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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 272
Autor principal (primer firmante): Javier Romanos Pérez
Fecha recepción: 25 de julio, 2023
Fecha aceptación: 22 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 272
Autores:
- Javier Romanos Pérez
- María Teresa García Castellanos
- Jara Victoria Badiola Vargas
- Andrea López Galindo
- Pablo Calavia Gale
- M.ª del Carmen Licer Lorente
Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Royo Villanova, Zaragoza
Resumen
Debido al envejecimiento de la población ha aumentado la incidencia de las fracturas de cadera con las consecuencias sociales, económicas y sanitarias que ello conlleva.
Las fracturas subtrocantéreas requieren una mención especial porque tienden al desplazamiento y a la inestabilidad debido a sus características anatómicas.
Los dispositivos intramedulares se podrían considerar el gold-estándar para su tratamiento.
Aunque tradicionalmente se ha aconsejado la reducción cerrada para disminuir el riesgo de pseudoartrosis, los últimos estudios que valoran la reducción abierta y el uso de cerclajes están cuestionando este aspecto, encontrándose cifras de pseudoartrosis similares.
Palabras clave: Fractura subtrocantérea, fractura de cadera, cerclajes
Introducción
Las fracturas de cadera osteoporóticas suponen un grave problema sanitario debido al aumento exponencial de la incidencia que se ha producido en los últimos años creando un problema asistencial, económico, social y sanitario.
A nivel mundial, cada año 4.5 millones de personas sufren una fractura de cadera, estimándose un incremento de hasta 21 millones de personas en los próximos 40 años. En España,
al igual que en el resto del mundo la incidencia ha ido en aumento, situándose ahora en torno a unas 61.000 fracturas de cadera. En Europa, se estima un aumento del 135% de fracturas de cadera en los próximos 50 años.
Desarrollo
La edad media general de las fracturas de cadera se sitúa en 82 años.
Un 33% de los pacientes presentan fracturas por fragilidad previas y una media de 3.7 comorbilidades por paciente, con una mortalidad hospitalaria del 2%.
La mortalidad al mes de sufrir la fractura se sitúa en torno al 10%, con un gran riesgo de discapacidad para aquellos que sobreviven.
A pesar de la mejoría en el tratamiento de estos pacientes con la creación de las unidades de ortogeriatría, sigue habiendo una tasa de mortalidad al año de un 36% que se mantiene estable en el tiempo.
El tratamiento conservador requeriría una inmovilización y encamamiento muy prolongado con una alta tasa de complicaciones por lo que se asume que el tratamiento quirúrgico es de elección en estos pacientes.
A menos que el estado de salud sea tal que suponga un alto riesgo de muerte intraoperatoria. Según las guías de práctica clínica la cirugía no se debe demorar más allá de las primeras 48 horas tras el evento.
Las fracturas de cadera son aquellas que se producen en el extremo proximal del fémur y se clasifican en función de la relación la capsula articular en fracturas intracapsulares y fracturas extracapsulares.
Fracturas subtrocantéreas
Las fracturas subtrocantéreas incluyen todas aquellas que se producen entre el trocánter menor y 5 cm distal al trocánter menor. La incidencia de estas fracturas varía desde un 5-14% según el trabajo de Collin et al, a un 10-34% según Pantelli et al.
Estas diferencias se deben a la ausencia de un sistema de clasificación universalmente aceptado y utilizado, siendo la clasificación de la AO/OTA y la de Sensheimer las más utilizadas.
Debido a las características anatómicas únicas de la región subtrocantérica, estas fracturas presentan un patrón inherente de inestabilidad y de desplazamiento típico.
En general, el fragmento proximal estará en flexión, abducción y rotación externa, mientras que el fragmento distal, se encontrará acortado y en aducción.
Además, la región subtrocantérea representa una zona de transición entre el hueso esponjoso de la región trocantérea y un hueso fundamentalmente cortical, siendo, por tanto, una zona más susceptible a alteraciones en el aporte sanguíneo.
Por ello, el tratamiento conservador no está considerado en este tipo de fracturas.
Únicamente, se podría plantear este tratamiento en pacientes con múltiples comorbilidades y un altísimo riesgo quirúrgico, aunque en estos casos, la tasa de complicaciones derivada tanto de la inmovilización prolongada como de la curación de la fractura conducen a resultados no favorables.
El momento ideal para la fijación depende del mecanismo de producción, de la existencia de otras lesiones asociadas, así como de las comorbilidades del paciente.
Las fracturas que se producen como consecuencia de un mecanismo de alta energía y que se suelen dar en pacientes politraumatizados, deben ser manejadas de forma multidisciplinar según las guías ATLS.
En la población anciana, donde las fracturas se producen como consecuencia de mecanismos de baja energía, se deben intervenir en el día del ingreso o en el día siguiente de acuerdo con las guías NICE.
Aunque todavía tienen cierto papel, y han sido ampliamente usados en el pasado, hoy en día, los dispositivos extramedulares tipo DHS (Dinamic Hip Screw) /tornillo-placa deslizante prácticamente no se utilizan para este tipo de fracturas por el alto riesgo de complicaciones como la medialización de la diáfisis femoral.
Son los dispositivos intramedulares los más utilizados porque combinan los principios de la cirugía mínimamente invasiva, con las ventajas biomecánicas que incluyen un brazo de palanca más corto de la fijación, una mejor distribución de la carga y un menor movimiento de flexión en el lugar de la fractura y el implante.
Además, se considera que el tiempo quirúrgico, la tasa de transfusión, la estancia hospitalaria y el riesgo de fracaso es menor comparado con los dispositivos extramedulares.
Siempre que sea posible se debe llevar a cabo una reducción cerrada, ya que la reducción abierta se ha asociado a altas tasas de pseudoartrosis, de en torno a un 20%.
La reducción cerrada permite preservar el hematoma y la vascularización local y por tanto, la cascada de la consolidación no es interrumpida.
Sin embargo, debido a la fuerza de los músculos de alrededor la reducción cerrada puede ser difícil de conseguir y será necesario realizar una reducción abierta.
En este caso, también se han utilizado cerclajes que según algunos autores presentan ciertos beneficios mecánicos.
En este sentido, la aplicación de cerclajes se ha considerado tradicionalmente perjudicial debido al efecto del contacto entre el cerclaje y la superficie del hueso, la estrangulación de los vasos periósticos y el efecto “Gigli saw”.
En los últimos años, se están publicando trabajos en los cuales se está cuestionando este hecho, exponiendo tasas de pseudoartrosis similares en reducción cerrada y reducción abierta con cerclaje.
De hecho, con el uso del cerclaje podemos conseguir una reducción más anatómica disminuyendo el riesgo de fracaso de osteosíntesis.
Complicaciones
Las complicaciones en este tipo de fracturas no son infrecuentes:
- Reducción inadecuada / consolidación viciosa: generalmente se produce por una reducción inadecuada y una fijación en varo como consecuencia de un punto de entrada lateral y a la acción del psoas y los aductores.
- Sangrado: a expensas de los vasos que están en las partes blandas de alrededor, así como a los vasos intramedulares.
- Infección: es una de las complicaciones más difíciles de manejar. Si es una infección superficial, se puede tratar con antibióticos orales, pero si se trata de una infección profunda, se tiene que llevar a cabo una extracción del clavo, desbridamiento, lavado y antibioterapia intravenosa y local.
- Pseudoartrosis: el riesgo de que no consolide la fractura es bastante alto debido a las características anatómicas y biomecánicas de la región. Además, muchos pacientes tienen una mala calidad ósea debido a la diabetes, tabaco y tratamiento con corticoides.
Por otra parte, algunos aspectos de la cirugía como la buena reducción, el gap residual en la zona medial a nivel del trocánter menor, la necesidad de reducción abierta, el varo, la distancia tip-apex y el punto de entrada al canal femoral, se consideran como potenciales factores de riesgo.
Conclusión
Las fracturas subtrocantéreas son fracturas que pueden suponer hasta un tercio del total de las fracturas de cadera y que conviene conocer adecuadamente debido a que las características anatómicas de esta región hacen que sea un reto tratarlas.
Los clavos intramedulares son el método de tratamiento preferido debido a sus ventajas respecto a otras formas de fijación.
Aunque clásicamente la tendencia ha sido hacia la reducción cerrada evitando los cerclajes, en los últimos años se está demostrando que la reducción abierta y el uso de cerclajes consiguen mejores tasas de reducción sin que haya mayores tasas de pseudoartrosis.
Bibliografía
- Anagnostis P, Paschou SA, Goulis DG. Management of Acute Hip Fracture. N Engl J Med [Internet]. 2018;378(10):971–2. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/29517 218
- Sociedad española de Geriatría y Gerontología. Guía de buena práctica clínica en Geriatría Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. 2009.
- Chesser T, Chauhan G, Kelly M. Management of hip fractures in the elderly. Surg (United Kingdom). 2016;34(9):440–3.
- Excellence NI for H and C. Hip fr fracture : acture : management. 2018;(June 2011).
- Collin PG, D’Antoni A V., Loukas M, Oskouian RJ, Tubbs RS. Hip fractures in the elderly—: A Clinical Anatomy Review. Clin Anat. 2017;30(1):89–97.
- Panteli M, Mauffrey C, Giannoudis P V. Subtrochanteric fractures: Issues and challenges. Injury. 2017;48(10):2023–6.
- Angelini A, Battiato C. Combination of low-contact cerclage wiring and osteosynthesis in the treatment of femoral fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2016;26(4):397–406.
- Hoskins W, Bingham R, Joséph S, Liew D, Love D, Bucknill A, et al. Subtrochanteric fracture: The effect of cerclage wire on fracture reduction and outcome. Injury [Internet]. 2015;46(10):1992–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2015. 07.001
- Müller T, Topp T, Kühne CA, Gebhart G, Ruchholtz S, Zettl R. The benefit of wire cerclage stabilisation of the medial hinge in intramedullary nailing for the treatment of subtrochanteric femoral fractures: A biomechanical study. Int Orthop. 2011;35(8):1237– 43.