Fracturas de pelvis en pacientes politraumatizados

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 31

Autor principal (primer firmante): Javier Romanos Pérez

Fecha recepción: 11 de junio, 2022

Fecha aceptación: 4 septiembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 31

Autores:

Javier Romanos Pérez, María Arnaudas Casanueva, María Macho Mier, Elena Masa Lasheras, Luis Javier Floria Arnal, María Teresa García Castellanos

Médico Adjunto Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Royo Villanova, Zaragoza

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Resumen

A pesar de que las fracturas de pelvis son lesiones poco frecuentes, son importantes porque están asociadas con una alta tasa de mortalidad y de complicaciones. En los pacientes politraumatizados, se deben a traumatismos de alta energía asociando en muchos casos lesiones complejas e inestabilidad hemodinámica. La atención al paciente politraumatizado con fractura de pelvis tiene que ser multidisciplinar y estandarizada, basada en una estabilización hemodinámica inicial, control de la hemorragia y estabilización mecánica. En caso de inestabilidad hemodinámica, existen diferentes mecanismos que se llevaran a cabo en función de las características del paciente, de los medios del hospital o de la experiencia del cirujano. Para estabilizar mecánicamente la pelvis, se colocará un cinturón pélvico inicialmente que posteriormente se sustituirá por fijación externa o fijación interna.

Palabras clave: fractura pelvis, politraumatizados, mortalidad, angioembolización, packing, fijación externa

Introducción

El anillo pélvico compuesto por el sacro y los dos huesos iliacos permanece estable por las estructuras ligamentosas sacroilíacas, sacrotuberosas y sacroespinosas y protege las estructuras neurovasculares y las vísceras huecas de la pelvis. (1)

Los traumatismos pélvicos son una de las lesiones más complejas de manejar en traumatología ya que normalmente están relacionados con traumatismos de alta energía (1,2). Las fracturas de pelvis son lesiones poco frecuentes suponiendo en torno a un 3% del total de las fracturas del esqueleto (1,2,3). Se estima una incidencia de 23 casos por cada 100.000 personas por año. (3,4)

Suelen ser pacientes jóvenes y que presentan además múltiples lesiones asociadas, con un Injury Severity Score también elevado (>24 puntos). Las fracturas de pelvis se asocian con una alta tasa de mortalidad, en torno a un 30%, y de complicaciones, siendo el sangrado masivo la principal causa de muerte en estos pacientes. De hecho, la mortalidad es especialmente alta en pacientes con inestabilidad hemodinámica debido a la rápida pérdida de sangre, la dificultad para alcanzar la homeostasis y las lesiones asociadas. Las tasas de mortalidad en estos casos de inestabilidad hemodinámica pueden llegar a alcanzar el 40-60%, mientras que en aquellos pacientes que no presentan inestabilidad hemodinámica la tasa de mortalidad varía de un 19- 33% aproximadamente. (1–4)

A pesar de ello, todos los avances que se han ido desarrollando a lo largo de los años en lo que se refiere al cuidado prehospitalario, manejo de las hemorragias y tratamiento quirúrgico ha hecho que se produzca una reducción en las tasas de mortalidad y morbilidad. (4)

Los pacientes politraumatizados son pacientes complejos que deben tener un manejo integrado con un enfoque multidisciplinar. Los equipos de trabajo multidisciplinar son fundamentales en el tratamiento de los traumatismos pélvicos para la reanimación de los pacientes, prevenir complicaciones y controlar el sangrado en el momento inicial de llegada al hospital. También es importante en las primeras horas tras el traumatismo el manejo de las fracturas óseas. Por tanto, el manejo clínico de estos pacientes debería involucrar a traumatólogos, cirujanos ortopédicos, radiólogos intervencionistas, anestesistas, urólogos y unidades de cuidados intensivos trabajando ayudados de protocolos y guías de práctica clínica desarrollados en los últimos años. (1,2,5)

Objetivos

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica de las fracturas de pelvis en pacientes politraumatizados que nos exponga de forma actualizada los puntos clave en el manejo de estos pacientes.

Resultados Anatomía

La pelvis o anillo pélvico es un conjunto de huesos y ligamentos que comprenden el sacro a nivel posterior y los huesos innominados o huesos iliacos, formados a su vez por el isquión, pubis e ilión.

La pelvis sirve para conectar y transferir las cargas entre el tronco y las extremidades inferiores.

La geometría anatómica de los huesos de la pelvis es inherentemente inestable y, por tanto, la integridad del anillo pélvico depende de la estabilización de las estructuras ligamentosas. La región posterior del anillo pélvico es estabilizada por los ligamentos sacroilíacos anteriores, intraarticulares y posteriores que cruzan la articulación sacroiliaca, así como por los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos que conectan el sacro al isquion y el ligamento iliolumbar que conecta las apófisis transversas lumbares bajas con la pala iliaca. La región anterior de la pelvis es estabilizada por los ligamentos de la sínfisis púbica.

Estas estructuras proporcionan protección a las diferentes estructuras vasculares, viscerales y nerviosas que ocupan y atraviesan la pelvis, y que son las que consecuentemente están en riesgo en las fracturas. Las principales ramas de la arteria iliaca pasan anteriores a las articulaciones sacroilíacas. La sínfisis del pubis está inmediatamente anterior a la vejiga y la uretra, mientras que el recto está justo anterior al sacro. Cuando la fuerza necesaria para producir estas fracturas se libera, todas estas estructuras adyacentes están en riesgo. (4)

Epidemiología

Las lesiones pélvicas son bastante frecuentes en pacientes politraumatizados. Van desde pequeñas laceraciones a grandes fracturas que pueden ser devastadoras y complejas. Las fracturas de pelvis son lesiones poco frecuentes suponiendo en torno a un 3% del total de las fracturas del esqueleto, aunque solo del 5 al 10% de los casos se presentan por traumatismos de alta energía y se asocian a lesiones complejas con compromiso hemodinámico. Se estima una incidencia de 23 casos por cada 100.000 personas por año, siendo aproximadamente la mitad fracturas de baja energía y fracturas estables y la otra mitad lesiones inestables de alta energía con gran capacidad de sangrado. (2,4,6,7)

Suelen ser pacientes jóvenes y con un Injury Severity Score (ISS) elevado (>24 puntos). Las fracturas pélvicas se asocian con frecuencia a otras muchas lesiones asociadas. Se ha reportado que un 21% de los pacientes asociaban lesiones torácicas, un 17% lesiones craneales, un 8% lesiones abdominales y un 7% otras lesiones esqueléticas. Según diferentes estudios, la tasa de mortalidad está en torno a un 19% aunque en caso de edad avanzada o inestabilidad hemodinámica puede llegar a superar el 30%. (1,3,6)

Según un estudio basado en población de Suecia, el traumatismo cerebral, edad avanzada (>70 años) y un Glasgow < 8 eran factores predisponentes de una mayor mortalidad en pacientes con fractura pélvica. En otro estudio realizado en un hospital de nivel I de China, se mostraba que los pacientes que necesitaban un packing preperitoneal y los que precisaban angioembolización tenían un mayor riesgo de mortalidad, así como los que tenían puntuaciones del ISS elevadas (ISS>35).

Debido a su asociación con una alta mortalidad las fracturas de pelvis en pacientes politraumatizados se han conocido como las fracturas mortales. Sin embargo, es difícil distinguir entre la mortalidad específica de la fractura y la mortalidad relacionada con el resto de múltiples lesiones que sufren estos pacientes. En un estudio realizado en Suecia por Holtenius et al. muestran una odds ratio de mortalidad asociada a fractura pélvica de 2.4 pero sostienen que cuando se ajusta por edad, escala de Glasgow, shock, ISS y ASA la presencia de fractura de pelvis no aumenta la mortalidad a 30 días y al año. (8)

Clasificación

Conocer el tipo de fractura según las diferentes clasificaciones de las fracturas de pelvis nos puede ayudar al manejo del paciente previendo la necesidad de tratamiento urgente del sangrado, así como prediciendo las lesiones asociadas y el pronóstico. Las dos clasificaciones más utilizadas son la clasificación de Tile (Tile-AO) y la de Young-Burgess. Ambas se han desarrollado para su uso a partir de radiografías simples. (4,5)

En la clasificación de Tile, la pelvis se divide en arcos posterior (posterior al acetábulo) y anterior (anterior al acetábulo). En función de la estabilidad del complejo sacroilíaco se clasifican las fracturas. Existen tres tipos de fracturas: tipo A, B y C. Únicamente se consideran estables las fracturas tipo A. Las de tipo B y C son fracturas con algún tipo de inestabilidad. En el caso de las fracturas tipo B son rotacionalmente inestables, pero verticalmente estables, representando una ruptura incompleta del complejo sacroilíaco con un suelo pélvico intacto. Las fracturas de tipo C son totalmente inestables, tanto rotacional como verticalmente como consecuencia de una lesión completa del arco posterior (tabla 1). (4,5)

Tabla 1. Clasificación de Tile

Ver: Anexos – Fracturas de pelvis en pacientes politraumatizados, al final del artículo

La clasificación de Young-Burgess está dirigida al mecanismo de producción de la fractura causado por tres vectores de fuerza principales: compresión anteroposterior, compresión lateral y cizallamiento vertical. En las fracturas por compresión anteroposterior se produce una diástasis de la sínfisis púbica con o sin fractura de ramas asociada y diferentes grados de lesión posterior e inestabilidad. En aquellas por compresión lateral se produce una fractura transversa de la rama púbica y lesiones posteriores variables. En las fracturas por cizallamiento vertical hay una diástasis de la sínfisis púbica con desplazamiento vertical, anterior o posterior, y supone el patrón de lesión más inestable. Existe una última categoría que es la combinación de diferentes patrones de lesión, generalmente compresión lateral y cizallamiento vertical (tabla 2). (4,5)

Tabla 2. Clasificación de Young-Burgess

Ver: Anexos – Fracturas de pelvis en pacientes politraumatizados, al final del artículo

A pesar de que estas dos clasificaciones se usan de forma generalizada, diferentes estudios que han investigado la fiabilidad inter e intraobservador han demostrado una gran variabilidad. (4)

Debido a esto y a que la descripción anatómica de las lesiones de la pelvis no es definitiva en el manejo de las mismas ha surgido la clasificación de la sociedad mundial de cirugía de emergencias (World Society of Emergency Surgery – WSES). Además de incluir la descripción anatómica de las lesiones, incluye la situación hemodinámica dividiendo los traumatismos pélvicos en menor, moderado y severo (tabla 3). (2)

Tabla 3. Clasificación WSES lesiones pélvicas

Ver: Anexos – Fracturas de pelvis en pacientes politraumatizados, al final del artículo

Principios del tratamiento del traumatismo pélvico en el paciente politraumatizado

Una evaluación completa del paciente con una fractura pélvica de alta energía es fundamental ya que rara vez se presenta como lesión aislada. La magnitud de las fuerzas que se requieren para romper el anillo pélvico puede producir lesiones importantes a nivel abdominal, torácico y craneal. (4)

Por ello, debido a unas incidencias de hasta un 80% de lesiones asociadas, todos los pacientes politraumatizados requieren una estrategia estandarizada de diagnóstico en urgencias para evitar retrasos innecesarios y potencialmente fatales en el tratamiento. (9)

El manejo del traumatismo pélvico como para el resto de los pacientes politraumatizados debe poner su atención en el tratamiento de la fisiología también. Las decisiones pueden ser más eficaces cuando se combinan la evaluación de la anatomía, las consecuencias mecánicas de la lesión y sus efectos fisiológicos. Durante la práctica clínica diaria las primeras decisiones se basan principalmente en las condiciones clínicas y las lesiones asociadas y menos en las lesiones del anillo pélvico. De hecho, el tratamiento del traumatismo tiene como objetivo en primer lugar, restaurar la fisiología alterada. Los principales objetivos de un manejo adecuado del traumatismo pélvico son el control de la hemorragia y la estabilización del estado hemodinámico, la restauración de los eventuales trastornos de la coagulación y la integridad mecánica y estabilidad del anillo pélvico y la prevención de complicaciones, para luego estabilizar definitivamente la pelvis. (2)

La evaluación primaria de estos pacientes siguiendo las guías clínicas de soporte vital avanzado para traumatismos (ATLS) se ha incorporado en todo el mundo y proporciona una secuencia rápida en la que se pueden identificar y tratar la mayoría de las afecciones potencialmente mortales. El primer estudio incluye una evaluación de la vía área, respiración y circulación mientras se canaliza una vía venosa permitiendo la resucitación al tiempo que se lleva a cabo el diagnóstico. (4,9)

Particularmente, se deberían buscar y estabilizar todos aquellos signos de shock hipovolémico en las fases iniciales del tratamiento de una fractura pélvica. La ATLS clasifica la hemorragia en cuatro clases basada en los signos clínicos permitiendo estimar la pérdida de sangre. La hemorragia de clase I representa una pérdida de hasta un 15% de sangre y los signos clínicos son mínimos. En pacientes sanos esta pérdida de sangre no requiere su sustitución. La hemorragia de clase II se presenta con taquicardia. Las catecolaminas aumentan el tono vascular periférico y se puede ver una disminución de la presión de pulso y ansiedad. Se produce cuando la pérdida sanguínea va de un 15-30% del volumen o de 750-1500 mL en un varón de 70 kilogramos y que puede ser estabilizada inicialmente con cristaloides. La hemorragia de clase III se manifiesta como taquicardia y caída en la presión arterial sistólica y representa una pérdida sanguínea del 30-40%. La hemorragia de clase IV es aquella que aparece cuando la pérdida sanguínea supera el 40% y los pacientes presentan taquicardia importante y una disminución de la presión arterial sistólica marcada con una presión de pulso muy débil. (4)

Tabla 4. Pérdida sanguínea estimada y presentación inicial en la hemorragia.

Ver: Anexos – Fracturas de pelvis en pacientes politraumatizados, al final del artículo

La estrategia de diagnóstico en la sala de vitales/urgencias debe estar lo más estandarizada y simplificada que sea posible para de estar forma poder evitar retrasos innecesarios en el control de la hemorragia. El tiempo que transcurre entre el accidente/traumatismo y la llegada del paciente a quirófano se ha comprobado que es inversamente proporcional con la supervivencia de los pacientes con hemorragias por traumatismos pélvicos.

Los marcadores de laboratorio sensibles en una hemorragia traumática aguda que debemos utilizar son el lactato sérico y el equilibrio ácido-base de una muestra de sangre arterial. Por el contrario, el nivel de hemoglobina y el hematocrito no sirven como marcadores tempranos sensibles de la instauración de un shock hemorrágico de origen traumático. Debido a que los pacientes con lesiones pélvicas inestables que presentan un shock hemorrágico traumático y que desarrollan un cuadro de coagulopatía presentan un aumento importante de la mortalidad, se debería determinar la presencia de coagulopatía de forma precoz mediante pruebas de cabecera usando la tromboelastografía (TEG) o la tromboelastometría rotacional (ROTEM), que permiten llevar a cabo una reanimación dirigida con productos hemoderivados y mejorar las tasas de supervivencia después de la lesión.

En primer lugar, la evaluación inicial de un traumatismo pélvico se debería basar en el mecanismo de lesión y en una exploración física que tenga como objetivo buscar deformidades o inestabilidades del anillo pélvico, hematomas pélvicos o perineales o sangrado uretral o rectal. El test de Lelly se puede realizar para evaluar la estabilidad pélvica, pero se debe realizar con precaución ya que puede incrementar el sangrado al mover el foco de fractura. En caso de inestabilidad hemodinámica, radiografías simples de tórax y pelvis y una eco-fast se deberían realizar de acuerdo con los protocolos ATLS. La radiografía simple de tórax y la eco-fast se realizan para excluir otras causas de sangrado en el tórax y el abdomen. Algunos autores sugieren que la eco-fast no es suficientemente sensible para excluir un sangrado pélvico, pero se considera suficiente para excluir la necesidad de laparotomía en pacientes inestables.

La radiografía simple de pelvis en pacientes hemodinámicamente inestables nos ayuda a detectar lesiones potencialmente muy graves. Es importante pero su realización no debe diferir el resto de los procesos y maniobras dirigidas a estabilizar al paciente inestable. Las tasas de sensibilidad son bajas y las tasas de falsos negativos son altas por lo que algunos autores sugieren la posibilidad de no realizar estas radiografías en pacientes hemodinámicamente estables. Las principales lesiones relacionadas con la inestabilidad hemodinámica son fracturas sacras, fracturas en libro abierto y fracturas por cizallamiento vertical. La radiografía simple de pelvis por sí sola no permite predecir mortalidad, hemorragia o necesidad de angiografía. En pacientes hemodinámicamente estables sin inestabilidad pélvica, ni luxación de cadera, y con una exploración física negativa y con un TAC programado la radiografía simple se podría omitir.

Tras la evaluación primaria se lleva a cabo una exploración radiológica. Si el paciente presenta una situación de normalidad o estabilidad hemodinámica el TAC es el gold estándar con una sensibilidad y especificidad para fracturas del 100%. Los dos factores principales que son importantes para planificar un adecuado proceso de toma de decisiones y plantear la angiografía son la presencia en el TAC de extravasación de contraste intravenoso y el tamaño del hematoma pélvico. El TAC tiene una precisión del 98% para identificar extravasación, sin embargo, la ausencia de extravasación en el TAC con contraste no excluye siempre la presencia de un sangrado activo. En presencia de un hematoma pélvico igual o superior a 500 cm3 hay que tener un alto grado de sospecha de que pueda existir una lesión arterial incluso en ausencia de extravasación visible de contraste.

El TAC también es importante de cara a evaluar posibles lesiones en otros órganos, retroperitoneo y huesos, aunque también nos sirve para mejorar la planificación de un posible tratamiento quirúrgico. En estudios recientes se ha comprobado que el uso del TAC con un protocolo de 3 fases (arterial, portal y fase demorada) con el consecuente equipo de angiografía digital de substracción en caso de sospechar hemorragia arterial mejora la evaluación de sangrado o hematoma. Este protocolo podría reducir la tasa de intervenciones debido a otros focos hemorrágicos.

El TAC con reconstrucción 3D es útil disminuyendo el daño en los tejidos durante los procedimientos invasivos, reduciendo la experiencia subjetiva requerida por los cirujanos y mejorando los tiempos de recuperación de los pacientes. También permite mejorar las tasas de éxito en el posicionamiento de los tornillos, particularmente en pacientes con fracturas de sacro y en tornillos iliosacros. Además, sirve para reducir los daños neurológicos después de la fijación quirúrgica, los tiempos de cirugía y la irradiación.

Existen lesiones del tracto urinario bajo y de la uretra en un 7-25% de las fracturas del anillo pélvico. A pesar de ello, alrededor de un 23% de ellas pasan desapercibidas ya que el diagnóstico de las mismas es difícil en la exploración inicial. Los signos clínicos que sugieren una lesión uretral son hematoma perineal/escrotal, sangrado a través de la uretra, la presencia de una próstata alta o no palpable en la exploración rectal y la presencia de una fractura pélvica inestable.

La introducción de una sonda transuretral sin una investigación previa en pacientes con lesiones pélvicas puede asociarse a complicaciones muy importantes: agudas como una sección completa de la uretra o crónica como la formación de estenosis, impotencia o incontinencia urinaria. Por este motivo, las guías de la ATLS, la Organización Mundial de la Salud y algunos autores sugieren la realización de una uretrografía retrógrada previa al sondaje. Ésta se recomienda cuando existen signos clínicos locales o se encuentra una ruptura en la radiografía simple, particularmente en presencia de un daño importante de los tejidos, desplazamiento óseo o múltiples factores. En caso de una uretrografía retrógrada positiva o cuando exista una alta sospecha de lesión uretral, un sondaje suprapúbico con cistografía diferida es lo que se recomienda. Las imágenes de resonancia magnética son prometedoras en la detección de este tipo de lesiones y podría ser una herramienta útil en combinación con la uretrografía retrógrada o como alternativa, pero solo en pacientes estables.

Sin embargo, la secuencia entre la uretrografía retrógrada y la uretrocistografía con contraste mediante TAC es controvertida. Realizar una uretrografía retrógrada antes del TAC podría incrementar la tasa de TACs indeterminados o falsos negativos. Debido a ello y cuando la situación hemodinámica lo permita, si se sospechan lesiones uretrales se recomienda TAC con contraste.

La elevada incidencia de lesiones ano-rectales requiere un estudio cuidadoso de la región ano- rectal. Se debe realizar una exploración digital perineal y rectal para detectar sangre, debilidad de la pared rectal o una próstata no palpable. En caso de una exploración rectal positiva se recomienda la realización de una proctoscopia rígida. (2)

Control de la hemorragia

El manejo de la hemorragia se debe realizar dependiendo de cada caso y teniendo en cuenta tanto las condiciones del paciente como los recursos disponibles localmente y la experiencia de cada uno. Las opciones de tratamiento para conseguir la hemostasis en pacientes inestables con fracturas pélvicas incluyen dispositivos de compresión pélvica circunferencial o cinturones pélvicos, fijación externa, fijación interna, hemostasia quirúrgica directa, packing pélvico, angiografía pélvica y embolización.

La pérdida de sangre de una fractura pélvica que pone en peligro la vida del paciente se puede deber a las ramas arteriales y venosas principales y secundarias que existen dentro de la pelvis, a la propia rica vascularización de los huesos y a las presiones tisulares bajas dentro del retroperitoneo pélvico. El sangrado tiene su origen frecuentemente en las fracturas inestables y la lesión de los plexos venosos presacros y paravesicales. Mientras que la lesión de las arterias produce un sangrado importante en menos del 20% de los pacientes, es la causa habitual en los pacientes hemodinámicamente inestables. En pacientes que presentan fracturas de pelvis e hipotensión refractaria al tratamiento, el sangrado arterial se ve en las angiografías en un 73% de los casos. El sangrado importante puede ocurrir anteriormente de la pudenda interna y las aterías obturatrices o posteriormente de la glútea superior, sacra lateral, glútea inferior e iliolumbares.

En todos los pacientes con fracturas pélvicas va a estar presente el sangrado venoso y del hueso esponjoso. Estudios postmortem han demostrado que el sangrado normalmente viene de la lesión de vasos pélvicos de pequeño y mediano tamaño alrededor del hueso esponjoso. Estas afirmaciones se han correlacionado con los hallazgos intraoperatorios de los intentos fallidos de control de la hemorragia mediante la exploración de un hematoma pélvico en presencia de hemorragia activa donde no se identificaron las fuentes de hemorragia.

Estos conocimientos han conducido al desarrollo de modalidades de tratamiento de la hemorragia pélvica que minimizan la disrupción del coágulo pélvico. Los cinturones pélvicos son métodos simples y no invasivos de estabilización del anillo pélvico. Se pueden utilizar en la atención prehospitalaria si hay sospecha de inestabilidad del anillo pélvico. En caso de una lesión en libro abierto, la rotación interna de los miembros inferiores puede ayudar a estabilizar la situación clínica del paciente. Los cinturones pélvicos reducen el sangrado tanto al estabilizar la fractura como mediante un efecto de taponamiento reduciendo el volumen de la pelvis. La fijación externa de la pelvis también se puede usar para estabilizar la fractura y controlar el sangrado. Estas técnicas han demostrado ser efectivas en controlar la hemorragia secundaria al sangrado venoso, pero no al arterial.

La angioembolización ha evolucionado como el método preferido para el control del sangrado pélvico. Ha demostrado ser efectivo en controlar la hemorragia con una baja tasa de complicaciones. Este método requiere que tanto el personal apropiado como el equipamiento estén disponibles todo el tiempo, con asignación de recursos para garantizar la transferencia segura y la atención de un paciente inestable en la sala de angiografía. Esto incluye la anestesia, productos hemoderivados y los medios para administrarlos rápidamente, la monitorización del paciente y la presencia del equipo quirúrgico/traumatológico.

La decisión de llevar al paciente inestable a la sala de radiología intervencionista o al quirófano no es fácil y hay que tener en cuenta la disponibilidad de recursos en el hospital, y el potencial retraso en realizar la angiografía dada la rápida disponibilidad de la laparotomía. Algunos guías de tratamiento incluyen la estabilización pélvica no invasiva y la realización de un ECO-Fast (focused abdominal sonography for trauma) en los 15 minutos tras la llegada del paciente. Si el paciente permanece inestable con un ECO-Fast negativo, se realiza una angiografía en los siguientes 90 minutos.

Los pacientes con ECO-Fast positivos se llevan a quirófano para una laparotomía urgente. El sangrado retroperitoneal puede ser controlado con el packing pélvico. Este procedimiento puede ser complementado con la fijación externa para proporcionar estabilidad mecánica para facilitar el tamponamiento pélvico, así como reducir la hemorragia de la fractura.

Los pacientes que requieren cirugía para controlar la inestabilidad hemodinámica deberían ser tratados bajo los principios de la cirugía de control de daños. Los procedimientos quirúrgicos prolongados en pacientes politraumatizados inestables pueden conducir a alteraciones de la coagulación, la respuesta inmune e inflamación sistémica que lleve a un fallo multiorgánico. Cualquier intervención quirúrgica se debe centrar en el control de la hemorragia y ser simple y rápida para reducir el impacto de esta segunda agresión. Los procedimientos de reconstrucción más complejos se deben diferir hasta que el paciente este fisiológicamente más estable. (4)

Cinturón pélvico

La exploración de la estabilidad de la pelvis forma parte del manejo inicial de los pacientes politraumatizados ya que una fractura del anillo pélvico inestable puede producir un sangrado intra- o retroperitoneal importante. Si basado en el mecanismo de la lesión o en los hallazgos clínicos, se sospecha la presencia de una lesión inestable del anillo pélvico, las guías clínicas recomiendan la colocación de un dispositivo de compresión circunferencial pélvico para minimizar el riesgo de hemorragia intrapélvica y favorecer la coagulación al realinear el anillo pélvico y por tanto reducir el volumen pélvico. Otra opción para reducir la diástasis pélvica anterior es una rotación interna de los miembros inferiores que se pueden sujetar con una cinta, pero esta técnica es problemática si los miembros inferiores son inestables debido a fracturas de los huesos largos. (10)

Idealmente, el cinturón pélvico se debe aplicar en la atención prehospitalaria al paciente en el sitio del accidente. Generalmente, se mantiene hasta que se descarta la lesión o hasta que se lleva a cabo el tratamiento. El cinturón pélvico se debe colocar a la altura del trocánter mayor para permitir una transmisión óptima de las fuerzas a través del fémur proximal a la pelvis para reducir la diástasis anterior. Sus principales ventajas a diferencia de otros métodos, como el C- clamp o los fijadores externos, son que no es invasivo, se puede colocar rápidamente en unos minutos y no requiere práctica quirúrgica. Además, mejoran el control del dolor y de la hemorragia, disminuyen las necesidades de transfusión, reducen la estancia hospitalaria y la mortalidad. Algunas desventajas podrían ser la necrosis cutánea y la lesión nerviosa descrita en algunos casos. (9,10)

Se ha visto que los cinturones pélvicos pueden reducir un volumen de en torno a un 10%, similar a la reducción que se puede obtener con la colocación de un fijador externo. Una fractura de pelvis con un desplazamiento de solo 3 cm puede llegar a suponer un aumento de 1.5L de volumen, contribuyendo por tanto a una rápida pérdida sanguínea. Una aplicación precoz del cinturón pélvico se ha demostrado que reduce la cantidad de hemoderivados necesarios para mantener la estabilidad pélvica. Sin embargo, su aplicación precoz no se ha relacionado con una disminución de la mortalidad global. (9)

El cinturón pélvico puede ser “casero” como una sábana o puede ser “oficial”. Estos cinturones pélvicos comerciales son más efectivos en el control del sangrado pélvico que los “caseros”. Sin embargo, en situaciones donde existen pocos recursos o faltan cinturones comerciales, los “caseros” se pueden usar de manera eficaz y segura.

El cinturón pélvico no se debería mantener más de 24-48 horas por las complicaciones que pueden aparecer. Dado que los efectos a largo plazo del cinturón pélvico siguen sin estar claros en la actualidad, incluido el riesgo potencial de complicaciones en los tejidos blandos por compresión prolongada, la recomendación general es eliminar el cinturón pélvico tan pronto como sea fisiológicamente justificable y sustituirlo por una fijación pélvica externa. (2)

En un trabajo elaborado por Kuner et al. del año 2021 que analizaba la presencia del dispositivo de compresión pélvica en zona de vitales de un Hospital de traumatología de nivel I solamente un tercio tenían colocado el cinturón pélvico. De manera similar, en otros trabajos analizados se muestra que una pequeña proporción de los pacientes tenía puesto el cinturón pélvico. En este mismo trabajo de Kuner et al. se habla de que hasta en un 50% de los casos la posición del cinturón pélvico es incorrecta. (10)

La evaluación de la estabilidad del anillo pélvico en el lugar del accidente para decidir si es necesaria la colocación de cinturón pélvico puede ser dificultada por diferentes factores como el estado consciente del paciente, circunstancias del ambiente o la ropa. Todos estos factores limitan la precisión en la evaluación clínica de la estabilidad pélvica. Hay diferentes estudios que evalúan estas dificultades que concluyen que, dado que esta evaluación de la estabilidad tiene una baja sensibilidad, el mecanismo del accidente es un factor más importante en la decisión de poner o no un dispositivo de compresión pélvica. Sin embargo, el mecanismo del traumatismo puede no ser muy claro en un porcentaje importante de casos. (10)

Además de las complicaciones clásicamente descritas como las úlceras de presión o las lesiones nerviosas, la colocación de los dispositivos de compresión pélvica circunferencial puede producir otros efectos adversos. Una de estas posibles complicaciones es el atrapamiento de la vejiga al reducir la diástasis de la sínfisis del pubis. Lo podremos detectar o bien por signos clínicos como la hematuria o bien a través de pruebas de imagen como el TAC. Habrá que retirar el cinturón pélvico y proceder a la estabilización del anillo pélvico mediante otros métodos como la fijación externa. Otra de las posibilidades es la necrosis muscular en la zona de compresión del cinturón pélvico. El principal problema es que, debido al alto riesgo de infección, la cirugía se debe diferir hasta la mejoría clínica y cuando se considere que no existe riesgo de infección de la zona quirúrgica. Por último, se puede producir la lesión de vasos importantes como la vena iliaca externa en caso de fracturas de pelvis con fracturas importantes de acetábulo al colocar los dispositivos de compresión pélvica. En estos casos, a pesar de la angioembolización y el intento de resucitación con hemoderivados no va a existir estabilización hemodinámica. (11)

Balón de reanimación endovascular de aorta (REBOA)

El balón de reanimación endovascular de la aorta es una técnica adyuvante en la reanimación del paciente que tiene como objetivo redistribuir el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales y que ha emergido en los últimos años como alternativa a la toracotomía de rescate en paciente traumatizados hemodinámicamente inestables. El uso del REBOA y otros métodos híbridos endovasculares de manejo del traumatismo están en aumento a nivel mundial en la atención general a los pacientes politraumatizados incluyendo el sangrado pélvico y últimamente formando parte de las guías clínicas en los hospitales de tercer nivel o trauma centers como se denominan fuera de España. Algunas publicaciones de trabajos retrospectivos en REBOA en este tipo de hospitales llegan fundamentalmente de Japón, donde el REBOA se lleva practicando desde hace 10-15 años, aunque existen pocas series que se centren en el sangrado pélvico y el REBOA. Este método, ideado como un método para el control de la hemorragia, ha sido ampliamente utilizado en cirugía endovascular con el nombre de Balón de Oclusión Aórtico (ABO).

REBOA es descrito como una terapia puente a la cirugía y en el sangrado pélvico como una alternativa a la toracotomía de rescate con la consiguiente cirugía abierta o embolización para el control definitivo de la hemorragia. Es altamente dependiente de un acceso funcionante a la arteria femoral y su canalización temprana es por tanto de gran valor.

El REBOA se puede utilizar en la Zona I (aorta descendente o supraceliaca) o en la Zona III (aorta infrarrenal) pero no en la Zona II (pararrenal) por el riesgo de isquemia de órganos viscerales. Se ha especulado que el REBOA en la zona III es eficaz para el sangrado pélvico ya que se previene la isquemia visceral y se puede mantener un tiempo prolongado (4-6h). Sin embargo, en pacientes politraumatizados puede ser difícil tener claro cuál es el origen del sangrado por lo que en pacientes con fractura pélvica e inestabilidad hemodinámica se puede considerar la colocación de un REBOA inicialmente con oclusión en zona I y posterior reposicionamiento en zona 3 si se descartan otras lesiones quirúrgicas intra-abdominales.

Parece que el REBOA eleva la presión arterial sistólica en pacientes con sangrado preservando el flujo carotideo y coronario, aunque este hecho que ha sido confirmado en estudios animales no tiene una evidencia suficiente que apoye un beneficio claro en la mortalidad. Hay que tener en cuenta que los trabajos publicados de REBOA son en su mayoría una mezcla de diferentes mecanismos y localizaciones de sangrado y no existen datos suficientes de sangrados pélvicos aislados.

En los pacientes hemodinámicamente inestables con hemorragias pélvicas está siendo adoptado progresivamente pero su uso no está todavía muy extendido. El REBOA es relativamente nuevo y por tanto, con extensas curvas de aprendizaje todavía y debería ser realizado únicamente por cirujanos o intervencionistas adecuadamente entrenados.

Hay dos factores importantes a tener en cuenta en el uso del REBOA:

  1. El acceso vascular para el REBOA, ya que debe obtenerse primero un acceso funcionante a la arteria femoral y todavía queda por responder quién debe hacerlo y en qué etapa y localización se debe realizar. Como regla principal, solo lo deben hacer personas cualificadas con experiencia, aunque cualquiera que haga UCI o vascular puede ser hábil en éste.
  2. El origen estimado del sangrado es fundamental para determinar la zona de ubicación del REBOA. Para el sangrado pélvico, se postula que la zona III es la preferida.

Además, tiene alguna otra limitación, como, por ejemplo, que solo es una solución temporal y el control definitivo del sangrado tiene que llevarse a cabo más adelante. Uno de los principales problemas es la isquemia-reperfusión de los órganos seguido del fallo multiorgánico que se puede prevenir con REBOA de corta duración, REBOA intermitente, REBOA en zona III o REBOA parcial.

La inserción del REBOA tampoco está exenta de riesgos y se pueden producir disecciones o lesiones arteriales particularmente en ancianos con los vasos calcificados o introducirlo en arterias ya lesionadas como consecuencia del traumatismo. Además, en un paciente hemodinámicamente inestable puede llevar mucho tiempo obtener un acceso femoral percutáneo.

Cuando lo comparamos con el packing preperitoneal en pacientes hemodinámicamente inestables, parece que es inferior a éste. A pesar del inicio más rápido del tratamiento en el grupo de REBOA en comparación con el grupo del packing, el tiempo pasado en urgencias fue más largo y la mortalidad hospitalaria mayor después del REBOA. Esto nuevamente parece subrayar la necesidad de tratar en primer lugar la hemorragia venosa.

Por tanto, el REBOA se debería usar como terapia puente a otras modalidades de tratamiento. Sin embargo, cuando usamos el REBOA como puente a la angioembolización, las tasas de mortalidad son hasta un 46% más altas. Por tanto, se requiere una mejoría de la técnica antes de su incorporación en los protocolos y algoritmos de control hemodinámico en pacientes con fracturas pélvicas. (2,6,9)

Packing preperitoneal

La principal fuente de sangrado agudo retroperitoneal en pacientes hemodinámicamente inestables con fracturas del anillo pélvico es el sangrado venoso en un 80-90% de todos los casos, originándose de los plexos venosos presacros y paravesicales y del sangrado del hueso esponjoso de las fracturas de sacro e iliacas. Solamente un 10-20% de todos los sangrados son arteriales. Sin embargo, la hemorragia de origen arterial suele ser predominante en pacientes con inestabilidad hemodinámica refractaria a la estabilización mecánica. Además, cuando el sangrado arterial está presente, la probabilidad de sangrado venoso concomitante está próxima al 100%. Debido a que la fuente de sangrado venoso se trata de forma inadecuada mediante la angioembolización, los estudios han demostrado que el tratamiento tradicional de las lesiones del anillo pélvico en pacientes hemodinámicamente inestables con angioembolización da unos resultados deficientes con tasas de mortalidad postlesión superiores al 40%. La sospecha de un origen principalmente venoso de una hemorragia retroperitoneal proporciona el fundamento principal del packing para el control del sangrado.

El packing pélvico preperitoneal se ha convertido en una técnica usada habitualmente en el control del sangrado en pacientes inestables hemodinámicamente. Se ha descrito como una técnica rápida y fácil de realizar que se puede llevar a cabo tanto en urgencias como en quirófano. En cirujanos con experiencia se puede realizar en menos de 20 minutos con una pérdida mínima de sangre.

Recientemente, se ha descrito el concepto de packing preperitoneal pélvico directo usando una técnica quirúrgica diferente mediante una incisión suprapúbica separada en la línea media que permite un acceso directo al espacio de Retzius. Esta técnica modificada permite un packing o empaquetamiento más efectivo dentro del espacio preperitoneal oculto con tres almohadillas de laparotomía para cada lado de la vejiga en el espacio retroperitoneal empaquetadas debajo del borde pélvico hacia los vasos iliacos, sin la necesidad de abrir el espacio retroperitoneal.

Con esta técnica, una laparotomía en la línea media se puede realizar a través de una incisión proximal diferente al abordaje suprapúbico, si hay indicación por lesiones intra-abdominales asociadas. Esta técnica que separa las incisiones se ha visto que es más segura en la prevención de la contaminación cruzada de las lesiones intra-abdominales en el espacio retroperitoneal y, por tanto, disminuir el riesgo de infecciones postoperatorias después del packing pélvico y la posterior fijación de la fractura pélvica. La revisión del packing se tendría que llevar a cabo a las 48-72 horas.

Estudios observacionales retrospectivos han mostrado que la puesta en marcha de guías clínicas multidisciplinarias estandarizadas que incluyen un manejo quirúrgico precoz con fijación pélvica externa y packing preperitoneal directo para pacientes hipotensos con inestabilidad hemodinámica y lesiones inestables del anillo pélvico conducen a un descenso importante en la necesidad de transfusiones de hemoderivados y de la mortalidad postlesional. Estudios observacionales más recientes han confirmado que el packing pélvico extraperitoneal es un procedimiento seguro y rápido asociado con un descenso significativo de la mortalidad en pacientes hemodinámicamente inestables, en comparación con el manejo clásico sin packing pélvico.

En fracturas de pelvis hemodinámica y mecánicamente inestables, se debería llevar a cabo junto con la fijación externa. Algunos trabajos han mostrado que la fijación externa y el packing preperitoneal podrían ser suficientes para el control de la hemorragia en pacientes con graves fracturas pélvicas, describiendo tan solo un 13% de pacientes que precisan angioembolización por sangrado arterial.

La angioembolización secundaria se recomienda en una cohorte seleccionada de pacientes en los que persiste la hemorragia y la necesidad de transfusión a pesar del packing preperitoneal.

El packing preperitoneal se ha propuesto como una alternativa a la angiografía. En un ensayo reciente prospectivo cuasialeatorizado mostraban que el tiempo que transcurre hasta la realización del procedimiento y el tiempo quirúrgico propiamente era menor en el grupo del packing respecto al grupo de la angiografía. Además, la necesidad de transfusión de concentrados de hematíes en las primeras 24 horas, la necesidad de procedimientos complementarios y las tasas de mortalidad no diferían en los dos grupos. Las guías actuales recomiendan considerar la angiografía y el packing como procedimientos complementarios. (2)

Angioembolización

Desde los años 80, la angioembolización percutánea ha demostrado ser un procedimiento efectivo en el control hemorrágico en pacientes con fracturas hemodinámicamente inestables. La mayoría de las guías clínicas publicadas recomiendan el uso precoz de la angioembolización junto con la fijación externa si está indicado, como principal medida para el control del sangrado. Sin embargo, es importante tener en cuenta una serie de factores que son fundamentales a la hora de tomar decisiones. El uso exclusivo de la angioembolización se ha asociado con una alta mortalidad en pacientes con hemorragia por fracturas pélvicas, reduciéndose de forma significativa mediante la aplicación de protocolos combinados con packing preperitoneal inicial y angioembolización secundaria, si está indicada.

Se ha estimado que el 85% de los sangrados pélvicos se originan en el hueso, partes blandas y estructuras venosas principales. Además, en torno a un 90% de los pacientes con fracturas pélvicas inestables tendrán lesiones importantes asociadas. El sangrado abdominal, torácico o en las extremidades contribuye al shock y puede requerir un control más urgente de la hemorragia pélvica. Por tanto, los principios fundamentales del manejo incluyen una reanimación hemostática agresiva, estabilización ósea e identificación y tratamiento del sangrado pélvico. Todas aquellas guías de práctica clínica que enfatizan en la realización de estos principios han demostrado una mejoría de los resultados. La angioembolización se espera que sea beneficiosa para una minoría de pacientes, y, por tanto, se debería emplear únicamente una vez que el sangrado extrapélvico y no arterial está controlado. La extravasación de contraste arterial vista en el TAC es un buen indicador de la necesidad de angioembolización. Sin embargo, el patrón de fractura no se puede relacionar con la necesidad o no de angioembolización.

El control de la hemorragia mediante la angioembolización es muy efectivo mediante la angioembolización. Sin embargo, algunos pacientes continúan sangrando a pesar de ésta y repetirla se ha descrito que puede ser una estrategia efectiva.

Los pacientes ancianos suelen requerir angioembolización con más frecuencia que los adultos más jóvenes, independientemente de una hemodinámica normal en el momento de la presentación, incluso en fracturas mecánicas estables de bajo riesgo. Por lo tanto, se debe considerar la angioembolización en estos pacientes incluso cuando hay poca sospecha de hemorragia pélvica. (2)

Estabilización mecánica del anillo pélvico

Debido a la complejidad anatómica de la pelvis y las estructuras intrapélvicas, la fijación interna de las fracturas de pelvis puede ser técnicamente demandante. La fijación interna requiere con frecuencia tiempos quirúrgicos prolongados para lograr la reducción y fijación. Se han descrito tasas de complicaciones de hasta un 25%, estando la mayoría de ellas asociadas a la exposición quirúrgica más que a la lesión inicial. Fracturas pélvicas o acetabulares muy desplazadas, sin embargo, requieren con frecuencia una reducción abierta y fijación interna para restaurar la estabilidad de los componentes anteriores y posteriores del anillo pélvico. El manejo conservador de las fracturas inestables y desplazadas tienes resultados funcionales y resultados a largo plazo pobres. La fijación precoz usando una combinación de fijación externa e interna se ha convertido en lo estándar, con el aporte de un equipo multidisciplinario de traumatología que permite a los pacientes estar lo suficientemente en forma como para la estabilización ortopédica definitiva en un plazo de 24-72 horas.

La fijación definitiva se determina por el grado y el tipo de inestabilidad resultante de la fractura del anillo pélvico. En ausencia de inestabilidad vertical o rotacional no hay indicaciones definitivas para la cirugía. En las fracturas tipo B de Tile que son inestables rotacionalmente, pero sin inestabilidad vertical, la estabilización del anillo anterior ya sea con fijación interna o externa, suele ser suficiente. Las fracturas tipo de C de Tile que presentan inestabilidad tanto vertical como rotacional requieren estabilización del anillo pélvico anterior y posterior. (4)

Fijación externa

La estabilización del anillo anterior se puede conseguir mediante reducción abierta y fijación interna o externa. La fijación externa anterior se puede usar como un dispositivo de fijación temporal de reanimación, fijación provisional, fijación definitiva o como complemento a una fijación interna que no consigue una adecuada fijación interna del anillo anterior. Es especialmente útil en pacientes donde el daño de las partes blandas, incluyendo intestinos o vejiga, contraindican la fijación interna.

Hay dos localizaciones posibles para colocar los pines de la fijación externa: anterosuperior en las crestas iliacas y anteroinferior en el hueso supraacetabular entre las espinas iliacas anteroinferior y anterosuperior. La colocación de los pines anterosuperiores tiene la ventaja de que se colocan fácil, con bajo riesgo de dañar el nervio cutáneo femoral lateral. Sin embargo, cuando se insertan los pines en la cresta iliaca hay que recordar que las crestas iliacas son estrechas y curvadas, y la fuerza del hueso es menor que a nivel supraacetabular.

Los pines anterosuperiores se describieron originalmente insertados en perpendicular a la cresta iliaca en una dirección de anterosuperior a posteroinferior. Más recientemente, se ha descrito la colocación de los pines en el hueso subcortical de las crestas iliacas, paralelo a ellas. Los pines que se insertan a nivel de las crestas iliacas con frecuencia tienen más contacto con la piel abdominal, especialmente en pacientes obesos. Esto incrementa la probabilidad de infección del pin y su aflojamiento.

La colocación de los pines anteroinferiores nos ofrece la ventaja de un hueso más denso y el acceso a la columna anterior. Hay que tener mucho cuidado de evitar la lesión del nervio cutáneo femoral lateral y la perforación de la cadera. Por ello, muchos traumatólogos recomiendan que estos pines se coloquen a través de un mini abordaje guiado con rayos X. Las proyecciones iliaca y obturatriz de Judet del acetábulo muestran el corredor seguro para la inserción de los pines. Los pines anteroinferiores también se pueden asociar con un aumento de la infección a nivel de estos por un aumento en la profundidad de las partes blandas.

El punto donde se concentra el máximo estrés en la construcción de una fijación externa a nivel pélvico es en la interfaz pin-hueso. Sin una colocación adecuada, los pines se pueden aflojar, lo que puede provocar fallos mecánicos e infección. La fuerza que ejerce el pin se rige por las características del pin, tales como el diámetro y la profundidad de la rosca, pero también por factores quirúrgicos incluyendo la colocación a nivel cortical o la profundidad de la inserción. Pines recubiertos de hidroxiapatita se han introducido para mejorar la fuerza a nivel del hueso- pin, y también han demostrado que reducen la infección a nivel del pin.

Como en todas las fijaciones externas, la principal preocupación es la infección a nivel del pin, con series publicadas que describen tasas de infección de un 30%, incluyendo casos de osteomielitis. Se ha desarrollado una nueva técnica que utiliza tornillos pediculares espinales insertados en el hueso supraacetabular y conectados por una varilla tunelizada a través de los tejidos subcutáneos, superficial a la fascia abdominal anterior. Tiene la ventaja de una mejor infección de los pines ya que las heridas se cierran tras colocar los tornillos. Las series que hay publicadas utilizando este método reportan una mayor tasa de unión comparado con la fijación externa y una disminución de aflojamiento aséptico e infección del pin. Por el contrario, la lesión del nervio cutáneo femoral lateral y la osificación heterotópica eran complicaciones frecuentes.

Otro dispositivo de fijación externa es el C-clamp que es un fijador externo de emergencia que se utiliza para conseguir una rápida estabilización externa del anillo pélvico posterior. Los pines se insertan en el iliaco posterior y se comprimen con la abrazadera en C para reducir las fracturas y controlar el sangrado. Debe evitarse su uso con fracturas del ilion o con fracturas- luxaciones transilíacas. Las complicaciones pueden incluir lesiones de las estructuras neurovasculares de los glúteos y la penetración en la pelvis. (4)

Fijación interna definitiva

El momento ideal para la fijación interna definitiva de fracturas pélvicas inestables continúa siendo motivo de debate. La mayoría de los autores están de acuerdo en que aquellos pacientes con shock hemorrágico grave por sangrado pélvico son candidatos improbables para una fijación precoz de la fractura, debido al riesgo de aumentar la mortalidad por la hemorragia incontrolable y la triada letal de coagulopatía, acidosis e hipotermia. Un estudio de cohortes prospectivo multicéntrico mostraba una mayor pérdida de sangre y un aumento en los niveles séricos de interleukinas (IL-6 e IL-8), reflejando una respuesta inflamatorios sistémica exacerbada en pacientes que en los que se realizaba una fijación temprana de la fractura en el primer o segundo día después del traumatismo.

El momento oportuno y la corta duración de la estabilización pélvica inicial revelaron tener un impacto positivo en la disminución de la incidencia de fracaso multiorgánico y de la mortalidad. Además, las tasas de complicaciones postlesionales aumentaban significativamente cuando la fijación definitiva se realizaba entre los días 2 y 4, y disminuía cuando se llevaba a cabo entre los días 6 y 8. Muchos autores coinciden en el concepto tradicional de control de daños inicial de la fijación externa de pacientes inestables hemodinámicamente, y la demora en la fijación interna más allá del día 4, posterior a las medidas de reanimación exitosas.

El uso de dichas definiciones y sistemas de clasificación puede proporcionar una guía para la estratificación futura de pacientes politraumatizados inestables con lesiones del anillo pélvico que requieren medidas de reanimación de “control de daños” en comparación con pacientes estables o limítrofes que pueden ser susceptibles de una atención total temprana de forma segura mediante la fijación definitiva de la fractura pélvica. En este sentido, estudios observacionales de cohortes han demostrado que la fijación temprana de la fractura pélvica en pacientes estables o limítrofes en las primeras 24 horas disminuye el riesgo de complicaciones y mejora los resultados. (2) Las fracturas desplazadas o inestables del anillo pélvico anterior que requieren reducción se tratan mediante reducción abierta y fijación interna. La ruptura de la sínfisis del pubis se trata con una placa anterior a través de la sínfisis. El acceso es a través de un abordaje de Stoppa, utilizando una incisión de tipo Pfannenstiel. La disección profunda para acceder al pubis implica hacer una incisión en la línea alba para dividir los vientres del recto abdominal, aunque con frecuencia se avulsionan con cualquier diástasis púbica. Alternativamente la sínfisis del pubis se puede abordar a través de una vía ilioinguinal. Las placas que cruzan la sínfisis del pubis tienen una alta tasa de fallos, ya que el movimiento finalmente se restablece en la sínfisis, lo que da como resultado la fatiga del metal y la rotura de la placa o el tornillo. Se ha reportado evidencias radiológicas de fallo en la fijación hasta en un 75% de los casos. Aunque se puede acompañar de un ensanchamiento del espacio púbico, generalmente no es clínicamente relevante y la tasa de revisión quirúrgica es muy baja.

Las fracturas complejas anteriores pueden requerir placas más largas para la fijación. La exposición adecuada normalmente se consigue a través del Stoppa, aunque a veces es necesario una exposición adicional a través de una ventana lateral de un abordaje ilioinguinal. Hay que tener mucho cuidado en una disección muy lateral, debido a la presencia variable de la corona mortis, una anastomosis vascular entre los vasos obturadores e iliacos externos o epigástricos inferiores. Localizada a una distancia variable desde la sínfisis del pubis, esta estructura puede ser una causa de sangrado muy importante si se secciona accidentalmente y la hemostasia posterior puede ser muy difícil. En un estudio en cadáveres, se encontraba esta anastomosis en un 83% de los individuos, localizada entre 40-96 mm desde la sínfisis.

Las lesiones del anillo pélvico posterior incluyen las luxaciones sacroilíacas, fracturas sacras y fracturas iliacas. La morbilidad asociada a los abordajes extendidos a la pelvis posterior ha conducido a explorar nuevas formas de fijación.

Los tornillos percutáneos iliosacros para fracturas de sacro y luxaciones sacroilíacas se han mostrado como una alternativa a la fijación abierta, con bajas tasas de sangrado e infección. Esta técnica abarca la reducción cerrada de las fracturas del anillo pélvico posterior y la fijación usando tornillos canulados pasados a través de la base de la pala iliaca, el ala y el cuerpo sacros guiado por rayos X utilizando las proyecciones inlet, outlet y lateral.

La complejidad y la variabilidad de la anatomía del anillo pélvico posterior se debe valorar antes de colocar los tornillos percutáneos. El TAC con reconstrucción 3D nos muestra las dimensiones del pedículo sacro, que es la parte más estrecha del recorrido seguro de estos tornillos, con una anchura media de solo 15.6 mm (rango 11.6-20.2 mm). Además, esta anchura disminuye significantemente en presencia de cualquier tipo de malposición. Se ha demostrado que un error en la fijación que produzca una desviación de 4 grados del ángulo del tornillo es suficiente para perforar el foramen sacro o el cortex anterior. Malposición de los tornillos y pseudoartrosis son complicaciones frecuentes, junto con complicaciones neurológicas en algunas series.

Algunos centros han mejorado la precisión disminuyendo la exposición a los rayos X al introducir los tornillos percutáneos navegados usando técnicas quirúrgicas guiadas por ordenador basadas en TAC. En algunos estudios, se describen mejoras en la precisión de los tornillos de tal manera que se fijan dentro de un margen de 5 mm respecto a la planificación preoperatorio, con una desviación en el recorrido del tornillo de menos de 1.5 grados.

En algunos tipos de fracturas posteriores no es posible conseguir una reducción cerrada. La reducción abierta de fracturas de sacro se puede conseguir mediante una incisión paramedial sobre el sacro y un abordaje transglúteo con el paciente colocado en decúbito prono. Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen tornillos sacroilíacos percutáneos, placas posteriores, obenques, usando una placa o una fijación que incluya las espinas iliacas posteriores superiores. Como todas las heridas en esta región, la probabilidad de dehiscencia de la herida e infección es alta.

Los avances en la osteosíntesis de las fracturas pélvicas y el manejo perioperatorio han conducido a muchos hospitales a adoptar abordajes quirúrgicos más agresivos, aunque esto genera cierta controversia. Mientras que en el pasado la mayoría de las fracturas del anillo pélvico se trataban de forma conservadora, hay una evidencia creciente que muestra que el tratamiento conservador de las fracturas desplazadas sacras y del anillo pélvico tienen peores resultados funcionales.

Los peores resultados funcionales están íntimamente relacionados con el desplazamiento de la fractura y la pseudoartrosis. Muchos estudios han repostado dolor continuo y disminución de la función en pacientes con deformidad residual del anillo pélvico posterior mayor a 1 cm. En algunas series el 70% de los pacientes reportaban dolor intenso después de 5 años, con solo un 31% de los pacientes que describían una marcha normal. Otras quejas que se describen tras el tratamiento conservador incluyen lumbalgia o deformidad.

El tratamiento quirúrgico de las fracturas del anillo pélvico anterior y posterior se ha demostrado que tiene mejores resultados que el tratamiento conservador. Una revisión sistemática del manejo de fracturas de anillo pélvico encontraba que las fracturas tratadas con osteosíntesis tenían una tasa de unión mayor y una mejor reducción de la fractura que las tratadas de forma conservadora. Las alteraciones de la marcha también eran más frecuentes en las fracturas tratadas de forma conservadora. (4)

Conclusión

Las lesiones pélvicas son bastante frecuentes en pacientes politraumatizados. Suelen ser pacientes jóvenes y con un Injury Severity Score (ISS) elevado (>24 puntos). Las fracturas pélvicas se asocian con frecuencia a otras muchas lesiones asociadas.

Es fundamental que exista un protocolo de diagnóstico a la llegada del paciente politraumatizado a Urgencias debido a la alta frecuencia de las lesiones asociadas.

Si se sospecha la presencia de una lesión inestable del anillo pélvico, las guías clínicas recomiendan la colocación de un dispositivo de compresión circunferencial pélvico para minimizar el riesgo de hemorragia intrapélvica y favorecer la coagulación al realinear el anillo pélvico y por tanto reducir el volumen pélvico. Una aplicación precoz del cinturón pélvico se ha demostrado que reduce la cantidad de hemoderivados necesarios para mantener la estabilidad pélvica. Sin embargo, su aplicación precoz no se ha relacionado con una disminución de la mortalidad global.

El origen del sangrado es fundamentalmente venoso y del propio hueso, mientras que el sangrado de origen arterial es menos frecuente y está asociado a inestabilidad hemodinámica frecuentemente. En el caso de que a pesar de la estabilización mecánica de la pelvis mediante cinturón pélvico o fijación externa persiste la inestabilidad hemodinámica todavía no está claro cuando realizar packing preperitoneal o angioembolización. Tampoco se ha demostrado superioridad de una técnica respecto de la otra.

En el caso del REBOA, su uso todavía no está extendido y se requiere un mayor aprendizaje de la técnica, por lo que no se recomienda su incorporación a los protocolos de tratamiento.

El momento de estabilización pélvica definitiva es otro punto controvertido. Se postula que en aquellos pacientes que están estables hemodinámicamente se puede realizar la fijación definitiva en las primeras horas mientras que en aquellos pacientes inestables se llevan a cabo medidas de control de daños inicialmente y se demora la fijación interna más allá del día 4.

Anexos – Fracturas de pelvis en pacientes politraumatizados.pdf

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