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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 276
Autor principal (primer firmante): Javier Romanos Pérez
Fecha recepción: 25 de julio, 2023
Fecha aceptación: 22 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 276
Autores:
- Javier Romanos Pérez
- María Teresa García Castellanos
- Jara Victoria Badiola Vargas
- Andrea Ascensión López Galindo
- Pablo Calavia Gale
Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Royo Villanova, Zaragoza
Resumen
Las fracturas de meseta tibial en población anciana suponen un 8% del total de fracturas que se producen en este grupo de población.
En la evaluación inicial deberemos tener en cuenta aspectos como las comorbilidades, el apoyo sociofamiliar o la situación funcional previa.
Aunque denostado completamente en población joven, el tratamiento conservador es posible en población anciana e incluso en fracturas desplazadas si son estables al varo / valgo.
Debido a que la reducción abierta y fijación interna puede ser complicada y fracasar en estos pacientes por la osteoporosis, y a otras cuestiones como la descarga o la rapidez de la recuperación se puede valorar el tratamiento con artroplastia total de rodilla primaria.
Palabras clave: Fractura meseta tibial, pacientes ancianos, tratamiento conservador, artroplastia total de rodilla
Introducción
La meseta tibial es la superficie de carga muy importante dentro de una de las articulaciones más grandes y complejas cinemáticamente del cuerpo humano.
Las fracturas se producen como consecuencia de una carga axial y una fuerza en el plano coronal que conduce al cizallamiento y a la depresión articular. La posición de flexión de la rodilla en el momento del traumatismo es lo que marca el tipo de fractura.
Aunque existe un consenso sobre el objetivo final del tratamiento, las tasas de complicaciones a corto y largo plazo siguen siendo relativamente altas.
La consecuencia de un tratamiento inadecuado es un mal resultado funcional y una pérdida de independencia de los pacientes afectados.
Las fracturas de meseta tibial suponen un 1.2% del total de las fracturas aproximadamente, siendo por tanto una lesión importante pero poco frecuente.
Existe una amplia distribución demográfica desde pacientes jóvenes, generalmente por traumatismos de alta energía, hasta población anciana por traumatismos de baja energía, en el contexto de osteoporosis.
La frecuencia más alta se da entre los 40 y 60 años. Las fracturas de la meseta tibial lateral son las más frecuentes suponiendo de un 55-70% del total, mientras que las fracturas aisladas del platillo medial suponen de un 10-25% y las bicondíleas en torno a un 15%.
La evaluación inicial se realiza en urgencias y hay que realizar una valoración de las partes blandas, evaluación neurovascular detallada y evaluación del síndrome compartimental.
Las proyecciones radiológicas estándar son las proyecciones anteroposterior y lateral, con una sensibilidad del 79% para las fracturas de meseta lateral. Añadir proyecciones oblicuas incrementa la sensibilidad hasta un 85%.
El TAC juega un papel fundamental en identificar fracturas ocultas, así como en mostrar la configuración exacta de la fractura ayudando a la planificación preoperatoria al cuantificar la magnitud de la depresión articular y la orientación de las líneas de fractura.
La clasificación más usada es la que publicó Schatzker en 1979 basada en la proyección AP de una radiografía simple.
Con seis categorías numéricas crecientes de fracturas I a VI, la clasificación de Schatzker intenta relacionar el aumento de la gravedad de la fractura con el empeoramiento del pronóstico general. Más recientemente,
Luo ha propuesto, basándose en la evaluación por tomografía computarizada (TC), el concepto de tres columnas en el tratamiento de las fracturas del cóndilo tibial, donde las tres columnas (pilares anatómicos) son medial, lateral y posterior.
Esta clasificación es importante ya que cubre los aspectos del tratamiento de otros tipos de configuraciones de fracturas que pueden no ajustarse a la clasificación tradicional de Schatzker, especialmente aquellas que involucran el pilar posterior.
Aquellas fracturas que asocian daño vascular o las fracturas luxaciones se deben tratar de forma urgente.
El síndrome compartimental también es una emergencia que se tiene que tratar con fasciotomía de los 4 compartimentos de la extremidad inferior. Las fracturas abiertas también son una urgencia que se deben tratar según las guías.
Las fracturas debidas a traumatismos de baja energía se pueden tratar de forma precoz mediante una única cirugía, mientras que los traumatismos de alta energía se deben tratar siguiendo los protocolos de control de daños, usando fijadores externos temporales y retrasando la cirugía definitiva hasta que mejora la situación de las partes blandas.
Al tratarse de una fractura intraarticular de una superficie de carga muy importante, los objetivos deben ser una reducción perfecta y una fijación rígida.
El tratamiento definitivo de estas fracturas se centra en restaurar la congruencia articular, reestablecer el eje mecánico de la extremidad asegurando la viabilidad de las partes blandas y reducir el riesgo de desarrollar artrosis postraumática.
El objetivo último debe ser obtener una articulación estable que permita una movilización precoz.
Hoy en día, salvo fracturas no desplazadas de la meseta lateral o pacientes con muchas comorbilidades que contraindiquen la cirugía, la mayoría de las fracturas se tratan quirúrgicamente.
Las opciones quirúrgicas incluyen placas, placas mínimamente invasivas y técnicas percutáneas, fijación externa definitiva o artroplastia primaria en pacientes mayores con artrosis previa o con mucha conminución.
Fracturas de meseta en población anciana
Las fracturas de meseta tibial en población anciana suponen un 24% del total de fracturas de meseta tibial y un 8% del total de fracturas que se producen en este grupo de población.
Al igual que en la población joven, la meseta tibial lateral es la más frecuentemente afectada.
Las fracturas en las que hay una separación pura son más frecuentes en pacientes jóvenes.
Con los años disminuye la fuerza del hueso esponjoso y como consecuencia, las fracturas con separación y hundimiento son más comunes a partir de la quinta década de la vida.
Diagnóstico
La evaluación inicial se debe realizar de la misma forma que en población más joven, pero en estos casos se tiene que prestar más atención a las comorbilidades (diabetes, enfermedades vasculares, obesidad, tabaco), apoyo sociofamiliar y estatus funcional previo. Esta información nos ayudará a la hora de tomar decisiones posteriormente.
Tratamiento
Aunque los algoritmos de tratamiento siguen siendo discutibles y dependientes de las preferencias de los cirujanos, los objetivos de la cirugía son claros: restablecer el eje mecánico de la extremidad, proporcionar estabilidad y restaurar la congruencia articular.
A pesar de la naturaleza articular de estas fracturas, existe una posibilidad de tratamiento conservador en algunos pacientes concretos.
Pacientes con muchas comorbilidades médicas o enfermedades agudas que contraindiquen la cirugía y pacientes con nula o escasa movilidad de sus extremidades pueden ser candidatos al tratamiento conservador.
También, pacientes con fracturas mínimamente desplazadas pueden no requerir cirugía. Si optamos por el tratamiento conservador, debemos mantener la descarga completa de la extremidad y podemos colocar una ortesis bloqueada según el rango de movimiento que tolere el paciente.
La fisioterapia se debería centrar en ejercicios isométricos de cuádriceps e ir progresando desde la movilidad pasiva a la activa.
En pacientes no colaboradores, se puede poner una férula cruropedica, vigilando de forma periódica el estado de la piel.
El apoyo completo se puede llevar a cabo a las 8 o 12 semanas si hemos visto en la radiografía signos de consolidación.
Las indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico incluyen las fracturas abiertas, síndrome compartimental y lesiones vasculares asociadas.
Las indicaciones relativas de tratamiento quirúrgico incluyen desplazamiento de las fracturas, escalón articular de 3-5 mm, ensanchamiento de la meseta de más de 5 mm y mala lineación de 5º a 10º. Se considera que cada milímetro de depresión articular produce unos 2º de desalineación.
En un estudio de 102 pacientes con un seguimiento de 20 años encontraron que las fracturas con menos de 10º de inestabilidad presentaban resultados favorables cuando se trataban de forma conservadora.
En un trabajo realizado por Sharma et al en 2019, siguieron a 5 pacientes con fracturas de meseta tibial cerradas y estables en varo/valgo durante un mínimo de 10 meses.
Se trataron de forma conservadora con ortesis y con carga progresiva, planteando el tratamiento con prótesis total de rodilla, pero durante el periodo transcurrido mejoraron significativamente sin necesitar finalmente tratamiento quirúrgico.
Tuvieron una depresión articular media de 8.48 mm, desplazamiento de 8.6 mm y disminución de la escala Oxford Knee Score del 19%.
A los 4 meses todos los pacientes eran capaces de moverse de forma independiente.
En otro estudio publicado por Jiang An Lim, similar al anterior en el sentido que fueron pacientes tratados inicialmente de forma conservadora porque se planteó tratamiento con prótesis de rodilla que mejoraron durante el periodo de espera.
Se trataba de 10 pacientes con un seguimiento mínimo de 10 meses, una depresión articular media de 11.41 mm, una separación de 14.03 mm y un descenso medio de la escala Oxford Knee Score del 16.9%.
Esto sugiere que el tratamiento conservador puede ser considerado en pacientes ancianos con fracturas de meseta tibial desplazadas.
A demás, si hay una progresión hacia la artrosis o el tratamiento conservador falla, se puede hacer un rescate con una prótesis total de rodilla.
Esto conlleva dos beneficios: el paciente evita complicaciones importantes asociadas a la fijación y en caso de requerir una prótesis, puede ser más fácil ponerla si no existe material de osteosíntesis.
Aunque el tratamiento conservador puede ser una buena opción, la mayoría de las fracturas desplazadas de meseta tibial se tratan de forma quirúrgica.
La primera decisión que hay que tomar es si la fractura requiere fijación externa o no hasta que la mejoría de las partes blandas permita el tratamiento quirúrgico definitivo.
Una de las opciones de tratamiento quirúrgico puede ser los fijadores híbridos circulares cuyo mecanismo se basa en proporcionar una reducción mediante la ligamentotaxis y mantener esa reducción con tornillos interfragmentarios.
Las ventajas son que no se afectan las partes blandas, se pueden corregir las deformidades en múltiples planos, así como la movilidad precoz de la rodilla.
La reducción abierta y fijación interna ha demostrado ser superior al fijador externo en pacientes ancianos con fracturas conminutas intraarticulares a causa de la gran conminución debido a la osteoporosis. El tipo de fijación depende del patrón de fractura y el grado de conminución.
En estos pacientes, la fijación puede ser muy complicada debido a la mala calidad ósea y a la conminución. La bibliografía disponible en este aspecto es bastante limitada.
Los diferentes estudios muestran unas tasas de progresión hacia la artrosis secundaria muy variables desde un 17% a un 59.5% así como tasas de un 30-79% de pérdida de reducción tras la osteosíntesis.
En aquellos casos donde la fijación interna puede tener una gran probabilidad de fracaso, como, por ejemplo, cuando existe mucha conminución o pérdida ósea o en pacientes con artrosis previa, la artroplastia total de rodilla puede ser una opción de tratamiento.
Esta opción de tratamiento permite a los pacientes la carga inmediata, así como eliminar el proceso de consolidación de la fractura.
Según un estudio de Wasserstein et al, existía una tasa de conversión a prótesis total de rodilla del 7.3% 10 años después de la cirugía de fijación de una fractura de meseta tibial, lo que supone una probabilidad 5.3 veces superior a un grupo control elegido de la población general.
Sabatini et al, llevaron a cabo entre 2015 y 2019, 11 prótesis totales de rodilla primarias en pacientes ancianos con fracturas de meseta tibial y artrosis previa con buenos resultados funcionales, y sin líneas de radiolucencia o mala lineación al final del seguimiento.
Conclusión
Las fracturas de meseta tibial en población anciana requieren una atención especial. La existencia de osteoporosis y artrosis previa puede requerir tratamientos alternativos por lo que es fundamental una buena planificación preoperatoria.
En algunos casos, se puede optar por un tratamiento conservador con buenos resultados según algunos estudios. Otra opción quirúrgica alternativa que no se realiza en población joven y que hay que plantearse en estos casos es la prótesis total de rodilla.
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