Paciente con fractura de tobillo en el servicio de Urgencias: Caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 11–Noviembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº11: 192

Autor principal (primer firmante): Marta Elena Salas Lahoz

Fecha recepción: 27 de Octubre, 2021

Fecha aceptación: 20 de Noviembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(11) 192

Autoras:

  1. Marta Elena Salas Lahoz. Máster en Gerontología Social. Neumología HCU Lozano Blesa.
  2. Yasmina Abad Martín. Grado de Enfermería. UCI polivalente HUMS
  3. Sandra Bellés Gasulla. Máster en Enfermería Quirúrgica Oftalmológica. Quirófano traumatología HUMS.
  4. Sara Ortín De Pedro. Máster en Gerontología Social. HCU Lozano Blesa.

Resumen

Las fracturas de tobillo representan aproximadamente el 9% de todas las fracturas. Estas lesiones pueden causar la destrucción de la arquitectura ósea como de los ligamentos o los tejidos blandos. Se presenta el caso de una paciente de 75 años con una fractura de tobillo derecho por una caída accidental en su domicilio. Se llevo a cabo la valoración de Enfermería mediante el modelo de Necesidades Humanas de Virginia Henderson.

Se utilizó NANDA, NOC y NIC para establecer los diagnósticos, resultados e intervenciones respectivamente. Los diagnósticos de Enfermería fueron: “dolor agudo”, “desequilibrio nutricional por exceso”, “ansiedad”, “riesgo de estreñimiento”, “riesgo de deterioro de la integridad cutánea”, “disposición para aumentar los conocimientos”, “incontinencia urinaria de urgencia” y “riesgo de caídas”. Tras la puesta en marcha del plan de cuidados, se aumentaron los indicadores de los objetivos elegidos mediante las actividades propuestas.

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Palabras clave: fractura, Enfermería, urgencias, NANDA, NOC, NIC.

Summary

Ankle fractures represent approximately 9% of all fractures. These injuries can cause destruction of bone architecture such as ligaments or soft tissues. We present the case of a 75- year-old patient with a right ankle fracture due to an accidental fall at home. The nursing assessment was carried out using the Virginia Henderson Human Needs model. NANDA, NOC and NIC were used to establish the diagnoses, results and interventions respectively. The nursing diagnoses were: “acute pain”, “nutritional imbalance due to excess”, “anxiety”, “risk of constipation”, “risk of deterioration of skin integrity”, “disposition to increase knowledge”, “urinary incontinence of urgency ”and“ risk of falls ”. After the implementation of the care plan, the indicators of the objectives chosen through the proposed activities were increased.

Keywords: fracture, nursing, emergencies, NANDA, NOC, NIC.

Introducción

Las fracturas de tobillo representan aproximadamente el 9% de todas las fracturas. Estas lesiones pueden causar la destrucción de la arquitectura ósea como de los ligamentos o los tejidos blandos. Presentan una distribución bimodal, con un pico en pacientes masculinos jóvenes y otro en pacientes femeninas mayores de 60 años.

Objetivo

Elaborar un plan de cuidados en una paciente con fractura de tobillo por una caída accidental en su domicilio.

Presentación del caso

Mujer de 75 años que ha sufrido una caída accidental en su domicilio con eversión del pie derecho y traumatismo en el maléolo externo, llega al servicio de urgencias acompañada por su hermana y su sobrina. No refiere traumatismo en otras localizaciones.

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Anamnesis

  • Antecedentes personales:
    • Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
    • Intervenciones quirúrgicas: Fx de tibia y peroné del tobillo izquierdo en septiembre del 2014.
  • Antecedentes médicos: Asma. Osteoporosis.
  • Tratamiento habitual:
    Calcio, Seretide accuhaler 50/250 mcg, Ventolin 100 mcg.
  • Exploración física: ]
    Consciente y orientada. Eupneica en reposo. Afebril. Constantes estables. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Tiene un aspecto cuidado.

Tratamiento y evolución

La paciente llega a urgencias consciente y orientada, con constantes estables; tensión arterial 122/78 mmHg, saturación 98% y temperatura 36ºC.

Refiere dolor en la zona del tobillo derecho tras una caída accidental en su domicilio y eversión forzada del pie. Está nerviosa.

Presenta inflamación local a nivel del maléolo externo y equimosis a dicho nivel. Se observa edema generalizado de tobillo derecho. Sin deformidad. Refiere dolor a la palpación del maléolo externo, del ligamento peroneo-astragalino anterior y posterior y del ligamento peroneo-calcáneo. El tendón de Aquiles está integro. La movilidad está conservada, pero es dolorosa a la flexoextensión y a la eversión e inversión del tobillo. Presenta inestabilidad de la articulación, pero no presenta alteraciones vasculoarteriales distales.

Tras realizar RX de tobillo se diagnostica fractura de maléolo externo del pie derecho.

Se decide tratamiento conservador con inmovilización con una férula suropédica y se realiza posteriormente otra RX de control.

Se administra analgesia en el servicio de urgencias por vía intravenosa y se deja pautada vía oral en domicilio. Deberá no apoyar la extremidad hasta la próxima revisión que será en 30 días para observar su evolución.

Valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson

1. Necesidad de respirar. Sin alteraciones respiratorias.

Refiere estar nerviosa por la caída y presenta ansiedad por si puede haberse hecho una rotura de tobillo.

2. Necesidad de nutrición e hidratación. Pesa 79 kg y mide 158 cm.

La dieta es normal, variada y equilibrada, sin triturar. Realiza tres comidas al día e intenta no comer entre horas porque dice haber cogido mucho peso en el último año. No es portadora de prótesis dental. Bebe agua entre las comidas. Se prepara de forma autónoma la comida.

Su piel tiene un aspecto cuidado, así como sus mucosas.

3. Necesidad de eliminación.

Realiza deposiciones cada dos o tres días, dice ir algunas veces estreñida si no se mueve. Respecto a la eliminación urinaria, tiene que ir más a menudo al baño. Contiene la orina, pero algunas veces se le escapa.

4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura.

Es autónoma. Caminaba todos los días sin utilizar ningún recurso para andar. Tras la fractura, deberá ir en silla de ruedas mientras no pueda apoyar la extremidad, ya que tuvo una rotura de la tibia y el peroné en la otra extremidad y no tiene fuerza para poder ir en muletas.

5. Necesidad de descanso y sueño.

Duerme toda la noche sin ayuda farmacológica. Se levanta por las mañanas pronto y a veces duerme un poco después de comer.

6. Necesidad de vestirse/ desvestirse.

Autónoma para vestirse. Utiliza la ropa de acuerdo a la temperatura. La ropa está limpia y cuidada.

7. Necesidad de termorregulación. Sin alteraciones.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Presenta buena hidratación de la piel y las mucosas. Su aspecto es limpio. Se asea todos los días por las mañanas.

Le preocupa tener alguna alteración en la piel por permanecer mucho tiempo sentada en la silla de ruedas.

Durante la estancia en urgencias porta vía periférica permeable en flexura derecha.

9. Necesidad de detectar peligros y evitar perjudicar a otros. Consciente y orientada. Muy colaboradora y predispuesta.

Presenta dolor en el tobillo derecho. Refiere estar preocupada por la situación; es soltera, vive sola y no quiere ser una carga para nadie.

10. Necesidad de comunicarse.

Se comunica con normalidad. Tiene un funcionamiento adecuado de todos los sentidos.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores. Católica practicante.

12. Necesidad de trabajo y realización.

Se jubiló a los 65 años, tenía una pastelería. Tras su jubilación se dedicó al cuidado de su madre hasta que falleció. Los siguientes años y hasta ahora se ha dedicado al cuidado de los hijos de sus sobrinos y eso le ocupa gran parte de su tiempo.

13. Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas.

Le gusta salir por la mañana a pasear todos los días, aunque tras el confinamiento por la pandemia se nota más insegura para salir a la calle y con menos movilidad que antes.

Le gusta leer, ver la televisión y hacer ganchillo. Sus sobrinos le están enseñando a utilizar el móvil y la Tablet.

14. Necesidad de aprendizaje Muestra mucho interés por su salud.

Presenta disposición para adquirir conocimientos y mejorar su situación.

Plan de cuidados NANDA

  • Diagnóstico: Dolor agudo (00132)

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad de leve a grave, con un final previsible y una duración menor de 6 meses.

NOC:

  • Control del dolor.
  • Nivel de comodidad.
  • Nivel de dolor.

NIC:

  • Manejo de la medicación.
  • Manejo del dolor.
  • Administración de analgésicos.
  • Asistencia en la analgesia controlada por el paciente.

NANDA

  • Diagnóstico: Desequilibrio nutricional por exceso (00001)

Definición: Estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos que excede sus demandas metabólicas.

NOC

  • Control de peso.
  • Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
  • Estado nutricional.

NIC

  • Ayuda para disminuir peso.
  • Manejo de la nutrición.

NANDA

o Diagnóstico: Ansiedad (00146)

Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro.

NOC

  • Autocontrol de la ansiedad.

NIC

  • Disminución de la ansiedad.
  • Escucha activa.
  • Apoyo emocional.

NANDA

o Diagnóstico: Riesgo de estreñimiento (00015).

Definición: Probabilidad de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces duras y secas.

NOC

  • Eliminación intestinal.
  • Manejo de la nutrición.
  • Manejo de la actividad física.

NIC

  • Educación.
  • Prevención.

NANDA

o Diagnóstico: Incontinencia urinaria de urgencia (00019)

Definición: estado en que el individuo presenta emisión de orina involuntaria inmediatamente después de percibir una sensación de urgencia miccional.

NOC

  • Continencia urinaria
  • Eliminación urinaria.

NIC

  • Entrenamiento de la vejiga urinaria.
  • Manejo de la eliminación urinaria.
  • Ejercicios de suelo pélvico.
  • Entrenamiento del hábito urinario.

NANDA

o Diagnóstico: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).

Definición: Estado en que la piel del individuo corre el peligro de sufrir una alteración.

NOC

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • Control del riesgo.
  • Hidratación.

NIC

  • Prevención de las UPPS.
  • Vigilancia de la piel.
  • Cambios de posición.
  • Manejo de las presiones.

NANDA

o Diagnóstico: Riesgo de caídas (00155)

Definición: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.

NOC

NIC

  • Conducta de prevención de caídas.
  • Equilibrio.
  • Nivel de movilidad
  • Autocuidado: AVD.
  • Manejo ambiental: seguridad.
  • Prevención de caídas

NANDA

o Diagnóstico: Disposición para mejorar los conocimientos (00161).

Definición: La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada.

NOC

NIC

  • Conocimiento
  • Enseñanza del proceso de enfermedad.
  • Enseñanza del procedimiento o tratamiento.
  • Enseñanza: medicamentos prescritos.
  • Enseñanza: dieta prescrita.
  • Asesoramiento.
  • Escucha activa.

Conclusiones

El proceso de atención de Enfermería (PAE), es el método más documentado a nivel internacional y constituye una herramienta poderosa y eficiente para diagnosticar, abordar y aplicar los cuidados de Enfermería.

Tras la puesta en marcha del plan de cuidados, se aumentaron los indicadores de los objetivos elegidos mediante las actividades propuestas. Se disminuyó el dolor y la ansiedad. Se trabajó en prevenir el riesgo de estreñimiento, el riesgo de caídas y el riesgo de alteración de la integridad tisular. También se llevaron a cabo las actividades elegidas para trabajar en el desequilibrio nutricional por exceso, en la incontinencia urinaria de urgencia, así como en la disposición para aumentar los conocimientos.

Bibliografía

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