Fractura luxación de cadera asociada a fractura diafisaria de fémur. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 3–Marzo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº3: 23

Autor principal (primer firmante): Iraia Berasategi Noriega

Fecha recepción: 10 de Febrero, 2022

Fecha aceptación: 4 de Marzo, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(3) 23

Autores

  1. Iraia Berasategi Noriega. M.I.R. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Jorge.
  2. Natalia Cartiel Marco. M.I.R. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Jorge.
  3. Marta Molinedo Quílez. M.I.R. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Jorge. Huesca.
  4. Paúl Vicente Alonso de Armiño. F.E.A Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Jorge. Huesca.
  5. Amparo Fontestad Utrillas. F.E.A Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Jorge. Huesca.
  6. Marta Sancho Rodrigo. F.E.A Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Jorge. Huesca.

Abstract

La cadera flotante, a pesar de su baja incidencia, representa un reto por la gravedad tanto de la lesión como de las posibles complicaciones. Se presenta un caso de la misma ocurrido tras accidente con un quad para su difusión. Actualmente se aconseja realizar una TC para el correcto diagnóstico de las lesiones. El tratamiento de urgencia debe realizarse lo antes posible para minimizar las consecuencias.

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Palabras clave

Traumatismo de alta energía. Fractura luxación de cadera. Fractura diafisaria de fémur. Cadera flotante.

Introducción

Las fracturas de fémur, per se, suponen un gran impacto para aquellos que las sufren, pero la comorbilidad aumenta sobremanera cuando se asocian a luxación de cadera. Se denomina cadera flotante a la asociación de fractura o luxación de femoroacetabular junto con fractura de fémur. Además de la lesión ósea, se pueden acompañar de graves lesiones de partes blandas o elementos circundantes. Por todo esto, se considera una verdadera urgencia traumatológica.

Presentación del caso

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Se presenta el caso de un varón de 36 años traído al Servicio de Urgencias tras accidente en la montaña y precipitación de 4 metros mientras iba con un quad. No refiere pérdida de consciencia ni traumatismo craneoencefálico ni en otras localizaciones. Tras la retirada de la férula neumática de la extremidad afecta se observa deformidad de tercio medio de muslo derecho con pierna en rotación interna e intenso dolor a la movilización de la misma, sin soluciones de continuidad de piel y buenos pulsos distales. Se realizan radiografías de cadera y fémur en 2 proyecciones, observándose fractura luxación femoroacetabular, con fractura de ceja posterior de acetábulo y fractura diafisaria de tercio medio de fémur, ambas derechas (imagen 1).

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Ante la gravedad del caso, se interviene de urgencia realizando osteosíntesis de fractura de fémur mediante enclavado endomedular femoral anterógrado encerrojado y con fresado de canal, además de intento de reducción de la luxación femoroacetabular mediante las maniobras habituales, que no resulta satisfactoria dada la fractura del acetábulo e inestabilidad de la misma.

A las pocas horas, con el equipo y material adecuados se interviene definitivamente, realizando osteosíntesis de fractura de acetábulo mediante placa de osteosíntesis y tornillos mediante abordaje posterior (imagen 2), pudiendo realizar y mantener la correcta reducción de la cadera.

Durante su estancia postoperatoria se encuentra estable, con constantes mantenidas y afebril, a pesar de requerir transfusiones de concentrados de hematíes por sangrado. En el postoperatorio inmediato se observa una neuroapraxia parcial del nervio peroneo común, secundaria a la intervención, por lo que se coloca una férula antiequino.

Imagen 2: control radiográfico postoperatorio.

Imagen 1: fractura luxación de cadera con fractura diafisaria de fémur derecho.

Además, dada la naturaleza de la lesión, se coloca también calzón antiluxante. A la semana y dada la buena evolución del paciente, se decide alta a domicilio.

Discusión

Se denomina cadera flotante a la presencia concomitante de fractura de pelvis o acetábulo con fractura femoral ipsilateral. Se trata de una rara asociación de fracturas con una incidencia estimada de 1 cada 10000 fracturas, pero en el 9% de los casos de fractura de pelvis o acetábulo, muy frecuentemente asociada a la luxación de la articulación 1, 2, 3. Se dividen en dos grandes grupos: el tipo A abarca las fracturas femorales asociadas a fractura de anillo pélvico, mientras que las lesiones del tipo B son aquellas fracturas femorales que se acompañan de fracturas acetabulares 2, 3. Las luxaciones coxofemorales más frecuentes son las posteriores, pudiendo asociar fractura del acetábulo, secundaria a un traumatismo directo sobre una rodilla en flexión 4. En lesiones unilaterales la mortalidad se estima en un 29%, aumentando hasta el 64% en casos bilaterales 1.

En las luxaciones de cadera el paciente acude con aducción y rotación interna del miembro afecto, lo que se denomina comúnmente como actitud de “bañista sorprendido”, además de impotencia funcional, intenso dolor y la importante tumefacción y acortamiento de la extremidad asociadas en la fractura diafisaria de fémur. Tanto las fracturas de la pelvis como las de cadera o fémur presentan grandes sangrados, que es importante controlar para que no se genere un shock hipovolémico 4.

Tras la radiografía inicial diagnóstica, es recomendable realizar tomografía computerizada (TC) tanto de la cadera para la comprobación de la correcta reducción, como de ambas para descartar otras posibles lesiones asociadas (por ejemplo, aunque raro, fractura de cabeza-cuello femoral)4.

Se trata de una verdadera urgencia traumatológica en la que lo primero se realizará el soporte vital del paciente, siguiendo el esquema del ABC y un control de daños, correctamente supervisado por un equipo interdisciplinario 1, 3. La reducción de la cadera debe realizar en las primeras 6-12 h bajo anestesia general. En el caso de las luxaciones posteriores se utiliza la técnica de Allis, que consiste en realizar una tracción constante de la articulación con la cadera y la rodilla flexionadas a 90°, seguido de rotación interna y adducción. Para las fracturas diafisarias de fémur el tratamiento provisional será la tracción de la extremidad hasta el tratamiento definitivo de la misma mediante enclavado endomedular anterógrado, fresado y bloqueado. Tras la correcta reducción de la luxación, si existe fractura del acetábulo, el tratamiento recomendado es la osteosíntesis del mismo 4.

En la literatura consultada, tal y como relata Liebergall se aconseja tratar primero las lesiones femorales y posteriormente realizar la osteosíntesis del acetábulo, pero hay que decir que estas recomendaciones no están basadas en casos con luxación irreductible de cadera 3.

Hay que decir que las lesiones pueden dividirse en dos grandes grupos: las inmediatas y las tardías. Dentro de las inmediatas, las lesiones vasculares ocurridas en el contexto de cadera flotante tienen un porvenir drástico, acabando la mayor parte de las ocasiones en amputación supracondílea, salvo en las que se realiza reparación inmediata.

La lesión del nervio ciático, característica de las luxaciones coxofemorales posteriores, ocurre en un 26-35% de las ocasiones, incidencia más alta que en las lesiones acetabulares aisladas 3, 4. La complicación tardía más frecuente de las luxaciones coxofemorales es la artrosis, pudiendo llegar a ser de hasta el 33% a los 10 años. Hasta en el 10% de las ocasiones se puede desarrollar osteonecrosis, que puede aparecer transcurridos 5 años y es indirectamente proporcional a la demora de la reducción, además de ser más frecuente en las luxaciones posteriores. Las lesiones más frecuentemente asociadas a las fracturas diafisarias de fémur son las embolígenas, como la embolia grasa o la embolia de pulmón. Las lesiones nerviosas y vasculares son poco frecuentes, así como el síndrome compartimental, habiendo encontrado solo un caso del mismo en la literatura 3, 4.

Conclusión

La cadera flotante es una verdadera urgencia traumatológica que requiere un manejo rápido y coordinado para evitar lesiones mayores.

Bibliografía

  1. Medina Castellanos, A; et al. Cadera flotante. Acta Ortopédica Mexicana 2006; 20(2): Mar.-Abr: 42-46.
  2. Mohamed et al. The term “floating” used in traumatic orthopedics. Medicine (2019) 98:7
  3. Tiedeken, NC; Saldanha, V; et al. The irreductible floating hip: a unique presentation of a rare injury. JSCR 2013; 10.
  4. Delgado Martínez, AD. Cirugía ortopédica y traumatología, 5ª edición. 2021.