Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 170
Autor principal (primer firmante): Guillén Bobé Alberto
Fecha recepción: 16 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 13 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 170
Autores:
1 Guillén Bobé, Alberto*
1 Cortés Izaga, María
5 Quijada Ruiz, Laura
3 González Guillén, Violeta
4 Martín Durán, Cristina
1 Murillo Martín, Alberto
*Autor de correspondencia: Alberto Guillén Bobé
Categoría profesional
1 FEA de Urgencias Hospitalarias; hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, Aragón.
2 FEA de Urgencias Hospitalarias; hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Aragón.
3 FEA de Urgencias Hospitalarias; hospital universitario Royo Villanova, Zaragoza, Aragón.
4 FEA de Medicina Interna; hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Aragón.
5 FEA de Psicología Clínica; hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, Aragón.
FEA: facultativo especialista de área.
Conflicto de intereses
No existe ninguna actividad profesional ni personal realizada en los últimos tres años que pueda generar conflicto de intereses con la publicación de este caso clínico.
Aspectos ético-legales
La paciente ha autorizado expresamente su consentimiento, que ha quedado registrado en la historia clínica electrónica, para la publicación de este caso clínico, así como todo el material gráfico obtenido en el curso del proceso diagnóstico terapéutico.
Resumen
Las fracturas del axis son las más habituales del raquis cervical, con una patogénesis fundamentalmente traumática, relacionada con precipitaciones desde altura y accidentes de tráfico.
Dentro de los distintos tipos de fractura, la espondilolistesis traumática es la más frecuente, recibiendo diversas denominaciones desde su identificación, siendo conocida comúnmente como fractura del ahorcado (Hangman’s fracture).
El proceso diagnóstico deberá incluir estudio radiológico con proyección simple o, preferentemente, escáner cervical para valorar la integridad tanto ósea como vascular; y el manejo terapéutico dependerá de los criterios de inestabilidad de la fractura.
En esta ocasión, presentamos el caso de una mujer de 30 años con fractura del ahorcado estable secundaria a accidente de tráfico.
Palabras clave: accidente de tráfico; politrauma; fractura de Hangman; espondilolistesis traumática
Caso clínico
Antecedentes personales
Sin registro previo de la paciente en historia clínica electrónica del servicio público, negando antecedentes médico-quirúrgicos de interés ni tampoco historia obstétrica.
Sin prescripciones activas en receta electrónica; en tratamiento anticonceptivo con anillo vaginal.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha actual.
Historia actual
Paciente mujer de 30 años sin antecedentes de interés, que acude a servicio de urgencias hospitalarias, trasladada en soporte vital avanzado [SVA] tras sufrir accidente de tráfico en caravana, en posición de piloto, portadora de cinturón de seguridad durante el evento, a una velocidad mayor de 100 Km/h, con salida de la calzada y varias vueltas de campana del vehículo, con extricación compleja por equipo de bomberos.
En el contexto previamente descrito, traumatismo craneal, cervical y dorsal, con dolor osteomuscular de características inflamatorias, postraumáticas, así como ansiedad reactiva a estrés agudo.
El cuadro clínico descrito no asocia proceso infeccioso concomitante, exteriorización de hemorragia masiva, cuadro sincopal ni pérdida de conciencia. Afebril durante todo el proceso.
Exploración física
Constantes vitales: tensión arterial [TA]: 104/68 mmHg; frecuencia cardíaca [FC]: 75 pulsaciones por minuto; temperatura corporal (axilar): 36,0ºC; saturación de oxígeno (basal): 98.
Paciente consciente y orientada en las tres esferas, con barrera idiomática menor; hiperproséxica, secundaria a acontecimiento traumático, receptiva.
Normohidratada, con leve sequedad de mucosa orofaríngea; normocoloreada y normoperfundida, con relleno capilar menor de dos segundos.
Polipnea sin disnea ni afectación respiratoria o inestabilidad hemodinámica.
Exploración por aparatos: piel: scalp frontal y temporal derechos con laceración ósea; erosiones secundarias a impactación de cristales a distintos niveles, con heridas incisas en ambas extremidades derechas.
Aparato locomotor: cervicalgia postraumática sin irradiación de dolor a nivel clavicular, esternal ni torácico. Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos de buena intensidad y normofrecuencia de 72 pulsaciones por minuto, sin soplos, extratonos ni ingurgitación yugular.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado simétrico, sin ruidos patológicos sobreañadidos ni compromiso de mecánica ventilatoria.
Abdomen: blando, depresible, sin dolor ni espontáneo ni a la palpación, no identificando masas, hernias ni visceromegalias; peristaltismo conservado, sin borborigmo ni signos de peritonismo; sucusión renal negativa bilateral.
Neurológica: escala de coma de Glasgow [GCS]: 15 puntos, sin focalidad neurológica aguda sensitiva ni motora en extremidades; pupilas isocóricas y normorreactivas, con movilidad ocular, agudeza y campos visuales sin alteraciones, sin compromiso de pares craneales.
Pruebas complementarias
Realizamos el siguiente estudio complementario urgente durante la asistencia inicial en urgencias:
- Analítica de sangre, incluyendo gasometría venosa, bioquímica, hemograma y hemostasia:
Destaca, por un lado, una leucocitosis reactiva de 16 300 células/microlitro [µL], con desviación izquierda de 13 800 neutrófilos por microlitro; y, por otro, una discreta elevación de la uremia de 44,4 mg/dL, que relacionamos con el proceso agudo, sin anemización ni elevación de otros reactantes.
- Electrocardiograma (sin dolor torácico): sinusal, rítmico, con normofrecuencia de 75 pulsaciones por minuto. Eje cardíaco normoposicionado en derivación frontal I. PR (134), RR regulares; QTc (402) en rango; QRS estrecho. Ausencia de ondas Q de significado patológico. Sin alteraciones agudas de la repolarización.
- Tomografía computarizada [TC] cerebral, sin contraste intravenoso imagen 1:
Afectación de partes blandas a nivel de convexidad frontal derecha con scalp frontal, y aumento de partes blandas en región parietal derecha de convexidad, en relación con hematoma.
Cisternas de la base libres, con sistema ventricular de tamaño y morfología conservados.
Línea media centrada.
Correcta diferenciación entre sustancia gris y blanca.
No se identifican colecciones hemorrágicas intraaxiales, edema ni efectos de masa.
Se visualiza columna cervical hasta C2, identificando fractura de cóndilo occipital izquierdo sin desplazamiento, y de C2.
Se revisa columna cervical, identificando fractura de C2 bilateral, con compromiso de agujero vertebral del lado derecho, con ambas arterias vertebrales permeables, compatible con fractura de Hangman.
Disociación facetaria y desviación de apófisis odontoides hacia la derecha, más próxima de la masa lateral de C1 derecha.
Anterolistesis de C2 – C3.
No se identifica fractura de C1.
- Body-TC, sin contraste intravenoso (protocolo politrauma):
Vía aérea permeable. Múltiples focos de contusión pulmonares en segmento apical y posterior del lóbulo superior derecho [LSD] y segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo [LSI]. No se observan hemomediastino/neumomediastino ni hemotórax/neumotórax.
Hígado, páncreas, bazo, suprarrenales y ambos riñones sin lesiones contusivas ni hemorrágicas; tampoco se identifica hemoperitoneo.
Fractura del platillo anterosuperior de los cuerpos de las vértebras D5, D6 y D7, que ocasionan un leve acuñamiento de los cuerpos vertebrales —fracturas estables, por compresión—; cortical posterior no afectada. Columna lumbar y pelvis ósea sin imágenes de fractura.
- Radiografía simple en proyecciones anteroposterior y lateral de tibia, peroné y pie de extremidad inferior izquierda:
Leve aumento de partes blandas en relación con traumatismo, sin identificación de alteraciones osteoarticulares de evolución aguda radiológicamente valorables.
Posteriormente, durante su ingreso hospitalario, se completa el estudio con resonancia magnética:
- Resonancia magnética nuclear cerebral sin contraste intravenoso imagen 2:
Fractura de C2, ya conocida, con anterolistesis de C2 sobre C3. Aparente integridad de ligamento longitudinal posterior con posible discontinuidad del ligamento longitudinal anterior a la altura de C2. No se evidencian colecciones extraaxiales intrarraquídeas significativas.
Rectificación de lordosis cervical, apreciando hiperintensidad en cordón medular a la altura de C2 compatible con mielopatía.
No se aprecia descenso significativo de amígdalas cerebelosas.
Impresión diagnóstica / diagnósticos diferenciales
Politraumatismo secundario a accidente de tráfico, con:
- Scalp frontal derecho con hematoma parietal derecho, tributario de sutura quirúrgica con agrafes.
- Heridas incisas superficiales en regiones rotuliana y pretibial izquierdas, en relación con impactación de cristales.
- Múltiples focos de contusión pulmonares en segmento apical y posterior de LSD, y segmento apicoposterior de LSI.
- Fractura del platillo anterosuperior de los cuerpos de las vértebras D5, D6 y D7, que ocasionan un leve acuñamiento de los cuerpos vertebrales; fracturas estables, por compresión.
- Fractura de cóndilo occipital izquierdo.
- Espondilolistesis bilateral traumátca de C2 y anterolistesis de C2-C3, con disociación facetaria y afectación de agujero vertebral derecho. Hallazgos compatibles con fractura de Hangman.
Tratamiento y destino de la paciente
A tenor de los resultados obtenidos en los estudios de imagen, mantenemos inmovilización vertebral con collarín cervical rígido y tablero espinal.
Asociamos antibioterapia endovenosa empírica con amoxicilina/clavulánico 1000/200 mg, manteniendo rescates analgésicos de tercer escalón de la OMS con fentanilo intravenoso en bolus; y terapia antiemética a demanda con metoclopramida 10 mg, consiguiendo, igualmente, cierto control ansiolítico.
Por último, las heridas incisas de hemicuerpo izquierdo, incluyendo eminencia tenar de mano, región pretibial y articulación de rodilla, son tributarias de sutura quirúrgica con seda de Dafilon® 4/0, bajo medidas de asepsia, antisepsia y anestesia.
Realizamos interconsulta presencial con servicio de Cirugía Plástica de guardia para valoración de scalp frontotemporal derecho, con revisión de lecho de la herida, sin identificación de compromiso de estructuras profunda ni presencia de cuerpos extraños intralesionales, procediendo a lavado y sutura del plano cutáneo con agrades, concluyendo el procedimiento con cura tópica de mupirocina.
A continuación, contactamos con servicio de Neurocirugía de hospital de referencia, planteando ingreso a su cargo con traslado en ambulancia medicalizada a servicio de UCI de hospital de destino.
Durante la estancia en UCI, se realiza la resonancia cervical antes mencionada, sin evidencia de compresión raquimedular, optando por actitud conservadora con inmovilización cervical.
La evolución de la paciente es favorable, sin focalidad neurológica de vías largas y con funciones mentales superiores intactas, incluyendo esfera vegetativa: adecuada tolerancia oral y buen descanso nocturno, si bien con episodios puntuales de angustia.
Se inicia movilización controlada y transferencias en sedestación y bipedestación con ortesis cervical tipo Philadelphia, y corsé dorsolumbar.
En situación de estabilidad, con movilización espontánea de las cuatro extremidades y buen aspecto de heridas quirúrgicas, se procede traslado a hospital autonómico de referencia para continuar con hospitalización y rehabilitación.
Comentario final: fractura del ahorcado (Hangman’s fracture)
La incidencia de fracturas de columna vertebral cervical oscila entre 1-2 casos por cada 10 000 personas/año, con una distribución bimodal de la edad, en pacientes de 15 a 45 años, y también, en segundo lugar, en aquellos de 65 a 80 años [1].
El mecanismo de acción es eminentemente traumático, en accidentes de tráfico y precipitaciones, por hiperextensión, tracción, compresión, flexión e inclinación lateral.
De estas fracturas, la afectación medular se encuentra presente hasta en un 50 de los casos.
Dentro de esta entidad, las fracturas del axis son las más habituales del raquis cervical, comportando un interés especial por sus características anatómicas y las potenciales consecuencias derivadas de la inestabilidad fracturaria o el compromiso neurológico.
Paradójicamente, son clínicamente paucisintomáticas, con una presentación inexpresiva en forma de limitación funcional cervical con rigidez, neuralgia de Arnoldo apofisalgia en la percusión de espinosas [2].
De forma más concreta, la espondilolistesis traumática del axis, también conocida como fractura del arco del axis, del arco neural o fractura del ahorcado —Hangman’s fracture—, consiste en la fractura bilateral de la porción interarticular de C2, representando entre un 5 y un 16 de las fracturas cervicales, y hasta el 40 de las fracturas del axis [1].
A pesar de esa presentación oligosintomática, sin signos patognomónicos que nos orienten a su diagnóstico, es tributaria de complicaciones graves, tales como compromiso respiratorio, hemiplejía o síndrome de Brown-Séquard, entre otros; este último, secundario al compromiso medular por la formación de hematomas paravertebrales.
De ahí la importancia de una aproximación diagnóstica certera.
Para ello, la radiografía simple resulta esencial, con una identificación suficiente de la fractura en más del 90 de los casos, con la combinación de proyecciones combinadas: lateral, anteroposterior y específica de odontoides.
En ausencia de alteraciones sugestivas pero una alta sospecha clínica, deberá procederse a la realización de una TC cervical, la prueba princesa para esta patología, dado que resulta útil, no solo para valorar la integridad ósea, sino también para identificar el compromiso vascular a nivel de la arteria vertebral, por lo que, según el acceso a esta técnica, podría ser realizada como prueba inicial.
Respecto al tratamiento, dependerá del grado de inestabilidad de la fractura, determinado por dos factores[1]: 1) desplazamiento de la articulación facetaria C2-C3 mayor de 3 mm; 2) angulación de la porción interarticular mayor de 20º.
Según estos criterios radiológicos de estabilidad, se han establecido varias clasificaciones, con el objetivo de optimizar su manejo terapéutico: inicialmente, por Effendi y colaboradores[3] en tres tipos; posteriormente, revisada por Levine-Edwards, en cuatro [4]; y, por último, por Starr y Eismont, añadiendo un quinto tipo[5], atípico, disponibles en el material complementario, al final de este caso clínico tabla 1.
- Grados I / Ia (fracturas estables): terapia conservadora mediante inmovilización con ortesis tipo Philadelphia durante 8-10 semanas, asociando o no tracción cervical inicial para favorecer la miorrelajación.
- Grado II: abordaje mediante tracción con compás cervical e inmovilización posterior con halo-chaqueta [halo-jacket].
- Grados IIa / III (fracturas inestables): opción quirúrgica por alto riesgo de pseudoartrosis, desaconsejando tracción inicial por posibilidad de empeoramiento de la cifosis del foco de fractura.
En cualquier caso, la fusión espontánea tiene lugar en, al menos, uno de cada dos casos, siendo necesaria la movilización progresiva, guiada con rehabilitación especializada.
Material complementario
Fractura tipo I: no desplazada o con desplazamiento de menos de 3 mm, sin angulación del cuerpo vertebral e integridad del ligamento longitudinal anterior y el disco intervertebral.
Mecanismos de acción involucrados: carga axial e hiperextensión.
Fractura tipo IA (fractura atípica del ahorcado): mínimo desplazamiento y angulación, con líneas de fractura no paralelas.
Mecanismos de acción involucrados: hiperextensión e inclinación lateral simultáneas.
Fractura tipo II: fractura en el arco, rotura del ligamento común posterior y lesión discal, causando listesis anterior del cuerpo de C2 y su acuñamiento. Tiene lugar una translación de más de 3 mm y una angulación de menos de 15°.
Mecanismos de acción involucrados: inicialmente, hiperextensión con carga axial; posteriormente, flexión con compresión.
Fractura tipo IIA: lesión inestable caracterizada por una inclinación anterior mayor del cuerpo de C2 de más de 15°, sin desplazamiento anterior.
Mecanismos de acción involucrados: subcategoría lesional del tipo II causada por fuerzas de flexión y distracción.
Fractura tipo III: luxación uni o bilateral combinada con fractura, listesis anterior e inclinación del cuerpo de C2.
Mecanismos de acción involucrados: flexión seguida de hiperextensión y compresión.
TABLA 1. Clasificación de los tipos de espondilolistesis traumática.
IMAGEN 1. Proyecciones transversales del TC cerebral sin contraste, en secuencia hueso, con fractura bilateral de C2.
IMAGEN 2. Proyección coronal de RMN cervical sin contraste, en secuencia T2, con espondilolistesis anterior de C2 sobre C3.
Referencias bibliográficas
- Vega Martínez, N, Vaca Fernández, PL, Martín Blanco, S, López Sánchez, J. Fractura del ahorcado por accidente de tráfico: a propósito de un caso. Nuevo hosp[Internet]. 2021;16(1):38-42 [revisado 31 jul 2023]. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/CAZamora/es/publicaciones/revista-nuevo-hospital-2021/nuevo-hospital-2021-febrero-xvii-1/vega-martinez-n-vaca-fernandez-pl-martin-blanco-s-lopez-san.ficheros/1824963-NUEVO%20HOSPITAL%2C2021%20febrero%3BXVII%20%281%29%2038-42.pdf
- Korres, DS, Boscainos P, Kouyialis, M. Fractura del axis. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología [Internet]. 2005;49(6):463-473 [revisado 31 jul 2023]. Disponible en:https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-cirugía-ortopedica-traumatologia-129-articulo-fracturas-del-axis-13081205
- Effendi B, Roy D, Cornish B, Dussault RG, Laurin CA. Fractures of the ring of the axis. A classification based on the analysis of 131 cases. J Bone Joint Surg Br [Internet]. 1981;63-B(3):319-327 [revisado 31 jul 2023]. Disponible en: PMID: 7263741.
- Levine AM, Edwards CC. The management of traumatic spndylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 1985;67(2):217-226 [revisado 31 jul 2023]. Disponible en: PMID: 3968113.
- Starr JK, Eismont FJ. Atypical hangma’s fractures. Spine (Phila Pa 1976) [Internet]. 1993 oct 15;18(14):1954-1957 [revisado 31 jul 2023]. Disponible en: PMID: 8272942.