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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 274
Autor principal (primer firmante): Javier Romanos Pérez
Fecha recepción: 25 de julio, 2023
Fecha aceptación: 22 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 274
Autores:
- Javier Romanos Pérez
- María Teresa García Castellanos
- Jara Victoria Badiola Vargas
- Andrea López Galindo
- Pablo Calavia Gale
Facultativo Especialista de Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Royo Villanova, Zaragoza
Resumen
Los bisfosfonatos son altamente efectivos en el tratamiento de la osteoporosis y en la reducción de fracturas de cadera, vertebrales y de otro tipo hasta en un 50% a 70%.
Sin embargo, desde 2006, las fracturas atípicas de fémur surgieron como posibles efectos secundarios de los bifosfonatos.
Estas fracturas tienen características radiológicas inusuales y ocurren con poco traumatismo. La preocupación pública ha llevado a una disminución del 0,50 % en el uso de BP.
Las fracturas atípicas son raras: por cada una, se previenen 1200 fracturas, incluidas 135 fracturas de cadera.
Los criterios de definición de casos fueron actualizados por la Sociedad Estadounidense de Investigación Ósea y Mineral en 2014.
Se han publicado numerosos estudios que, aunque no sean de gran calidad, respaldan la relación entre los bifosfonatos y las fracturas.
Sin embargo, la magnitud de la asociación entre bifosfonatos y fracturas atípicas es incierta y aunque se han propuesto varias hipótesis que explican cómo los bifosfonatos pueden disminuir la resistencia ósea, la patogenia sigue siendo incierta y no puede explicar la paradoja de la eficacia de la reducción de fracturas comunes mientras aumenta el riesgo de fracturas raras en un sitio.
Está surgiendo consenso sobre las estrategias para prevenir las estas fracturas en los pacientes con bifosfonatos (incluida la interrupción de fármacos después de 5 años de uso en algunos pacientes).
En conclusión, las fracturas femorales atípicas pueden ser devastadoras, pero incluso bajo los supuestos más pesimistas, la relación riesgo/beneficio es muy positiva para los bifosfonatos, particularmente durante los 3 a 5 años de uso.
Palabras clave: Fractura femoral atípica, bifosfonatos, osteoporosis
Caso
Se trata de una paciente que es traída al servicio de Urgencias de nuestro Hospital por dolor en cadera tras caída desde la cama en su domicilio. Tras la anamnesis, exploración inicial y la administración de analgesia, se realiza una radiografía simple de pelvis.
En la misma se puede apreciar una fractura del 1/3 más proximal del fémur izquierdo.
Al valorar con más atención, la fractura se observa que presenta un trazo típico de fracturas atípicas relacionadas con el tratamiento prolongado con bifosfonatos.
Se le pregunta a la paciente por el consumo de algún fármaco relacionado con la osteoporosis y nos comenta que lleva unos 10 años tomando un bifosfonato confirmando nuestra sospecha.
Es ingresada en el servicio de Traumatología, operándose al día siguiente tras la valoración por el servicio de Anestesiología, y realizándose un enclavado endomedular mediante un clavo largo.
Tras la buena evolución clínica y radiológica es dada de alta hospitalaria varios días después. Al alta, se le pauta teriparatida para favorecer la consolidación.
Discusión
La osteoporosis se caracteriza por una pérdida progresiva en la masa ósea que conduce a un aumento de la fragilidad ósea, siendo una de las consecuencias más incapacitantes de la edad.
Esta enfermedad sistémica del esqueleto desorganiza la microarquitectura ósea y deteriora el tejido óseo.
Como la edad media de la población cada vez es mayor, la incidencia y los costes asociados de las fracturas osteoporóticas aumentarán de forma importante.
Estas fracturas llevan a una discapacidad importante y a muchas muertes, por lo que la identificación y el tratamiento de personas de alto riesgo es fundamental para prevenir las fracturas y sus consecuencias.
Desde los años 90 aproximadamente, los bifosfonatos han sido el pilar en el tratamiento de la osteoporosis.
Los bifosfonatos inhiben la resorción mediada por los osteoclastos y la remodelación del hueso. Los diferentes ensayos clínicos aleatorizados han demostrado prevenir las fracturas osteoporóticas entre un 40% y un 70%.
Aunque los bifosfonatos han demostrado disminuir la incidencia de fracturas de fémur proximal y fracturas de fragilidad en pacientes osteoporóticos, se conocen algunos efectos secundarios, como, por ejemplo, las fracturas femorales atípicas.
Los primeros casos de fracturas de fémur atípicas en pacientes tratados con bifosfonatos se publicaron en los años 2005 y 2006. Desde el año 2007, se han publicado numerosos estudios sobre estas fracturas y su relación con los bifosfonatos.
Más recientemente, estas fracturas se han observado en ensayos clínicos aleatorizados del fármaco denosumab así como con otros fármacos en desarrollo para la osteoporosis.
Definición de fractura femoral atípica
Estas fracturas tienen una serie de características que las diferencian del resto de fracturas de fémur proximal.
En 2010, la Sociedad Americana de Investigación del Hueso y Minerales estableció un grupo de trabajo y publicó unos criterios para definir este tipo de fracturas.
Los criterios se seleccionaron para reflejar las características observadas en los primeros informes de casos clínicos y para ofrecer la mayor discriminación posible entre las fracturas de fémur que ocurren en sujetos sin tratamiento previo con bifosfonatos y sujetos tratados con bifosfonatos.
Los criterios se revisaron en el año 2014 conforme se tenía más información acerca de la epidemiología y la morfología de las fracturas.
Para considerarlo como tal una fractura femoral atípica, debe estar localizada a lo largo de la diáfisis femoral distal al trocánter menor y proximal al ensanchamiento que se produce a nivel supracondíleo.
Además, deben estar presentes al menos 4 de los 5 criterios mayores. No se requiere que esté presente ninguno de los menores, pero a veces se asocian con estas fracturas.
Criterios mayores
- La fractura se asocia con un traumatismo mínimo, como una caída desde la propia altura o menos
- La línea de fractura se origina en la cortical lateral y es fundamentalmente transversa, aunque se puede hacer oblicua a medida que se dirige a la cortical medial del fémur.
- Las fracturas completas afectan a ambas corticales y se suelen asociar con un pico medial; las fracturas incompletas únicamente afectan a la cortical lateral.
- La fractura no es conminuta o mínimamente
- El engrosamiento perióstico de la cortical lateral está presente a nivel del foco de fractura
Criterios menores
- Aumento generalizado del grosor de la cortical a nivel de la diáfisis femoral
- Síntomas previos unilaterales o bilaterales como un dolor sordo en el muslo
- Fractura bilateral completa o incompleta de la diáfisis femoral
- Retraso de la consolidación.
Epidemiología
La incidencia de fractura femoral atípica es muy baja y es muchísimo menor que la incidencia de fracturas de fémur proximal y otras fracturas osteoporóticas que se pueden prevenir con la administración de los bifosfonatos. Según algunos estudios, la incidencia es de 50 a 130 casos por cada 100.000 pacientes-año.
Existe una fuerte relación entre la duración del tratamiento y la incidencia de fractura femoral atípica.
La incidencia en el primer año de uso de alendronato es de 2 por cada 100.000 pacientes-año, se incrementa a 25 tras 3-5 años de tratamiento y a 130 por cada 100.000 pacientes-año con más de 8 años de tratamiento.
Existe una asociación significativa entre el uso de glucocorticoides y la fractura femoral atípica. Los pacientes afectados son 10 años más jóvenes que los controles.
Patogenia
Las fracturas atípicas de fémur existen y probablemente están relacionadas con el uso de bifosfonatos, pero la patogenia todavía no está clara.
No existen datos suficientes que puedan explicar completamente la paradoja de las fracturas atípicas de fémur: por qué los bifosfonatos reducen el riesgo de fractura de muchos tipos de fractura, pero se vuelven perjudiciales en una localización única en un porcentaje pequeño de individuos.
Aunque existen algunos estudios que sugieren que los bifosfonatos pueden modificar propiedades intrínsecas del hueso cortical, estos hallazgos no están totalmente claros, y es evidente que este tipo de fracturas es un suceso que ocurre solo en un pequeño porcentaje de pacientes que toman bifosfonatos.
La evidencia que hay hasta ahora disponible sugiere que puede haber algunas características específicas de cada persona que incrementan la susceptibilidad a estas fracturas y que juegan un papel fundamental en su patogénesis.
De hecho, es probable que se requiera una «tormenta perfecta» de factores, como, por ejemplo, algunas diferencias genéticas subyacentes en la respuesta a los bifosfonatos, una geometría femoral alterada, un índice de masa corporal (IMC) más alto y un mayor nivel de actividad física, o una composición mineral/matriz alterada al inicio.
Diagnóstico
Las características clínicas son lo más importante en el diagnóstico precoz de las fracturas femorales atípicas.
El dolor de cadera o en el muslo se presenta como síntoma inicial en un 32- 76% de los pacientes que tienen una fractura femoral atípica, ya sea completa o incompleta.
Este dolor que se manifiesta como un dolor anterior o lateral del muslo se puede presentar en cualquier momento entre las 2 semanas y muchos años previo a la fractura.
Otro de los síntomas que preceden a la fractura puede ser la alteración de la marcha.
La radiografía simple es normalmente el primer paso. El caso de una fractura de fémur completa, veremos algunas o todas las características descritas previamente. En el caso de una fractura incompleta el diagnóstico puede ser más difícil y puede requerir un TAC o RM.
Profilaxis
Se ha valorado la interrupción temporal del tratamiento con bifosfonatos como posible estrategia para disminuir el riesgo de fractura femoral atípica en pacientes con tratamientos de larga duración.
No existen muchos datos al respecto, pero parece que el recambio óseo se incrementa en el año posterior al cese de los bifosfonatos y se para el acumulo de bifosfonatos en el sitio de la fractura permitiéndole curarse.
Por otro lado, hay que valorar que se mantengan los beneficios del tratamiento durante esta interrupción.
Según los diferentes estudios, parece que el riesgo de fracturas no vertebrales es similar en aquellos con un tratamiento discontinuo, excepto en el caso de las fracturas vertebrales en las que el riesgo es más alto.
La interrupción del tratamiento debería durar unos 2 o 3 años y nunca más de 5 años.
Dada la pérdida mínima de beneficios, se debería aconsejar a todos los pacientes con un bajo riesgo de fractura la interrupción temporal del tratamiento con bifosfonatos a los 3 o 5 años de haber iniciado el mismo.
Además, se debería aleccionar a los pacientes respecto a los síntomas que preceden a la fractura como el dolor en el muslo.
En cualquier paciente, en tratamiento con bifosfonatos que refiera clínica de este tipo se debería realizar una radiografía simple para valorar la existencia de una fractura femoral atípica.
Tratamiento
Es preciso diferenciar entre fracturas completas e incompletas de cara a su manejo.
- Fracturas femorales atípicas incompletas: habrá que suspender el tratamiento con bifosfonatos y valorar los niveles de calcio y vitamina D para valorar su suplementación.
En pacientes con un dolor mínimo, se puede intentar tratamiento conservador con carga parcial durante 2-3 meses.
En aquellos pacientes con dolor importante o línea radiolucente en la radiografía se debería realizar un enclavado profiláctico ya que disminuye el riesgo de progresar a una fractura completa y mejora los resultados funcionales y clínicos.
Respecto al tratamiento con teriparatida la evidencia disponible es muy limitada como para aconsejar su uso. - Fracturas femorales atípicas completas: el enclavado intramedular es la primera línea de tratamiento, aunque el riesgo de pseudoartrosis y cirugía de revisión puede ser más alto que en fracturas femorales típicas.
Aunque el uso de la teriparatida para acelerar la consolidación de la fractura tras la cirugía está extendido y hay algunos artículos que lo confirman, la evidencia sigue siendo débil.
Conclusión
A pesar de su bajísima incidencia, la fractura atípica es la complicación más frecuente asociada al bifosfonato, principal fármaco disponible para la prevención de la osteoporosis.
Los síntomas prodrómicos son comunes e importantes en pacientes que reciben bifosfonatos.
Los pacientes que reciben terapia con BP deben ser monitoreados regularmente para detectar síntomas tales como dolor en la ingle, dolor a la palpación y alteraciones dolorosas de la marcha.
La evaluación cuidadosa de los hallazgos de imágenes pertinentes en pacientes con dolor en el muslo / ingle permite la identificación temprana de fracturas incompletas y el tratamiento oportuno.
Dado que la tasa de fracturas contralaterales también es alta, los estudios de imagen deben realizarse en el lado opuesto.
La detección temprana de las fracturas femorales atípicas contralaterales asintomáticas puede evitar fracturas completas y permitir una rápida recuperación mediante un tratamiento oportuno.
Una mayor comprensión de la patogénesis biológica y genética puede permitir un enfoque más preciso para evaluar el riesgo individual antes de comenzar la terapia antirresortiva.
Esto puede disipar los temores de esta complicación, que sigue siendo rara en comparación con las fracturas osteoporóticas prevenidas por la terapia antirresortiva.
Por último, la evidencia sólida de una mejor cicatrización de estas fracturas con teriparatida es limitada, pero la teriparatida puede ser beneficiosa para acelerar la consolidación.
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