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Fractura diafisaria de húmero con paresia radial asociada en neonato

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 7–Julio 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº7: 113

Autor principal (primer firmante): María Arnaudas Casanueva

Fecha recepción: 20 de Junio, 2021

Fecha aceptación: 17 de Julio, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(7): 113

Autoras:

Palabras clave: neonato, húmero, plexo, paresia, diáfisis, parto

Resumen

En todos los recién nacidos y especialmente en aquellos en los que el parto no es eutócico, con presentación de nalgas, expulsivos prolongados, etc., se debe llevar a cabo una exploración reglada de las extremidades. En casos de paresia de extremidad superior, deben valorarse los reflejos y el rango de movilidad, así como las lesiones cutáneas o zonas de crepitación que orienten el diagnóstico a una causa neurológica u osteomuscular. Las fracturas periparto son, en la mayor parte de los casos, subsidiarias de tratamiento conservador y excelente pronóstico.

Introducción

En el transcurso del parto se producen fuerzas de tracción, compresión y torsión sobre el neonato, con el consiguiente riesgo de producir fracturas (clavícula, húmero, fémur…). Los factores de riesgo pueden ser maternos, del propio feto o del proceso del parto (1).

Las fracturas de la diáfisis humeral son relativamente infrecuentes en niños, suponiendo menos del 3% de las fracturas en la edad pediátrica. La gran mayoría son subsidiarias de tratamiento conservador con buen pronóstico (2)(3).

Objetivo

Presentar el caso de una fractura de húmero con paresia radial asociada secundaria a parto vaginal sin asistencia sanitaria en madre primípara.

Caso

Acude a urgencias un varón de 14 días de vida. Madre primípara que no se presentó a revisiones obstétricas indicadas durante el embarazo y que rechazó asistencia sanitaria, dando a luz en domicilio con ayuda de su marido. Refieren parto de nalgas y, desde el nacimiento paresia de brazo derecho y posición anómala, por lo que acudieron a un servicio de urgencias a los tres días del parto, donde se le diagnosticó de parálisis braquial obstétrica. El motivo de consultar en nuestro centro que han notado en los últimos días un “bulto” en el brazo con incremento progresivo de su volumen.

Figura 1. Radiografía a los días del nacimiento, que evidencia una fractura diafisaria de húmero derecho con callo óseo exuberante.

Dada la anamnesis se plantea el diagnóstico diferencial de parálisis braquial obstétrica y fractura de extremidad superior. A la exploración: deformidad, crepitación, tumoración de tercio medio – distal de húmero y llanto a la palpación de brazo derecho. La extensión de muñeca y dedos está limitada. No se observan alteraciones en las articulaciones adyacentes. El reflejo de Moro es simétrico. No se objetiva síndrome de Horner.

Ante la sospecha clínica, se decide realizar una radiografía, donde se objetiva fractura diafisaria de húmero derecho, no desplazada y con evidencia clara de inicio de consolidación (figura 1)

Nos encontramos por tanto ante un caso de fractura de húmero con paresia radial asociada. Dado que la fractura presenta una angulación mínima en el plano coronal en varo sin traslación, con contacto casi del 100% entre los fragmentos, se opta por manejo conservador sin necesidad de manipulación para reducción. Se indica tratamiento rehabilitador por la paresia asociada y se inmoviliza mediante sujeción de la manga del “body” con mejoría del dolor y buena evolución, recuperando extensión de muñeca y dedos en revisiones de los meses sucesivas.

Conclusiones y discusión

La tasa de fracturas de húmero periparto, asociadas a la expulsión de nalgas o a alteraciones en el canal del parto ha disminuido notablemente en los últimos años, con la realización de un seguimiento ecográfico durante el embarazo. Esto permite conocer la posición del feto y optar por cesárea cuando el parto vaginal no sea lo idóneo, aunque la cesárea no elimina por completo el riesgo de fractura durante el nacimiento (4)(5)(6)(7). No es el caso que presentamos, ya que la madre se abstuvo de solicitar asistencia sanitaria durante el embarazo y el parto.

Este tipo de fracturas a veces asocian paresia del nervio radial, la mayoría con un pronóstico excelente y recuperación completa antes de los 6 meses de edad. En estos casos podemos errar en el diagnóstico, confundiéndolo con una parálisis del plexo braquial, por lo que debemos realizar una exploración exhaustiva en la que descartemos otros signos propios de la parálisis braquial y solicitar una prueba de imagen que evidencie la fractura (8).

La afectación del nervio radial se asocia normalmente a este tipo de fracturas cuando presentan traslación en el plano coronal o cuando precisan manipulación para su reducción, aunque no es condición necesaria y debe evaluarse incluso en fracturas mínimamente desplazadas, como es el caso de nuestro paciente (9)(3).

A pesar de que las fracturas diafisarias en niños no deambulantes deben hacernos descartar maltrato, en el caso de nuestro paciente, además del antecedente traumático del parto y de que acudieron dos veces para valoración del neonato en un corto periodo de tiempo, no hay ningún factor que nos deba hacer sospechar (ausencia de lesiones cutáneas o de signos indirectos de zarandeo, etc) (10)(11).

El tratamiento de las fracturas diafisarias en neonatos es casi siempre conservador por su gran capacidad de remodelación, tolerándose angulaciones mayores que en edades más avanzadas (9). Conociendo la buena evolución esperable de estas fracturas, se pueden espaciar las radiografías de control en periodos de 6 meses para evitar la radiación innecesaria del niño. En casos de paresia asociada del nervio radial, si se realiza la rehabilitación adecuada de la extremidad el pronóstico es excelente, recuperando en semanas el balance articular completo (12)(13).

Destacamos la capacidad regenerativa que tienen el hueso y periostio durante los primeros años de vida. En este caso, sin haber llevado si quiera inmovilización durante las primeras semanas, se mantuvo el eje anatómico y la longitud del miembro, con un callo óseo exuberante (3).

Bibliografía

  1. Högberg U, Fellman V, Thiblin I, Karlsson R, Wester K. Difficult birth is the main contributor to birth-related fracture and accidents to other neonatal fractures. Acta Paediatr Int J Paediatr. 2020;109(10):2040–8.
  2. von Heideken J, Thiblin I, Högberg U. The epidemiology of infant shaft fractures of femur or humerus by incidence, birth, accidents, and other causes. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):1–11.
  3. O’Shaughnessy MA, Parry JA, Liu H, Stans AA, Larson AN, Milbrandt TA. Management of paediatric humeral shaft fractures and associated nerve palsy. J Child Orthop. 2019;13(5):508–15.
  4. Basha A, Amarin Z, Abu-Hassan F. Birth-associated long-bone fractures. Int J Gynecol Obstet [Internet]. 2013;123(2):127–30. Available from: http://dx.doi.org/10. 1016/j.ijgo.2013.05.013
  5. Sentilhes L, Senat M V., Boulogne AI, Deneux-Tharaux C, Fuchs F, Legendre G, et al. Dystocie des épaules : recommandations pour la pratique clinique-Texte court. J Gynecol Obstet Biol la Reprod [Internet]. 2015;44(10):1303–10. Available from: http://dx.doi.org/ 10.1016/j.jgyn.2015.09.053
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  7. Rahul P, Grover AR, Ajoy SM. Bilateral Humerus and Right Femur Fracture in a Newborn after Cesarean Section for Breech Presentation in a Twin Pregnancy: A Very Rare Case Report. J Orthop Case Reports. 2017;7(1):9–11.
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  9. Caviglia H, Garrido CP, Palazzi FF, Meana NV. Pediatric fractures of the humerus. Clin Orthop Relat Res. 2005;(432):49–56.
  10. Pereira VL, Crisostomo BL, Silva GC, Dobashi ET. Correlation Between Fractures And Abuse In Children: A Retrospective Analysis. Acta Ortop Bras. 2021;29(1):30–3.
  11. Ghanem MAH, Moustafa TA, Megahed HM, Salama N, Ghitani SA. A descriptive study of accidental skeletal injuries and non-accidental skeletal injuries of child maltreatment. J Forensic Leg Med [Internet]. 2018;54:14–22. Available from: https://doi.org/10.1016/ j.jflm.2017.12.006
  12. Ruesga AC, Trobat AC. Neonatal humeral fracture : sapientia natura sanat omnia paene. 2013;26(3): 57–9.
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