Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 2 – Junio 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº2:197
Autor principal (primer firmante): María Royo Agustín
Fecha recepción: 31 de mayo, 2020
Fecha aceptación: 24 de junio, 2020
Ref.: Ocronos. 2020;3(2):197
Autores: María Royo Agustín, Marta González Eizaguirre, Carmen Oquendo, Jorge García Fuentes, Miguel Ranera García, Ángel Castro Sauras
INTRODUCCIÓN
La fractura de cadera es una patología altamente prevalente. Es necesario la correcta valoración médica del paciente para la optimización del mismo y mejorar los resultados. Existe controversia en cuanto al mejor implante a utilizar en las fracturas subcapitales del fémur. Clásicamente se ha tenido en cuenta la edad del paciente para la mejor decisión quirúrgica. Asimismo, se ha reportado la necesidad de tener en cuenta las características clínicas para dicha decisión terapéutica por parte del cirujano ortopédico y traumatólogo con el objetivo de evitar complicaciones y realizar un buen balance riesgo beneficio.
Se presenta caso clínico de paciente mujer de 77 años en tratamiento por síndrome parkinsoniano desde el 2014 y alto riesgo quirúrgico por comorbilidades médicas que es intervenida en nuestro centro en Junio de 2019 y en Abril de 2020 por fracturas subcapitales de fémur (derecha e izquierda respectivamente).
OBJETIVO
Evaluar si la adecuación de la elección del implante es necesaria ante pacientes de alto riesgo de luxación y caídas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Descripción del caso clínico:
Antecedentes personales: Paciente diabética, hipertensa, fumadora. Sufre de insuficiencia respiratoria crónica sin filiar que precisa oxigenoterapia domiciliaria 16 horas al día. Intervenciones quirúrgicas previas: tiroidectomía y prótesis de rodilla derecha. Fractura radio distal y fractura supraintercondílea de húmero izquierdos con hemorragia subaracnoidea postraumática en 2014. Recibió entonces, y durante dos años terapia osteoformadora. Tratamiento habitual al ingreso: Sinemet plus 25/100 (1-1-19, Azilect 1 mg, Sertralina 100, Trankimazin 0,25 (1-0-0), Motilum si náuseas, Metformina 850 (1-0-0), Foster nexhaler 100/6 (1-0-1).
Valoración geriátrica integral: marcha independiente por interiores, no sale a la calle por miedo a caerse (un síncope), no ayudas técnicas, marcha inestable. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria, Índice de Barthel de 90. No disfagia. Controla esfínteres. Ritmo deposicional conservado. Sueño conservado. Refiere amnesia remota, distimia y ansiedad. Vive en medio urbano sola, viuda hace 4 años. Tiene 5 hijos con buen apoyo familiar y cuenta con cuidadora permanente en domicilio.
Tratamiento: Tras la valoración de la calidad de vida de la paciente, el riesgo quirúrgico, la edad, el perfil clínico etc. se decide intervención quirúrgica. Nos descantamos en ambos casos de las fracturas de cadera por la colocación de prótesis total de cadera con cotilo doble movilidad. No ha habido complicaciones quirúrgicas posteriores. Sin embargo, la paciente hizo una complicación anestésica intraoperatoria que requirió ingreso para observación estrecha en Unidad de Cuidados Intensivos. Asimismo, se realizó tratamiento multidisciplinar con la Unidad de Ortogeriatría. Se realizó un seguimiento postoperatorio, inicio de tratamiento de la prevención de la fractura por fragilidad: suplementación déficits nutricionales, calcio, vitamina D y Denosumab 1 inyección cada 6 meses y rehabilitación en Unidad de Recuperación Funcional en gimnasio de Hospital Ortogeriátrico.
DISCUSIÓN
La adecuación del tratamiento y la valoración multidisciplinar es fundamental para evaluar los factores de riesgo y tratar de minimizarlos (1). La bibliografía expone claramente la asociación entre dichas características clínicas y peores resultados clínicos y quirúrgicos (2). Es de especial importancia esta asociación en los pacientes con Parkinson o trastornos neurológicos de la movilidad (3).
En nuestro caso, la paciente presenta multitud de factores de riesgo de fragilidad, con alta frecuencia de caídas y fracturas. Se pone de manifiesto que el primer año desde la fractura es el de mayor riesgo para sufrir otra, ya que entre la primera fractura de cadera y la segunda pasaron solo 9 meses. El tratamiento farmacológico es adecuado, pero claramente insuficiente. El apoyo de una unidad de rehabilitación parece proteger de complicaciones mejorando los resultados funcionales (4). Por ello, encontramos necesario implementar programas de mantenimiento de la movilidad entre la población geriátrica frágil, como nuestra paciente (Parkinson, vive sola, múltiples caídas, insuficiencia respiratoria que precisa oxigenoterapia, deterioro cognitivo o alteración de la esfera afectiva etc).
En cuanto al aspecto del manejo quirúrgico, el que un paciente sufra Parkinson suele preocupar al cirujano ortopédico. Especialmente en estos pacientes, se pone de manifiesto la implicación que todos los factores del paciente en la decisión quirúrgica. En la sensibilidad del cirujano ortopédico y su capacidad para realizar estas valoraciones, ha influido notoriamente el contar con geriatría en la unidad. En nuestro caso, se optó por colocar prótesis totales cementadas de cadera con cotilos de doble movilidad, ya que han demostrado disminuir el riesgo de luxación en pacientes de alto riesgo como esta paciente con Parkinson y caídas frecuentes (5).
A pesar de ello, en el segundo caso, y dado el escaso desplazamiento, se valoró incluso la osteosíntesis con tornillos canulados por ser una paciente de alto riesgo quirúrgico en la que el sangrado podría ser elevado y mal tolerado, por el riego de caídas, fracturas periprotésicas etc. Esto no fue posible debido a que hubo que retrasar la cirugía por problemas médicos. De hecho, y por el alto riesgo quirúrgico, incluso se informó a la paciente de posibilidad de tratamiento conservador que ella misma rechazó aceptando las posibles complicaciones.
Durante la primera cirugía no hubo complicaciones. En la segunda, no hubo incidencias quirúrgicas pero la paciente sufrió una desaturación grave que implicó el ingreso postoperatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos. La paciente ser recuperó satisfactoriamente y se halla en domicilio a la espera de que la “desescalada” permita iniciar rehabilitación monitorizada por profesionales en fisioterapia geriátrica. No ha habido otras complicaciones posteriores. Podemos subrayar que pese a las frecuentes caídas, no ha habido fracturas periprotésicas ni luxaciones.
CONCLUSIÓN
La valoración multidisciplinar, la adecuación del tratamiento médico y quirúrgico, los cuidados postoperatorios y la implicación del paciente en la toma de decisiones es fundamental. Esto es especialmente importante para los cirujanos ortopédicos y traumatólogos a la hora de decidir el implante ortopédico a utilizar para prevenir complicaciones y obtener buenos resultados en pacientes de alto riesgo. Se debería potenciar los aspectos no farmacológicos en la prevención de fracturas por fragilidad en los pacientes de alto riesgo de caídas.
Pruebas complementarias:
Control radiológico urgencias fractura subcapital fémur derecho junio 2019.
Radiografía de urgencias de fractura subcapital izquierda. Abril de 2020.
Radiografía control postoperatorio. Abril de 2020.
BIBLIOGRAFÍA
- Middleton M, Wan B, Da Assunçao R. Improving hip fracture outcomes with integrated orthogeriatric care: A comparison between two accepted orthogeriatric models. Age Ageing. 2017;46(3).
- Pareja Sierra T, Bartolomé Martín I, Rodríguez Solís J, Bárcena Goitiandia L, Torralba González de Suso M, Morales Sanz MD, et al. Factores determinantes de estancia hospitalaria, mortalidad y evolución funcional tras cirugía por fractura de cadera en el anciano. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2017 Nov 1;61(6):427–35.
- Karadsheh MS, Weaver M, Rodriguez K, Harris M, Zurakowski D, Lucas R. Mortality and Revision Surgery Are Increased in Patients With Parkinson’s Disease and Fractures of the Femoral Neck. Clin Orthop Relat Res. 2015 Oct 13;473(10):3272–9.
- The Effects of Progressive Resistance Training on Bone Density: A Review – PubMed [Internet]. [cited 2020 Feb 18]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/9927006- the-effects-of-progressive-resistance-training -on-bone-density-a-review/?from_term= Exercise%2C+nutrition +hip+fracture&from _page=2&from_pos=5
- De Martino I, D’Apolito R, Soranoglou VG, Poultsides LA, Sculco PK, Sculco TP. Hip technologies dislocation following total hip arthroplasty using dual mobility acetabular components a systematic review. In: Bone and Joint Journal. British Editorial Society of Bone and Joint Surgery; 2017. p. 18–24.
