Uso de la fototerapia en la rehabilitación precoz tras fractura de cabeza de radio. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 11–Noviembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº11: 132

Autor principal (primer firmante): Isabel Parada Avendaño

Fecha recepción: 21 de Octubre, 2021

Fecha aceptación: 15 de Noviembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(11) 132

Autores:

Isabel Parada Avendaño 1, Haitham Abdelkarim Elafifi 2

Categoría profesional:

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  1. Facultativa especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología
  2. Licenciado. Máster en aplicaciones de láser, Universidad de Barcelona.

Resumen

En los últimos años el tratamiento de las fracturas de cabeza de radio no desplazadas o con mínimo desplazamiento sin bloqueo articular tiende a evitar las inmovilizaciones prolongadas y comenzar una rehabilitación precoz lo antes posible para evitar rigideces, sin embargo, el dolor es la principal limitación durante la realización de los ejercicios de movilidad y la analgesia oral es necesaria durante al menos las primeras semanas. La fotobiomodulación es una herramienta cuya aplicación en el campo de la traumatología se considera segura y sin efectos secundarios y sus usos se han demostrado que disminuyen la inflamación y el dolor, mejoran la funcionalidad e incluso tienen la capacidad de acelerar el proceso de curación ósea.

Palabras clave: Fotobiomodulación, láser de baja potencia, ortopedia, traumatología, fracturas.

Introducción

La terapia con láser de Baja Potencia (LBP) cuya denominación en inglés es Low Level láser Therapy (LLLT) aunque en la actualidad se usa más la denominación fotobiomodulación (FBM) sigue la ley de biomodulación propuesta por Arndt Schultz basada en que el empleo de bajas dosis de energía fotónica estimula los procesos biológicos y además no presentan efecto térmico a diferencia de las altas dosis que producen inhibición y efecto térmico. En el campo de la ortopedia los efectos del LBP estudiados se basan en su efecto analgésico, antiinflamatorio y bioestimulante tanto en los tejidos blandos como en el hueso, de tal manera que actúa incrementando el trofismo celular y la microcirculación lo que favorece la cicatrización de las heridas.

Por su efecto antiinflamatorio permite mejorar la microcirculación, activar los fagocitos y estimular la proliferación de las células y la mineralización ósea acelerando el proceso de reparación del hueso (2). Los estudios han demostrado que este hecho permite que el uso del láser de Baja Potencia (LBP) sea favorable en defectos esqueléticos (2,3). El aumento en la velocidad de reparación ha sido comprobado tanto en estudios con animales como posteriormente en pacientes que presentaban fracturas a través del aumento de neoformación trabecular (4) y el incremento en la proliferación de osteoblastos (5), osteoclastos, fosfatasa alcalina y otros marcadores osteogénicos (3,7,8)

Caso clínico

Paciente mujer de 33 años que sufrió caída en bicicleta por zona urbana, presentaba dolor en codo derecho tras traumatismo directo el cual mantenía en posición antiálgica de flexión. Las radiografías realizadas mostraban una fractura de cabeza de radio con un desplazamiento menor de 2 mm sin otras lesiones óseas asociadas comprobado también mediante tomografía computarizada (Figura 1). Se realizó aspiración de hemartros articular e infiltración de anestésico local donde se confirmó que no existía bloqueo articular a la pronosupinación ni tampoco inestabilidad radiocubital distal ni de los ligamentos del codo. Su clasificación correspondía a una tipo I de Mason y se decidió tratamiento conservador colocándose una inmovilización mediante férula braquiopalmar que fue retirada a las 48 horas para comenzar movilización precoz. Durante esos dos primeros días la analgesia usada por la paciente fue dexketoprofeno cada 12 horas.

Una vez retirado el yeso presentaba limitación del movimiento por dolor en la zona circundante a la fractura correspondiendo con los músculos supinadores y la cápsula articular. Inicialmente los movimientos estaban restringidos principalmente en supinación alcanzando solo 30º, 100º en la flexión y un déficit de extensión de 40º con una puntuación en la Escala Visual Analógica (EVA) de 8 puntos. La terapia con láser de baja potencia (láser de arseniuro de galio y aluminio (GaAlAs) con longitud de onda de 940 nm) se comenzó inmediatamente tras la retirada de la inmovilización en los puntos indicados en la Figura 2 correspondientes a los músculos supinadores (Bíceps braquial, braquiorradial y supinador corto). La aplicación del láser se realizó con la pieza de mano perpendicular a la piel y con contacto directo en los puntos de irradiación ejerciendo un poco de presión para mejorar la penetración de la luz. La potencia usada fue de 0.3W durante 50 segundos por punto para llegar a una densidad de energía de 15 J/cm2. La energía total irradiada en cada sesión fue de 60 J.

Su aplicación se repitió durante el transcurso de 3 semanas mediante una sesión diaria previa a la realización de ejercicios de flexo-extensión y pronosupinación.

Tras la primera semana el dolor al realizar los movimientos deficitarios lo refirió con una puntuación EVA de 4 puntos alcanzando una movilidad en supinación de 50º, flexión de 120º y mejorando el déficit de extensión a 30º. En la tercera semana de tratamiento el EVA con la movilización activa disminuyó a 1 mejorando la supinación hasta los 80º, la flexión hasta los 145º y recuperando la extensión con un déficit de 5º. Los controles radiográficos sucesivos a la semana y a las 3 semanas no mostraron desplazamiento secundario de la fractura y el proceso de consolidación fue favorable.

Con el tratamiento diario de láser la paciente no necesitó en ningún momento la toma de analgesia oral para realizar sus actividades básicas de la vida diaria y no fue necesario el uso de ningún tipo de inmovilización para el control del dolor durante esas semanas.

Discusión

Las fracturas de cabeza radial representan un 33% de las fracturas del codo cuyo mecanismo de lesión más frecuente es con el codo en extensión y el antebrazo en pronación. Se describen según la clasificación de Mason modificada por Hotchkiss y Broberg-Morrey donde las tipo I sin bloqueo articular ni inestabilidad representan aproximadamente un 64% y pueden tratarse de manera conservadora. Los protocolos actuales recomiendan incluso no escayolar para permitir una movilización precoz, y en caso de hacerlo, retirar en un corto periodo de tiempo para evitar rigideces (8).

Como en cualquier fractura articular, la ganancia de balance articular se basa en poder realizar ejercicios de movilización progresiva con el mínimo de dolor. El uso de medicación analgésica y antiinflamatoria durante varias semanas es la opción más recurrida. Hasta el 10% de pacientes con una fractura tipo I usan los analgésicos durante un promedio de 46 meses después del trauma por posibles dolores residuales. Con un grado de recomendación C se ha descrito que una actitud protectora hacia el dolor por estiramiento durante la recuperación de estas fracturas se asocia con menos movimiento del codo 1 mes después de la lesión (8). Siguiendo la evidencia científica actual con respecto al efecto analgésico y de reparación ósea del LBP, su uso es una alternativa a valorar en la rehabilitación de estos pacientes. El caso clínico presentado muestra que se alcanzó una disminución del dolor con la terapia láser sin necesidad de tomar analgesia oral tras la retirada de la inmovilización, y esto permitió poder realizar de forma eficiente los ejercicios de movilidad. Con este hecho también evitamos los efectos secundarios más comunes de los antiinflamatorios no esteroideos a nivel gástrico y cardiaco.

En general, se espera que entre el 86% y el 100% de los pacientes tengan un buen resultado funcional con un arco medio de flexión-extensión de 141° y un arco de rotación de 179° dentro de los 2 a 3 meses posteriores al traumatismo (8). La paciente consiguió estos valores medios de movilidad en 3 semanas de tratamiento.

Los usos de la fotobiomodulación descritos en la literatura se basan en el control del dolor postoperatorio, como el estudio de Nesioonpour et al (9) los cuales describieron su efecto en el dolor agudo tras la cirugía de fractura tibial demostrándose en este artículo que el uso de medicamentos analgésicos más la aplicación de laser a longitudes de onda entre 650 a 808 nm tuvieron en combinación mejor efecto analgésico durante las primeras 24 horas postoperatorias. También tiene utilidad en el tratamiento de las fracturas de tibia por stress (10), en casos de pseudoartrosis, dolores o lesiones musculoesqueléticas y en los dolores de artritis de rodilla (2). La FDA (Food and Drug Administration) aprobó su uso en 2002 para el tratamiento del dolor en el síndrome del túnel carpiano. A día de hoy la fotobiomodulación (FBM) ha demostrado sus efectos en la recuperación ósea en la mayoría de modelos animales, sin embargo, aún son escasos los números de ensayos clínicos de alta evidencia científica que utilicen este método para la curación de las fracturas (11-22).

En cuanto al tipo de láser usado y sus parámetros, los efectos terapéuticos que produce dependen tanto de la longitud de onda como de la dosis. Los parámetros de PBMT aún no están estandarizados, pero la mayoría de los estudios analizados utilizaron longitudes de onda entre 660 y 980 nm para lesiones musculoesqueléticas ya que tienen una absorción baja pero esto permite una penetración más profunda en los tejidos. Si el efecto inicial es el de atenuar el dolor se suele indicar una dosis inhibidora entre 8 y 16 J/cm2. Si el efecto que se desea es el de reparación tisular entonces la dosis requerida por punto de tratamiento se encontrará entre 0,5 y 5 J/cm2 (4). En referencia a las densidades de energía usadas oscilaban entre 1,5 J/cm2 a 1459 J/cm2, siendo la dosis más utilizada de 6 J/cm2. Existe mucha diversidad en cuanto a las zonas de aplicación, tiempos y duración, lo cual deberían realizarse estudios más homogéneos y estandarizados. Los láseres más usados en la literatura son los de arseniuro de galio y aluminio (GaAlAs) seguido de fosfuro de indio-galio-aluminio (InGaAlP).

Conclusión

El uso de la fotobiomodulación en el campo de la ortopedia se considera una opción segura, evita los efectos secundarios derivados de la toma de medicación oral y es un método no invasivo bien aceptado por los pacientes. No se han descrito efectos adversos cuando se emplea como método analgésico o en la curación de fracturas, aunque se necesitan más estudios a nivel clínico en este campo.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

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Figura 1. Imágenes de la tomografía computarizada donde se muestra fractura cabeza radial con desplazamiento menor de 2 mm.

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Figura 2. Puntos de irradiación. 1. Zona de unión miotendinosa del Bíceps. 2. Supinador largo o Braquiorradial. 3. Supinador corto.

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