Fonación y deglución en los pacientes con traqueostomía

RESUMEN

La traqueotomía es una técnica que se realiza para crear una vía aérea artificial que asegure la ventilación del paciente. En el estoma creado se introduce una cánula para evitar su cierre. Esta puede ser de diversos materiales, tamaños, ángulos y formas, en dependencia de las necesidades y anatomía del paciente. Dos de las funciones que se ven limitadas y más preocupación generan entre los pacientes con traqueostomía son la fonación y la deglución.

AUTORES: Laura Bueno Aranda (Graduada en Enfermería), Ángel Fleta Gálvez (Graduado en Enfermería)

Palabras clave: traqueotomía, traqueostomía, cánula, fonación, deglución.

Keywords: tracheotomy, tracheostomy, cannula, phonation, swallowing.

INTRODUCCIÓN

La traqueotomía es un procedimiento frecuente y relativamente sencillo en el que mediante la realización de una incisión, se abre en la pared anterior de la tráquea un orificio externo o estoma llamado traqueostomía. En él se inserta una cánula que impide su cierre, creando así una vía aérea artificial con el fin de asegurar la ventilación del paciente. 1-5

La realización de esta técnica puede ser de urgencia o programada según su premura. Si es programada, se lleva a cabo de manera quirúrgica en quirófano o por técnica percutánea en UCI, y en caso de emergencia se realiza una cricotiroidotomía. También se puede diferenciar por su temporalidad, si el propósito es mantenerla de forma indefinida o es solo de manera provisional siendo reversible su estoma si se retira la cánula. 4-8

Está indicada en casos de obstrucción de la vía aérea superior por inflamación severa, infección o atragantamiento. Otros motivos son parálisis de las cuerdas vocales, tumores, retención de secreciones bronquiales, traumatismo cráneo-facial grave, cirugía de cabeza y cuello, enfermedades neurológicas y pulmonares, protección de la vía aérea en pacientes con bajo nivel de conciencia, fracaso de la extubación y necesidad de terapia de ventilación mecánica prolongada, siendo este último el más frecuente. 1,3,4,8-11

Los pacientes sometidos a una traqueostomía dejan de respirar por la nariz viéndose alterado el olfato, la capacidad para humidificar y calentar el aire inspirado, la función mucociliar nasal que evita la entrada de microorganismos, y las funciones laríngeas como son el mecanismo de fonación, deglución y tos. Debido a la alteración del reflejo tusígeno presentan un mal manejo de las secreciones, produciendo una mayor cantidad de moco, el cual es más adherente y seco que en condiciones normales,  aumentando así el riesgo de infecciones del tracto respiratorio inferior. Además, se inhibe la función de retención del aire, lo que les limita a realizar determinados esfuerzos. 7-9

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Las complicaciones que pueden presentarse debido a la realización de la traqueostomía o por el uso de las cánulas se clasifican en tres grupos en función la fecha de aparición tras la ejecución de la técnica, pudiendo ser inmediatas (en las primeras 24 horas), mediatas (del 1º al 7º día) o tardías (a partir del 7º día). Entre las inmediatas se encuentran: fracaso del procedimiento, hemorragia, aspiración, neumotórax, embolismo aéreo, lesión del cartílago cricoides, y daño quirúrgico del esófago, nervio laríngeo o cúpula pleural.  En las mediatas se incluyen: hemorragia, neumotórax, neumomediastino, infección o ulceración del estoma, disfagia, decanulación accidental, obstrucción de la cánula con secreciones, enfisema subcutáneo, aspiración y absceso pulmonar, traqueítis, traqueobronquitis, atelectasia y desplazamiento de la cánula. Y por último, en las tardías aparecen: neumonía, aspiración, disfagia, decanulación accidental, granuloma traqueal, fístula traqueocutánea o traqueoesofágica, traqueomalacia, estenosis laringotraqueal. 1,5,8,11,12

MARCO TEÓRICO

La cánula de traqueostomía es un tubo que asegura que no se cierre o deforme la comunicación creada entre la piel y la tráquea, a causa del proceso fisiológico de cicatrización de las heridas. Está diseñada para adaptarse a la forma del estoma y de la tráquea proximal, debiendo tener un diámetro menor que esta, y colocándose a través del traqueostoma para permitir así la ventilación del paciente. 1,4,8

En las cánulas traqueales, por lo general, se pueden diferenciar tres partes principales:

  • Cánula externa o cánula madre: es el cuerpo principal de la cánula, siendo el tubo hueco y curvo de mayor tamaño. Se coloca directamente en el interior del estoma para conectar la tráquea con el exterior, cuyo extremo distal es romo para no dañar la tráquea. El extremo opuesto, que se posa sobre el estoma, tiene dos prominencias en forma de aleta con un orificio cada una, por los cuales se pasa una cinta rodeando el cuello del paciente y así poder fijarla para evitar que se mueva o se decanule. Además figura información de la misma, como el número sobre su tamaño, diámetro y longitud. 1,4,5,11
  • Cánula interna o camisa interna: es un tubo hueco y curvo de diámetro ligeramente inferior al de la cánula externa para poder introducirla en ella. Fijándose mediante una pestaña situada en la parte externa del cuerpo principal. Esto permite poder extraer la cánula interna fácilmente para limpiarla o cambiarla por otra, evitando la acumulación excesiva de secreciones e incluso formación de un tapón mucoso, sin peligro de que el estoma se cierre. 1,4,11
  • Fiador o guía: es una pieza rígida que se utiliza para ayudar a introducir la cánula externa a través del estoma. Sustituye a la cánula interna durante el procedimiento, y una vez colocada la cánula madre se retira para la colocación de la camisa interna. Es usada las primeras veces tras la traqueostomía o si hay problemas de estenosis o estrechez del orificio traqueal durante la recanalización. Al tener su extremo distal redondeado y romo facilita la introducción y recanalización. 4,8

Algunas cánulas pueden tener un balón de neumotaponamiento que rodea la parte más distal de la cánula externa, el cual se infla de aire a través de un globo exterior que posee en su extremo opuesto para sellar la cavidad entre el tubo y la pared traqueal. Su función es evitar la broncoaspiración de secreciones orofaríngeas y permitir la ventilación a presión positiva. La presión de inflado adecuada se sitúa entre 20-25 mmHg, pudiendo ser controlada mediante un manómetro. Una presión excesiva puede lesionar el epitelio traqueal y producir isquemia vascular o necrosis, estenosis traqueal, entre otras. Una presión insuficiente puede provocar aspiraciones, y en caso de estar conectado a ventilación a presión positiva puede producir fugas, disincronías paciente-ventilador, aumento del trabajo respiratorio y mayor incidencia de neumonía relacionada con la ventilación mecánica. Hay un subtipo, que además del balón, poseen una línea para aspirar secreciones subglóticas. 1,5,12

La cánula debe estar compuesta de materiales no irritantes, que sean aceptados por el cuerpo y que sean fáciles de limpiar para mantener la vía aérea permeable. Según el tipo de material, las más utilizadas son de metal o plástico (PVC, silicona o látex), siendo estas últimas las más versátiles por su flexibilidad sin perder su formar, por la posibilidad de que lleven balón de neumotaponamiento y  por su capacidad de conexión a ventilación mecánica, balón resucitador, etc. Por todo ello son las de elección tras la realización de la traqueostomía. En cambio, las cánulas metálicas son rígidas, no poseen balón de neumotaponamiento y se utilizan en traqueostomías permanentes o de larga duración que no precisen de ventilación, ya que no tienen conector universal de 15 mm de diámetro para ventilar. Además las diferentes cánulas varían según su forma (angulada o curva), longitud y calibre, adaptándose en todo momento a las características anatómicas del paciente. 1,4,5,8,12

También se pueden clasificar en función de si poseen abertura o no. Las cánulas fenestradas tienen en su parte convexa de la curvatura uno o varios orificios permitiendo el paso de aire hacia la laringe de modo que comunica la vía aérea superior y posibilita la fonación. En cambio, las no fenestradas son lisas, no tienen orificios y limitan la fonación. Su presentación puede darse tanto en cánulas con balón como en las que carecen de él. 1,4,5,8,12

Dos de las funciones principales del paciente, como la fonación y deglución, son alteradas según el tipo y características de la cánula traqueal que porte. 11

publica-articulo-revista-ocronos

Para que pueda haber comunicación oral existe la opción de colocar un tapón o válvula fonatoria unidireccional en la parte más proximal de la cánula, en el conector universal de 15 mm, de tal manera que el aire exhalado salga hacía la vía aérea superior y al circular el aire a través de las cuerdas vocales se posibilite la fonación. Además, hay cánulas fonatorias que tienen la misma función que las válvulas fonatorias, pero ya llevan incorporado en su extremo más proximal una membrana oscilante que se desplaza con los movimientos respiratorios permitiendo el habla del paciente. 2,5,9,11,13

La deglución es otra de las funciones que se alteran con la colocación de la cánula en el traqueostoma, puesto que involucra la coordinación de estructuras tanto de la vía aérea como digestiva. Las primeras comidas tras la traqueostomía se realizan con el balón hinchado para evitar aspiraciones, dado que puede haber problemas para controlar la deglución. Posteriormente, una vez comprobado que no presenta problemas de deglución, el balón podrá ser deshinchado. Si la cánula madre es fenestrada se deberá colocar una cánula interna no fenestrada para proteger la vía aérea inferior. Una excesiva presión del balón de neumotaponamiento puede impedir una adecuada deglución por la presión ejercida en el esófago. 7,11,14,15

En la siguiente tabla se indica que tipo de cánula y accesorio se debe utilizar según la función a realizar por el paciente, portando en ambas funciones una cánula externa fenestrada. 5,7,13,15,16

FUNCIONES

FUNCIONES CÁNULA INTERNA BALÓN DE NEUMOTAPONAMIENTO TAPÓN O VÁLVULA FONATORIA
FONACIÓN Fenestrada Deshinchado
DEGLUCIÓN No fenestrada Hinchado No

CONCLUSIÓN

Las cánulas de traqueostomía son de uso frecuente. Conocer las diferentes partes y funciones de las cánulas existentes, y las ventajas y desventajas de cada una de ellas, permite seleccionar la cánula más adecuada para el paciente. Esto ayuda a disminuir o evitar las complicaciones asociadas a su utilización, así como mejorar su confort y calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Flórez CI, Romero A. Cuidado de pacientes con cánula de traqueostomía. Servicio Andaluz de Salud. 2010.
  2. Pérez E, Pérez FJ, Caro P. Cuidados del niño con traqueostomía. An Pediatr. 2010; 72(Espec Cong 1): 41-9.
  3. Peláez MS, Fermoso MJ. Investigación bibliográfica sobre cuidados de enfermería y seguridad en el paciente con traqueotomía. Rev. Soc. Otorrinolaringol. Castilla Leon Cantab. La Rioja. 2014; 5(7): 55-65.
  4. Poza CM, Ruiz E, Ramos G, Ramos R, Maldonado I, Martínez A. Programa de educación al paciente traqueotomizado. Bibl Lascasas. 2008; 4(1).
  5. Bosso M, Lovazzano P, Plotnikow GA, Setten M. Cánulas de traqueostomía para adultos. Selección y cuidados. Rev. argent. ter. intensiva. 2014; 31(1): 1-12.
  6. García MA. Cuidados del niño con traqueostomía. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2010.
  7. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Cuidados del paciente traqueostomizado. Salud Madrid. 2014.
  8. Badillo AG, Jimeno MR, Vázquez E, García A. Manejo del paciente traqueostomizado, cánulas y aplicación de fármacos inhalados. En: Soto JG, coordinador. Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2016. p.293-300.
  9. Calvo MD, Clavel R, Luque MJ, Subiela JA, Roldán T, Rodríguez J et al. Guía de cuidados al alta para pacientes con traqueotomía. España: Hospital General Universitario Santa Lucía y Compobell; 2006.
  10. Fernández A, Peñas L, Yuste E, Díaz A. Exploración y abordaje de disfagia secundaria a vía aérea artificial. Med Intensiva. 2012; 36(6): 423-33.
  11. Martín-Macho M. Protocolo traqueotomía percutánea en pacientes críticos [monografía en Internet]. Extremadura: Servicio Extremeño de Salud; 2018 [acceso 22 de noviembre de 2019]. Disponible en: http://areasaludplasencia.es/wasp/pdfs/7/717181202.pdf
  12. Che JL, Díaz P, Cortés A. Manejo integral del paciente con traqueostomía. Neumol Cir Tórax. 2014; 73(4): 254-62.
  13. Sociedad Española de Pediatría Hospitalaria [sede Web]. Madrid: Climent FJ, García M, Villalobos E; 2014 [acceso 25 de noviembre de 2019]. Manejo y cuidados del niño con traqueostomía. Disponible en: http://sepho.es/wp-content/uploads/2016/10/Traqueostomia_Protocolo.pdf
  14. Alvo A, Olavarría C. Decanulación y evaluación de la deglución del paciente traqueotomizado en cuidados intensivos no-neurocríticos. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014; 65(2): 114-9.
  15. Pirez J, Espinel M, Rolle PM, Castro J. Alimentación oral segura en pacientes con traqueostomía. En: XLII Congreso Nacional Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias. Valencia: SEEIUC; 2016.
  16. Rolle PM, Castro J, Pirez J, Espinel M. Diferentes cánulas traqueales para diferentes necesidades. En: XLII Congreso Nacional Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias. Valencia: SEEIUC; 2016.