A propósito de un caso, de focalidad neurológica a cuidados paliativos en el Servicio de Urgencias

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 396.3

Autor principal (primer firmante): Jessica Iglesias Sánchez

Fecha recepción: 14 de septiembre, 2023

Fecha aceptación: 26 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 396.3

Autoras

  1. Jessica Iglesias Sánchez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Silvia Peinado Galve. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  3. Blanca Pilar Górriz Martínez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  4. Tamara Pérez Guerra. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  5. Lorena Escudero Del Cerro. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  6. Noemí Salvador Molins. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.

Introducción

En este caso clínico vamos a tratar de dar visibilidad una parte compleja de la Enfermería donde nuestra función es brindar los cuidados desde el lado más humano y con la mayor empatía con el firme objetivo de cuidar a nuestro paciente y su familia en la etapa final de la vida.

Hoy en día, más de 40 millones de personas del todo el mundo necesita de cuidados paliativos a cada año, debido al envejecimiento y el aumento de las enfermedades no transmisibles.

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Por lo tanto, hay un aumento de la necesidad de cuidados paliativos, pero todavía teniendo que enfrentar desafíos como la falta de conocimiento, de regulación, de formación adecuada para los profesionales de salud, de integración en los sistemas de salud, y cambio de las prácticas ya establecidas.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los cuidados paliativos constituyen un planteamiento que mejora la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y sus allegados cuando afrontan problemas inherentes a una enfermedad potencialmente mortal.

Éstos previenen y alivian el sufrimiento a través de la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento correctos del dolor y otros problemas, sean estos de orden físico, psicosocial o espiritual.

Otra forma de definir los cuidados paliativos es la de convertir el proceso de morir en un proceso de vida. Aunque no podemos añadir días a la vida podemos añadir vida a los días a través de nuestra “forma especial de cuidar…”

Afrontar el sufrimiento supone ocuparse de problemas que no se limitan a los síntomas físicos, por ello los programas de asistencia paliativa utilizan el trabajo en equipo para brindar apoyo a los pacientes y a quienes les proporcionan cuidados.

El abordaje que se realiza en cuidados paliativos es multidisciplinar con la finalidad común de abordar las necesidades tanto del paciente como de la familia y siendo estos cuidados una responsabilidad ética de los servicios de salud donde los cuidados que se brinden vayan destinados al alivio del dolor y sufrimiento físico, psicosocial o espiritual.

Dicha labor comprende la atención de necesidades prácticas y apoyo psicológico a la hora del duelo además de ofrecer un sistema de apoyo para que el paciente pueda vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte.

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No debemos olvidar que es el PACIENTE quien tiene el derecho a conocer su diagnóstico y la responsabilidad por las decisiones sobre su tratamiento.

El Cuidado Paliativo es fundamental para mejorar el bienestar, el confort y la dignidad de los individuos donde la información es adecuada, personalizada y culturalmente adaptada a cada paciente y su estado de salud.

Hay una grande necesidad de la inclusión de los cuidados paliativos en el cuidado continuo, especialmente en la salud primaria, cuando se reconoce que la inadecuada integración de estos cuidados en los sistemas social y de salud es el mayor factor que contribuye para la falta de acceso equitativo al cuidado paliativo.

Presentación del caso

C.R.S., paciente de 90 años, parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), va con andador por casa por una fractura de cadera en 2016, sale a la calle con ayuda de cuidadora y bastón, come sola, necesita ayuda para asearse.

Sin deterioro cognitivo según refiere la familia. Vista por última vez asintomática a la hora de la comida (13:30 h), es encontrada por la cuidadora sobre las 17:00 h en el suelo con marcada somnolencia y limitación de movilidad de extremidades izquierdas, por lo que acude a urgencias.

Antecedentes personales

  • Glaucoma
  • Hipertensión arterial (HTA)
  • Depresión
  • Insomnio
  • Osteoporosis

Medicación habitual

  • Omeprazol 20 mg
  • Irbesartan/ hidroclorotiazida 300/ 12.5 mg
  • Latanoprost 50 mcg/ ml
  • Bromazepam 1.5 mg
  • Ácido alendrónico 70 mg
  • Escitalopram 10 mg
  • Lormetazepam 1 mg
  • Glucosamina 1500 mg
  • Calcifediol 0.26mg

Alergias: No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general

  • Tensión Arterial: 137/ 78 mmHg
  • Frecuencia cardiaca: 99 lpm (latidos por minuto)
  • Saturación de oxígeno (O2): 97%
  • Temperatura: 36.2ºC
  • Bien hidratada y con buena perfusión
  • Eupneica
  • Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos con frecuencia cardiaca normal.
  • Auscultación pulmonar: normoventila en todos los campos
  • Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación.

Pruebas complementarias

  • Analítica Sanguínea:
    • Hemograma: leucocitos 7400 (N 6500), hemoglobina (Hb) 13.6, VCM 96.3, plaquetas 159000 VPM 9.4
    • Coagulación: normal
    • BQ: CR 0.65, CKD 78.41, Iones OK, BrT 1.74 BrD 0.27
    • Hepático: GOT 118 GPT 90, resto OK
    • OCR: 0.11
    • EAB: pH 7.45, pCO2 45, HCO3 31.3, EB 6.4, Glucosa 144, Lactato 1.4, Na 128, Cl 92.
  • RX tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosa de evolución aguda.

  • TAC cerebral: hematoma protuberancial paramedial derecho con ejes aproximados de 20 x 10 mm TxAP. III y IV ventrículos centrados normoposicionados.

    No vertido hemorrágico intraventricular. Línea media centrada. Cisternas de la base libres. Correcta diferenciación entre sustancia blanca y gris. No se visualizan lesiones isquémicas agudas.

    Calcificaciones bilaterales en ambos núcleos basales, inespecíficas. Atrofia encefálica difusa con prominencia secundaria del sistema ventricular.

Conclusión: hematoma protuberancial paramedial derecho.

Evolución

A su llegada al área de vitales, paciente alerta con desconjugación ocular con exotropia en posición primaria de la mirada y limitación en movimientos horizontales y verticales.

Desviación en skew (desconjugación de los ojos en reposo en el plano vertical). Disartria +++. Plejia Facio- braquial izquierda y paresia en extremidad inferior izquierda (EII) 2/5. No claro déficit sensitivo. Reflejo cutáneo plantar extensor izquierdo.

Se comenta caso con Neurología y tras la exploración y la realización de pruebas complementarias se informa a la familia sobre la gravedad. Queda ingresada para cuidados paliativos y fallecimiento.

Valoración de Enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson

  • Respirar normalmente: Signos vitales mantenidos
  • Alimentación e hidratación: Dieta absoluta. Fluidoterapia.
  • Eliminación: control de diuresis cada 24 horas. Sonda vesical
  • Moverse y mantener posturas adecuadas: limitación motora en extremidad inferior izquierda (EII). Plejia braquial izq. Reposo cama.
  • Dormir y descansar: bajo nivel de conciencia. Bomba de sedación.
  • Vestirse/ desvestirse: Precisa ayuda
  • Termorregulación: Afebril
  • Higiene y estado de la piel: Higiene mantenida.
  • Seguridad: Somnolencia.
  • Comunicación: Dificultad de comunicación. Disartria +++
  • Creencias y valores: No se valora
  • Autorrealización: No se valora
  • Actividades recreativas y de ocio: No se valora
  • Aprendizaje: No se valora.

Plan de cuidados

[00051] Deterioro de la comunicación verbal manifestado por disartria relacionado con disfunción cognitiva.

Objetivos (NOC):

[0406] Perfusión tisular: cerebral

Indicadores

  • Inquietud
  • Nivel de consciencia
  • Reflejos neurológicos alterados

Intervención (NIC)

[2620] Monitorización neurológica

Actividades

  • Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
  • Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la pupila.
  • Observar la respuesta a los medicamentos.

[6680] Monitorización de los signos vitales

Actividades

  • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda. Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
  • Monitorizar la pulsioximetría.
  • Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Objetivos (NOC):

[0909] Estado neurológico

Indicadores

  • Conciencia
  • Reactividad pupilar
  • Patrón respiratorio
  • Capacidad cognitiva

Intervención (NIC)

[2300] Administración de medicación

Actividades

  • Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
  • Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.
  • Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.

[3540] Prevención de úlceras por presión

Actividades

  • Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
  • Vigilar las fuentes de presión y de fricción.

Diagnóstico de Enfermería (NANDA):

[00147] Ansiedad ante la muerte manifestado por expresa temor al sufrimiento relacionado con la agonía relacionado con personas que reciben cuidados terminales.

Objetivos (NOC):

[2001] Salud espiritual

Intervenciones (NIC):

[5340] Presencia

Actividades

  • Comunicar oralmente empatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.
  • Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente.
  • Establecer contacto físico con el paciente para expresar la consideración, si resulta oportuno.
  • Permanecer con el paciente y transmitirle sentimientos de seguridad y confianza durante los períodos de ansiedad.

[5420] Apoyo espiritual

Actividades

  • Tratar al individuo con dignidad y respeto.
  • Animar a participar en interacciones con familiares, amigos y otras personas.
  • Proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para actividades espirituales.

[5460] Contacto

Actividades

  • Evaluar la propia comodidad personal utilizando el contacto con pacientes y familiares.
  • Evaluar el contexto del entorno antes de ofrecer el contacto.
  • Resultado

Objetivos (NOC):

[2007] Muerte confortable

Intervenciones (NIC):

[0740] Cuidados del paciente encamado

Actividades

  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
  • Vigilar el estado de la piel.

[1710] Mantenimiento de la salud bucal

Actividades

  • Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario.

[5260] Cuidados en la agonía

Actividades

  • Respetar las solicitudes del paciente y la familia sobre cuidados específicos.
  • Apoyar al paciente y a la familia en los estadios del duelo.
  • Observar si hay dolor.
  • Minimizar la incomodidad, cuando sea posible.
  • Respetar la necesidad de intimidad.
  • Apoyar los esfuerzos de la familia para permanecer a la cabecera del paciente.
  • Facilitar la obtención de apoyo espiritual al paciente y a la familia.

[5440] Aumentar los sistemas de apoyo

Actividades

  • Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la planificación.
  • Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.

[6482] Manejo ambiental: confort

Actividades

  • Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con preocupaciones ambientales similares cuando sea posible).
  • Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el descanso, si es posible.
  • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
  • Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
  • Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.

[7170] Facilitar la presencia de la familia

Actividades

  • Presentarse al personal que está tratando al paciente y a la familia.
  • Informar al equipo terapéutico de la reacción emocional de la familia respecto al estado del paciente, según corresponda.
  • Asegurar a la familia que el paciente está recibiendo la mejor atención posible.
  • Determinar las necesidades de apoyo emocional, físico, psicosocial y espiritual del paciente y de la familia, y tomar las medidas oportunas para satisfacer dichas necesidades, según precise.
  • Determinar la carga psicológica del pronóstico para la familia.
  • Dar información y explicaciones sobre las intervenciones, lenguaje médico/enfermero y expectativas de la respuesta del paciente al tratamiento.

Diagnóstico de Enfermería (NANDA)

[00174] Riesgo de compromiso de la dignidad humana relacionado con Deshumanización, Exposición corporal e Intimidad insuficiente

Objetivos (NOC):

[1307] Muerte digna

Intervenciones (NIC):

[5260] Cuidados en la agonía

Actividades

  • Identificar las prioridades de cuidados del paciente.
  • Observar si el paciente padece ansiedad.
  • Incluir a la familia en las decisiones y actividades sobre los cuidados, según se desee.
  • Minimizar la incomodidad, cuando sea posible.

[7100] Estimulación de la integridad familiar

Actividades

  • Escuchar a los miembros de la familia.
  • Determinar los sentimientos de la familia respecto a su situación.
  • Respetar la intimidad de los miembros individuales de la familia.
  • Facilitar las visitas familiares.

[7140] Apoyo a la familia

Actividades

  • Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
  • Crear un ambiente terapéutico de apoyo para la familia.
  • Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las respuestas. Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y duelo, según corresponda.

[7460] Protección de los derechos del paciente

Actividades

  • Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, evacuación y aseo personal. Determinar si en el formulario de directrices avanzadas constan los deseos del paciente respecto a la asistencia sanitaria (p. ej., testamento vital y poder notarial para la asistencia sanitaria).
  • Colaborar con el médico y la administración hospitalaria para cumplir con los deseos del paciente y de la familia. Cumplir con los deseos del paciente expresados en un testamento vital o en un poder notarial para la asistencia sanitaria, según corresponda.
  • Mantener la confidencialidad de información sanitaria del paciente.

[7560] Facilitar las visitas

Actividades

  • Preparar el entorno para las visitas.
  • Comentar las normas de visitas con los miembros de la familia/allegados.
  • Comentar las normas sobre permanencia por la noche de miembros de la familia/allegados. Proporcionar una silla a la cabecera del paciente.
  • Proporcionar apoyo y aprecio a los miembros de la familia después de la visita, si es necesario.

Objetivos (NOC):

[1504] Soporte social

Intervenciones (NIC):

[6480] Manejo ambiental

Actividades

  • Crear un ambiente seguro para el paciente.
  • Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognitiva y el historial de conducta. Proporcionar una habitación individual, si está indicado.
  • Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
  • Permitir que la familia/allegado se queden con el paciente.

Objetivos (NOC):

[2011] Estado de comodidad: psicoespiritual

Intervenciones (NIC):

[7260] Cuidados por relevo

Actividades

  • Conseguir los números de teléfonos de urgencias.
  • Proporcionar cuidados de urgencia, si es necesario.

Discusión

Ante casos como estos, más comunes de lo que nos gustaría y a lo que nunca nos acostumbramos, queremos compartir nuestro día a día como enfermeras, con sus luces y sus sombras, con sus risas y con esos momentos tristes.

Casos como este te dejan reflexivo, de los que te hacen sentir raro y con un sabor de boca algo contrariado.

Por un lado, es un claro ejemplo de trabajo en equipo multidisciplinar con una gran movilización de recursos no sólo humanos sino diagnósticos y terapéuticos.

Por un lado, estas ahí como pieza de un grupo de personas que en los momentos más difíciles hacen lo increíble por intentar ayudar a esa vida que por momentos se va.

Por otro lado, debemos gestionar ese punto de no retorno, cuando sabes que ya no hay nada más que se pueda hacer, por lo que ahora todo nuestro esfuerzo va dirigido a que esa persona pueda estar con los suyos, con respeto, con cariño y de la forma más tranquila posible.

Luego queda ese pellizco contenido de la despedida, del dolor que supone decir adiós a un ser querido, esas palabras, esos sentimientos…

Y desde ahí, a una distancia suficiente para que sea íntimo, pero lo suficientemente cerca para darles nuestro apoyo. Es desde ahí donde nosotros cuidamos, en equipo, con respeto y empatía, con miradas esquivas y los ojos brillosos.

Nuestro trabajo es sin duda uno de los más bonitos del mundo, pero también de los más duros ya que no se limita sólo al paciente sino a su entorno, a su familia, que pese a todo esfuerzo tienen que decir adiós y nosotros como profesionales tenemos que hacer que las despedidas sean lo más humanas posibles.

Bibliografía

  1. Cuidados paliativos [Internet]. Who.int. Available from: https://www.who.int/es/news- room/fact-sheets/detail/palliative-care
  2.  Vive. Cuidados Paliativos: humanizar la asistencia al final de la vida [Internet]. UNIR. 2018. Available from: https://www.unir.net/salud/revista/cuida dos-paliativos-humanizar- la-asistencia-al-final-de-la-vida/
  3. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2021-2023. Herdman TH, Kamitsuru S, editors. Elsevier; 2021.
  4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, editors. Clasificación de Resultados de Enfermería (Noc). Elsevier Health Sciences; 2013.
  5. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, editors. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier Health Sciences; 2013.
  6. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/