Actualización sobre la fisura anal

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 6 – Octubre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº6:62

Autor principal (primer firmante): Mónica Herrera Azuar

Fecha recepción: 23 de septiembre, 2020

Fecha aceptación: 10 de octubre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(6):62

Autores:

  1. Mónica Herrera Azuar, Diplomada Universitaria en Enfermería
  2. Lucia Regla Mange, Diplomada Universitaria en Fisioterapia y Graduada en Enfermería
  3. María Estrella Ayala Navarro, Graduada en Enfermería
  4. David Planas Maluenda, Graduado en Trabajo Social
  5. Laura Marín Giménez, Graduada en Enfermería
  6. Alejandro Fernández Melic, Graduado en Enfermería

Resumen

Las fisuras anales son una de las patologías colorrectales más frecuentes. Un adecuado diagnóstico y tratamiento, con las adecuadas pautas de Enfermería y las adecuadas pautas médicas, son imprescindibles para una buena evolución y pronta recuperación del paciente. Conocer los síntomas, las causas, los tipos de fisura y como abordarlas es fundamental para que los pacientes vean alterada en lo mínimo posible su vida y se vean reducidos los problemas que la fisura conlleva.

Introducción

La fisura anal es una rotura o desgarro del epitelio de la piel del revestimiento epidérmico que rodea al ano. Se puede extender desde la línea pectínea hasta el margen anal. Afecta en la misma proporción a hombres y mujeres, puede presentarse en cualquier etapa de la vida, tanto en personas sanas como enfermas, desde la infancia hasta la ancianidad, aunque suele darse con mayor frecuencia en la edad adulta, se suele localizar con mayor frecuencia en la zona posterior del ano. (1, 3, 4)

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En Europa dentro del área de la cirugía colorrectal, entre un 15-20% de las consultas médicas que se producen son debidas a fisuras anales, en Estados Unidos ese porcentaje desciende a un 10-15% y en Cuba, oscila entre un 30-35%. Actualmente, la fisura anal es el segundo motivo de consulta más frecuente tras las hemorroides. (3) Cada año se diagnostican aproximadamente 250.000 casos nuevos en los Estados Unidos de fisura. (1)

Objetivos

General

  • Actualizar los conocimientos sobre la fisura anal

Específicos

  • Identificar la sintomatología más frecuente
  • Identificar los tipos
  • Identificar las principales causas
  • Conocer las medidas de tratamiento

Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Cuiden, Medes, The Campbell library, Scielo y en guías de práctica clínica. Con fecha posterior a 2016, con acceso gratuito al texto completo e incluyendo artículos en inglés y español.

Palabras clave: fisura anal, dolor, tratamiento.

Keywords: anal fissure, pain, treatment.

Resultados

Las fisuras anales son una enfermedad colorrectal que se produce con bastante frecuencia, suele traer muchos síntomas adheridos, la aparición de síntomas suele estar provocado por el estreñimiento, por la expulsión de heces duras o por un brote diarreico de heces líquidas explosivas.

Los síntomas más frecuentes son:

  • El dolor, que es intenso en el ano durante la defecación y tras la misma, pudiendo durar desde varios minutos hasta horas, describiéndose como continuo y punzante.
  • La rectorragia también es frecuente, suele ser escasa, en forma de estrías adheridas al bolo fecal o manchas en el material de aseo del enfermo, pero puede presentarse también en forma de goteo durante la evacuación.
  • El prurito local, que en casos severos llega a ser tan molesto que incapacita al paciente y afecta en la realización de sus actividades habituales.
  • Secreción de moco o mucosidad amarillenta (pus). (3,4)

Además de estas, también se puede producir infección, tenemos rectal, incontinencia y formación de fístulas, siendo este último uno de los síntomas más complicados. (1)

En un estudio realizado en 132 pacientes que acudieron al servicio de coloproctología con fisura anal crónica en Camagüey entre el 2016 y el 2017, se obtuvo que el dolor estaba presente en el 84.4% de la muestra (112 pacientes), seguido de la rectorragia con el 59.8% (79 pacientes) y el prurito local con el 43.9% (58 pacientes). También apareció la secreción con un 9.1% (12 pacientes) y el tenesmo rectal con un 6.9% (9 pacientes). (3)

En cuanto a su clasificación, las podemos clasificar dependiendo del motivo que la haya provocado y dependiendo de su tiempo de evolución. En un gran porcentaje la causa es desconocida, cada fisura anal es única.

Si las fisuras tienen menos de 6 semanas de evolución, se consideran agudas, si tienen más de 6 semanas, se denominan crónicas. La fisura crónica es más profunda, se puede llegar a ver en la base las fibras musculares del esfínter interno y los bordes suelen estar engrosados y duros, para su diagnóstico, nos basaremos en el tiempo de evolución, en la persistencia de los síntomas y en otro dato característico, que es la existencia en la exploración de una papila centinela. (2) Por otro lado, la aguda, suele ser superficial, menos de 6 semanas de evolución, con bordes finos y limpios.

Las fisuras denominadas idiopáticas, se reconocen por un aumento en el tono de cierre del canal anal debido a una actividad exagerada de la contracción del esfínter anal interno.

Otro tipo de fisura que presenta casi los mismos síntomas que la idiopática o incluso puede ser indolora, son las fisuras asociadas a la colitis, a la enfermedad de Crohn, a la sífilis, a la tuberculosis o a la toxicidad por fármacos como la quimioterapia, pero estas fisuras, suelen ser varias y se localizan en cualquier zona y a cualquier latitud del conducto anal. (4)

A destacar que la mayoría de las fisuras se ubican en la parte posterior del ano, según un estudio realizado, el mayor porcentaje se ubicó en la zona posterior con un 68.2% (90 pacientes), porque esta zona, en comparación con el resto del canal anal, recibe la mitad de perfusión sanguínea. En la zona anterior sólo se observaron en un 24.2% (32 pacientes). (3)

Entre las causas de las fisuras anales se incluyen estreñimiento, diarrea crónica, enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis, enfermedad inflamatoria intestinal, VIH, cáncer anal, maternidad, cirugía anal previa y relaciones sexuales anales. Se cree que la mayoría de las fisuras anales agudas se deben al paso de heces duras, infecciones de transmisión sexual o lesiones anales debidas a la penetración. Las condiciones subyacentes como la enfermedad inflamatoria intestinal, la tuberculosis, el VIH, el cáncer anal y la cirugía anal previa son factores que predisponen a las fisuras anales atípicas tanto agudas como crónicas. Aproximadamente el 40% de los pacientes que presentan fisuras anales agudas progresan a fisuras anales crónicas. (1)

Para tratar las fisuras anales, existen varias formas. Entre un 50-70% de las fisuras anales agudas, se suelen solucionar con medidas higiénico dietéticas. Las crónicas sin embargo, necesitan tratamiento médico específico o cirugía. (4) Las fisuras anales agudas en pacientes de bajo riesgo suelen evolucionar bien con las medidas higiénico dietéticas y se resuelven en unos pocos días o semanas. Sin embargo, un porcentaje de estos pacientes pasa a desarrollar una fisura anal crónica, que requiere tratamiento farmacológico o manejo quirúrgico. Más del 90% de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico logran la curación dentro de las 3 a 4 semanas posteriores a la operación. (1)

En 2016, se hizo un algoritmo terapéutico para seguir unas mismas líneas de actuación, donde en primer lugar aparecen las medidas higiénico dietéticas y farmacológicas, y tras estas, si aún persisten se pasa medidas más específicas.

Dentro de las medidas higiénico dietéticas incluimos corregir el estreñimiento, evitar el consumo de alcohol, evitar picantes y especias, incrementar el consumo de fibra a 25-40 gramos al día, consumir más fruta, cereales, legumbres, productos integrales y verduras. Beber unos 2 litros de agua al día. No fumar, realizar ejercicio físico moderado y tener un correcto descanso. Hacer baños de asiento con agua templada durante unos 10-15 minutos, dos veces al día y tras cada deposición, la evidencia es débil, pero es una medida que rara vez produce efectos adversos, además aumenta la higiene anal y puede llegar a causar consuelo de los síntomas en algunos pacientes. Adquirir ablandadores del bolo fecal y usar pomadas anestésicas o con corticoides, que reducirán el picor y el dolor (no se recomienda usar más de una semana). Tomar analgésicos y laxantes para generar heces blandas y fáciles de expulsar si se precisara. (2, 4)

Si las medidas higiénico dietéticas no son suficientes, pasaremos a unas medidas más específicas, entre las que se incluyen:

  1. Vasodilatadores tópicos. Son pomadas que hacen descender la presión del canal anal para relajar el esfínter anal interno y así provocar que disminuya la presión. La revascularización y la cicatrización se ven favorecidas. Será necesario intentar asegurar que haya una posterior recuperación del tono basal normal, para evitar incontinencias. El nifedipino, reduce el tono del esfínter anal y aumenta el flujo sanguíneo. La nitroglicerina, actúa como vasodilatador, aumentando el flujo sanguíneo a la zona, pero tiene mayor cantidad de efectos adversos. Los efectos adversos que puede provocar incluyen cefaleas e hipotensión, por lo que preferiblemente se recomienda usar nifedipino ya que también tiene menos interacciones con los medicamentos y durante al menos un mes. Si tras 8 semanas no hay respuesta con este tratamiento, se recomienda pasar al siguiente nivel.
  2. La toxina botulínica. Según la evidencia tiene resultados similares a las otras terapias tópicas en lo que se refiere a curación, pero algo mejores respecto a las tasas de cicatrización, siempre y cuando se aplique como segunda línea tras el tratamiento tópico.
  3. También podemos recurrir a la cirugía, la esfinterotomía lateral interna (ELI) se asocia con tasas de cicatrización de la fisura anal crónica claramente superiores en comparación con el tratamiento médico, por lo que puede ofrecerse a pacientes determinados. Es una opción que se puede contemplar.
  4. Los dilatadores mecánicos, a día de hoy tienen un riesgo inaceptable de incontinencia y la inferioridad como técnica respecto a la ELI la ha dejado obsoleta, llevándola a su abandono.

En algunos pacientes, estos 2 últimos remedios pueden llegar a producir incontinencia anal, por lo que es preferible exprimir al máximo los otros recursos y evitar recurrir a la cirugía o dilatadores. (2, 4)

La esfinterotomía lateral interna es un procedimiento cuyo objetivo es disminuir el tono esfinteriano mediante la sección del esfínter anal interno. Se puede realizar bajo anestesia local o general, con visión directa, usando la técnica abierta o guiada con el dedo, usando la técnica cerrada. En la abierta se realiza una incisión a través del surco interesfinteriano, luego se emplea una disección roma para separar el esfínter interno de la mucosa anal y finalmente, el esfínter interno se divide con unas tijeras. En la cerrada, se realiza una pequeña incisión en el surco interesfinteriano y se inserta un bisturí paralelo al esfínter interno. Se avanza el bisturí a lo largo del surco interesfinteriano y luego se divide el esfínter interno girando el bisturí hacia él por debajo de la línea pectínea.

Con esta técnica se ocasiona una rápida mejoría de la fisura en unas 3 semanas añadiendo los cuidados postoperatorios específicos. Lo ideal de este procedimiento es la simplicidad con la que se hace, pudiendo ser realizado de forma ambulatoria y la buena respuesta terapéutica que tiene. (5)

La tasa de cicatrización oscila entre un 92% y el 100%. La edad, los partos, el traumatismo obstétrico previo, la cirugía anorrectal previa (hemorroidectomía, fistulectomía…) y la esfinterotomía previa pueden comprometer aún más el esfínter anal. La cuidadosa selección de los pacientes, la ausencia de problemas de continencia preoperatoria y la meticulosa técnica quirúrgica son necesarias para lograr unos buenos resultados. (2)

Las otras complicaciones que puede conllevar son gases sin control, escapada de algo de heces o incontinencia de heces de forma grave, se da en un 45% de los casos en el postoperatorio más inmediato, siendo más frecuente en mujeres con un 50%, frente a los hombres con un 30%. A pesar de ser los porcentajes altos, es transitorio y se resuelve fácilmente. En los primeros 5 años tras la intervención, la tasa de incontinencia se reduce a menos del 10% y sólo un 1% de los que presentan complicaciones, lo hacen con un absceso perianal. (1)

Conclusiones

Las fisuras anales provocan síntomas muy incómodos y molestos, que hacen empeorar la calidad de vida del paciente de forma considerable, llevando a producir grandes alteraciones en su estilo de vida. El grado intenso de dolor y su relación con las evacuaciones provoca en el enfermo un gran temor y ansiedad en el momento previo a realizar las deposiciones, y malestar e incomodidad en los momentos posteriores a la deposición por el dolor. Por ello, es importante estar actualizado en este tema, para poder abordarlo de la forma más eficaz posible e intentar conseguir que la calidad de vida del paciente se vea modificada en el menor grado posible y durante el menor tiempo posible.

Una guía para seguir los diferentes escalones según el proceso en el que se encuentre la fisura es esencial y estar al tanto de ella es imprescindible para que los profesionales de la salud puedan abordar este problema de la forma adecuada. Además, el conocer que las fisuras se pueden cronificar y tener más complicaciones, nos hace incidir en la importancia de este problema, centrándonos posteriormente haya sido resuelta en la prevención de aparición de nuevas fisuras.

En ocasiones, si las fisuras no son muy molestas, ni apenas provocan dolor, ni los profesionales, ni los pacientes les prestan la atención que merece este problema, ya que suele tener una cura espontanea. Esta situación repercute de forma negativa en aquellas fisuras que requieren más cuidados y atención médica, porque a veces no se valora de forma adecuada el proceso llegando a infravalorarlo.

Un buen diagnóstico diferencial con las hemorroides externas o internas es imprescindible, así como un buen equipo profesional que las aborde desde todos los aspectos que abarca, tanto a nivel médico, como a nivel de Enfermería.

Bibliografía

  1. Jahnny B, Ashurst JV. Anal Fissures. [Actualizado 2020 Marzo 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Enero -. Disponible en: https://www. ncbi.nlm. nih.gov/books/ NBK526063/
  2. Antonio Arroyo, Elisa Montes, Teresa Calderón, Isabel Blesa, Manuela Elía, Gervasio Salgado, Juan García-Armengol, Fernando de-la-Portilla. Treatment Algorithm for Anal Fissure. Consensus Document of the Spanish Association of Coloproctology and the Coloproctology Division of the Spanish Association of Surgeons. Cirugía Española (English Edition), Volume 96, Issue 5, May 2018, Pages 260-267 Disponible en: https://aecp.pacifico-  meetings.com/ images/site/ recursos/Consenso_ AECP_fisura_anal.pdf
  3. Cervantes-Peláez Dayan, Rojas-Peláez Yosvany, Rodríguez-Gutiérrez Damary, Álvarez-Cabote Yosvany, Torres-Báez Yordanka, Gaspar-Sánchez Joaquín. La esfinterotomía lateral interna subcutánea cerrada en pacientes con fisura anal crónica. AMC [Internet]. 2020 Feb [citado 2020 Ago 16] ; 24( 1 ): e6723. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo. php?script=sci_arttext &pid=S1025- 02552 02000 0100009&lng=es. Epub 20-Mar-2020.
  4. M. Minguez y P. Almela. Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico de Valencia. Vol. 99 Nº 10 pp. 612, 2007. Revista española de enfermedades digestivas.
  5. García Gutiérrez A, Villasana Roldós L. Fisura anal: Definición, clasificación, diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Cir [Internet]. 2008 [citado 12 de agosto 2020]; 47(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/ scielo.php?script=sci_ arttext&pid= S0034- 74932008 000100020