Fístula hepatopulmonar como complicación de absceso hepático. Reporte de un caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 11–Noviembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº11: 318

Autor principal (primer firmante): Baeza Rivera Mitzi Jocelyn

Fecha recepción: 24 de noviembre, 2022

Fecha aceptación: 28 de noviembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(11) 318

Baeza Rivera Mitzi Jocelyn, Vázquez López, Itzamar Ivonne, Reyes González Dana, Rodríguez Bravo Genesis Antelma, Rodríguez Landeros Diana Isela, Aparicio Luna Cesar Aurelio.

Introducción

El absceso hepático es una lesión inflamatoria ocupante en el hígado causada por invasión y multiplicación de agentes infecciosos, en parénquima hepático sano o dañado. (1,2) El absceso hepático amebiano y el absceso hepático piógeno son sus dos causas predominantes.(2)

Tiene una incidencia 5 y 22 casos por 100.000 ingresos hospitalario. Los factores de riesgo más importantes son la presencia de Diabetes Mellitus, ser portadores de trasplante, tumores malignos, o cualquier situación de inmunocompromiso. (3)

Dentro de las complicaciones reportadas se encuentra bacteriemia, choque, rotura o fistulización del absceso, afecciones pleuropulmonares como atelectasia, neumonía, derrame pleural o empiema. La afectación pleural-pulmonar es secundaria a la afectación del diafragma por continuidad, ocasionado empiema o fístula broncopleural. Se manifiesta con dolor en hemitórax derecho y tos. (4)

El absceso hepático se encuentra con mayor frecuencia en hombres entre 20 y 40 años, pero puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. Aproximadamente el 60% son solitarios se ubican preferentemente en el lóbulo derecho hepático como resultado del flujo sanguíneo alimentado por las venas mesentéricas dado que el mayor volumen hepático está en dicho lóbulo. Este puede ser único o múltiple y más a menudo se encuentra en el lóbulo derecho del hígado. Cuando existen múltiples abscesos hepáticos el origen suele ser piógeno o mixto. (1)

El tamaño varía y los microorganismos más comunes encontrados son la Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Stafilococcus aureus, Streptococcus β-hemolítico, Proteus vulgaris y el Bacteroides fragilis. (5)

Clínicamente los pacientes presentan dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, ictericia y fiebre. El diagnóstico se realiza con el uso del método clínico y la ayuda de pruebas de laboratorio que evidencien leucocitosis con predominio de polimorfonucleares, eritrosedimentación acelerada, elevación de las enzimas hepáticas (transaminasa glutámico-oxalacético, transaminasa glutámico pirúvico (TGP) y fosfatasa alcalina) así como de estudios de imágenes, siendo la ecografía hepática el complementario de elección, pues permite el diagnóstico y el drenaje del absceso en casos seleccionados. (6)

Presentación del caso

Masculino de 30 años de edad con antecedente de diagnóstico de Enfermedad de Crohn desde el año 2020, quien presentó complicaciones como perforación intestinal, requiriendo de ileostomía, con posterior reconexión en mayo del 2021. Fístula perianal y fístula enterocutánea en Julio de 2021, en manejo con Mesalazina y Azatioprina. Se envía a hospitalización en Diciembre 2021 por absceso hepático (132*69*23 mm) que se trató por drenaje percutáneo además de manejo antibiótico con cobertura para Escherichia coli BLEE por resultado de antibiograma.

Inicia hace aproximadamente un mes y medio previo a su ingreso hospitalario con la presencia de dolor a nivel de hemitórax derecho, flanco e hipocondrio derecho, tipo sordo, intensidad moderada; acudió en múltiples ocasiones al área de urgencias, manejado de manera sintomática, posteriormente se agrega a la sintomatología cuadro tos no expectorante y hemoptisis. A su ingreso a Urgencias se evidencia reactantes de fase aguda elevados y se realiza radiografía de tórax evidenciando presencia de derrame pleural derecho (Fig 1).

Al ingresar a sala general presenta desaturación hasta 88%, se maneja con doble esquema de antibiótico (Ceftriaxona y claritromicina), presentando mejoría clínica; se realizó tomografía de tórax encontrando focos neumónicos, con derrame pleural asociado, así como nódulos pulmonares (Fig 2, 3); se interconsultó al servicio de Neumología, y en la revisión de tomografía se encontró presencia de fístula hepato pulmonar (Fig 3), imágenes nodulares pulmonares y ganglios sean secundarios a proceso inflamatorio. Se realiza control tomográfico ahora incluyendo abdomen encontrando aire en espacio perihepático con comunicación a cavidad torácica derecha y que discurre hacia inferior a nivel de flanco derecho (Fig 4). 

Discusión

Como factores de riesgo e incidencia para la adquisición de absceso hepático amebiano se encuentran el género masculino y se asocia a incremento de probabilidad de presentación con la edad. Datos asociados al contexto de este paciente.

Dentro de la sintomatología los síntomas más reportados han sido fiebre, dolor en cuadrante superior derecho, fatiga y tos, entre otros. Pero lo relevante es que se ha llegado a la conclusión de que el cuadro es inespecífico, haciendo el diagnóstico complicado si no se tiene una alta sospecha.

La fístula hepato bronquial es una entidad rara, que se define como la comunicación anormal de un sector del parénquima pulmonar con el hígado, a través de un trayecto diafragmático cuenta con una alta tasa de mortalidad de al rededor del 10,3%. (7) Fue descrita por primera vez por Peacock, en el año de 1850, en este caso como complicación de un quiste hepático hidatídico. (3) A partir de este primer caso se han descrito varias causas, de las cuales destacan los abscesos hepáticos amebianos y piógenos. Entre las etiologías menos comunes destacan enfermedades obstructivas del tracto biliar, iatrogénicas por manipulación quirúrgica, radiación, tuberculosis, sífilis, ascaridiasis y abscesos hepáticos, como en este caso. (3)

Esta complicación ocurre por la obstrucción del drenaje biliar ante la presencia de un absceso hepático, lo que produce erosión de las paredes del hígado y espacio subfrénico, creando un drenaje hacia espacio pleural (3) y hacia el lóbulo inferior del pulmón derecho. (10) Las FHP que no tienen comunicación directa con la vía biliar, como aquellas secundarias a abscesos hepáticos, son aún menos frecuentes.

Clínicamente los pacientes suelen cursar con bilioptisis, dolor abdominal, fiebre, ictericia, leucocitosis, dolor pleurítico, tos y pérdida de peso (10) siendo la bilioptisis (bilis en líquido pleural) patognomónica para esta entidad (10,11) Las formas fulminantes se presentan en forma de síndrome de distrés respiratorio. (11)

Respecto al diagnóstico, la presencia de una “columna de humo” en una radiografía simple sugiere el desarrollo de la fístula, (10) mientras que la tomografía computarizada en la que se permitirá distinguir árbol biliar, absceso hepático, derrame pleural y abscesos pulmonares. (11) Sin embargo, en la actualidad se prefieren estudios como la colangiopancreatografía por resonancia magnética contrastada, suelen recomendarse para la confirmación del diagnóstico. (10, 12)

La primera etapa del tratamiento se basa en el manejo antibiótico (con cobertura de gram negativos), mientras que la segunda consiste en el manejo quirúrgico, siendo este el tratamiento definitivo en la mayoría de los casos dada la agresividad y el rápido deterioro que presentan los pacientes. (13) La técnica quirúrgica más utilizada actualmente es por toracotomía (10) junto con descompresión de vía biliar por CPRE. (11) Por lo general, suelen complicarse con cuadros de sepsis por neumonía, desnutrición y problemas respiratorios recurrentes. (3)

El valor que representa el reporte es que, si bien se conoce como una de las complicaciones de un absceso hepático, son escasos los casos reportados.

Conclusiones

Nuestro caso supone un ejemplo de fístula hepato pulmonar, recoge manifestaciones clínicas y signos radiológicos infrecuentes pero descritos en esta entidad.

La fístula hepatopulmonar es una entidad poco conocida con una alta tasa de mortalidad, con manejos poco estudiados, además de probablemente infradiagnosticada

La relevancia de esta revisión es reportar la presentación de esta patología secundaria a absceso hepático. Se necesitan más estudios al respecto, por lo que consideramos reportar este caso con el propósito de exponer la coexistencia de dicha patología.

Archivos anexos:

Figura 1

Descripción: Radiografía de Tórax con presencia de derrame pleural derecho

Figura 2, 3

Descripción: Tomografía Axial Computarizada de Tórax con presencia de focos neumónicos, con derrame pleural asociado, así como nódulos pulmonares

Figura 4

Descripción: Tomografía Axial Computarizada de Tórax y Abdomen con presencia de aire en espacio perihepático con comunicación a cavidad torácica derecha y que discurre hacia inferior a nivel de flanco derecho.

Referencias Bibliográficas

  1. TREVINO ZN. Abscesos hepáticos. Rev Gastroenterol México. 1947;12(71):372–6.
  2. Sharma S, Ahuja V. Liver Abscess: Complications and Treatment. Clin Liver Dis. 2021;18(3):122–6.
  3. Arévalo C, Rodríguez J, Bustillo C, Remolina C. Fístula hepatopulmonar : una complicación rara del absceso hepático. Descripción de un caso. 2018;4–9.
  4. Reyna-Sepúlveda F, Hernández-Guedea M, García-Hernández S, Sinsel-Ayala J, Pérez-Rodríguez E, Muñoz-Maldonado G. www.medigraphic.org.mx Epidemiología y manejo del empiema torácico por absceso hepático. Neumol Cir Torax [Internet]. 2017;76(2):2017. Available from: www.medigraphic.org.mx
  5. Reyna-Sepúlveda F, Hernández-Guedea M, García-Hernández S, Sinsel-Ayala J, Muñoz-Espinoza L, Pérez-Rodríguez E, et al. Epidemiology and prognostic factors of liver abscess complications in northeastern Mexico. Med Univ [Internet]. 2017;19(77):178–83. Available from: www.elsevier.es/rmuanl
  6. INFORME DE CASO Absceso hepático piógeno. Presentación de un caso. 2021;(1).
  7. Varela Vega M, Durán F, Geribaldi N, San Martín G, Ettlin A. Hepatobronchial fistula: A rare complication of liver abscess TT – Fístula hepatobronquial: una rara complicación de un absceso hepático. Cir Esp [Internet]. 2017;95(7):410–1. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/28041687
  8. Fistula H, To S, Metastasis AL. HEPATOPULMONARY FISTULA SECONDARY TO ABSCESSED LIVER METÁSTASIS SECUNDARIA A METÁSTASIS HEPÁTICA. 2017;40:313–6.
  9. Thomas B, Peacock B, Society RM. Case in Which Hydatids Were Expectorated, and One of Suppuration in a Hydatid Cyst of the Liver Communicating with the Lungs. 1850;lxxiv(181).
  10. Gulamhussein MA, Patrini D, Pararajasingham J, Adams B, Shukla R, Velissaris D, et al. Hepatopulmonary Fistula: A life threatening complication of hydatid disease. J Cardiothorac Surg. 2015;10(1):1–5.
  11. Kontoravdis N, Panagiotopoulos N, Lawrence D. The challenging management of hepatopulmonary fistulas. J Thorac Dis. 2014;6(9):1336–9.
  12. Liao GQ, Wang H, Zhu GY, Zhu K Bin, Lv FX, Tai S. Management of acquired bronchobiliary fistula: A systematic literature review of 68 cases published in 30 years. World J Gastroenterol. 2011;17(33):3842–9.
  13. Chua HK, Allen MS, Deschamps C, Miller DL, Pairolero PC. Bronchobiliary fistula: Principles of management. Ann Thorac Surg. 2000;70(4):1392–4.
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