Fisioterapia respiratoria perioperatoria en cirugía abdominal: revisión narrativa

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 3–Marzo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº3: 2

Autor principal (primer firmante): Alejandro Lucas Luesma

Fecha recepción: 1 de Febrero, 2022

Fecha aceptación: 27 de Febrero, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(3) 2

Autores:

  1. Alejandro Lucas Luesma. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  2. Lucía Tardós Ascaso. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Berta Pérez Otal. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
  4. Ana Ramón Navarro. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
  5. Fernando Carbó Espinosa. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
  6. María del Mar Pérez Morente. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital de Alcañiz, Alcañiz.

Resumen

Las complicaciones pulmonares postoperatorias son una de las situaciones más frecuentes tras cualquier cirugía mayor, entre ellas la cirugía abdominal, provocando un aumento de mortalidad y morbilidad. Por estas razones, durante años se han investigado tanto los factores de riesgo como las posibles medidas para prevenirlas. Entre los factores riesgos se pueden distinguir entre los claramente definidos y los que son probables. Las medidas de prevención se dividen en 3 fases de aplicación: preoperatorias, intraquirúrgicas y postoperatorias.

Dentro de estas medidas preventivas encontramos la fisioterapia respiratoria, la cual se puede y debe aplicar en las 3 fases ya comentadas. Esta fisioterapia respiratoria ha evolucionado a lo largo de los años y principalmente se habla de dos objetivos: restauración de los volúmenes pulmonares y drenaje de secreciones, ambos pueden conseguirse con múltiples ejercicios realizados con la técnica correcta.

Finalmente, cuando realizamos una revisión de la fisioterapia respiratoria en la cirugía abdominal encontramos pocas revisiones y meta-análisis al respecto, especialmente que sean específicas de este tipo de cirugía. Siempre aparecen analizadas con otro tipo de intervenciones (cirugía cardiaca y pulmonar principalmente) lo que implica que la evidencia existente sea baja. A pesar de ello, todas las revisiones analizadas llegan a la misma conclusión: un programa de fisioterapia respiratoria perioperatoria reduciría las complicaciones pulmonares postoperatorias de manera significativa.

Material y métodos

Se ha realizado una revisión narrativa de la literatura más actual sobre el tema, incluyendo artículos más antiguos para completar la información. En la búsqueda principal, el período cronológico revisado comprende desde el año 2010 hasta el año 2020. Posteriormente, en la búsqueda libre se consultaron artículos publicados con anterioridad.

Especialmente los dos últimos apartados se tratan de unas revisiones narrativas más exhaustivas. Los materiales utilizados para la localización de la literatura referente a la fisioterapia respiratoria perioperatoria han sido las bases de datos bibliográficas médicas, internacionales y nacionales: MEDLINE®, Excerpta Medica Base (EMBASE), Cochrane. Las bases de datos MEDLINE®, EMBASE y Cochrane se han consultado a través del buscador PubMed, de la edición de pago de Elsevier y del buscador The Cochrane Library.

El acceso a los buscadores bibliográficos y a las publicaciones correspondientes se llevó a cabo por medio de la herramienta C17-Catálogo Biblioteca virtual de la Biblioteca Médica del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Definición de complicación pulmonar postoperatoria

Las complicaciones pulmonares son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad durante el período postoperatorio. 1 La incidencia notificada de complicaciones pulmonares postoperatorias varía entre el 5 y el 80 por ciento, según la población de pacientes y los criterios utilizados para definir una complicación. 2

Las definiciones tradicionales de complicaciones pulmonares postoperatorias incluyen atelectasias, broncoespasmos, neumonías y exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica. Sin embargo, la lista puede ampliarse hasta incluir la obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores, las complicaciones de la apnea obstructiva del sueño, los derrames pleurales, la neumonitis química, el edema pulmonar y la laceración o rotura traqueal. 3

Las atelectasias son una de las complicaciones pulmonares postoperatorias más frecuentes, especialmente después de procedimientos abdominales y toracoabdominales. Pueden ser asintomáticas o pueden manifestarse como un aumento del trabajo respiratorio e hipoxemia. El inicio de la hipoxemia por atelectasia postoperatoria tiende a ocurrir después de que el paciente haya abandonado la unidad de cuidados postanestésicos. Por lo general, se vuelve más grave durante la segunda noche y continúa durante la cuarta o quinta noche postoperatoria. Suelen estar causadas por una disminución de la distensibilidad del tejido pulmonar, una ventilación regional alterada, secreciones de las vías respiratorias retenidas y/o dolor postoperatorio que interfiere con la respiración profunda espontánea y la tos. Estas complicaciones no suelen aparecer inmediatamente después de la cirugía, lo que explica por qué el inicio de la hipoxemia tiende a ocurrir más tarde. 1

Por otra parte, la neumonía postoperatoria es otra de las complicaciones más frecuentes y temibles. Tiene manifestaciones clínicas y un enfoque de diagnóstico que es casi idéntico a otros tipos de neumonía adquirida en el hospital y neumonía asociada al ventilador; sin embargo, tiene algunos factores de riesgo y consideraciones de tratamiento únicos. 4

Factores de riesgo para complicaciones pulmonares postoperatorias

Debido a la importancia de estas complicaciones postoperatorias será de vital importancia identificar aquellos pacientes que tengan más probabilidad de desarrollarlas, para ello se han identificado diversos factores de riesgo.

Los factores de riesgo definidos incluyen: 5, 6

  1. Localización de la zona quirúrgica: cirugía de aneurisma de la aorta abdominal superior, torácica (abierta por toracotomía), aórtica, de cabeza y cuello, neuroquirúrgica y abdominal.
  2. Cirugía de urgencia.
  3. Edad> 65 años.
  4. Tiempo quirúrgico de más de tres horas.
  5. Pacientes con estado de salud general deficiente según lo definido por la clase ASA> 2.
  6. Insuficiencia cardíaca compensada o descompensada.
  7. Albúmina en suero <3 g / dL como signo de malnutrición.
  8. Antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
  9. Consumo de cigarrillos en las ocho semanas anteriores.
  10. Bloqueo neuromuscular de acción prolongada intraoperatoria.
  11. Dependencia funcional.

Los factores de riesgo probables incluyen: 5, 6

  1. Anestesia general (en comparación con la anestesia espinal, epidural u otras técnicas anestésicas regionales).
  2. Presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2)> 45 mmHg.
  3. Radiografía de tórax preoperatoria anormal.
  4. Infección actual del tracto respiratorio superior.
  5. Colocación de sonda naso-gástrica postoperatoria.

Medidas para prevenir las complicaciones pulmonares postoperatorias

A continuación, mostraremos un breve resumen de las diferentes estrategias que se pueden realizar para reducir estas complicaciones, para más adelante centrarnos en la fisiología respiratoria perioperatoria como medida de prevención siendo el tema principal de esta revisión narrativa.

Las medidas se pueden dividir según el momento de aplicación de las mismas:

Preoperatorias

  • Cese del tabaquismo: 7, 8 El abandono del hábito de fumar antes de la cirugía parece mejorar varios resultados, como la cicatrización de heridas y la recuperación pulmonar postoperatoria. La duración de la abstinencia del tabaco necesaria para reducir las complicaciones pulmonares no está bien establecida, aunque puede ser preferible más de ocho semanas.
    Como no hay evidencia de daño relacionado con una corta duración de la abstinencia del tabaco, se suele recomendar a todos los pacientes que van a ser intervenidos que dejen de fumar lo antes posible, independientemente de la fecha prevista de la cirugía. Cuando el tiempo lo permite, lo óptimo es una mayor duración (al menos ocho semanas) de abstinencia.
  • Antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica: 9 se debe de optimizar al paciente lo máximo para conseguir alcanzar su mejor situación basal posible; así como demorar la cirugía en el caso de pacientes que presenten síntomas o signos que sugieran una exacerbación de la misma.
  • Antecedentes de asma: 10 El asma mal controlada es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias, pero el asma bien controlada parece conferir poco riesgo adicional. En cirugía programada, los pacientes deben estar libres de sibilancias y tener una tasa de flujo espiratorio máximo superior al 80% de lo previsto o de su mejor nivel personal antes de la cirugía. Para los pacientes que requieren intubación endotraqueal, se sugiere administrar un agonista beta de acción rápida inhalado de dos a cuatro inhalaciones o un tratamiento con nebulizador dentro de los 30 minutos antes de la intubación. Los agonistas beta inhalados pueden continuarse según sea necesario en el período perioperatorio; también se pueden utilizar en el circuito de los tubos de anestesia para procedimientos prolongados y para pacientes que todavía están intubados inmediatamente después de la cirugía.
  • Antibióticos preoperatorios: 1 no son útiles para la prevención de la neumonía en pacientes con EPOC estable o asma, a menos que estén presentes otros trastornos, como bronquitis aguda o una exacerbación de EPOC o bronquiectasias. Por tanto, los antibióticos preoperatorios sólo están indicados en pacientes con una infección del tracto respiratorio inferior clínicamente aparente, que se manifiesta por un esputo purulento o un cambio en el carácter del esputo. La cirugía electiva debe cancelarse hasta que se complete dicho tratamiento y la producción de esputo del paciente haya vuelto a los valores iniciales.
  • Infección del tracto respiratorio superior: 11 se desconoce el riesgo de la anestesia y la cirugía en el contexto de una infección viral del tracto respiratorio superior; la escasa literatura se ha centrado en la población pediátrica. Ningún estudio ha abordado la cuestión del riesgo en adultos sometidos a cirugía abdominal superior o torácica de alto riesgo. No obstante, a la espera de los datos pertinentes, es razonable retrasar la cirugía electiva en presencia de una infección respiratoria, en particular la cirugía que requiera manipulación de las vías respiratorias.

Intraoperatorias

  • Técnica anestésica: 12 los estudios que evalúan el riesgo de complicaciones pulmonares debido a la anestesia general en comparación con la anestesia espinal o epidural (neuroaxial) han informado resultados diferentes. Sin embargo, el peso de la evidencia sugiere que la anestesia espinal o epidural debe favorecerse sobre la general para los pacientes que tienen un alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.
  • Reversión del bloqueo neuromuscular: 13 durante la anestesia general, generalmente se administran agentes bloqueadores neuromusculares para facilitar la laringoscopia para la intubación endotraqueal y según sea necesario durante el procedimiento para facilitar la exposición quirúrgica y/o garantizar la ausencia de movimiento del paciente. Se prefieren los relajantes no despolarizantes de acción corta o intermedia (p. Ej., Cisatracurio, mivacurio, rocuronio, vecuronio) a los agentes de acción más prolongada, ya que es menos probable que se relacionen con complicaciones pulmonares postoperatorias. La reversión completa del bloqueo neuromuscular al final del procedimiento quirúrgico es esencial, particularmente en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. El bloqueo neuromuscular postoperatorio residual se asocia con hipoventilación, lo que puede aumentar el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.
  • Duración de la cirugía: los procedimientos quirúrgicos realizados con una técnica de anestesia general que duran más de 3 a 4 horas se asocian con un mayor riesgo de complicaciones pulmonares. Por tanto siempre que sea posible deberá realizarse un procedimiento quirúrgico de menos de ese tiempo, incluso pudiendo dividir un procedimiento quirúrgico grande en varios más pequeños.
  • Tipo de cirugía: 15 el abdomen superior, la reparación de un aneurisma aórtico abierto, la toracotomía abierta y las operaciones de cabeza y cuello conllevan el mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Por lo tanto, se debe considerar un procedimiento quirúrgico diferente, si es posible, para un paciente de muy alto riesgo en el que hay pocas oportunidades de reducir significativamente el riesgo operatorio.
  • Ventilación protectora pulmonar: para pacientes sometidos a cirugía abdominal, una estrategia protectora pulmonar de ventilación con volumen corriente bajo (6 a 8 ml por kg de peso corporal; PEEP a 6 a 8 cm de agua; maniobras de reclutamiento cada 30 min) se asocia con una reducción de eventos pulmonares adversos.

Postoperatorias

  • Manejo de la extubación: el oxígeno nasal de alto flujo y la ventilación no invasiva pueden reducir la tasa de reintubación entre los pacientes postoperatorios que desarrollan insuficiencia respiratoria (p. Ej., Taquipnea, respiraciones superficiales, dificultad para respirar, hipoxemia) en el postoperatorio.
  • Presión positiva continua en las vías respiratorias: 16 la presión positiva continua en las vías respiratorias postoperatoria (CPAP) ofrece la ventaja potencial de ser independiente del esfuerzo del paciente y puede ser particularmente beneficiosa en pacientes que no pueden cooperar con estrategias que requieran de su esfuerzo para aumentar los volúmenes pulmonares, como ejercicios de respiración profunda o espirometría incentivada. Parece ser tan eficaz como otras maniobras de expansión pulmonar y se puede utilizar de forma intermitente o continua. Puede estar asociada con complicaciones, como malestar del paciente, distensión gástrica, hipoventilación, dificultad para eliminar las secreciones respiratorias y barotrauma. Se necesitan más investigaciones para determinar el papel de la CPAP en la prevención primaria de las complicaciones pulmonares entre los pacientes en general y aquellos con un alto riesgo de complicaciones (p. Ej., Obesidad, trastornos respiratorios del sueño).
  • Movilización precoz: 17 la movilización temprana después de la cirugía facilita la respiración profunda. Se relaciona con el aumento de los volúmenes pulmonares poco después de la cirugía, con una disminución de complicaciones pulmonares postoperatorias.
  • Control del dolor: 18 el control adecuado del dolor postoperatorio puede ayudar a minimizar las complicaciones pulmonares al permitir una deambulación más temprana y mejorar la capacidad del paciente para respirar profundamente. Esto es particularmente importante después de una cirugía torácica y abdominal superior. Los estudios se han centrado en el uso de analgesia epidural y bloqueos de nervios intercostales como alternativas a los opioides parenterales más tradicionales.
  • Evitar el uso rutinario de la sonda nasogástrica: 19 los estudios actuales recomiendan evitar el uso rutinario de descompresión gástrica con sonda después de una cirugía abdominal para disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares. En cambio, los médicos deben usar las sondas naso-gástricas solo cuando esté indicado debido a distensión abdominal o náuseas.

Fisioterapia respiratoria para prevenir las complicaciones pulmonares postoperatorias

El inicio de la fisioterapia respiratoria data de 1938 en el hospital de Brompton, en Londres cuando se trataban a pacientes intervenidos o con traumatismos torácicos. Se utilizaban las técnicas de drenaje postural y clapping. Sin embargo, no fue hasta los años 50 cuando se establecieron los fundamentos fisiológicos de estas técnicas. 20

En España la fisioterapia respiratoria ha evolucionado desde estas técnicas, a la fisioterapia actual, de la misma forma que en el resto de Europa. En los años 80, se empezó a desarrollar la ventilación dirigida, que junto al control ventilatorio utilizado en Inglaterra; fueron las técnicas normalmente utilizadas para la recuperación del volumen pulmonar tras la cirugía. Tras la 1a Conferencia de Consenso sobre la eficacia de las técnicas de fisioterapia respiratoria para la limpieza bronquial (Toilette Bronchique), en Francia, se demostró la baja eficacia de las técnicas clásicas y se establecieron los fundamentos de las nuevas técnicas, basadas en las modificaciones del flujo inspiratorio y espiratorio. Estas nuevas corrientes empezaron a implementarse en España, y en la actualidad, son las más utilizadas. 21

Posteriormente, en el año 2000, se clasificaron las diferentes ayudas instrumentales que debían ser usadas en la fisioterapia respiratoria en función de sus efectos fisiológicos, y de las evidencias científicas disponibles. 21

Tras una cirugía, se realizan tanto técnicas de limpieza pulmonar como técnicas de reexpansión pulmonar. Éstas deberían ser enseñadas en el preparatorio puesto que conocerlas antes, hace que el paciente, pueda llegar en mejores condiciones físicas y psicológicas a la cirugía, y poder así, colaborar en su recuperación postquirúrgica, además de manejar mejor el dolor.

Técnicas de reexpansión pulmonar o aumento de volumen

Estas técnicas actúan en la zona distal del pulmón, en los alveolos. El aumento de volumen se realiza a través de inspiraciones lentas, de forma activa por parte del paciente, para favorecer dicha reexpansión. Así pues, encontramos las técnicas de ventilación diafragmática (VD) y de espirometría incentivada (EI).

El objetivo principal de la VD es mejorar el volumen pulmonar; de esta forma, mejora la hipoxemia, la hipercapnia, potencia la toma de aerosoles y constituye el primer tiempo del drenaje bronquial. Se realizan tres formas de VD: 22, 23

  • Ejercicios de Ventilación Dirigida Diafragmática (VDD). Paciente en decúbito supino con rodillas flexionadas, o en sedestación con ligera flexión anterior de tronco. Realizará una inspiración profunda por la nariz dirigiendo el aire hacia la zona inferior del tórax y expulsará por la boca, con los labios fruncidos, de forma lenta y continua.
  • Ventilación Dirigida Costal (VDC). Paciente en decúbito supino con rodillas extendidas, o en sedestación erguida. Realizará una inspiración profunda por la nariz dirigiendo el aire hacia la zona media del tórax y expulsará por la boca, con los labios fruncidos, de forma lenta y continua.
  • Ventilación Dirigida Apical (VDA): paciente en decúbito supino con rodillas extendidas o en sedestación erguida. Realizará una inspiración lenta por la nariz dirigiendo el aire hacia la zona alta del tórax y lo expulsará por la nariz.

Respecto a la técnica de Espirometría Incentiva (EI), es una técnica instrumental, de tal manera, que a través de unos dispositivos mecánicos, los pacientes, realizan inspiraciones lentas, a gran volumen y flujo laminar, con la ayuda de un biofeedback. Suele realizarse antes y después de las cirugías. Si el paciente lo realiza antes de la cirugía puede conocer su volumen normal preoperatorio. Tras la cirugía debería volver a ese volumen en 2-3 semanas, e incluso antes. 24

Técnicas de drenaje de secreciones

Las técnicas de limpieza de secreciones son numerosas; se dividen en las que se centran en la limpieza de la vía aérea medial o de la proximal. Para la vía aérea medial se utilizan las espiraciones lentas y para la proximal las espiraciones forzadas. 25

En el caso concreto de pacientes postquirúrgicos, las técnicas utilizadas han de ser fáciles de aprender, ya que el tiempo de realización y/o entrenamiento suele ser muy corto. Además, los pacientes normalmente son adultos colaboradores. La fisioterapia respiratoria se suele realizar, tras la cirugía en sedestación o decúbito supino.

Por todo ello, se suele utilizar la técnica de labios fruncidos (LFr) unida a la VD; con la VD se re- expande el pulmón y se movilizan las secreciones y con la espiración en LFr se trasladan hasta vía aérea proximal. 21

Para realizar la técnica de LFr, se le explica al paciente que frunza los labios y vaya soplando lentamente. Es una técnica de espiración lenta, que evita cambios bruscos de presión en la vía aérea y va movilizando las secreciones desde la vía aérea medial a proximal. 26

Cuando las secreciones se encuentran en la vía aérea proximal se utilizan las técnicas de espiración forzada, es decir la salida rápida del flujo aéreo o tos.

También se realiza, pero en menos programas, la tos protegida: los pacientes se sitúan en sedestación o decúbito supino semiincorporado. Deben realizar una maniobra de tos siguiendo 3 fases: fase inspiratoria a alto volumen por la nariz, fase compresiva produciendo aumento de presión positiva intratorácica, que se realiza a través de una apnea, y fase espiratoria con apertura brusca de glotis y contracción músculos espiratorios. 25

Fisioterapia respiratoria en cirugía abdominal

En este apartado trataremos de analizar la bibliografía actual basándonos principalmente en 5 revisiones sistemáticas y meta-análisis que iremos desgranando una a una en orden cronológico.

En primer lugar, encontramos la revisión realizada por Mans et al 27 y publicada en 2015 donde se realiza una revisión de 8 artículos, de los cuales solo 3 de ellos estudian paciente sometidos a una cirugía abdominal alta. En resumen, esta revisión llega a la conclusión de que el entrenamiento preoperatorio de los músculos inspiratorios reduce significativamente el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Esto es probablemente atribuible a la preservación significativa de la fuerza de los músculos inspiratorios y la función pulmonar en el período postoperatorio inmediato. Como resultado, un número significativamente menor de participantes parece requerir asistencia respiratoria mecánica durante más de 24 horas y, aunque las reducciones en la estancia hospitalaria postoperatoria no fueron estadísticamente significativas, la evidencia favorece una reducción importante de la misma con importante relevancia clínica. La mayoría de las pruebas presentadas en esta revisión se basan en la cirugía cardíaca y abdominal y, en general, concluye que vale la pena implementar un entrenamiento preoperatorio de los músculos inspiratorios en la práctica clínica para pacientes de alto riesgo; sin embargo, se requiere más investigación para determinar si lo mismo es cierto para los pacientes de bajo riesgo que se someten a cirugía y aquellos que esperan cirugía torácica.

En segundo lugar, también encontramos una revisión Cochrane muy similar, del mismo año, realizada por Katsura et al 28, la cual también vuelve a realizar una revisión tanto de la cirugía cardiaca como de la cirugía abdominal alta. De los 12 estudios incluidos, 7 estudiaban paciente que iban a ser sometidos a cirugía abdominal alta programada; estos 7 estudios comprenden un período que va desde 2008 hasta 2013. La presente revisión mostró que la fisiología respiratoria preoperatoria con especial atención del entrenamiento de los músculos inspiratorios se asoció con una reducción de la atelectasia y la neumonía postoperatorias, en comparación con la atención habitual o la intervención sin ejercicios (respectivamente; RR 0,53; IC del 95%: 0,34 a 0,82 y RR 0,45; IC del 95%: 0,26 a 0,77). Sin embargo, su efecto sobre la mortalidad postoperatoria por todas las causas es incierto y necesita investigación adicional. No se encontró ningún ensayo que informara de la incidencia de eventos adversos causados por esta fisioterapia respiratoria preoperatoria. Cuando se consideraron los resultados secundarios, el análisis encontró que el entrenamiento de los músculos inspiratorios se asoció con una duración reducida de la estancia hospitalaria. Sin embargo, se deben considerar varios puntos al interpretar los presentes hallazgos, ya que la mayoría de los estudios fueron pequeños y se clasificaron como de riesgo de sesgo incierto o alto. A nivel asistencial, estos resultados arrojan la importancia de un programa de fisioterapia respiratoria perioperatoria.

A continuación, analizaremos la revisión realizada por Kendall et al 29 en 2018. En esta revisión se incluyen 17 artículos, 7 de los cuales estudian la implementación de un programa de fisioterapia respiratoria en cirugía abdominal; en este caso se incluyeron artículos en los cuales la fisioterapia se realizaba tanto antes como después de la cirugía. Siguiendo la tónica de las revisiones ya comentadas se llegó a la conclusión de que la fisioterapia respiratoria dirigida a pacientes quirúrgicos es efectiva para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias y disminuir la la estancia hospitalaria. Comenzar estos ejercicios en el preoperatorio parece ser crucial para evitar más complicaciones pulmonares y reducir la estancia. Aunque los efectos beneficiosos de la fisioterapia respiratoria se extienden a todas las edades y niveles de riesgo, los pacientes mayores y de alto riesgo se benefician más. La efectividad de la fisioterapia está relacionada con la dosis de entrenamiento de músculos respiratorios: la prescripción debe apuntar a un período de al menos dos semanas, sesiones supervisadas con más de 15 minutos, con incremento de la carga y agregando otros modos de ejercicio.

En cuanto a la revisión de Ge et al 30 se analizaron 13 artículos en total, 4 sobre cirugía abdominal en particular. Las conclusiones a las que llegaron no contradicen los meta-análisis anteriores, aunque sí es cierto que informan de un tiempo mínimo de fisioterapia respiratoria; recomiendan sesiones de mínimo 15 minutos durante al menos 2 semanas antes de la cirugía para aumentar la fuerza inspiratoria máxima que se traduce en unas menores complicaciones pulmonares postoperatorias.

Y en último lugar, la revisión más actual, realizada por Odor et al 31 en 2020. Es una revisión distinta de las anteriores puesto que analiza todas las intervenciones perioperatorias posibles para reducir las complicaciones pulmonares, y va realizando un análisis específico de cada una ellas. En el apartado de la fisioterapia respiratoria, incluye 12 artículos refiriéndose 9 de ellos a cirugía abdominal. Aunque vuelve a encontrar una reducción hasta del 25% del riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, insiste mucho en la baja calidad de la evidencia debido a la gran heterogeneidad de los programas de fisioterapia estudiados: estudios con solo fisioterapia preoperatoria, estudios con seguimiento únicamente del post, y solo un estudio con un programa perioperatorio.

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