Fisioterapia y bronquiectasias, a propósito de un caso clínico

Autores: Xabier Ameztoy Echenique, Miriam Ciganda Cenoz, Olatz Naiara Eslava Abaurrea y Marta Grau Suarez-Varela

Palabras clave: Bronquiectasias, Fisioterapia Respiratoria, obstrucción, secreciones, espiración.

Datos personales

Sexo: mujer. Edad: 49 años.

Datos clínicos

Procedencia y prescripción médica: Neumología.

Diagnóstico: bronquiectasias (Bq).

Las bronquiectasias son la dilatación permanente de los bronquios causada por la destrucción de los componentes elásticos y musculares de las paredes bronquiales. Pueden ser localizadas o difusas y se caracterizan por ocasionar abundante expectoración, generalmente purulenta y en ocasiones hemoptisis.

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Tipos:

Cilíndricas: las más frecuentes. Muestran bronquios de tamaño regular con un diámetro distal poco aumentado. La luz termina de forma brusca y transversal. Al estar obstruidos por mucosidad, los bronquios pequeños no se ven.

Varicosas: presentan mayor dilatación de los bronquios. Contornos irregulares. Morfología similar al de las venas varicosas.

Quísticas o Saculares: bronquios con contornos muy abombados.

Tratamiento farmacológico actual:

Nebulizaciones con Promixin: colistimetato de sodio. Antibacteriano: polimixina. Indicado en infecciones pulmonares causadas por cepas sensibles a Pseudomonas aeruginosa.

Atrovent, 3 inhalaciones cada 8-12h: bromuro de ipratropio. Broncodilatador anticolinérgico: actúa relajando la musculatura de los bronquios, facilitando el paso del aire y por lo tanto, la respiración.

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Flixotide 250, 2 inhalaciones: propionato de fluticasona. Corticoesteroide utilizado para reducir la inflamación e irritación en las paredes de los pequeños conductos de aire de los pulmones y así disminuir los problemas respiratorios.

Ventolin, 2-4 inhalaciones/sp (si precisa): salbutamol. Agonista selectivo beta2 adrenérgico del músculo liso bronquial que proporciona broncodilatación de corta duración en obstrucciones reversibles de vías las respiratorias.

Antecedentes médicos de interés:

  • Infecciones respiratorias frecuentes.
  • Fibromialgia.

Otros diagnósticos: Pseudomonas aeruginosa.

  • Bacilo aerobio gramnegativo caracterizado por producir una variedad de pigmentos como la piocianina (azul verdoso), pioverdina (verde amarillento) y piorrubina (color rojo). Se trata de un patógeno oportunista en humanos y animales. Dichas infecciones pueden afectar a muchas partes del cuerpo, pero típicamente dañan las vías respiratorias.

Funciones pulmonares:

  • Espirometría: Capacidad vital forzada (CVF): 114%. Similar a la capacidad vital (CV), pero se diferencian en que la maniobra es forzada y con la máxima rapidez que el paciente pueda producir. Normalidad: cifras superior al 80%. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1): 89%. Se refiere a la cantidad de aire que los pulmones pueden espirar en el primer segundo en el curso de una espiración forzada. Rangos normales entre el 80% y el 120%. FEV1/CVF: 60%. Obstrucción. Es la relación entre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo y la capacidad vital forzada. Adultos sanos entre 70-85%.

Pruebas Funcionales Respiratorias:

El grado de afectación se encuentra en la relación con la extensión de las bronquiectasias. En los pacientes con bronquiectasias localizadas, la función respiratoria puede estar conservada. Por el contrario, en la afectación difusa se observa una alteración de tipo mixto de predominio obstructivo.

Alteraciones obstructivas: se observa en las enfermedades que cursan con un aumento de la resistencia de la vía aérea o una disminución de la elasticidad pulmonar. Se caracteriza por tener una FEV1/FVC baja.

Diagnóstico por la imagen:

Tomografía axial computarizada (TAC): se trata del método de elección en la actualidad ya que la radiografía de tórax puede ser normal en muchas ocasiones. En este caso nos encontramos:

Bronquiectasia: LLII, LSD, língula y LM.

Bronquiectasia quística LID.

Exploración Física

Estática:

  • Tipología: atlética.
  • Peso: 60kg.
  • Talla: 160 cm.
  • Índice de masa corporal (IMC): 23´43. Normal.

Dinámica:

  • Inspiración: bucal.
  • Ventilación torácica: correcta.
  • Movilidad torácica: Axilar: 3cm. Xifoidea: 5´5cm.
  • Auscultación: crepitantes.Crujidos MF en bases I>D.
  • Ruidos adventicios discontinuos. A baja y media frecuencia debidos a secreciones. A altas frecuencias se caracterizan por ser sonidos más agudos, típicos al final de la inspiración o al inicio de la apertura de los alveolos.

Síntomas:

  • Tos: productiva.
  • Expectoración: abundante y en ocasiones en forma de broncorrea. Esputo purulento.
  • Hemoptisis
  • Disnea: no presenta.

Parámetros funcionales:

  • Frecuencia Respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto (rpm).
  • Frecuencia Cardíaca (FC): 71 latidos por minuto (lpm).
  • Saturación de Oxígeno (SpO2): 98%.
  • Tensión Arterial (T/A): 112/67.
  • Valoración de los datos

La Fisioterapia Respiratoria es uno de los tratamientos fundamentales y obligados en este tipo de pacientes ya que se obtienen múltiples beneficios. Lo ideal es aplicar una terapia individualizada a cada paciente teniendo en cuenta la edad y el grado de afectación, entre otros factores. Su práctica debe hacerse de forma regular, diaria, y en la mayoría de los casos, varias veces al día.

Objetivos:

  • Educar para la enfermedad mediante aerosolterapia.
  • Mejorar la permeabilidad de las vías aéreas: movilización y eliminación de secreciones.
  • Reeducar/mantener una buena ventilación y un buen patrón respiratorio.
  • Evitar la rigidez del tórax.
  • Mejorar la tolerancia al esfuerzo.

Tratamiento de Fisioterapia:

  • Drenaje postural: al menos dos veces al día, excepto durante los episodios de hemoptisis en los que está contraindicado.
  • Debe de colocarse al paciente en una posición en la que las secreciones drenen por gravedad.
  • El clapping y las vibraciones del tórax son maniobras útiles: crean ondas vibratorias que desenganchan las mucosidades de las paredes de las vías aéreas para facilitar su expulsión.
  • Ventilación abdominodiafragmática: es una técnica que consiste en realizar respiraciones utilizando el músculo diafragma en todo su recorrido. La inspiración se realizará por la nariz, descenderá el diafragma, y veremos una salida del abdomen hacia anterior, después se expulsa el aire por la boca a la vez que se introduce el abdomen. El ritmo debe ser lento y la respiración profunda. Numerosos beneficios. Se practica en varias posiciones de manera que tenga influencia en varias zonas del pulmón.
  • Técnicas de drenaje de secreciones:
      • Aumento del flujo espiratorio, lento y a bajo volumen: el aire sale lento, y moviliza las mucosidades de las vías más distales. Consiste en realizar una inspiración por la nariz seguida de una espiración por la boca con la glotis abierta de tal forma que eliminamos el aire de manera lenta y relajada. Se puede realizar en varias posiciones.
      • ELTGOL: con esta técnica se trabaja el volumen de reserva espiratorio, con el objetivo de movilizar las secreciones más distales. Cuando vaya a espirar, le pedimos que saque el aire con la boca en “O”. Mientras, nosotros le ayudamos desde el abdomen y desde el tórax a realizar la espiración máxima. No se aguanta la espiración, debemos seguir el ritmo del paciente. Hacerlo varias veces antes del descanso pertinente.
  • Otros tratamientos posibles:
    • Médico: antibiótico en las infecciones. En fases avanzadas se administra antibiótico nebulizado de forma crónica. Imprescindible prohibir el tabaco.
    • Quirúrgico: sólo  en  bronquiectasias  localizadas y  que  dan  hemoptisis importante de repetición o neumonías de repetición

Beneficios de la Fisioterapia Respiratoria en las Bronquiectasias

  • Mejora el drenaje de secreciones para minimizar las infecciones respiratorias, ayudando a evitar la aparición de complicaciones y la disminución de la capacidad pulmonar.
  • Incrementa la ventilación pulmonar, evitando la acumulación de secreciones en ciertas zonas pulmonares.
  • Aumenta la tolerancia al ejercicio físico del paciente, evitando la pérdida de masa muscular y la aparición de disnea.
  • Mejora la calidad de vida del paciente y disminuye las complicaciones y los ingresos.
  • Ofrece al paciente la posibilidad de participar activamente en el tratamiento de su enfermedad, ayudando a controlar y estabilizar los síntomas.

Bibliografía

  • MedlinePlus. Biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU.
  • Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).
  • Pseudomonas aeruginosa. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Marzo 2016.
  • Benítez Pérez RE, Torre Bouscoulet L, Villca Alá N, Del Río Hidalgo RF, Pérez Padilla R,  Vázquez García JC et al. Espirometría: recomendaciones y procedimiento. Neumol Cir Torax Vol. 75 – Núm. 2:173-190. Abril-junio 2016.
  • Seco Calvo J. Sistema Respiratorio: métodos, fisioterapia clínica y afecciones para fisioterapeutas. Editorial médica panamericana. 2018.
  • Los tres pilares del tratamiento en la fibrosis quística. Federación Española de Fibrosis Quística.