Fiebre no siempre significa infección: Enfermedad de Still – Presentación de un caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 11–Noviembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº11: 233

Autor principal (primer firmante): Diego Armando Torres Torres

Fecha recepción: 17 de noviembre, 2022

Fecha aceptación: 22 de noviembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(11) 233

Diego Armando Torres Torres, Diana Laura Alvarado Carrillo, Arlette Carolina Sanchez Romero, Genesis Antelma Rodríguez Bravo, Mitzi Jocelyn Baeza Rivera, José Luis Obregón Zapata.

Introducción

La enfermedad de Still es una enfermedad caracterizada, principalmente, por la presencia de fiebre, exantema cutánea, afectación articular, y desde el punto de vista bioquímico, por leucocitosis e hiperferritinemia; clasificándose como una enfermedad inflamatoria sistémica, que hasta el momento, de etiología no bien definida (1).

Fue descrita en 1971, por Eric Bywaters, como una condición inflamatoria en adultos jóvenes, muy similar a la Artritis Idiopática Juvenil, descrita un siglo antes por Sir John Still (2). Sin embargo hasta principios del 2000 se comenzaron a formular hipótesis de los mecanismos patogénicos intervinientes en las enfermedades inflamatorias inmunomediadas, incluyendo la misma (2,3).

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La enfermedad de Still es una condición relativamente recientemente, y por lo tanto carece de datos epidemiológicos sólidos, sin embargo se estima una incidencia aproximadamente de entre 0.16 y 0.4/100000 personas y una tasa de prevalencia estimada entre 1 y 34 casos/1 millón de personas.

Se cree que afecta por igual a ambos sexos, sin embargo otras investigaciones han evidenciado cierta predilección por las mujeres, representando aproximadamente el 70% de los casos así mismo con un pico en el grupo de edad de los 36 a los 46 años y una mayor tasa de mortalidad hospitalaria en pacientes asiáticos (2,4–6).

La patogenia de la Enfermedad de Still no es del todo clara, sin embargo se ha relacionado con una susceptibilidad genética; asociado a múltiples polimorfismo relacionados con HLA, incluidos HLA-Bw35, -B17, -B35, -DR2, -DR4, -DR5. Así mismo se han evidenciado desencadenantes infecciosos, especialmente las infecciones virales como virus de la rubéola, Epstein-Barr, Hepatitis A, B y C, VIH, Citomegalovirus, Parvovirus B19, etc. Y finalmente una respuesta inflamatoria exagerada caracterizada por una tormenta de citocinas con implicación directa de células como macrófagos (síndrome de activación de macrófagos (MAS), lo que conduce a una sobreproducción de citocinas: IL-1, IL-6 e IL-18), neutrófilos, natural killers, y las células T, así como una resolución deficiente de la misma (5,7–9).

Las manifestaciones clínicas suelen ser muy variables, incluso atípicas, sin embargo, se caracteriza tradicionalmente por cuatro síntomas cardinales; fiebre, artralgias o artritis, rash evanescente y leucocitosis con neutrofilia.

En un cohorte multicéntrico se analizaron 351 pacientes, de los cuales 341 (95.8%) presentaron fiebre, 338 (94.9%) artralgias y 238 (66.9%) presentaron rash, por lo que resultan las características de mayor relevancia (10,11). Las manifestaciones cutáneas son pequeñas máculas de color rosa salmón evanescentes, que pueden estar ligeramente elevadas o perfilar las líneas de fricción, sin embargo rara vez generan prurito. Aunque se han informado formas atípicas, que incluyen mucinosis cutánea difusa, eritema urticarial, eritema generalizado persistente, etc (12,13).

Aunque actualmente se ha intentado la resonancia magnética de articulaciones afectadas como propuesta diagnóstica, el papel de la misma no ha sido del todo dilucidado. Por lo que el diagnóstico de la Enfermedad de Still sigue siendo de exclusión y con base a criterios diagnósticos; siendo de mayor relevancia los de Fautrel, y Yamaguchi. Lebrun, et al, compararon la sensibilidad y especificidad de ambos criterios mencionados, donde Fautrel, se evidenció una sensibilidad del 87.0%, una especificidad del 97.8%, en comparación con los criterios de Yamaguchi con sensibilidad 96.2% y especificidad 92.1%, sin embargo la menor sensibilidad de la clasificación de Fautrel se compensa con la ausencia de criterios de exclusión (al aplicar criterios de exclusión en Yamaguchi, la sensibilidad disminuyó significativamente al 31,5%), además que se incluye niveles de ferritina. Por lo que, aunque no es perfecta, la clasificación de Fautrel parece más manejable que los criterios de Yamaguchi en la investigación clínica. (14,15).

En este artículo presentamos el caso de un paciente que cursó con un cuadro clínico insidioso y que comparten criterios diagnósticos para Enfermedad de Still, con la finalidad de ilustrar, analizar y promover la probabilidad diagnóstica de dicha enfermedad, enfatizando en el diagnóstico oportuno para evitar en la medida de lo posible el retraso en el tratamiento.

Objetivo

La enfermedad de Still puede presentar diferencias manifestaciones que mimetizan cuadros clínicos sugestivos de otras patologías, por lo que el conocimiento de la misma representa una oportunidad de un diagnóstico oportuno para mejorar la calidad de vida de los paciente y no realizar diagnósticos equivocados.

Caso clínico

Paciente femenino de 53 años, con antecedentes de Diabetes Tipo 2 de 14 años de evolución en tratamiento con Insulina Glargina, Hipotiroidismo de 14 años de evolución en tratamiento con Levotiroxina, así como Angina Inestable en tratamiento con Isosorbide, Atorvastatina y Metoprolol. Inicia su padecimiento con presencia de malestar general, astenia, adinamia, mialgias y artralgias. Un día posterior, presenta fiebre de 39.3° C sin patrón específico y de manera intermitente, que mejoraba a la ingesta de Ibuprofeno, de siete días de evolución, posteriormente añadiéndose odinofagia, cefalea holocraneana y lesiones cutáneas, de predominio en cuello, cara anterior del tronco y en brazos y antebrazos, que desaparecen a la digitopresión. Dos días posteriores presenta disnea progresiva y dolor torácico, lo que la lleva al hospital, con sospecha de síndrome coronario agudo, sin embargo sin presencia de cambios en el electrocardiograma, ni en biomarcadores cardiacos.

A la exploración física se encuentra paciente consciente, neurológicamente íntegra y sin datos de focalización, con dermatosis que afectan cuello, cara anterior y posterior del tronco, y extremidades en brazo y antebrazo, constituidas por pápulas que se agrupan en placas de tamaño variable, de coloración violácea, bordes bien definidos, evanescentes a la digitopresión y de evolución irregular y subaguda. Mucosas deshidratadas y sin lesiones aparentes. Con estabilidad hemodinámica y respiratoria, sin embargo con fiebre oscilante y persistente, resto de la exploración sin anormalidades.

Se inicia protocolo de estudio por fiebre de origen desconocido, con sospecha de origen infeccioso o inmunitario, por lo que se solicitan auxiliares diagnósticos: Leucocitos 16.5 miles, Linfocitos 1.4 miles, Neutrófilos 13.7 mil, Procalcitonina 0.37 ng/ml, Proteína C Reactiva 47.8 mg/dl, Ferritina 3,425 ng/ml, Dímero D 8,627 ng/ml, Rosa de Bengala negativo, urocultivos y hemocultivos (centrales y periféricos) sin crecimiento. De igual modo resultando negativo el panel viral para Hepatitis C, Hepatitis B, Rubeola, Toxoplasma, Citomegalovirus, VIH (1 y 2), y para SARS COV-2.

Así mismo, panel inmunológico sin patrón específico para otra enfermedad inflamatoria o inmunológica; Factor Reumatoide 16.6 UI/mL, Anticuerpos antinucleares 1:320, Ac Anti Smith < 2.00 RU/mL, Ac Anti SSB (La) < 2.00 RU/mL, Ac Anti Cardiolipinas IgM 4.7 GPL, Anticoagulantes lúpicos 2.57 Ratio. Así mismo se solicita TAC toraco-abdomino-pélvica simple y contrastada en busca de procesos neoplásicos, con hallazgos de ureterocele derecho y pólipo en recto sigmoides, pero sin tumoraciones o abscesos.

Imágenes

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Discusión

En ocasiones, las enfermedades inmunológicas representan un reto diagnóstico, ya que por lo regular suelen tener afectación sistémica, sin un blanco específico, y sus métodos diagnósticos son poco sensibles o incluso de exclusión.

En el caso de la Enfermedad de Still hay evidencia donde se ha confundido el diagnóstico con enfermedades neoplásicas e infecciosas, o viceversa. Hay reportes de presencia de síndromes paraneoplásicos similares a la enfermedad de Still, principalmente en cáncer de mama, adenocarcinoma rectal y melanoma (16–18).

Así mismo hay enfermedades autoinmunes (Enfermedad de Crohn) o infecciosas, por ejemplo infección por Mycoplasma pneumoniae, que pueden presentar síntomas muy similares al cuadro típico de enfermedad de Still (19, 20). Por lo que su diagnóstico en muchas ocasiones representa un reto.

Conclusiones

La Enfermedad de Still es una enfermedad inflamatoria sistémica de etiología desconocida, sin embargo presenta cuatro características principales: fiebre, artralgia, erupción cutánea y leucocitos > 10,000/mm3 con neutrófilos > 80%.

Otras manifestaciones son odinofagia, mialgias, miositis, linfadenopatía, esplenomegalia, pericarditis, miocarditis, hepatitis, etc. Desde el punto de vista analítico es característica la existencia de una marcada leucocitosis con neutrofilia y una elevación de las concentraciones séricas de ferritina, sin embargo ninguno de estos datos es patognomónico, ya que cada vez hay más evidencias de que la Enfermedad de Still es una entidad muy heterogénea en términos de presentación clínica, gravedad y evolución, por lo que el diagnostico de certeza de la enfermedad es siempre de exclusión y, en algunos casos, bastante difícil. Dicho lo anterior, el diagnóstico se centra en criterios clínicos y bioquímicos.

Han surgido múltiples propuestas, sin embargo los de mayor sensibilidad y especificidad son los criterios de Yamaguchi y de Fautrel, sin embargo una combinación de los criterios de Yamaguchi con hiperferritinemia, alcanzan una alta sensibilidad y especificidad diagnóstica, por lo que este último mencionado es el mayor utilizado.

Por distintas situaciones, como las antes mencionadas, este trastorno está infradiagnosticado, por lo que es menester considerar y promover su diagnóstico para evitar retrasos en el diagnóstico, así como tratamientos erróneos como antibióticos amplio espectro, antivirales, antihistamínicos y esteroides mal utilizados que pueden emporar el pronóstico y calidad de vida de los pacientes. Así́ mismo, un diagnóstico oportuno no permitirá establecer de forma precoz el fenotipo de la enfermedad y sentar un pronóstico que nos ayude a decidir el tratamiento más adecuado.

Referencias

  1. Narváez J. Adult onset Still’s Disease. Vol. 150, Medicina Clinica. Ediciones Doyma, S.L.; 2018. p. 348–53.
  2. Giacomelli R, Ruscitti P, Shoenfeld Y. A comprehensive review on adult onset Still’s disease. Vol. 93, Journal of Autoimmunity. Academic Press; 2018. p. 24–36.
  3. Feist E, Mitrovic S, Fautrel B. Mechanisms, biomarkers and targets for adult-onset Still’s disease. Vol. 14, Nature Reviews Rheumatology. Nature Publishing Group; 2018. p. 603–18.
  4. Efthimiou P, Kontzias A, Hur P, Rodha K, Ramakrishna GS, Nakasato P. Adult-onset Still’s disease in focus: Clinical manifestations, diagnosis, treatment, and unmet needs in the era of targeted therapies. Vol. 51, Seminars in Arthritis and Rheumatism. W.B. Saunders; 2021. p. 858–74.
  5. Wang MY, Jia JC, Yang C de, Hu QY, Guo LS. Pathogenesis, disease course, and prognosis of adult-onset Still’s disease: An update and review. Vol. 132, Chinese Medical Journal. Lippincott Williams and Wilkins; 2019. p. 2856–64.
  6. Cagatay Y, Gul A, Cagatay A, Kamali S, Karadeniz A, Inanc M, et al. Adult-onset still’s disease. International Journal of Clinical Practice. 2009 Jul;63(7):1050–5.
  7. Ruscitti P, Rago C, Breda L, Cipriani P, Liakouli V, Berardicurti O, et al. Macrophage activation syndrome in Still’s disease: analysis of clinical characteristics and survival in paediatric and adult patients. Clinical Rheumatology. 2017 Dec 1;36(12):2839–45.
  8. Efthimiou P, Georgy S. Pathogenesis and Management of Adult-Onset Still’s Disease. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2006 Dec;36(3):144–52.
  9. Han JH, Suh CH, Jung JY, Ahn MH, Han MH, Kwon JE, et al. Elevated circulating levels of the interferon-γ-induced chemokines are associated with disease activity and cutaneous manifestations in adult-onset Still’s disease. Scientific Reports. 2017;7.
  10. Kalyoncu U, Solmaz D, Emmungil H, Yazici A, Kasifoglu T, Kimyon G, et al. Response rate of initial conventional treatments, disease course, and related factors of patients with adult-onset Still’s disease: Data from a large multicenter cohort. Journal of Autoimmunity. 2016 May 1;69:59–63.
  11. Tiogouo E, Eloundou P, Moukodi H, Fozeu L, Wafeu GS. Atypical clinical presentation of systemic juvenile idiopathic arthritis or still’s disease: A report of two cases. Pan African Medical Journal. 2020;36:1–4.
  12. Lee JYY, Hsu CK, Liu MF, Chao SC. Evanescent and Persistent Pruritic Eruptions of Adult_Onset Still Disease: A Clinical and Pathologic Study of 36 Patients. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2012 Dec;42(3):317–26.
  13. Sun NZ, Brezinski EA, Berliner J, Haemel A, Connolly MK, Gensler L, et al. Updates in adult-onset Still disease: Atypical cutaneous manifestations and associations with delayed malignancy Presented at the Medical Dermatology Society Meeting, Denver, CO, March 20, 2014. Vol. 73, Journal of the American Academy of Dermatology. Mosby Inc.; 2015. p. 294–303.
  14. Ruscitti P, Barile A, Berardicurti O, Iafrate S, di Benedetto P, Vitale A, et al. The joint involvement in adult onset Still’s disease is characterised by a peculiar magnetic resonance imaging and a specific transcriptomic profile. Scientific Reports. 2021 Dec 1;11(1).
  15. Lebrun D, Mestrallet S, Dehoux M, Golmard JL, Granger B, Georgin-Lavialle S, et al. Validation of the Fautrel classification criteria for adult-onset Still’s disease. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2018 Feb 1;47(4):578–85.
  16. J American Geriatrics Society – 2013 – Okamoto – A Case of Paraneoplastic Syndrome Mimicking Adult Still s Disease Caused.
  17. Liozon E, Ly KH, Vidal-Cathala E, Fauchais AL. Pseudomaladie de Still et néoplasie: Une observation de mélanome et revue de la littérature. Revue de Medecine Interne. 2014 Jan;35(1):60–4.
  18. Neishi J, Tsukada Y, Maehara T, Ueki K, Maezawa A, Nojima Y. Adult Still’s disease as a paraneoplastic manifestation of breast cancer.
  19. Dua J, Nandagudi A, Sutcliffe N. Mycoplasma pneumoniae infection associated with urticarial vasculitis mimicking adult-onset Still’s disease. Rheumatology International. 2012;32(12):4053–6. 20.       Shuo Z, Guanqun C. Small intestine crohn’s disease presenting as fever mistaken for adult onset still’s disease. Internal Medicine. 2011;50(21):2575–8.
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