Índice
Hospital Regional Isidro Ayora Loja-Ecuador
* Med. Denise Carolina Pinto Erazo ** Méd. Carolina Valeria Monteros Tuquerres *** Med. Lucio Hernando Sozoranga **** Méd. Samantha Mishell Tandazo Condolo ***** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez. ****** Med. Ximena Jackeline Granda Villa.
* Médico General. Médico Rural en el Centro de Salud Natabuela. ** Medico General. Médico Rural en el Centro de Salud de Cuellaje.
*** Médico General. Residente en el Hospital Básico 7BI “Loja”
**** Médico General. Médico Residente Hospital Básico Arenillas
***** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Médico Tratante de Hospital Clínica Medilab
****** Médico General. Residente en la Clínica Hospital Municipal Julia Esther González Delgado.
RESUMEN
La fibrosis quística (FQ) es una de las enfermedades genéticas mortales más frecuentes en la raza caucásica. Su incidencia es de 1 por cada 2.500-6.000 recién nacidos, dependiendo de la región y de la etnia de origen, y un porcentaje de portadores sanos también variable entre 1:20-37. Se caracteriza por una disfunción de las glándulas exocrinas, con insuficiencia pancreática y bronconeumopatía crónica. Es una enfermedad de transmisión autonómica recesiva, se sabe que el gen defectuoso está localizado en el cromosoma 7 humano, conocido como gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR).
El diagnóstico de la fibrosis quística se ha basado clásicamente en la determinación de por lo menos 2-3 determinaciones positivas de electrólitos en sudor, junto con uno de los siguientes criterios clínicos: íleo meconial, historia familiar de fibrosis quística, insuficiencia pancreática exocrina, enfermedad pulmonar crónica, azoospermia obstructiva y síndrome de pérdida de sal. Los criterios diagnósticos actuales incluyen, junto a la presencia de las características clínicas, dos determinaciones de concentraciones de cloro en sudor superiores al valor normal, o demostración de alteraciones en el transporte iónico a través del epitelio nasal (diferencia de potencial nasal) o la detección de dos mutaciones reconocidas de fibrosis quística.
INTRODUCCIÓN
La fibrosis quística (FQ) continúa siendo la enfermedad genética más frecuente y letal en las poblaciones caucásicas, la cual tiene una afectación en las características químicas y físicas de las secreciones producidas por diversas glándulas del organismo, incluidas las bronquiales, intestinales, pancreáticas, sudoríparas, hepáticas, del sistema reproductor, entre otras (Bocanegra & Bula, 2015).
Se hereda de manera autosómica recesiva, es decir, los progenitores tienen una copia normal de CFTR y una copia mutada; siendo así, que los portadores sanos no son identificables por síntomas clínicos ni por elevaciones en el test de sudor (Lay-Son & Repetto, 2010).
Tiene una incidencia de 1 por cada 2.500-6.000 recién nacidos, dependiendo de la región y de la etnia de origen, y un porcentaje de portadores sanos también variable entre 1:20-37 (Quintana, Delgado, & Calero, 2014).
GENÉTICA
La enfermedad es producida por una mutación en el gen que codifica para la Proteína Reguladora de Conductancia Transmembrana de la Fibrosis Quística (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator, CFTR), ubicado en el brazo largo del cromosoma 7 (Quintana, Delgado, & Calero, 2014).
Esta proteína, en condiciones normales, actúa como canal de cloro y participa en la liberación de adenosina trifosfato y en la regulación de otros canales de transporte de iones, es así que su déficit conlleva a un mal funcionamiento de las células epiteliales para bombear suficiente agua en las secreciones, por lo que éstas son demasiado espesas y viscosas y tienden a obstruir los conductos de diversos órganos, especialmente la vía aérea pequeña en los pulmones (Melo & Fernández, 2015).
Se conocen en la actualidad cerca de 2 000 mutaciones diferentes que ocasionan esta enfermedad, y se han clasificado de la siguiente manera:
- Clase I: déficit de síntesis.
- Clase II: defecto de maduración al pasar al retículo endoplásmico.
- Clase III: bloqueo de activación.
- Clase IV: defecto de la conducción.
- Clase V: empalme incorrecto.
- Clase VI: defecto de regulación.
Las mutaciones de clase I a III se asocian a fallas severas de producción del CFTR, lo que se traduce en fenotipos más graves; mientras que dentro de la clase II, tenemos a la mutación más frecuente y descrita de manera inicial en relación a la compresión de la patogenia, la deleción de la fenilalanina en la posición 508 (ΔF508) es la mutación más frecuente (Santana, et al, 2017).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La fibrosis quística es una enfermedad con gran heterogeneidad clínica, incluso en hermanos que comparten el mismo genotipo, aun así, existen alteraciones asociadas a la edad en la que se presenta/diagnóstica, como las manifestaciones típicas de compromiso crónico de los tractos respiratorios y digestivo en la edad pediátrica, y presentaciones oligosintomáticas como sinusitis crónica, azoospermia o pancreatitis recurrente en adultos (Lay-Son & Repetto, 2010).
Tabla 1. Comparación de las presentaciones clínicas sugestivas del diagnóstico de fibrosis quística diagnosticada en edad adulta. (Lerín, et al, 2014).
Características clásicas (predominantemente en niños)
Enfermedad sinopulmonar crónica
Manifestada por: Colonización/infección bronquial persistente por microorganismos típicos: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa o Burkodelia cepacia.
Tos y expectoración crónica.
Anormalidades persistentes en la radiografía de tórax/TCAR: bronquiectasias, infiltrados, atelectasias, hiperinsuflación.
Obstrucción de las vías aéreas con sibilancias y atrapamiento aéreo.
Pólipos nasales; anormalidades radiológicas de los senos paranasales.
Acropaquias.
Alteraciones gastrointestinales y nutricionales
Intestinales: íleo meconial, prolapso rectal, síndrome de obstrucción intestinal.
Pancreáticas: insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente.
Hepáticas: cirrosis biliar focal o cirrosis multilobular.
Nutricionales: malnutrición, hipoproteinemia y edema, complicaciones secundarias a deficiencias vitamínicas.
Síndromes por pérdida de sal
Alcalosis metabólica crónica, pérdida aguda de sal.
Características en el adulto
• Bronquiectasias de etiología no filiada.
• Colonización/infección bronquial crónica por microorganismos típicos: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa o Burkodelia cepacia.
• Neumonías de repetición de etiología no filiada.
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
• Pancreatitis recurrente.
• Azoospermia obstructiva por ausencia congénita de conductos deferentes.
Elaboración: Cristian Galarza Sánchez.
Fuente: Melo & Fernández, 2015, detallan algunas manifestaciones no respiratorias:
-Insuficiencia pancreática: Debido a los insuficientes niveles de cloro luminales para el intercambio con bicarbonato, produciendo de esta forma, mínimas cantidades jugo pancreático, teniendo como consecuencia la obstrucción de los conductos pancreáticos y destrucción de su tejido.
-Diabetes relacionada con la fibrosis quística: La prevalencia de diabetes es 100 veces mayor en pacientes con FQ en relación a la población general y se incrementa con la edad.
-Síndrome de obstrucción intestinal distal o íleo meconial: En casos de mutaciones graves puede ser la principal manifestación clínica, la cual se caracteriza por episodios recurrentes de obstrucción parcial o completa del intestino por material mucoso, fecal y espeso a nivel de la región ileocecal.
-Injuria renal aguda: su incidencia en niños con FQ es 100 veces más frecuente que la población general (0,075 casos por 10.000 niños por año).
-Infertilidad: El 95% de los hombres con FQ es infértil por azoospermia segundaria a agenesia de conductos deferentes e hipoplasia de vesículas seminales, conductos eyaculadores y epidídimo
Manifestaciones clínicas respiratorias:
Consisten en cuadros de tos y respiración sibilante crónica asociados a infecciones pulmonares crónicas o recidivantes. Se ha visto que durante la adolescencia o durante los primeros años de la tercera década, la mayoría de los pacientes desarrollan una tos persistente, asociada, generalmente, al comienzo de la infección crónica por P. aeruginosa, esto acompañado de bronquiectasias y el empeoramiento de la función respiratoria con un patrón obstructivo; en su evolución se produce una lesión del tejido, fibrosis extensa y cambios en la mecánica del pulmón y de las vías respiratorias, las cuales llevan al paciente a desarrollar insuficiencia respiratoria y cor pulmonale, que son las causas de muerte más frecuentes en los pacientes con FQ si no reciben un trasplante pulmonar (Barreiro & Marín, 2015).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la presencia de una característica fenotípica compatible con fibrosis quística más una prueba de laboratorio que refleje disfunción del CFTR (Yankaskas JR, 2004).
Características fenotípicas:
- Cuadro clínico compatible
- Historia familiar
- Tamizaje neonatal positivo (tripsina inmunorreactiva)
- Ausencia bilateral de conductos deferentes
Disfunción del CFTR
- Test de sudor positivo (en 2 ocasiones)
- Estudio genético positivo (2 mutaciones del CFTR)
- Prueba del potencial nasal diferencial positivo
El test de sudor es el examen fundamental de comprobación diagnóstica. La técnica estándar y confirmatoria es la de Gibson y Cooke, que consiste en recolección del sudor inducida por Iontoforesis con pilocarpina, midiendo el cloro con cloridómetro digital. (Lerín, y otros, 2014)
Estudio genético
Si existe duda diagnóstica puede ser un examen confirmatorio si se encuentra mutación en los 2 alelos. La mayoría de los expertos sugiere además hacerlo en todos los casos de FQ confirmada ya que tiene implicancias pronósticas y de tratamiento.
Los paneles de estudio genético convencionales detectan 36 mutaciones más frecuentes según el Cystic Fibrosis Consortium. Pero en pacientes adultos o con cuadros clínicos atípicos, si este screening genético inicial es negativo, se pueden realizar estudios genéticos ampliados para confirmar la enfermedad. (Melo & Fernández, 2015)
Estudio de la diferencia de potencial nasal
Mide la diferencia de potencial eléctrico a nivel de la mucosa nasal. Este método requiere de estandarización y preparación por lo que se realiza solo en centros muy especializados.
Tamizaje: Consiste en la determinación de tripsinógeno inmunorreactivo en el período neonatal. Se están haciendo esfuerzos en incorporar esta técnica en nuestro país. (Melo & Fernández, 2015)
EXACERBACIONES
El 85% de los pacientes que fallecen por fibrosis quística, es debido a una complicación pulmonar, generalmente con infección secundaria. La enfermedad pulmonar comienza tempranamente en la vida con trastorno del clearance mucociliar e infecciones recurrentes, con una declinación progresiva de la función pulmonar con episodios de deterioro de sus síntomas que son definidas como exacerbaciones. Estas tienen impacto negativo en los pacientes tanto en la función respiratoria, en su calidad de vida y un alto impacto económico en el tratamiento. (Melo & Fernández, 2015)
Los gérmenes más frecuentes que infectan a los pacientes con fibrosis quística son: P. aeruginosa, Burkholderia spp., Sthapylococcus aureus y con menos frecuencia otros patógenos gram-negativo como Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, Ralstonia, Cupriavidus, y Pandoraea spp y los hongos filamentosos como aspergillus spp32. Nuevos patógenos están aumentando en prevalencia y están asociados con aumento en morbilidad y mortalidad. Tales patógenos incluye: MRSA, Mycobacteria abscessus, Burkholderia dolosa, Burkholderia cepacia complex.
Las exacerbaciones se caracterizan por aumento de signos y síntomas pulmonares y de las secreciones de vías aéreas, manifestaciones generales e infiltrados en la radiografía. Hay un cambio en la clínica habitual del paciente que hace necesaria una intervención terapéutica con el fin de revertir los cambios observados en relación con su situación basal previa.
Para el tratamiento de las exacerbaciones existen varias guías y recomendaciones, las guías publicadas en el 2009 por la “Cystic Fibrosis Foundation” recomienda:
1.- Lugar de tratamiento: Elegir el mejor lugar para el tratamiento antibiótico y drenaje de secreciones. Hoy día las terapias antibióticas endovenosas podrían realizarse en domicilio si existiera en éste todas las medidas necesarias. Ante cualquier duda de lo anterior es necesario hospitalizar. (Bhatt, 2013)
2.- Terapias de clearance de la vía aérea: Es el segundo gran pilar del tratamiento, después del antibiótico, existiendo una absoluta unanimidad en su aplicación intensiva durante las exacerbaciones, con un mínimo de tres sesiones diarias. (Bhatt, 2013)
3.-Antibióticos: El tratamiento antibiótico de una exacerbación en fibrosis quística debe estar dirigido al patógeno aislado en el último cultivo realizado considerando su sensibilidad. Si no hay disponible un cultivo reciente, la cobertura antibiótica deberá incluir tratamiento para Staphylococcus y Pseudomonas species. La mayoría de los centros eligen una cefalosporina de tercera o cuarta generación con efecto antipseudomónico o un carbapenémico más un aminoglicósido. El tratamiento debe ser por al menos 2 a 3 semanas en dosis altas. La Pseudomona aeruginosa es uno de los gérmenes frecuentes causal de exacerbación. Si bien hay discusión entre uso de terapia asociada o bien monoterapia para este tratamiento la CFF recomienda uso de terapia bi asociada, debido a que no hay suficiente evidencia para uso de monoterapia. (Barza, 2016)
Presentación del caso
Paciente hombre de 19 años de edad, residente en el cantón Catamayo perteneciente a la provincia Loja, con antecedentes de infecciones de vías respiratorias en múltiples ocasiones, refiere desde hace aproximadamente 2 meses disnea clase III que se intensificó hace 48 horas a disnea clase IV, la cual se exacerba con el movimiento moderado y se alivia con el descanso, acompañado de tos productiva, en poca cantidad, de color café oscura, además manifestó dolor torácico bilateral con irradiación al brazo izquierdo, opresivo, de moderada intensidad (6/10), que se exacerba con la disnea, por lo cual acude al Hospital General Isidro Ayora de Loja.
Examen Físico: tensión arterial (TA): 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 123 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones por minuto, saturación arterial de oxígeno (SatO2): 80% con oxígeno. El paciente se encuentra decaído y asténico, se evidencia dedos hipocráticos, mucosa oral levemente cianótica, tórax en tonel, con elasticidad y expansibilidad levemente disminuidas murmullo alveolar disminuido, estertores crepitantes bilaterales, más audibles en el pulmón izquierdo, corazón normofonético, R1 y R2 rítmicos. Tono y fuerza muscular normal 4/5 según la escala de Daniels en miembros inferiores y superiores, no presenta edema en extremidades.
Biometría hemática presenta: Glóbulos blancos 6,8 K/ul; glóbulos rojos 6,1 M/ul; Hemoglobina 16.0 g/dL; Hematocrito 46.6%; MCV 80,1 fL; MCHC 32.4 g/dl; plaquetas 130 k,ul; rdw-sd 65,5 fl; rdw-cv 23,5%; neutrófilos 5,0 k/ul; linfocitos 1,2 k/ul; monocitos 0.6 k,ul; eosinófilos 0.0 k/ul; basófilos 0.0 k,ul; neutrófilos 73.5%; linfocitos 30,8%; monocitos% 8.3%; eosinófilos 0,5%; basófilos 0.3%
Se realiza una baciloscopia en esputo para descartar una posible tuberculosis; sin embargo, los resultados son negativos.
En el electrocardiograma (EKG) se observa ritmo sinusal con presencia de ondas P positivas en D I- D II y avF, PR normal, frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto (lpm), eje se encuentra con una desviación extrema. Dilatación AD en D II. Crecimiento ventricular derecho. Presencia de P pulmonale en D II- D III y avF.
Figura 1: Electrocardiograma
Al realiza el Ecocardiograma Doppler, se obtuvo como resultado que el paciente tenía: un patrón de llenado ventricular de relajación prolongada, insuficiencia diastólica, hiperflujo pulmonar velocidad 1.8m/seg sin evidencia de alteración valvular. Se diagnóstica una probable hipertensión pulmonar severa tipo 3, junto con dilatación más hipertrofia de cavidades derechas.
Se pidió una radiografía de Tórax (figura 2) se evidenció cardiomegalia grado IV al tener un índice cardiotorácico de 0,67
Figura 2: Radiografía de tórax
Asimismo, se realizó una Tomografía Computarizada (TAC), en la que se pudo observar que el paciente presentaba signos de fibrosis quística, tales como el signo de “rieles de tren” (figura 3),
Figura 3. Tomografía Computarizada de tórax con evidencia de signo de “rieles de tren” (flecha roja)
Además, se realizó el examen de electrolitos en sudor, el mismo que fue positivo, lo que confirma el diagnóstico de Fibrosis Quística.
Discusión
La fibrosis quística (FQ) es un trastorno genético que afecta principalmente a los pulmones, pero también al páncreas, el hígado, los riñones y el intestino. En el presente caso tenemos a un joven caucásico de 19 años de edad, el cual presenta una dificultad respiratoria tipo III que ha evolucionado en los últimos días a clase funcional IV, ya que es oxígeno dependiente el cual acude al Hospital General Isidro Ayora de Loja, donde se realiza la atención que se merece para su diagnóstico y tratamiento.
Se debe tener en cuenta los diferentes diagnósticos diferenciales que más se pueden relacionar con la presentación de los signos y síntomas que son: disnea, tos productiva y dolor torácico principalmente. Reuniendo estos criterios hemos llegado a tres posibles diagnósticos que son fibrosis quística, tuberculosis e insuficiencia cardiaca.
La tuberculosis se designa a la enfermedad causada por el Mycobacterium tuberculosis (cuyo principal reservorio es el ser humano). En ocasiones puede encontrarse una enfermedad similar debido a una infección por micobacterias estrechamente relacionadas, como el Mycobacterium bovis, el Mycobacterium africanum y el Mycobacterium microti, que se conocen en conjunto con M. tuberculosis como complejo Mycobacterium tuberculosis. Se toma en cuenta esta enfermedad por la relación de los síntomas y además de que es una enfermedad crónica y endémica.
Para poder descartar o confirmar la enfermedad se necesita de varias pruebas como: radiografía de tórax, tinción ácido alcohol resistente y cultivo, prueba cutánea de tuberculina (PCT) o prueba de liberación de interferón-γ (IGRA), aunque la última prueba en nuestro país, Ecuador, no es de gran utilidad, puesto que nos podría dar como resultado un resultado falso-positivo, ya que la mayoría de las personas tienen dentro del esquema de inmunización la vacuna de tuberculosis conocida como BCG.
Por la sintomatología del paciente, se debe descartar esta enfermedad, sin embargo, al observar los exámenes de imagen, (TAC y RX) no se observan signos de tuberculosis, y al realizar la baciloscopia en esputo el resultado es negativo. Sin embargo, al tener fibrosis quística, el paciente es inmunodeprimido por lo que una segunda prueba en muestra tomada por lavado bronquial sería útil, no obstante, es algo que en la condición que está el paciente no se puede hacer, puesto que es oxígeno dependiente.
Otra enfermedad a descartar es la insuficiencia cardiaca que se define como un síndrome caracterizado por la presencia de síntomas como falta de aire, cansancio, disnea y signos que indican un mal funcionamiento del corazón (edema en miembros inferiores) que s e lo puede valorar y confirmar con la Rx de Tórax y exámenes de sangre como péptido natriurético Auricular.
La insuficiencia ventricular derecha se debe con mayor frecuencia a una insuficiencia ventricular izquierda previa (que aumenta la presión en la vena pulmonar y produce hipertensión pulmonar, responsable a su vez de sobrecargar el ventrículo derecho) o a una enfermedad pulmonar grave (en cuyo caso se denomina cardiopatía pulmonar). Otras causas son la embolia pulmonar múltiple, el infarto del ventrículo derecho, la hipertensión arterial pulmonar, la insuficiencia tricuspídea o la estenosis tricuspídea, la estenosis mitral, la estenosis de la arteria pulmonar, la estenosis de la válvula pulmonar, la enfermedad oclusiva de la vena pulmonar, la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, o ciertas enfermedades congénitas como la anomalía de Ebstein o el síndrome de Eisenmenger.
Para el valorar esta enfermedad se necesita de la evaluación clínica, radiografía de tórax y de ecocardiografía, en el presente caso en el paciente si se evidencian signos de insuficiencia cardiaca, sin embargo, lo más probables es que sea una enfermedad subyacente a la fibrosis quística.
La fibrosis quística pulmonar es una enfermedad genética autosómica recesiva, no contagiosa, es la más grave y determina el pronóstico, pues las continuas infecciones deterioran el tejido pulmonar y en ocasiones llega a ser necesario realizar un trasplante.
El paciente presenta síntomas como tos con expectoración, con infecciones respiratorias frecuentes que deterioran la capacidad respiratoria, rinitis, sinusitis y poliposis nasal. Síntomas digestivos en un alto porcentaje de pacientes: “Esto se produce con la presencia de insuficiencia pancreática y mala absorción de las grasas, que llevan a un deterioro del estado nutricional.
Todos estos síntomas y signos se relacionan con nuestro paciente por lo cual es necesario exámenes complementarios como: una radiografía de tórax y una Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la prueba de sudor la cual en nuestro caso dio positiva confirmando la enfermedad de fibrosis quística y junto con la TAC y los signos de “riel de tren” y “panal de abeja”
La fibrosis quística del paciente ha causado insuficiencia cardiaca, secundario a la hipertensión pulmonar que con el tiempo desarrollan los pacientes con fibrosis quística. En cuanto a la tuberculosis, ya que el paciente tiene fibrosis quística, se encuentra inmunodeprimido, y aunque la baciloscopia en esputo sea negativa, se debería hacer una segunda con muestra tomada de lavado bronquial, no obstante, es imposible realizarlo en este tipo de paciente, ya que podrían necesitar intubación y es probable que, al ser oxígeno dependiente, no logren sacarlo de la intubación ya que es riesgoso para el paciente, por lo tanto, queda inconclusa.
CONCLUSIÓN
Es importante enfatizar que como profesionales de la salud debemos realizar un acertado diagnóstico en base a: una adecuada anamnesis, determinados síntomas y signos que manifiesta el paciente, ya que nos orientaran a la patología que se trata, para de esta manera actuar de manera concreta y comprender cualquier situación, así como sus posibles consecuencias; considerando criterios clínicos y éticos que nos guiarán a la aplicación de un determinado tratamiento y que en cuya finalización se realizará una valoración de la evolución funcional del paciente.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
AGRADECIMIENTO
Primeramente, agradecemos al paciente que colaboró con la anamnesis, exámenes físicos y complementarios, los cuales nos orientaron a un diagnóstico acertado; de igual manera agradecemos a sus familiares que siempre estuvieron presentes apoyándonos.
BIBLIOGRAFÍA
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