Fibrilación Auricular Orientada a la Enfermería (I): Anatomía Cardíaca Básica, Electrocardiografía, Monitorización, Etiología y Tratamiento de la fibrilación auricular (FA)

Fibrilación Auricular Orientada a la Enfermería (I): Anatomía Cardíaca Básica, Electrocardiografía, Monitorización, Etiología y Tratamiento de la fibrilación auricular (FA)

Atrial Fibrillation Oriented to Nursing (I): Basic Cardiac Anatomy, Electrocardiography, Monitoring, Etiology and Treatment of AF

Autor: Francisco Javier González Menéndez. 1 Enfermero del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA). Asturias. España.

RESUMEN:

La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y se asocia con elevadas tasas de mortalidad y morbilidad. Tanto su incidencia como prevalencia son altas. Debido a sus consecuencias clínicas potencialmente graves (insuficiencia cardiaca, embolias y deterioro cognitivo), tiene importantes implicaciones socioeconómicas y sanitarias. Para el diagnóstico y la valoración de la arritmia es esencial el electrocardiograma (EKG). Se valoran conjuntamente las características clínicas del paciente y el riesgo cardiovascular para la elección del tratamiento más adecuado. Las enfermeras deben tener una adecuada formación teórico-práctica para proporcionar cuidados de Enfermería de calidad en un paciente con FA.

PALABRAS CLAVE: Atención de Enfermería; arritmia cardiaca; fibrilación atrial; cardioversión eléctrica; electrocardiografía.

ABSTRACT:

Atrial fibrillation is the most frequent type of sustained arrhythmia and it is linked to high mortality and morbidity rates; besides both its incidence and prevalence are high. Due to its potentially severe clinical consequences (heart failure, embolism and cognitive impairment) it carries socioeconomic and health care repercussions. In order to diagnose and assess the arrhythmia the electrocardiogram is paramount; as to developing the right treatment we need to consider the vascular risk and the clinical features together. Nurses must acquire an appropriate theorical and practical training in order to be able to provide nursing cares to an atrial fibrillation patient.

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KEYWORDS: Nursing care; cardiac arrhythmia; atrial fibrilation; electric countershock; electrocardiography.

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia supraventricular caracterizada por una actividad caótica y desordenada de los impulsos auriculares, que provienen de múltiples focos ectópicos en el que las aurículas pueden alcanzar una frecuencia cardiaca (FC) de 400-600 latidos por minuto (lpm). Se entiende por arritmia cualquier ritmo cardiaco diferente del ritmo sinusal normal; es decir, podemos considerar cualquier alteración en el origen, FC (>100 lpm), regularidad o la conducción del impulso cardíaco 1.

Existe un gran número de pacientes que acuden a los diferentes servicios sanitarios que padecen fibrilación auricular (FA), la cual se ha convertido en un problema grave de salud pública, debido a su creciente prevalencia, a su impacto sobre la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes, además de los elevados costes sanitarios que conlleva 2. Se trata de la arritmia cardiaca de mayor prevalencia hoy en día y afecta a la calidad de vida de los pacientes que la padecen, aumentando las hospitalizaciones en los mismos, haciéndolos más vulnerables a sufrir otras enfermedades de carácter cardiovascular y doblando la tasa de mortalidad asociada a la misma 3-7.

En 2010, el número estimado de varones y mujeres con fibrilación auricular (FA) en todo el mundo era de 20,9 y 12,6 millones respectivamente, con mayor incidencia en los países desarrollados (en Europa y Estados Unidos, 1 de cada 4 adultos sufrirá FA). Se prevé que en 2030 la población de pacientes con FA en Europa será de 14-17 millones, con 120.000 – 215.000 nuevos diagnósticos cada año 8-10. También se dispone de información reciente (año 2014) sobre la prevalencia de fibrilación auricular (FA) en España: en un rango de entre 40-49 años un 0,5% de los varones y un 0,2% de las mujeres sufrirán FA, en un rango de 50-59 años un 0,9% de los varones y un 1,1% de las mujeres y, a partir de aquí, se disparan los porcentajes de prevalencia de fibrilación auricular (FA) encontrándonos en un rango de los 60-69 años en el que el 5,3% de los varones y un 4,0% de las mujeres padecerán FA, de los 70-79 años el 11,9% de los varones y el 9,3 de las y en mayores de 80 años el 17% de los varones y el 18,1% de las mujeres 2.

OBJETIVOS

  • Objetivo principal:
    • Ofrecer una guía a la Enfermería para hacer frente a la Fibrilación Auricular.
  • Objetivos específicos:
    • Conocer la anatomía cardíaca.
    • Conocer la base teórico-práctica sobre la electrocardiografía.
    • Conocer el tratamiento de la Fibrilación Auricular.

MÉTODO

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La metodología llevada a cabo en el presente trabajo se basa en una revisión bibliográfica retrospectiva a través de diferentes bases de datos de Ciencias de la Salud, durante el período de búsqueda comprendido entre septiembre de 2016 y mayo de 2017.

La estrategia de búsqueda y selección de artículos se fundamentó en el empleo de MeSH (Medical Subject Headings) y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) en bases de datos y repositorios y el empleo de lenguaje libre en las mismas. Se procedió a la lectura del título y resumen y, si éstos se ajustaban al tema elegido, se comprobaba si el documento cumplía con los criterios de inclusión (mediante los cuales se pretende justificar la elección de los mismos) y si los cumplía se seleccionaba como fuente bibliográfica, en caso de no cumplirlos se descartaban. Una vez seleccionadas las fuentes bibliográficas se procedió a la lectura completa del texto para poder realizar la extracción de información para la realización del trabajo.

La Tabla 1 muestra los criterios de inclusión: (ANEXO 1).

La Tabla 2 muestra los criterios de exclusión: (ANEXO 2)

DESARROLLO

  1. Anatomía cardiaca básica

El corazón es un músculo hueco situado en la cavidad torácica, en el mediastino anterior, inmediatamente debajo del diafragma 11. Tiene forma de cono invertido y la punta ligeramente inclinada a la izquierda, funcionando como una bomba que impulsa sangre a todo el cuerpo 11. Su tamaño es poco mayor que el de un puño y varía con la edad, sexo y la superficie corporal del individuo, aunque en una persona adulta oscila entre los 220-300g 12.

Se encuentra recubierto por una capa serosa llamada pericardio, que constituye la capa externa del corazón y está compuesta por dos hojas: visceral (epicardio) -unida a la cara externa del corazón- y parietal -la hoja externa-, entre las cuales existe una pequeña cantidad de líquido lubricante que permite los movimientos cardíacos y el deslizamiento entre ellas 12.

La pared cardiaca está formada por tres capas de tejido que presentan la siguiente disposición 11-13:

  • La capa más externa del músculo cardiaco, que corresponde con la hoja visceral del pericardio seroso, es decir, el epicardio 12.
  • Una capa media muscular que constituye la mayor parte del grosor de la pared cardiaca y se encarga del bombeo de sangre gracias a su capacidad de contracción, compuesta por múltiples capas de tejido muscular cardíaco (miocitos), tejido nervioso, tejido conjuntivo y vasos sanguíneos 11,13.
  • Por último, la capa interna de la pared miocárdica que recubre la luz de las cavidades llamada endocardio, compuesta de tejido membranoso 13. Cabe destacar que los pliegues de tejido endocárdico constituyen los principales componentes funcionales de las válvulas encargadas de regular el flujo de la sangre a través de las cámaras cardiacas 13.

El interior del corazón está dividido en cuatro cámaras: dos superiores, denominadas aurícula derecha (AD) y aurícula izquierda (AI), y dos inferiores, llamadas ventrículo derecho (VD) y ventrículo izquierdo (VI) 11. El tabique interauricular, interventricular y auriculoventricular separan estas cuatro cámaras del corazón 11.

En cuanto a la red de vasos sanguíneos que aportan la sangre que el corazón es capaz de bombear podríamos distinguir dos circuitos diferentes 13, 14:

  • Circuito pulmonar: el corazón derecho, que bombea sangre rica en dióxido de carbono hasta las superficies de intercambio gaseoso de los pulmones para volver al corazón como sangre rica en oxígeno 13, 14.
  • Circuito sistémico: el corazón izquierdo, que bombea sangre rica en oxígeno a las células de los diferentes órganos periféricos, para volver al corazón como sangre rica en dióxido de carbono 13, 14.

1.1. Anatomía de las aurículas y los ventrículos

Las aurículas son cámaras de recepción de la sangre del torrente sistémico, la cual envían hacia los ventrículos a través de las válvulas auriculoventriculares (tricúspide y mitral) 11. Estas válvulas son repliegues de endocardio que se abren y cierran con el fin de evitar el reflujo sanguíneo de una cavidad a otra, haciendo así funcionar a los ventrículos como cámaras de expulsión de la sangre recibida a través de las válvulas sigmoideas (aórtica, a la salida del ventrículo izquierdo (VI) y pulmonar, a la salida del VD) 13.

1.2. Circulación coronaria

La circulación coronaria es la encargada de nutrir a las células musculares cardiacas de oxígeno y nutrientes, la cual se va a realizar mediante un sistema arterial y venoso propio 12,13.

1.2.1. Arterias coronarias

Las arterias coronarias surgen desde los senos aórticos en la zona inicial de la aorta ascendente e irrigan los músculos y otros tejidos del corazón 14. La arteria coronaria derecha, que se origina en el seno aórtico derecho de la aorta descendente, irriga la aurícula derecha (AD) y ventrículo derecho (VD), los nódulos sinusal y auriculoventricular, el tabique interauricular, una parte de la aurícula izquierda (AI), el tercio posterior del tabique interventricular y parte de la cara posterior del VI 12. En cuanto a la arteria coronaria izquierda, que se origina en el seno aórtico izquierdo de la aorta ascendente, irriga la mayoría de la aurícula izquierda (AI) y ventrículo derecho (VD) y la mayor parte del tabique interventricular 12.

1.2.2. Venas coronarias

El retorno venoso coronario consta de tres sistemas 12:

  • Venas de Tebesio: pequeños vasos que drenan directamente al interior de las cavidades cardiacas.
  • Venas anteriores del ventrículo derecho (VD): se dirigen hacia el surco auriculoventricular anterior y se vacían en la aurícula derecha (AD).
  • Venas tributarias del seno coronario: recogen la sangre venosa de las cavidades izquierdas para llegar a desembocar en el seno coronario, que a su vez desemboca en la aurícula derecha (AD), bajo la vena cava inferior.

1.3. Sistema de conducción cardíaco

Para poder profundizar en la fibrilación auricular (FA) es esencial conocer la fisiología del sistema de conducción eléctrica del corazón 11. El ciclo cardíaco depende de dos procesos eléctricos fundamentales que se producen en el corazón: la despolarización y la repolarización 15.

Tras la despolarización el miocardio se contrae, constituyendo la sístole cardiaca y, tras la repolarización, se relaja provocándose la diástole 15. Durante este proceso de despolarización – repolarización iones con carga se desplazan a un sentido y otro a través de las membranas de las células miocárdicas creando un flujo de corriente llamado potencial eléctrico 15. Este proceso permite que el trabajo de bombeo del corazón sea lo más eficaz posible, siendo el sistema de conducción cardíaco el encargado de iniciar y coordinar la contracción, además de iniciar y transmitir impulsos eléctricos que controlan esta actividad 14, 15.

Es necesario conocer los tipos de células cardiacas que existen para poder comprender el funcionamiento del sistema de conducción eléctrico. Se deben diferenciar 2 tipos de células cardiacas desde el punto de vista anatomo-funcional 16:

  • Células contráctiles: forman dos grupos claramente diferenciados: el auricular y el ventricular. Están compuestas por fibras contráctiles y ejercen la función mecánica cardiaca.
  • Células excito-conductoras: están dispuestas en una red especializada que da comienzo en la base de la vena cava superior y transcurre por las paredes de ambas aurículas y ventrículos. Podemos distinguir dos tipos 16:
    • Células automáticas o marcapasos: permanecen en constante actividad sin estímulo externo, es decir, tienen la capacidad de generar de forma espontánea el potencial de acción. En un corazón normal encontramos células marcapasos fundamentalmente en: Nódulo sinusal llamadas células P; Nódulo Aurículo-Ventricular y Fibras de Purkinje.
    • Células del Sistema Específico de Conducción: se encargan de transmitir de forma rápida y ordenadas los estímulos generados en las células automáticas hasta las fibras musculares de las aurículas y los ventrículos.

El sistema de conducción eléctrico está formado por las siguientes estructuras 12, 15:

  • Nódulo sinusal o sinoauricular: constituye el marcapasos fisiológico del corazón y es el responsable, gracias a las células P que posee, de la creación del impulso nervioso, con una frecuencia cardiaca normal que oscila entre los 60 – 100 lpm 12,15.
  • Vías internodales o intraarticulares: compuestas por tres haces de fibras nerviosas que llevan el impulso nervioso desde el nódulo sinusal hasta el nodo auriculoventricular a través de las aurículas, favoreciendo así la despolarización de estas y, por tanto, su contracción 15.
  • Nódulo auriculoventricular: a él llega el impulso nervioso procedente de las aurículas para ser retardado durante unas décimas de segundo, consiguiendo que el vaciado total de la aurícula se produzca justo antes que la contracción ventricular 12,15.
  • Haz y ramas de His: se inicia en la porción inferior del nodo auriculoventricular y discurre por el borde derecho del tabique interauricular para dividirse en dos ramas 15.
  • Ramificaciones o fibras del sistema distal de Purkinje: transmiten el impulso en los ventrículos haciendo que se despolaricen y, por consiguiente, que se contraigan 15.
  1. Electrocardiografía

El electrocardiograma (EKG) representa la actividad eléctrica del corazón (despolarización y repolarización)17. Se registra sobre una tira de papel que se divide en pequeñas cuadrículas de 1x1mm, la cual mide el tiempo en segundos en su eje horizontal y el voltaje en milivoltios en el eje vertical 16. El electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones es el que examina el potencial eléctrico cardíaco desde 12 puntos diferentes, dando como resultado una descripción más completa del corazón que la monitorización continua en la que se examina este potencial desde un solo punto 17.

A cada uno de estos 12 puntos se les denomina derivación, entendiendo por ello al registro de la diferencia de potenciales eléctricos entre dos puntos 17. Estos son creados entre 2 electrodos (derivación bipolar) o entre un electrodo y un punto virtual (derivación monopolar) 17. Se pueden diferenciar las derivaciones dependiendo del plano eléctrico del corazón que estén registrando, encontrando así las derivaciones de los miembros (plano frontal) y las derivaciones precordiales (plano horizontal) 17.

Las derivaciones bipolares de los miembros registran la diferencia de potencial entre cada uno de los miembros entre sí 16. Existen 3 derivaciones bipolares de los miembros que se establecen de la siguiente manera 16:

  • I: Diferencia de potencial entre brazo izquierdo y brazo derecho
  • II: Diferencia de potencial entre brazo derecho y pierna izquierda.
  • III: Diferencia de potencial entre brazo izquierdo y pierna izquierda.

Estas tres derivaciones bipolares forman un triángulo equilátero llamado Triángulo de Einthoven, cuyo centro constituye el corazón 16.

Las derivaciones unipolares de los miembros registran la diferencia de potencial entre cada electrodo de los miembros y el punto central del triángulo de Einthoven 16. Existen tres derivaciones unipolares de los miembros 16:

  • aVR: del brazo derecho al centro del triángulo de Einthoven.
  • aVL: del brazo izquierdo al centro del triángulo de Einthoven.
  • aVF: del pie izquierdo al centro del triángulo de Einthoven.

Las derivaciones del plano horizontal o derivaciones precordiales (las cuales son unipolares), registran el potencial absoluto de los puntos donde están situados cada uno de ellos 16. Sus nombres coinciden con los de los electrodos (de V1 a V6) y sus potenciales son siempre positivos, lo que quiere decir que cuando la ola de despolarización viaja en dirección al electrodo, las ondas que aparecen en el electrocardiograma (EKG) serán deflexiones positivas (hacia arriba); mientras que, si la ola de despolarización se aleja del electrodo, las ondas que aparecen en el EKG serán deflexiones negativas (hacia abajo) 16.

En cuanto a la colocación de los electrodos sobre el paciente debemos distinguir 2 tipos de electrodos 16-18:

  • Electrodos precordiales 16-18: en la Imagen 1 se muestra la colocación de los electrodos precordiales 31.

Imagen 1: Colocación de los electrodos precordiales para la realización de un electrocardiograma (EKG) 31.

  • Electrodos de los miembros 16, 18: en la Imagen 2 se muestra la colocación de los electrodos de los miembros 31.

Imagen 2: Colocación de los electrodos de los miembros 31.

Ver: Anexos – Fibrilación Auricular Orientada a la Enfermería, al final del artículo

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2.1. Monitorización continua

La monitorización continua se realiza cuando el paciente presenta una situación aguda crítica o va a ser sometido a un procedimiento cruento y que potencialmente puede ser grave, como una intervención quirúrgica, la realización de un cateterismo, la colocación de un marcapasos, etc.; es necesario para ello monitorizar la función cardiaca y con ella el electrocardiograma (EKG) 17. Para hacerlo se colocan generalmente 3 electrodos 17. Otra opción consiste en colocar 5 electrodos, gracias a los cuales podremos obtener el trazado de las siguientes derivaciones: I, II, III, aVR, aVL, aVF y V119.

En la primera imagen que veremos a continuación Imagen 3 y en la imagen 4 se muestran, respectivamente, la colocación de los 3 y 5 electrodos de la monitorización continua.

Imagen 3: Colocación de los electrodos para la monitorización continua con 3 electrodos 15.

Imagen 4: Colocación de los electrodos para la monitorización continua con 5 electrodos 32.

Ver: Anexos – Fibrilación Auricular Orientada a la Enfermería, al final del artículo

2.2. Ondas electrocardiográficas

El impulso activador que pasa a través del sistema de conducción cardiaca y su efecto sobre el miocardio se refleja en el electrocardiograma (EKG) y en la monitorización cardiaca continua mediante diferentes deflexiones, es decir, diferentes desviaciones de la dirección de la corriente en la línea base (isoeléctrica)20. A estas deflexiones se les llama ondas y se describen por las letras: P, Q, R, S, T y U; revistiendo especial importancia los diferentes intervalos o espacios que van de unas a otras 20. En el ciclo cardíaco de un corazón sano se pueden distinguir las siguientes ondas, intervalos y segmentos en el electrocardiograma 17,20-22:

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  • Onda P: representa el tiempo de despolarización auricular, que en un corazón sano equivale a la acción mecánica de la contracción auricular 21. La primera mitad de la onda P corresponde a la despolarización de la aurícula derecha (AD) y la segunda mitad a la onda P corresponde a la despolarización de la aurícula izquierda (AI) 21.
  • Intervalo PR o PQ: va desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. Este segmento se trata de un fenómeno electrocardiográfico de gran importancia, ya que constituye la representación gráfica del retraso del impulso eléctrico por parte del nódulo auriculoventricular, consiguiendo así optimizar las acciones mecánicas de eyección auricular y llenado ventricular 21.
  • Complejo QRS: representa el tiempo de despolarización ventricular, función que, en un corazón sano, provoca la acción mecánica de contracción ventricular y va desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda S20-22.
  • Onda Q: representa la despolarización del primer segmento del haz de His en el septum interventricular 21. Es la primera deflexión negativa antes de la primera positiva 21.
  • Onda R: es una deflexión positiva y representa la despolarización sincronizada de ambos ventrículos. Habitualmente representa la despolarización del ventrículo izquierdo (VI)
  • Onda S: onda negativa después de la onda positiva R la cual representa la despolarización tardía de algunas células ventriculares 21.
  • Onda T: representa la repolarización ventricular al final de la cual se produce la acción mecánica de relajación ventricular 21. Si el complejo QRS es positivo la onda T debe ser también positiva; en el caso contrario, si el QRS es negativo, la onda T debe ser también negativa 21.
  • Segmento ST: representa la pausa en la actividad celular que tiene lugar entre la despolarización y la repolarización ventricular, por lo tanto, al tratarse de un lapso en la actividad eléctrica cardiaca, debe ser siempre isoeléctrico 21.
  • Intervalo QT: es la expresión eléctrica de la totalidad de la actividad eléctrica ventricular, es decir, la despolarización y repolarización ventricular 20. Comprende desde el principio del QRS hasta el final de T 21.
  • Onda U: se trata de una onda posterior a la onda T y cuya aparición en el electrocardiograma (EKG) es muy poco frecuente y, si aparece, suele ser más evidente en V2-V3 20.
  1. Fibrilación Auricular

Para poder comprender qué es la fibrilación auricular (FA) y sus características fisiopatológicas es necesario clarificar el concepto de arritmia, la cual se define como cualquier ritmo cardiaco diferente del ritmo sinusal normal 1. En un sentido amplio del concepto podemos considerar arritmia a cualquier alteración en el origen, la frecuencia, regularidad o la conducción del impulso cardíaco 1.

La fibrilación auricular (FA) es una taquiarritmia supraventricular, enmarcada en el grupo de arritmias de QRS estrecho e irregular, que consiste en una desorganización del ritmo auricular con múltiples frentes de onda que cambian constantemente de dirección, es decir, la aurícula se activa de manera descoordinada sin contracción efectiva lo que hace que la aurícula pierda su capacidad para contraerse uniformemente, moviéndose espasmódicamente 1,2.

En el electrocardiograma (EKG) no se aprecian ondas P, sino una línea de base oscilante y mal definida 1. Los intervalos R-R son irregulares 2, 23. Las aurículas pueden llegar a alcanzar FC de 300-600 lpm, además, no todos los impulsos auriculares pasan a través del nodo AV, produciéndose un bloqueo fisiológico en la conducción AV 1, 23.

La presencia de fibrilación auricular (FA) supone un aumento de riesgo de ictus y tromboembolismo periférico de origen cardiológico debido a la facilidad de formación de trombos en la aurícula izquierda (AI) provocado por la ausencia de contracción auricular, la cual produce una estasis sanguíneo y formación de trombos 2,24; se constituye así la principal y más grave complicación de la FA 2, 24. Además, las altas frecuencias ventriculares que suelen producir, disminuyen el gasto cardíaco produciendo alteraciones hemodinámicas y causando que esta arritmia tenga una elevada morbilidad 1.

3.1. Etiología y fisiopatología de la fibrilación auricular (FA)

La FA aparece cuando existen alteraciones electrofisiológicas o estructurales del tejido auricular, produciéndose un impulso que se transmite de manera anormal 2. La ausencia de contracción auricular produce estasis sanguíneo y formación de trombos 2.

La fibrilación auricular (FA) favorece la dilatación y el remodelado auricular y empeora el llenado ventricular diastólico, que reduce la eficiencia cardiaca 24; la FC rápida e irregular promueve la aparición de alteraciones funcionales y estructurales en el miocardio 24. Con FC rápidas de >100 lpm y mantenidas en el tiempo (semanas, meses) puede desarrollarse un tipo de miocardiopatía dilatada denominada taquimiocardiopatía 24.

Las alteraciones electrofisiológicas son consecuencia de cambios en el potencial de acción auricular, acortamiento del período refractario y la modificación en el transporte intracelular de calcio 2.

Los factores etiológicos asociados a la aparición de fibrilación auricular (FA) se corresponden con 2, 25:

  • Anomalías electrofisiológicas: aumento del automatismo auricular y anomalías en la conducción 25.
  • Enfermedad cardiaca o valvular: cardiopatía isquémica, cardiopatía congénita, enfermedad cardiaca reumática, estenosis mitral, insuficiencia cardiaca, patología inflamatoria o infiltrativa auricular y, con menor frecuencia, cardiomiopatía, enfermedad pericárdica y defecto del tabique interauricular 2,25.
  • Causas no cardiacas: hipertensión arterial (HTA), tirotoxicosis, cardiopatía neurogénica (ictus isquémico, hemorragia subaracnoidea), hipertiroidismo, infecciones agudas (en la mayoría de los casos corresponde con neumonía), cáncer de pulmón, depleción electrolítica, embolismo pulmonar, diabetes mellitus (DM), idiopática (FA aislada), síndrome de apnea del sueño, antecedentes FA familiar 2, 25.
  • Relacionados con la dieta y estilos de vida: consumo excesivo de alcohol y cocaína, sobrecarga emocional o física, obesidad 25.
  • Post-quirúrgicas: siendo más frecuente en cirugía cardiaca y toracotomía 2, 25.

3.2. Diagnóstico de fibrilación auricular (FA)

Para diagnosticar una FA es necesario valorar la sintomatología del paciente y, a raíz de la misma, valorar qué tipo de pruebas complementarias van a ser necesarias para obtener un diagnóstico final 2, 4.

  • Sintomatología: La sintomatología de la FA va a ser variable, dependiendo del estado previo del corazón, no siempre se acompaña de síntomas, puede ser parte de un hallazgo casual o ser diagnosticada tras un accidente cerebrovascular agudo 2, 4. La fibrilación auricular (FA) sintomática cursa con: disnea, dolor torácico, palpitaciones, mareo, síncope o baja resistencia a la actividad física 2, 4.

Se debe recabar información en la historia clínica del paciente acerca de: síntomas, tiempo transcurrido desde su aparición, frecuencia, duración, factores precipitantes, manera en la que se inicia y se finaliza, uso de fármacos y respuesta obtenida a los mismos, coexistencia con enfermedad cardiaca y factores reversibles como hipertiroidismo o consumo de alcohol 2. También deberá incluirse una evaluación física detallada en busca de signos de insuficiencia cardiaca u otros problemas del corazón mediante la realización de 2,4,23,26:

  • Electrocardiografía en la FA: en el electrocardiograma (EKG) se revisará ritmo, hipertrofia de VI, ondas P, duración y morfología de las ondas de fibrilación 2. Se diagnosticará una FA si en el EKG aparecen las siguientes características 23, 26:
    • Frecuencia auricular muy rápida (300-600 lpm) 23.
    • Ausencia de ondas P observándose ondas “f” (más visibles en V1-V2) las cuales son pequeñas y de forma variable o, incluso sin ondas “f» visibles 23. En caso de ser visibles se pueden ver en DII, DIII, aVF, V1 y V226.
    • QRS generalmente estrecho 23.
    • Actividad auricular caótica e irregular y frecuencia ventricular variable y ritmo ventricular muy irregular con un intervalo R-R irregular 26.

En la Imagen 7 se muestra una tira de EKG característico de la FA. En la imagen 8 se muestra la derivación II de un EKG típico de FA (ondas “f” y ritmo ventricular irregular).

Imagen 7: EKG típico de la FA. (Martínez-Rubio A et al., 2013)10.

Imagen 8: Derivación II de un EKG típico de FA. Ondas f y ritmo ventricular irregular. (Rubio-Sevilla JC., 2015)26.

Ver: Anexos – Fibrilación Auricular Orientada a la Enfermería, al final del artículo

  • Ecocardiograma y ecocardiograma transesofágico: el ecocardiograma es usado, aunque no es imprescindible, y servirá para el control inicial, sirviendo para confirmar la presencia o no de cardiopatía 4. También calcula el tamaño y la función de las aurículas y los ventrículos, identificando la presencia de alteraciones valvulares, hipertrofia de ventrículo derecho (VD) y enfermedad pericárdica 2. Puede identificar la presencia de trombos en la aurícula izquierda (AI), aunque con baja sensibilidad 2. El ecocardiograma transesofágico es la técnica más sensible y específica para detectar trombos en la aurícula izquierda (AI) 4.
  • Analítica: incluirá el estudio de los siguientes parámetros: hemograma, glucemia basal, colesterol total, HDL colesterol, triglicéridos, creatinina e iones y pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre), siendo estas últimas especialmente necesarias ante sospecha clínica de FA de reciente descubrimiento 4.
  • Otros: se podrán realizar otras pruebas complementarias que serán de indicación individualizada como: Holter, prueba de esfuerzo y estudio electrofisiológico cardíaco 4.

3.3. Tipos de fibrilación auricular (FA)

Se distinguen hasta 5 tipos de fibrilación auricular (FA) basándose en la cínica y las implicaciones terapéuticas de los mismos, los cuales son 2:

  • Diagnosticada por primera vez: sea cual sea su duración, la gravedad o los síntomas relacionados.
  • Paroxística: autolimitada a las 48 horas, aunque pueden continuar hasta siete días. Después de 48 horas la probabilidad de conversión espontánea a ritmo sinusal es baja.
  • Persistente: los episodios tienen una duración superior a 7 días, o bien se requiere de CVE o CVF para terminarlos.
  • Persistente de larga duración: FA que se ha diagnosticado hace un año o más en el momento en el que se decide adoptar una estrategia de control del ritmo.
  • Permanente: fibrilación auricular (FA) con ritmo estable, aceptada por el paciente y por el médico. Las intervenciones del control del ritmo no son, por definición, un objetivo. En caso de que se adopte alguna estrategia de control de ritmo deberá redefinirse la arritmia como FA de larga duración.

Las categorías no son mutuamente excluyentes, es decir, un paciente puede tener varios episodios de fibrilación auricular (FA) paroxística o persistente 2. Cuando esto ocurre suele clasificarse en su versión más frecuente 2. En la Tabla 3 se muestra la clasificación de la FA.

Tabla 3. Clasificación de la FA 2.

Ver: Anexos – Fibrilación Auricular Orientada a la Enfermería, al final del artículo

3.4. Tratamiento de la fibrilación auricular (FA)

Los objetivos del tratamiento de la FA incluyen la prevención del ictus u otros embolismos, el control de los síntomas clínicos relacionados con la arritmia y la prevención del deterioro miocárdico 24. Las herramientas terapéuticas a usar en la fibrilación auricular (FA) consisten en 16,24,27-30:

  • Anticoagulación (prevención del tromboembolismo): la prevención del ictus constituye un objetivo terapéutico prioritario en la FA 24. La anticoagulación es un tratamiento muy eficaz para prevenir el embolismo sistémico 24. La decisión de anticoagular o no habrá de realizarse de forma individualizada, considerando el riesgo embolico asociado al tipo de FA que presente el paciente y el riesgo hemorrágico asociado al tratamiento 24. Entre los diferentes fármacos que se pueden usar para el tratamiento anticoagulante en la FA se destacan 24:
    • Agentes antivitamina K: acenocumarol, warfarina.
    • Inhibidores directo de la trombina: dabigatrán.
    • Inhibidores del factor Xa: ravaroxobán, apaxibán.
    • Antiagregantes: ácido acetil salicílico.

En embarazadas estaría contraindicado el uso de estos cuatro tipos de fármacos a excepción de las heparinas de bajo peso molecular 24.

  • Control del ritmo cardíaco y de la frecuencia cardiaca (FC): puede optarse por una estrategia de control de la frecuencia cardiaca, cuyo objetivo es mantener una frecuencia cardiaca controlada, y/o una estrategia de control del ritmo, que busca el mantenimiento o recuperación del complejo RS 24.

El control del ritmo con la restauración del complejo RS de manera duradera no es fácil de obtener, ya que la FA muestra una tendencia natural a cronificarse 24. En muchos pacientes es posible recuperar el RS con fármacos o Cardioversión Eléctrica. Una vez recuperado el RS, se debe intentar mantener con el uso de determinados fármacos antiarrítmicos, entre los que destacan 24:

  • Antiarrítmicos de clase I-C: Flecainida y propafenona, utilizados para la recuperación RS y la prevención de recurrencias.
  • Antiarrítmicos de clase III: como el sotalol, útil para la prevención de las recurrencias.

La indicación de estos antiarrítmicos debe hacerse en pacientes sin cardiopatía estructural, isquemia o alteraciones electrolíticas, ya que los efectos adversos pueden ser graves 24. En caso de cardiopatía estructural y/o insuficiencia cardiaca, el fármaco indicado es la amiodarona, pudiendo también utilizarse la dronedarona 24.

El control de la frecuencia cardiaca es usado cuando el control de ritmo ha fracasado o no se ha intentado en pacientes cuyo ritmo de base es fibrilación auricular (FA), es decir, se define la fibrilación auricular (FA) como permanente o crónica 24. Para ello se utilizan fármacos que frenan el nodo auriculoventricular: betabloqueantes (carvedilol, bisoprolol, metoprolol), calcioantagonistas (verapamilo, diltiazem) y digitálicos cómo la digoxina, gracias a los cuales se puede reducir la frecuencia cardiaca 24. La elección de los fármacos para el control de la frecuencia cardiaca dependerá de la existencia o no de cardiopatía subyacente, de la función del ventrículo izquierdo (VI) y de la comorbilidad 24.

Debido a la tasa de recurrencia de la fibrilación auricular (FA), a los efectos adversos de los antiarrítmicos, así como a su limitada eficacia clínica, una estrategia basada en el control de la frecuencia cardiaca es equivalente, y en algunos aspectos superior, al control del ritmo, en términos de reducción de morbimortalidad en la mayoría de los pacientes con FA 24.

  • Cardioversión (CV): técnica usada para restaurar el ritmo sinusal que, debido a su eficacia y seguridad (tomando las precauciones necesarias) está ampliamente difundida, sin embargo, no está exenta de complicaciones 27. En función del mecanismo utilizado para llevar a cabo la CV se pueden establecer dos tipos 27:
    • Cardioversión Farmacológica (CVF): es el tratamiento de primera elección en algunas arritmias 27. En ocasiones, los fármacos antiarrítmicos pueden restablecer por sí solos el ritmo sinusal, sin necesidad de realizar una Cardioversión Eléctrica 27. Flecainida y propafenona vía oral o intravenosa son útiles para la Cardioversión Farmacológica si no hay contraindicaciones como cardiopatía estructural 24. La amiodarona es una opción razonable para esta Cardioversión Farmacológica en pacientes con cardiopatía y/o insuficiencia cardiaca congestiva 24.
    • Cardioversión Eléctrica (CVE): también llamada desfibrilación sincrónica, es una técnica usada para restaurar el ritmo sinusal de una arritmia cardiaca no autolimitada 16. Está ampliamente difundida gracias a su eficacia y seguridad 27. La Cardioversión Eléctrica sigue el mismo principio físico de funcionamiento que la desfibrilación, con la peculiaridad de que el aparato incorpora el análisis del ritmo del paciente e identifica el complejo QRS del electrocardiograma (EKG), principalmente la onda R 16,28,30. Existen 2 tipos de Cardioversión Eléctrica según la forma de aplicación de la descarga eléctrica 27:
  • Cardioversión interna o intracardiaca: la electricidad se suministra de forma directa al corazón 27. Se puede realizar a través de un dispositivo implantado para el tratamiento de arritmias (DAI), mediante un estudio electrofisiológico o durante una cirugía cardiaca 27.
  • Cardioversión externa o transtorácica: la corriente eléctrica es administrada a través de la pared del tórax mediante palas o electrodos adhesivos (parches) 27. Hoy en día es el método estándar de Cardioversión Eléctrica 27. Según el tipo de energía podemos encontrarnos equipos para CV que utilizan ondas bifásicas (las más usadas) y equipos que usan ondas monofásicas 27. La corriente de los equipos bifásicos fluye en dirección positiva durante un tiempo y después en dirección negativa, es decir, la onda de corriente “va y viene de una pala a otra27. La descarga se administra de forma sincronizada con la onda R, esto es, durante la sístole, siendo objetivo primordial evitar que la descarga coincida con la repolarización ventricular (onda T) pudiendo provocar una fibrilación o taquicardia ventricular 27.
  • Ablación con catéter: es un procedimiento que aplica mediante un catéter especial alguna forma de energía (radiofrecuencia, frío, láser, etc.), que produce una lesión controlada y localizada de una zona de tejido cardíaco responsable de la formación de la FA 29. Se puede usar la ablación por radiofrecuencia o con crioterapia (crioablación); esta última es la más extendida 29. La técnica se realiza habitualmente por la vena femoral, aunque también puede realizarse por vía humeral o radial 29. La evidencia que apoya esta técnica es más robusta para la FA paroxística en pacientes más jóvenes con poca o ninguna enfermedad estructural cardiaca 24. Su eficacia es superior a la de los tratamientos farmacológicos disponibles actualmente 24.

ANEXOS:

ANEXO 1

Tabla 1. Criterios de inclusión. Elaboración propia.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Antigüedad máxima de 5 años, exceptuando aquellos documentos que han sido realizados por organismos de notoria importancia y de los que no se han publicado copias más recientes o que son de consulta imprescindible por ser básicos en el marco de este trabajo.

Idioma español o inglés.

Estudios y publicaciones realizadas en seres humanos en edad adulta, ancianos y niños, sin que se haga distinción entre sexos.

Estudios y publicaciones de carácter multidisciplinar (Enfermería, psicología y medicina).

Artículos cuyo título y resumen contengan información relativa a la FA.

Artículos que contengan información relacionada con la anatomía cardíaca.

Artículos que contengan información relacionada con el tratamiento farmacológico de la FA.

Artículos que contengan información relativa a la electrocardiografía en Enfermería.

ANEXO 2

Tabla 2. Criterios de exclusión. Elaboración propia.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Estudios y publicaciones de carácter epidemiológico cuyos resultados no sean significativos.

Artículos de opinión.

Ver: Anexos – Fibrilación Auricular Orientada a la Enfermería.pdf

Anexos – Fibrilación Auricular Orientada a la Enfermería

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