Fases del proceso de gestión de incidentes sin daño al paciente

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 7–Julio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 7: 4

Autor principal (primer firmante): Irene Loire Abete

Fecha recepción: 02/06/2024

Fecha aceptación: 29/06/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(7): 4

Autores:

  1. Irene Loire Abete (Grupo gestión de la función administrativa)
  2. Patricia Solanas Amador (TCAE)
  3. Elena Estopiñá Otega (Celadora)
  4. Alicia Val López (TCAE)
  5. Francisco Javier Barrera Carballo (Celador)
  6. Noemí Pérez Sobrecasas (TCAE)

Categoría: Grupo gestión de la función administrativa)

Palabras clave: Fases/proceso/incidentes/sin daño/paciente.

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Introducción

La gestión de incidentes sin daño al paciente (SSNP) es un proceso sistemático para identificar, investigar, analizar y prevenir incidentes que podrían haber resultado en daño al paciente, pero no lo hicieron.

El objetivo principal de la gestión de SSNP es aprender de estos eventos cercanos para evitar que se repitan y mejorar la seguridad del paciente en general y prevenir que incidentes que podrían haber resultado en daño al paciente lleguen a concretarse.

Esto se logra a través de un proceso sistemático que permite identificar, investigar, analizar y aprender de estos eventos cercanos, para así implementar las medidas necesarias para evitar su recurrencia y mejorar la seguridad del paciente en general.

La gestión de SSNP no solo busca evitar daños al paciente, sino que también contribuye a una cultura de seguridad proactiva, mejora la calidad de la atención y fortalece la confianza entre pacientes y profesionales de la salud.

Enfoque

La gestión de incidentes sin daño al paciente se enfoca en:

  • Identificar eventos: Detectar situaciones que, aunque no causaron daño, tuvieron el potencial de hacerlo.
  • Investigar a fondo: Comprender las causas raíz y los factores contribuyentes a estos eventos.
  • Analizar en detalle: Evaluar la gravedad del incidente, el potencial de daño y las lecciones aprendidas.
  • Implementar acciones: Tomar medidas correctivas y preventivas para evitar que incidentes similares se repitan.
  • Monitorear y evaluar: Asegurar la efectividad de las acciones implementadas y realizar ajustes según sea necesario.

Organizaciones de salud

Al implementar un sistema de gestión de SSNP efectivo, las organizaciones de salud pueden:

  • Reducir significativamente el riesgo de eventos adversos para los pacientes.
  • Crear una cultura de seguridad donde la notificación de errores y eventos cercanos sea vista como una oportunidad para mejorar.
  • Fomentar el aprendizaje continuo y la mejora de la calidad de la atención.
  • Cumplir con las regulaciones y estándares de seguridad del paciente.

Fases del proceso

Las fases del proceso de gestión de SSNP típicamente incluyen lo siguiente:

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Identificación y notificación del incidente

  • El primer paso es identificar un incidente SSNP. Esto puede hacerse a través de una variedad de mecanismos, como informes de empleados, pacientes o familiares, revisiones de registros médicos o sistemas de alerta de seguridad del paciente.
  • Una vez que se ha identificado un incidente, debe notificarse de inmediato a las personas o departamentos correspondientes, según los procedimientos establecidos por la organización.

Investigación del incidente

  • Se debe realizar una investigación exhaustiva del incidente para determinar la causa raíz y los factores contribuyentes. La investigación debe incluir la recolección de toda la información relevante, como entrevistas con el personal involucrado, revisión de registros médicos y análisis de datos.
  • El equipo de investigación debe utilizar técnicas de análisis de causa raíz, como el análisis de árbol de fallas o el diagrama de Ishikawa, para identificar las causas fundamentales del incidente.

Análisis del incidente

  • Una vez que se ha completado la investigación, se debe realizar un análisis del incidente para evaluar su gravedad, el potencial de daño al paciente y las lecciones aprendidas.
  • El análisis debe identificar las fallas en los sistemas, procesos o prácticas que contribuyeron al incidente.
  • También debe identificar las acciones correctivas y preventivas que se deben tomar para evitar que se repitan incidentes similares.

Implementación de acciones correctivas y preventivas

  • Las acciones correctivas y preventivas identificadas durante el análisis del incidente deben implementarse de manera oportuna y eficaz.
  • Se debe realizar un seguimiento de la implementación de las acciones correctivas y preventivas para garantizar su efectividad.

Monitoreo y evaluación

  • Se debe monitorear el proceso de gestión de incidentes sin daño al paciente para evaluar su efectividad en la prevención de incidentes.
  • Se deben realizar auditorías periódicas para garantizar que el proceso se esté implementando correctamente y que se estén tomando las medidas correctivas y preventivas adecuadas.

Beneficios de la gestión de incidentes sin daño al paciente

La gestión de SSNP puede ayudar a las organizaciones a:

  • Identificar y prevenir incidentes que podrían haber resultado en daño al paciente.
  • Mejorar la seguridad del paciente en general.
  • Fomentar una cultura de seguridad en la organización.
  • Cumplir con las regulaciones y estándares de seguridad del paciente.

Conclusión

La gestión de incidentes sin daño al paciente (SSNP) es una parte esencial de cualquier programa de seguridad del paciente. Al implementar un proceso de gestión de SSNP eficaz, las organizaciones pueden aprender de sus errores y crear un entorno más seguro para los pacientes.

Bibliografía

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