Fascitis plantar: opciones terapéuticas y complicaciones de infiltración con corticoides

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 10–Octubre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº10: 130

Autor principal (primer firmante): Cabañuz Plo Blanca

Fecha recepción: 21 de Septiembre, 2021

Fecha aceptación: 16 de Octubre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(10) 130

Autores:

Cabañuz Plo, Blanca 1; Fumanal Lacoma, Patricia 2; Pagés Lanau, Laura 3; Bandrés Latorre, Fernando 4.

  1. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (Aragón). España
  2. Fisioterapeuta. Hospital Universitario San Jorge Huesca (Aragón). España.
  3. Enfermera Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (Aragón). España.
  4. Fisioterapeuta. Consulta privada de fisioterapia. Barbastro, Huesca (Aragón). España.

Resumen

La fascitis plantar es una enfermedad que afecta a millones de personas en el mundo, con gran repercusión clínica en quienes la padecen. Se presenta como dolor de predominio en los primeros pasos del día, en la región plantar del talón, que empeora con la bipedestación prolongada. Su diagnóstico es clínico y sólo en casos concretos se requiere realizar prueba de imagen. La mayoría de casos mejoran con tratamiento conservador y solo en casos refractarios es necesaria la intervención quirúrgica. A pesar de que las infiltraciones con corticoides se plantean con frecuencia como opción terapéutica, debe valorarse el riesgo-beneficio de las mismas puesto que pueden desencadenar complicaciones de gravedad.

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Palabras clave «Fascitis plantar». «Infiltraciones».

Introducción

La fascitis plantar es un proceso crónico degenerativo que provoca dolor en la zona medial plantar del talón. El dolor predomina en los primeros pasos del día y tras la bipedestación prolongada.

Es un motivo de consulta frecuente en las consultas de atención primaria y es en éstas en las que el paciente consulta normalmente por primera vez. Se trata de una entidad que afecta sobre todo a mujeres entre 40-60 años y el 80% de los casos presentan mejoría clínica con tratamiento médico. 1,2,3

Objetivo

El objetivo de este artículo es realizar revisión bibliográfica sobre la fascitis plantar, analizando las opciones terapéuticas y las complicaciones de las infiltraciones de corticoides empleadas como tratamiento.

Resultados

Epidemiología

La fascitis plantar es la causa más frecuente de dolor de talón en el adulto, con aumento de la incidencia en mujeres de 40-60 años.

Se estima que se diagnostican anualmente 1 millón de casos de fascitis plantar y que sobre el 7% de los mayores de 65 años presentan esta lesión. 1, 2, 3

Anatomía

La fascia plantar se origina en la tuberosidad posteo-medial del calcáneo; está compuesta por tres bandas de tejido conectivo y se divide en cinco bandas finales para insertarse en la cabeza de los metatarsos formando de este modo el arco longitudinal del pie. Presenta mayor grosor en su porción central siendo más fina en la región medial y lateral. 1, 2, 3

Mecanismo de lesión

La fascitis plantar es un proceso crónico degenerativo que afecta a la aponeurosis plantar del pie en su inserción en la tuberosidad medial del calcáneo. 3 El mecanismo de lesión se considera que se produce por microtraumatismos de repetición en la zona de inserción de la fascia en el calcáneo lo que genera una respuesta inflamatoria de reparación. Dicha inflamación, cuando perdura en el tiempo produce cambios degenerativos. 2 En la histología de aponeurosis plantares afectadas por fascitis plantar se ha objetivado engrosamiento y fibrosis de la fascia con necrosis colágena, metaplasia y calcificación. 3

Factores de riesgo

Se han descrito varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollo de la enfermedad como son:

  • Índice de masa corporal > 27kg/m2
  • Corredores de largas distancias
  • Diferencia de longitud entre piernas
  • Bipedestación prolongada
  • Pie cavo
  • Pie plano
  • Reducción de dorsi-flexión de tobillo
  • Sedentarismo
  • Espondiloartropatía B27 positiva. 1,2

Clínica

La presentación clínica es como dolor en la prominencia antero-medial del calcáneo. Es típico que el dolor empeora al inicio de la deambulación, tras la bipedestación prolongada, y tras actividades de impacto prolongado. Sin embargo, mejora con la actividad y tras deambulación a lo largo del día, pero sin remitir completamente. 1, 2

Este dolor se reproduce a la palpación y a la dorsiflexión de pie. 3

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico de esta entidad es clínico. Sin embargo, es importante destacar que a pesar de que el 80 % de los pacientes con este tipo de dolor sufren fascitis plantar, hay otras opciones diagnósticas que deben considerarse en casos en los que la evolución de la enfermedad no es acorde a lo esperado. Entre las patologías que pueden debutar con dolor similar, destacan la espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter y osteoartritis. Además, si el paciente presenta de manera asociada síntomas constitucionales debe considerarse como posible diagnóstico neoplasia o infecciones. 1

Como se ha expuesto previamente, el diagnóstico de esta enditad es clínico y no es necesario realizar una prueba de imagen. Sin embargo, en muchas ocasiones se solicita radiografía plantar, y en el 50% de los casos se asocia a espolón calcáneo. El electromiograma (EMG) puede ser útil en casos de dolor neurógeno. La resonancia magnética (RM) puede ser útil para descartar otros posibles diagnósticos en caso de ausencia de mejoría clínica tras 4-6 meses de tratamiento o en casos de dolor atípico. Además, en caso de sospecha de otras entidades en caso de evolución atípica de la enfermedad deben realizarse estudios analíticos más concretos, para valorar, entre otros, parámetros de inflamación o el marcador HLA B27 en caso de sospecha de espondilitis anquilosante. 1, 3

La ecografía permite verificar de manera sencilla el diagnóstico; se considera que un grosor de la fascia plantar mayor de 4 mm es sugestivo de la enfermedad. Por otra parte, la ecografía permite valorar la respuesta terapéutica al objetivar una disminución en el grosor de la fascia. 4

Tratamiento

En el manejo de esta entidad existen varias opciones terapéuticas que se exponen a continuación:

  • Tratamiento no quirúrgico: el 85-90 % de los pacientes mejoran con tratamiento no quirúrgico. Se realiza tratamiento no quirúrgico durante 6 meses, y en caso de ausencia de mejoría clínica se plantean otras opciones terapéuticas. El 80% de los casos tratados de manera conservadora no tiene recurrencias a largo plazo. 3
  • Cambios en el estilo de vida: suponen siempre la primera opción terapéutica que deben realizar los pacientes. En la mayoría de los casos con las medidas indicadas los pacientes presentan mejoría clínica y no precisan llevar a cabo opciones de tratamiento invasivo. Entre las medidas a llevar a cabo destaca realizar reposo y evitar actividades de alto impacto. 1
  • Analgesia oral no corticoidea: suele mejorar la clínica, pero en estudios realizados no se demuestra diferencia estadísticamente significativa frente a tratamiento con placebo. 1
  • Frío local: la aplicación de hielo ha demostrado mejorar el dolor y la evolución de los pacientes frente la aplicación de calor que empeora el cuadro. 5
  • Estiramientos: se indican aquellos que están centrados en el tendón de Aquiles, la fascia plantar y los músculos intrínsecos del pie. Han demostrado mejorar el dolor de los pacientes que padecen la enfermedad. 1, 5
  • Órtesis: pueden mejorar la clínica de manera inicial, sin embargo, existe controversia sobre su utilidad a largo plazo. Los dispositivos empleados mantienen la fascia plantar en la posición de menor resistencia, manteniendo el pie en flexión plantar. 3 El empleo combinado de órtesis junto con estiramientos ha demostrado reducir el tiempo de mejoría clínica, en comparación con el empleo de una de las dos técnicas de manera aislada. 6
  • Terapia manual: la terapia manual se emplea en el tratamiento de la fascitis plantar, las técnicas empleadas incluyen movilizaciones articulares y tratamiento manual de la fascia plantar mediante movilización y masaje de la musculatura. Se ha demostrado que el empleo de la terapia manual durante 5-10 minutos 6-16 sesiones de tratamiento de manera combinada a los estiramientos mejora la evolución de los pacientes. Es decir, aquellos pacientes tratados de manera combinada con terapia manual y estiramientos presentan mejor evolución y mejor control del dolor que los pacientes tratados únicamente con estiramientos. 7
  • Toxina botulínica: se ha empleado de manera local el empleo de toxina, con adecuada respuesta terapéutica en algunos pacientes. 1
  • Ondas de choque extracorpóreas: su mecanismo de acción parece que se produce por micro destrucción de la fascia plantar provocando una respuesta inflamatoria local. Ello produce en la región un proceso de revascularización y reclutamiento de factores de crecimiento de modo que se aumenta la respuesta reparativa. Su empleo está indicado en casos en los que las medidas conservadoras han fracasado y el paciente rechaza la intervención quirúrgica. 1,3 Estudios recientes han demostrado mayor eficiencia a largo plazo del tratamiento mediante ondas de choque extracorpóreas frente al tratamiento mediante infiltración local de corticoides. 8
  • Infiltración local de corticoides: la infiltración local es una técnica empleada frecuentemente para reducir el dolor y la inflamación. Aunque la fascitis plantar, tal y como se ha expuesto previamente, es más un proceso degenerativo que inflamatorio, hay evidencia a corto plazo de la mejoría clínica con empleo de corticoides locales. 2 A pesar de la mejoría clínica inicial, (reduciendo el periodo de mejoría clínica media de 6 meses a 1 mes) debe destacarse que no es una técnica inocua y presenta complicaciones a largo plazo. 2,9 Además estudios recientes presentan que no hay diferencia significativa en la clínica de los pacientes tras 6 meses de tratamiento comparando la infiltración de corticoides frente placebo. 10
  • Infiltración con plasma rico en plaquetas: el plasma rico en plaquetas se ha convertido en una opción terapéutica en la fascitis plantar, puesto que presenta propiedades antiinflamatorias sin producir efectos secundarios como los descritos tras infiltración de corticoides. El efecto se produce gracias a que el plasma rico en plaquetas contiene niveles elevados de factores de crecimiento y citoquinas antiinflamatorias, que han demostrado mejorar la degeneración, que está presente en la fascia afectada por esta enfermedad. 11
  • Tratamiento quirúrgico: el abordaje quirúrgico se plantea en aquellos casos con ausencia de mejoría clínica tras 6-12 meses de tratamiento conservador. Antes de plantear el tratamiento quirúrgico en casos con ausencia de mejoría clínica, siempre se debe descartar otra patología como causa del dolor, tal y como se ha expuesto previamente (como fractura calcánea aguda o por estrés, artritis, radiculopatía, neuropatía periférica, etc.).

Cabe destacar que la cirugía no es una técnica inocua ya que al alterar la anatomía de la región puede producir problemas secundarios, pero en el 75% de los pacientes intervenidos existe mejoría clínica del dolor. 1,3

Complicaciones de las infiltraciones con corticoides

Como se ha presentado anteriormente, la infiltración local de corticoides es una técnica de tratamiento no quirúrgico empleada con frecuencia en el manejo de esta patología, pero debe valorarse siempre el riesgo-beneficio puesto que existen complicaciones secundarias a la técnica que pueden provocar secuelas que conllevan limitación funcional en los pacientes. Entre las complicaciones destacan:

  • Ruptura de la fascia: sucede en aproximadamente el 2.4% de los pacientes que reciben múltiples infiltraciones y el 10% de los casos de ruptura de la fascia plantar son secundarios a infiltraciones.
  • Atrofia grasa y cutánea: es una complicación muy frecuente, que se presenta predominantemente en los casos en que la infiltración se realiza en la zona de calcáneo.
  • Infección local: aparece en ciertos casos, sobre todo en aquellos en que la infiltración no se ha realizado con la adecuada asepsia. 2,3,12,13 En algunos casos la infección local puede provocar osteomielitis del calcáneo, esta complicación se ha descrito sobre todo en pacientes inmunodeprimidos y diabéticos. 14

Conclusiones

La fascitis plantar es una condición frecuente y limitante, sin embargo, con el tratamiento adecuado los pacientes presentan mejoría clínica. La mayoría de casos mejoran contratamiento conservador sin necesidad de someterse a intervención quirúrgica. A pesar de que la infiltración local de corticoides es una técnica empleada con frecuencia que mejora significativamente la clínica de manera inicial, siempre debe valorarse el riesgo-beneficio de la misma puesto que puede producir complicaciones a medio-largo plazo.

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