Farmacopenia y soporte nutricional en paciente con enfermedad de Parkinson: tratamiento multidisciplinar

Resumen

Paciente con enfermedad de Parkinson Idiopática de 9 años de evolución y durante los cuales se producen alteraciones motoras. Fluctuaciones Off-On tanto motoras como sensitivas. Disfagia. Deterioro cognitivo (diagnóstico de Demencia). Actualmente dependiente ABVD, con limitaciones motoras y correcto estado nutricional mediante alimentación enteral.

Palabras clave: Parkinson, anciano, alteración motora, nutrición enteral

Autoras: Laura Jaura Lahoz, Carmen Oquendo Marmaneu, Marta González Eizaguirre, Magdalena Linge Martín, Carolina Fernández Minaya

Descripción del caso

Diagnóstico realizado por anamnesis y exploración clínica. Predominancia síntomas motores. Cumple criterios de enfermedad de Parkinson, bradicinesia, rigidez muscular, temblor de reposo e inestabilidad postural no debida a alteración visual primaria, vestibular, cerebelosa o propioceptiva y otros adicionales, inicio unilateral, asimetría persistente, afectación progresiva y respuesta excelente a levodopa.

Se valoraron criterios de exclusión de enfermedad de Parkinson Idiopática como ictus repetidos con progresión escalonada, traumatismo craneal repetido, encefalitis o crisis oculógiras, tratamiento neuroléptico o con depleción de monoaminas, presente en familia, remisión sostenida y parálisis supranuclear de la mirada. Durante  la evolución de la enfermedad de Parkinson, se valoró el  tratamiento oral optimizado pero al empeorar, se cambió a terapia alternativa. Las fluctuaciones y periodos de off de > 4 horas y su perfil clínico, aconsejaron la bomba de infusión intestinal de gel de Levodopa/ Carbidopa, desestimándose la cirugía funcional por la edad.

Evolución.: Diagnosticado de EPI a los 72 años, por alteración de la marcha y temblor desde hacía siete meses. Se inició tratamiento con agonista dopaminérgico, empeorando a los tres años pero conservando cierta independencia  sin deterioro cognitivo, ni disfagia. Se añadió Rasagilina.

A los 5 años del diagnóstico aparecieron fluctuaciones motoras con momentos de On, de independencia para las ABVD del paciente y de Off, de dependencia, de más de 4 horas de duración al día, con wearing off y discinesias incapacitantes. Dado el tiempo de Off, se pautó Apomorfina subcutánea de rescate, con mejoría.  

Un año después, no hay deterioro cognitivo ni disfagia. Presencia de síndrome rígido-acinético bilateral de predominio izquierdo con complicaciones motoras tipo fluctuaciones On-Off y discinesias moderadas con pico de dosis incomodantes en cada toma de Levodopa oral. La medicación hacía en efecto 60 minutos y le duraba 90, con discinesias en los primeros 40. Durante 7 horas de Off al día era dependiente, con dificultad para sus ABVD. Habiendo probado APO-go de rescate, cuyo efecto duraba 15 minutos y Off posterior severo, se suspendió su administración. Afectado también de Off sensitivos con sensación de calor y dolor abdominal intenso, empeorando este último su calidad de vida y precisando ingreso hospitalario. Estos Off sensitivos mejoraban con Levodopa oral.

Se ensayó Amantadina para reducir discinesias manifestando intolerancia y alucinaciones visuales molestas. Se prueba otra forma de administración de Levodopa pero no fue eficaz, ni tolerada, ni mejoró pese a acortar las tomas. Se plantean terapias alternativas, desestimándose cirugía funcional por su edad, explicando al paciente y familia riesgos y beneficios y prestando estos su consentimiento, se decidió la de bomba de infusión intestinal de gel de Levodopa/Carbidopa.

Se desestimó la Apomorfina subcutánea para no exacerbar las discinesias y se reservó por si la bomba de infusión intestinal no lograra el objetivo. No hubo contraindicaciones. La colocación de bomba de perfusión requirió de una PEG mediante endoscopia, previa colocación de SNG de prueba.

Buena respuesta inicial, con independencia parcial y mejoría en su calidad de vida, durante 2 años, tras los cuales se detectó empeoramiento con inicio de disfagia, inicialmente relacionada con infiltraciones de toxina botulínica (administradas por sialorrea), pero al no recuperarse y por un episodio de atragantamiento leve, se concluyó que era secundaria a la evolución de la EP, precisando ingreso por desnutrición. Se colocó sonda nasogástrica para alimentación enteral, manteniendo la sonda intestinal de duodopa.

Al año, persiste  empeoramiento clínico, con deterioro cognitivo, estableciéndose diagnóstico de Demencia (test PD-CRS 30, MIS 5/8) y alteración de la conducta, con alucinaciones visuales e ideas delirantes.

Poco después, presenta episodio de hemorragia digestiva alta bulbar Forrest IIA, retirándosele la sonda yeyunal hasta resolución de úlcera, por elevado riesgo de nuevo sangrado. Se administra duodopa por sonda gástrica de alimentación. A los 2 meses, dado el empeoramiento cognitivo y conductual, se decide con la familia la no recolocación de la sonda suspendiéndose el tratamiento con duodopa. Se ajusta tratamiento con levodopa oral y pauta de quetiapina, obteniéndose mejor control del trastorno de conducta.

Actualmente es dependiente para todas las ABVD, deambula con andador y mantiene estado nutricional adecuado mediante alimentación enteral por sonda nasogástrica.

Bibliografía

1. María-Rosario Luquin, Jaime Kulisevsky, Pablo Martinez-Martin, Pablo Mir, and Eduardo S. Tolosa. Consensus on the Definition of Advanced Parkinson´s Disease: A Neurologists-Based Delphi Study (CEPA Study). Parkinson´s Disease Volume 2017, Article ID 4047392, 8 pages.
2. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease. A clinico-pathological study of 100 cases. JNNP 1992; 55:181-184.
3. J. Kulisevsky, M.R. Luquin, J.M. Arbelo, J.A. Burguera, F. Carrillo, A. Castro, J. Chacón, P.J. García-Ruiz, E. Lezcano, P. Mir, J.C. Martinez-Castrillo, I. Martinez-Torres, V. Puente, A. Sesar, F. Valldeoriola-Serra y R. Yañez. Enfermedad de Parkinson avanzada. Características clínicas y tratamiento. Parte I y parte II. Neurología. 2013; 28(9): 558-583. 4.
4. Pagonabarraga J, Kulisevsky J, Llebaria G, García-Sánchez C, Pascual-Sedano B, Gironell A. Parkinson’s disease-cognitive rating scale: a new cognitive scale specific for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2008 May 15;23(7):998-1005. doi: 10.1002/mds.22007.
5. Chaudhuri, K. R., Martinez-Martin, P., Odin, P., Antonini, A. Handbook of Non-Motor Symptoms in Parkinson´s Disease. Practical handbook to support physicians in their day-to-day practice from diagnosis through to management. 201
6. Beavan J, Conroy SP, Harwood R, Gladman JR, Leonardi-Bee J, Sach T, Bowling T, Sunman W, Gaynor C. Does looped nasogastric tube feeding improve nutritional delivery for patients with dysphagia after acute stroke? A randomised controlled trial. Age Ageing. 2010 Sep;39(5):624-30. doi: 10.1093/ageing/afq088. Epub 2010 Jul 27.
7. Foley NC, Martin RE, Salter KL, Teasell RW. A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke. J Rehabil Med. 2009;41(9):707–713
8. Ha L, Iversen PO, Hauge T. Nutrition for elderly acute stroke patients Tidsskr Nor Laegeforen. 2008 Sep 11;128(17):1946-50.