Factores de riesgo para histerectomía obstétrica en el Hospital de San Felipe Ecatepec, San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, México

El presente documento expone los resultados de una investigación retrospectiva de análisis de expedientes clínicos, en los que se buscaron los factores de riesgo para la histerectomía obstétrica en el Hospital de San Felipe Ecatepec, San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, México.

© Dr. José Francisco Camacho Cruz 1

Dra. Flor Ivett Reyes Guillén 2

1.            © Doctor en Salud Pública y Gestión Sanitaria por el Instituto de Estudios Superiores de Chiapas. Médico del Hospital de San Felipe Ecatepec, San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, México.

2.            Doctora en Ciencias, Recursos Naturales y Desarrollo Rural por El Colegio de la Frontera Sur. Docente-Investigador de la Facultad de Ciencias Sociales UNACH Integrante del Cuerpo Académico Sociedad, Cultura y Educación.

Resumen

Dentro de los hallazgos más importantes están: 1) La incidencia de histerectomía obstétrica en el Hospital Rural de San Felipe Ecatepec durante el período de estudio fue de 5.7 casos por cada 1000 partos. 2) La edad más frecuente en las pacientes a quienes se les realizó la histerectomía obstétrica fue entre 30-34 años, la procedencia de las pacientes son del área rural. 3) Las principales indicaciones de la histerectomía obstétrica en las pacientes fueron por infección puerperal (60%) y por atonía uterina (33%) y 4) El 40% resultó en casos de muerte materna.

Palabras Clave: Histerectomía obstétrica, Muerte Materna, Chiapas México

Factores de riesgo para histerectomía obstétrica en el Hospital de San Felipe Ecatepec, San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, México

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Introducción

A la extracción del útero en mujeres gestantes o ya sea después de un parto, aborto y puerperio, se le conoce como histerectomía obstétrica. Es un procedimiento quirúrgico mayor de urgencia que se realiza con el objetivo de preservar la vida de las mujeres en situaciones críticas.

Dentro de la literatura y en la práctica, la histerectomía es un procedimiento no planeado, únicamente se realiza en casos extremos para tratar de salvar la vida de la paciente. Esta técnica se ha mantenido en la práctica quirúrgica por más de 130 años como única alternativa terapéutica en el manejo de casos de hemorragia y sepsis. 1, 2

Dentro de los factores de riesgo que con mayor frecuencia han sido identificados podemos enlistar a los antecedentes de cesárea, edad mayor de 35 años, haber tenido más de tres hijos, instrumentación uterina previa y antecedentes de hemorragia en el parto anterior con un riesgo relativo de 9.3.3-5 Las principales causas de histerectomías obstétricas reportadas en la literatura actual son 3-6:

1)            Ruptura uterina por dehiscencia de la cicatriz de una cesárea previa con una incidencia calculada de 12%

2)            Placenta ácreta con 4.1%

3)            Placenta previa 0.5%

4)            Abrupto placentario 23.5%

publica-articulo-revista-ocronos

5)            Atonía uterina 23.5%.

Una causa más para haber practicado la histerectomía es el embarazo ectópico cornual o intersticial, aunque estos casos son menos frecuentes. Así también en casos de embarazo ectópico cervical con una incidencia de 1 en 180 mil embarazos; pero que parece ir en aumento. 7-11

La histerectomía de urgencia por causas obstétricas ha sido una técnica priorizada, dado que tiene alta repercusión positiva sobre el control de la morbimortalidad materna, la salud reproductiva y la calidad de vida de la mujer. Como mencionamos con antelación, la histerectomía obstétrica es el procedimiento que busca preservar la vida de una mujer. Es efectuada como el último recurso en el manejo de una hemorragia obstétrica masiva. 12

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año se producen cerca de 14 millones de casos de hemorragias 14 asociadas al embarazo y al menos 128,000 de estas mujeres mueren. La mayor parte de estos fallecimientos ocurren dentro de las cuatro primeras horas del período postparto. 11

La OMS menciona que cada año se producen en el mundo 50 mil muertes maternas (MM). Para la Región de América se reportan 30 mil defunciones, sin embargo, la mayoría de ellas pudieron haberse evitado con un tratamiento médico quirúrgico oportuno. 13,14

A nivel mundial y por lo mismo en México, los programas en salud materna infantil están dirigidos a buscar la reducción de la MM, así como prevenir los riesgos, todo ello como parte de las prioridades de los sistemas de salud. Por todo esto, es de trascendental importancia la identificación de las causas y factores asociados incluyendo aquellos asociados a histerectomía obstétrica. 15, 16

Datos más recientes nos indican que para el caso de México, han ocurrido 611 MM durante la semana 1-43 en el año 2017. Chiapas ocupa el primer lugar con 61 muertes maternas. 17 La importancia del presente estudio y sus hallazgos, radica en la incidencia sobre los esfuerzos para preservar la vida de las mujeres a nivel local, nacional y mundial. Específicamente en el hospital San Felipe Ecatepec de San Cristóbal de las Casas, Chiapas, lugar donde se realizó el presente estudio, no se cuenta con una casuística real.

Objetivo

Determinar los factores de riesgo relacionados a Histerectomía Obstétrica en pacientes operadas de cesárea u otro procedimiento quirúrgico en el Hospital San Felipe Ecatepec de San Cristóbal de las Casas, Chiapas, México.

Métodos

El presente es un estudio retrospectivo descriptivo y analítico donde la unidad de análisis fueron los expedientes clínicos de pacientes que ingresaron a los servicios del departamento de ginecología y Obstetricia del Hospital Rural de San Felipe Ecatepec de San Cristóbal de las Casas, Chiapas y que se les realizó histerectomía obstétrica, durante el período del primero de octubre de 2017 hasta el 31 de octubre de 2018.

Se obtuvo una muestra de 15 expedientes correspondientes a pacientes que acudieron a consulta por dolor tipo parto y tuvieron su parto en el Hospital Rural de San Felipe Ecatepec de San Cristóbal de Las Casas, Chiapas y que finalizó en histerectomía obstétrica. Así también casos que fueron referidos de otros centros de atención en salud, con complicación obstétrica y que culminaron también en histerectomía obstétrica.

Criterios de inclusión. Expedientes clínicos de pacientes a las cuales se les realizó histerectomía obstétrica secundaria a una complicación durante el embarazo, parto o puerperio, de los servicios de emergencia, cuidados perinatales, labor y partos, y posparto del Hospital Rural de San Felipe Ecatepec de San Cristóbal de las Casas, Chiapas dentro del período primero de octubre de 2017 al 31 de octubre de 2018.

Criterios de Exclusión. Se excluyeron a todos los expedientes clínicos incompletos o de pacientes sin registro.

Se utilizó un instrumento de recolección de datos, guía, con la siguiente estructura: datos generales, características epidemiológicas maternas, obstétricas e indicaciones del procedimiento, medidas tomadas al momento de la complicación, tipo de Histerectomía, complicaciones de la histerectomía obstétrica y condición de egreso de la paciente.

Para el análisis se utilizó una base de datos en Excel Office 365. La incidencia de histerectomías se obtuvo del número total de histerectomías obstétricas con relación al número de partos, tanto vaginales como abdominales, dentro del período de estudio contemplado.

Resultados

Incidencia

Durante el tiempo de estudio se registraron 2,592 partos y 15 casos de histerectomías obstétricas, por lo que la incidencia de histerectomía obstétrica en el Hospital Rural de San Felipe Ecatepec, desde el primero de octubre de 2017 al 31 de octubre de 2018 es de 5.7 por cada 1000 partos (1 por cada 175 partos).

Respecto a la edad de las pacientes de este estudio, 33% corresponde a mayores de 35 años fueron. El 7% corresponde a adolescentes. La edad promedio es de 32 años. El Nivel Socioeconómico del 100% de las pacientes a quienes se les realizó histerectomía obstétrica es bajo.

Respecto a la escolaridad el 73% son analfabetas, 13% cubren estudios de nivel primaria y el porcentaje restante se distribuye entre mujeres que cubrieron nivel secundaria y preparatoria (14%).

La única ocupación registrada para el 100% de los casos estudiados, es el de amas de casa o labores del hogar, con un estado civil de unión libre en el 80% de los casos. El resto 13% casadas y 7% solteras.

Paridad. El 13% cero hijos; 60% presentan entre 0-4 hijos y el resto que fue 27% 7 hijos.

Control prenatal. El 60% de las pacientes no llevó control prenatal, 33% tuvo control de 2-4 veces consulta de control y un solo caso fue a más de 4 consultas (7%).

Tipo de parto. El 73% de las pacientes con parto vaginal y complicaciones posteriores al parto. El 27% con parto abdominal.

Semanas de Gestación en las pacientes sometidas a histerectomía obstétrica: El 100% de las histerectomías obstétricas fueron en el tercer trimestre del cual predomino el 47% de las pacientes con 38 semanas de gestación, seguido de 40 semanas de gestación con (40%) y el resto de 37 y 39 semanas (13%).

Intervalo Intergenésico en las pacientes sometidas a histerectomía obstétrica: Todas las histerectomías obstétricas con intervalo intergenésico mayor fueron de 48 meses (40%).

Embarazo múltiple: Todas las histerectomías obstétricas que se realizaron no fueron por embarazo múltiple.

Todas las histerectomías obstétricas con la indicación mayor fue Infección puerperal con 60%, seguido de atonía uterina de 33% y por último la mala implantación de la placenta con un caso que equivale a 7%.

Muertes Maternas posteriores a la Histerectomía Obstétrica: Las Muertes Maternas fueron por Infección Puerperal con 40%.

Análisis y discusión de resultados

La histerectomía obstétrica es un procedimiento complicado y de difícil manejo, se practica únicamente en casos de emergencia. Dentro de sus consecuencias más delicadas está el hecho de dejar permanentemente la incapacidad reproductiva en la mujer; pero que es necesaria para salvar la vida de ellas.

Es precisamente evitar la mortalidad materna lo que hace de esta práctica obstétrica una alternativa de vida. Para nuestro caso de estudio, la incidencia de histerectomías en el Hospital Rural de San Felipe Ecatepec, San Cristóbal de las Casa Chiapas, es de 5.7 (0.57%) por cada 1000 partos, es decir 1 histerectomía por cada 175 partos, esto nos deja en los parámetros que se estiman a nivel nacional.

La edad en los extremos de la vida representa un riesgo para el embarazo, el embarazo en adolescentes y pacientes mayores de 35 años aumenta la morbilidad y mortalidad en cada una de ellas. Respecto al promedio de edad de las muertes maternas (28 años), estos resultados tienen concordancia con los encontrados por Mejía et al (2013)18 en un estudio realizado en México, y contrarios a estudios donde la edad promedio es mayor (36 años) o bien, en un rango de los 40 a los 49 años, como el registrado por Donoso et al (2014)19. Las pacientes de este estudio, mayores de 35 años fueron el 33%, y adolescentes solamente fueron el 7%, la media de la edad fue de 32 años.

El nivel socioeconómico impacta en México sobre todo en el sureste, donde se localiza el estado de Chiapas y en la población atendida en el Hospital de San Felipe, el 83% se encuentra en condiciones de pobreza extrema 20

El nivel educativo está relacionado con la desigualdad socioeconómica, el tipo de población, la etnia y el sistema de salud deficiente en México. Todo ello afecta de modo directo en los cuidados que la paciente puede tener durante su embarazo. En este estudio el 73% de pacientes histerectomizadas son analfabetas, condición que hace difícil que las pacientes comprendan en total magnitud los riesgos y complicaciones que puedan presentarse en cualquiera de las etapas del embarazo, parto y puerperio, restándole importancia al control prenatal (60% no acudieron a recibir control prenatal).

La ocupación de las pacientes embarazadas son las actividades domésticas siendo amas de casa, ninguna tiene alguna ocupación profesional. Con relación al estado civil de las pacientes histerectomizadas la mayoría viven en unión libre (80%), es decir, representan una condición de alta vulnerabilidad ante el respaldo jurídico que representa el matrimonio como Institución.

Respecto al número de gestación en la que se encontraban las pacientes, predominó la secundigesta y multigesta (20% en cada caso). Esto nos indica que las pacientes mientras mayor número de gestas tengan mayor será el riesgo de terminar en histerectomía obstétrica. Es lamentable que se hayan dado 2 casos de pacientes primigestas a quienes tuvo que practicárseles la histerectomía (13% del total de casos) ya que significa que no podrán tener hijos posteriormente, no obstante, su vida fue salvada.

Es la atonía uterina, la primera indicación de una histerectomía obstétrica según la literatura internacional. Pero antes de llegar a este paso existen medidas de rescate, las cuales comprenden fármacos uterotónicos, ligadura o embolización de las arterias uterinas o hipogástricas, y suturas hemostáticas diversas. Cuando estas medidas tienen pocas posibilidades de éxito o cuando fallan, la histerectomía no debe esperarse.

En este estudio encontramos la mayor causa de histerectomía obstétrica fue por infección puerperal (60%) y seguido de atonía uterina (33%). La histerectomía obstétrica está sujeta a graves y frecuentes complicaciones derivadas del aumento de la vascularización pélvica en la paciente gravídica, a los cambios morfológicos del aparato genitourinario, del deterioro hemodinámica y de la rapidez con que debe realizarse la histerectomía.

El 40% de las mujeres atendidas en este período y que se les practicó histerectomía obstétrica culminaron en muertes maternas.

Conclusiones

·                     La incidencia de histerectomía obstétrica en el Hospital Rural de San Felipe Ecatepec durante el período de estudio fue de 5.7 casos por cada 1000 partos.

·                     La edad más frecuente en las pacientes a quienes se les realizó la histerectomía obstétrica fue entre 30-34 años, la procedencia de las pacientes son del área rural.

·                     El 73% de pacientes histerectomizadas son analfabetas, condición que las deja en estado de vulnerabilidad, lo mismo que su condición en cuanto a la unión libre (80%) que representan una condición de alta vulnerabilidad ante la falta de respaldo jurídico dentro del matrimonio como Institución

·                     El número de gestación en la que se encontraba la paciente predominó la secundigesta y multípara, que correspondió al 20% en cada caso. Se observó que 6 pacientes eran gran multíparas correspondientes al 40%.

·                     Del total de pacientes, el 60% no acudieron a control prenatal

·                     De la resolución del embarazo el 73% fue vía vaginal con complicaciones posterior al parto.

·                     Las principales indicaciones de la histerectomía obstétrica en las pacientes fueron por infección puerperal (60%) y por atonía uterina (33%).

·                     Del total de pacientes el 47% hizo uso de la unidad de cuidados intensivos. El 50% del total de casos después de la sala de recuperación fue trasladada al servicio de ginecología.

·                     Falleció el 40% de pacientes en las unidades de cuidados intensivos.

Literatura Citada

1. Uribe R (2004). Histerectomía obstétrica. Concepto e importancia. Ginec Obst Mes. 64:23.

2. Uribe R, Reyes L, Zamora J. (2004). La histerectomía como recurso en la obstetricia actual. Ginec Obstet Mex. 43:113-22.

3. Roopnarinesingh R, Fay L, McKenna P. (2003). A 27-year review of obstetric hysterectomy. J ObstetGynaecol. 23(3):252-4.

4. Whiteman MK, Kurlina E, Hillis SD, Jamesom DJ. (2006). Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. ACOG. 108(6):1486-92.

5. Kastner E, Figueroa R, Garry D, Maulik D. (2002). Emergency peripartum hysterectomy: experience at a community teaching hospital. Obstet Gynecol. 99:971-5.

6. Engelsen IB, Albrechtsen S, Iversen OE. (2001). Peripartum hysterectomy-incidence and maternal morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand. 80:409-12.

7. Whiteman MK, Kurlina E, Hillis SD, Jamesom DJ. (2006). Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. ACOG. 108(6):1486-92.

8. Engelsen I, Albechtsen S, Iversen O. (2001). Peripartum hysterectomy. Incidence and maternal morbidity. Acta ObstetGynecol Scand. 80:409-12.

9. Stanco M, Paul H, Mishell R. (2003). Emergency peripartum hysterectomy and associated risk factors. Am J Obstetric Gynecol. 168:879-83?

10. Nava FJ, Páez AJ, Veloz MG, Sánchez VV, Hernández VM. (2002). Indicaciones y factores de riesgo para histerectomía obstétrica de urgencia. Ginecol Obstet Mex. 70:289-94.

11. Kacmar J, Bhimani L, Boyd M, Shah-Hosseini R, Peipert JF. (2003). Route of delivery as a risk factor for emergent peripartum hysterectomy: A case-control study. ACOG. 102(1):141-5.

12. Nasrat H, Youssef M, Marzoogi A, Talab F. (1999). Near miss obstetric morbidity in an inner-city hospital in Saudi Arabia. East MediterrHealth J 5 (4): 717-726.

13. Shane B. (2002). Prevención de la hemorragia postparto: Manejo del tercer período del parto. Out Look 19(3): 1-8.

14. OMS (1994). Division of Family Health. Mother-baby package: Implementing safe motherhood in countries. Ginebra: OMS.

15. Martínez E, Romeu M, Mateos S, Lobo P. (2004). Placenta Percreta, Rotura Uterina e Histerectomía Obstétrica. Clin Invest Gin Obst. 31:266-8.

16. Uribe R. (2007). Histerectomía obstétrica Concepto e Importancia. Ginec Obst Mex. 64:23.

17. OMM (2017). Observatorio de Mortalidad Materna en México. Boletines de mortalidad materna. Semana epidemiológica 43 información actualizada al 30 de octubre de 2017. https://public.tableau.com/profile/graciela.freyermuth#!/vizhome/Mapa43de2017/Dashboard1-43y43de2017

18. Mejía M, Ortiz V, Laureano E, Alcántara H, López Z, y Gil H, E. (2013). Aspectos sociales de la muerte materna: análisis de 5 años en el Hospital General de Occidente: Jalisco, México. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 78(6).

19. Donoso, E, Carvajal JA, Vera C y JA Poblete. (2014). La edad de la mujer como factor de riesgo de mortalidad materna, fetal, neonatal e infantil. Rev. Med. Chile. 142: 168-174.

20. IMSS (2017). Diagnóstico situacional del Hospital de San Felipe Ecatepec, San Cristóbal de las Casas, Chiapas, México. Reporte técnico.