Factores de riesgo asociados al cáncer de mama en mujeres

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 7: 259

Autor principal (primer firmante): Andrea Marisol Vicente Reyes

Fecha recepción: 17/07/2023

Fecha aceptación: 29/07/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(7): 259

Autores:

Andrea Marisol Vicente Reyes

Estudiante, Carrera de Medicina.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Herman Josué Rey Lituma

Estudiante, Carrera de Medicina.

Sylvana Alexandra Cuenca Buele

Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Anatomía Patológica. Diploma Superior en Docencia Universitaria. Docente de la Universidad Técnica de Machala.

Categoría profesional

Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud, Universidad Técnica de Machala, Machala, El Oro, Ecuador.

Resumen

El carcinoma de mama conlleva a una problemática sanitaria en todo el mundo, causando mayor cantidad de morbimortalidad en las mujeres. El objetivo de nuestro trabajo es realizar una investigación que integren los factores desencadenantes de mayor relevancia para desarrollar cáncer de mama.

publica-articulo-revista-ocronos

Nuestra investigación es de tipo documental bibliográfico, mediante un método analítico sintético, para lo cual se realizó una extenuante pesquisa de información en bases informáticas como: PubMed, Scopus, Scielo y varios Sitios Web Oficiales en la Organización Mundial de Salud (OMS). Los factores más relevantes hallados son: ser mujer, edad, mayor densidad de la mama, antecedentes familiares de mama, no haber dado de lactar, obesidad y nivel educativo bajo.

En conclusión, es de vital importancia conocer el conjunto de factores que se encuentran involucrados como posibles detonantes para el cáncer de mama, teniendo como propósito el poder identificarlos y aplicarlos dentro de la prevención y promoción de esta patología en el ámbito sanitario o poder realizar un diagnóstico precoz y pronóstico favorable.

Palabras clave: Cáncer de mama, Factores de riesgo, Mujer

Introducción

Las neoplasias malignas se han convertido en uno de los desafíos más relevantes para la comunidad científica de nuestra época, dado que forma parte de las patologías con mayor incidencia a nivel mundial (1). El cáncer de mama (CM) se define como una modificación patológica de las células mamarias debido a la alteración de distintos mecanismos que se localizan en las células indemnes, las cuales se transforman en un proceso tumoral expandiéndose y posteriormente multiplicándose hasta constituir una masa tumoral maligna (2).

La Organización Mundial de Salud (OMS) describe al cáncer de mama como la neoplasia maligna con mayor presencia a nivel mundial, tan solo en el año 2020 se diagnosticaron 2,6000000 de casos y 685000 defunciones, y se encuentra en quinto lugar de causa mortalidad por neoplasias malignas a nivel global. (3) Suele afectar mayoritariamente a las mujeres y muy eventualmente a los varones, representando menos del 1% de los tumores en el varón (4).

En el año 2020, la Organización de la Salud Panamericana (OPS), dio a conocer un total que sobrepasa los 210000 casos nuevos de carcinoma mamario en el Caribe y América Latina, con aproximadamente 68,000 muertes; por lo que, en el territorio de las Américas el cáncer de mama obtuvo las cifras más altas de prevalencia (30,70%). (5) En Ecuador las estadísticas de Globocan estiman, aproximadamente 3,563 casos nuevos de cáncer en el año 2020 siendo el cáncer de mama el tipo más frecuente (6).

El Instituto de Censos y Estadística Nacional (INEC), menciona al cáncer de mama como la onceava causa de defunciones generales en el sexo femenino, cabe recalcar que esto no ha cambiado en los últimos años (7). Según el Boletín epidemiológico de la Sociedad Oncológica Ecuatoria (SOLCA), la neoplasia mamaria es muy común en las mujeres y la primera causa de muertes por carcinomas. (8)

Catalogar los distintos factores implicados como causales del cáncer de mama, han sido de suma importancia a lo largo de los años en el campo de la salud. Estos avances científicos desarrollados por diversos investigadores nos han permitido comprender que existen determinantes ambientales: el estilo de vida y alimentación y genéticos: asociados alteraciones de BRCA 1 y BRCA 2 es decir mutaciones en genes supresores, antecedentes familiares, la edad, factores ginecológicos, el género. (9) Por ende, el peligro de desarrollar cáncer de mama con los años lo más probable es que sea consecuencia de la combinación de dichos factores de riesgo. (10)

Lo antes expuesto, nos lleva a la necesidad de establecer los factores de riesgo para cáncer de mama, con lo que se pretende intervenir de manera oportuna y brindar bienestar en la forma del diario vivir a las mujeres, además, consideramos relevantes como profesionales sanitarios actualizar nuestros conocimientos científicos constantemente para brindar una mejor atención a la población.

Objetivo general

Identificar los diferentes factores de riesgo asociados con el cáncer de mama desde el enfoque medico basado en la evidencia a través de revisiones bibliográficas de artículos científicos, que sean de utilidad para su aplicación en promover la salud y prevenir la enfermedad en la atención primaria sanitaria.

Objetivos específicos

  • Analizar el mecanismo fisiopatológico involucrado en el carcinoma mamario en mujeres.
  • Caracterizar los factores de riesgo asociados al cáncer de mama en mujeres.

Método

Se desarrolló una pesquisa de tipo documental-bibliográfico desde la perspectiva medica basado en una búsqueda veraz, con un método de investigación analítico sintético utilizando diferentes bases informáticas de gran relevancia y veracidad como: PubMed, Scopus, Scielo y varios Sitios Web Oficiales en la OMS. Considerándose como criterios de inclusión a aquellos artículos que contenían palabra adecuadas acorde al tema investigado como: cáncer de mama, factores de riesgo, mujeres y fuentes bibliográficas como: estudios descriptivos, revisiones sistemáticas y casos y controles sin limitación de idioma. Como criterio de exclusión se consideró aquellos artículos que no correspondían con el objetivo de esta revisión.

Resultados

Según Kornelia Polyak, el inicio del cáncer de mama se debe a sucesos transformadores tanto genéticos y epigenéticos en una sola célula. La progresión posterior tumoral se debe al depósito de cambios genéticos combinados con la expansión y selección clonal. Se ha realizado estudios exhaustivos de expresión génica y perfiles genéticos comparando carcinomas de mama in situ, metastásicos e invasivos, pero no han podido identificar firmas génicas específicas de cada estadio tumoral (11).

Leslie Aguilar et al, mencionan que se ha conseguido comprobar que la continua exhibición de estrógenos conlleva a aberraciones en los distintos mecanismos encargadas de proteger a los procesos celulares de una muerte celular programa anómala, una de las tres vías más importantes la vía de la quinasa, fosfatidilinositol 3 y Ras Raf MEK ERK, también la autora se menciona que la gran expresión de leptina sobre el tejido mamario graso se encuentra relacionado con la obesidad lleva a una inflación y mayor proliferación a nivel de la células. Distintas mutaciones importantes en los guardianes genómicos [p53] y los genes involucrados con el cáncer de mama como el BRCA 1 y BRCA 2, conducen a una reproducción celular anómala e inhibición de la muerte celular programada y metástasis en órganos distantes.’’ (12)

Por otro lado, estudios realizados han probado que existen un sin número de factores riesgo, los cuales incrementan la posibilidad de padecer cáncer de mama, los cuales es posible identificarlos y a su vez crear estrategias de prevención(13).

De acuerdo con la OMS, el ser de sexo femenino es uno de los principales riesgos para desarrollar cáncer de mama, esto se debe a un estímulo hormonal mayor (13). Al contrario del sexo masculino quienes muestran valores de estrógenos mínimos, además son las féminas las que presentan glándulas mamarias compuestas por células muy sensibles a distintas hormonas (progesterona, estrógenos de estas dos, la primera especialmente), las mismas que también son susceptibles a captar cualquier desequilibrio en las concentraciones de estas. Según Herranz, la posibilidad de padecer cáncer de mama es del 99% en el sexo femenino, y tan sólo 1% en el sexo masculino. (14).

Sociedad Americana de Oncología identifico la gran parte de féminas diagnosticadas con cáncer de mama son de un grupo etario que supera las 5 décadas de vida. (15) y el Instituto de Cáncer Nacional considera que una mediana en la edad en cuanto al cáncer de mama que es de 62 años (16). La explicación radica en la correlación que existe entre la acumulación de otros factores de riesgo con el pasar del tiempo y los cambios biológicos como por ejemplo “el acortamiento de los telómeros, la expresión diferencial de genes y el declive mitocondrial.” Eso nos explica el por qué países de primer mundo que tienen esperanza de vida más larga tiene tasas mayores de cáncer de mama (17).

Por otra parte, Holm et al, determinaron que la ausencia de la lactancia materna tiene una gran significancia para padecer de cáncer de mama con un odds ratio (OR) = 4,17, 95.00% IC (1,89–9,21). Además, identificaron que las mujeres que realizaron el proceso de la lactancia <1,5 años tuvieron un efecto protector OR 0,69, 95.00% IC (0,59–0,82) en cambio las que dieron de lactar ≥ 1,5 años, odds ratio (OR) =0,63; Intervalo de Confianza del 95.00 por ciento, 0,52-0,76), los estudios epidemiológicos han indicado que las portadoras de BRCA1 que lactan están más protegidas frente a el desarrollo de carcinoma de mama(18).

Hernández nos dice que no dar de amamantar es otro peligro, es decir provoca una exposición prolongada de estrógenos, y como se indicó en la fisiopatología los estrógenos conllevan a la multiplicación a nivel celular, esta multiplicación celular conformar la capa celular profunda de la mama cada ciclo menstrual. Este hecho significa que una mujer que no tenga hijos va a tener centenas de periodos menstruales en un lapso aproximado de tiempo de cuarenta años que va de la adolescencia hasta la menopausia, por consiguiente, en cualquier momento a lo largo de estos periodos se pude presentar una alteración de duplicidad en el ADN conllevando a aberraciones genéticas, dicho en otra manera, quiere decir que si la mujer amamanta habrá disminución de periodos menstruales, más los 9 meses del embarazo (19).

En el 2019 se realizó una indagación en el Ecuador concretamente en la población de Cuenca, donde se pudo evidenciar como factor de riesgo más relevante a la densidad mamaria con BI-RADS C y D con una significancia de p = ≤ 0.001, odds ratio = 8.58; IC = 3.5 – 20.60 en relación con la densidad de la mama BI-RADS A-B (20).

Mientras que Yaghjyan et al, (21) reportaron una correlación de riesgo similar, OR = 3.36 (IC 2.44 – 4.63), p= ≤0.001. Bodewes et al, nos aclara que el tejido fibroglandular de la mama cuando es incrementado se observa en la mamografía como áreas más densas las cuales podemos observar mayor cantidad de estroma y tejido epitelial. Su existencia tiene una asociación opuesta con una atrofia fisiológica del epitelio, por ende, el conjunto de estas modificaciones ocasionaría un mayor peligro de cáncer de mama debido a la presencia de una acción mitótica aumentada y también por una menor capacidad en la mamografía para poder detectar las injurias con posible malignidad. (22).

Historial familiar de cáncer de mama representa gran peligro según Xiaomeng et al, ‘’aproximadamente del 5 al 10.00% de los CM se relacionan con antecedentes médicos familiares. (23)’’ Una pesquisa realizada en la ciudad de Hong Kong, en 2015, descubrió que en aquellas féminas que tenían historial con madre afectada tuvieron mayor riesgo 3, 9 veces más de presentar cáncer de mama en relación con aquellas féminas quienes tenían a una hermana con cáncer de mama tenían 2, 06 veces de riesgo. Por otro lado, Brewer et al, (24) evidenciaron que los riesgos son menores que los antes expuestos: con madre afectada solamente 1,72 veces; o hermana solamente 1,73 veces. y ‘’los participantes que informaron que su familiar fue diagnosticado a una edad < 45 años tenían peligro 2,47 veces, al compararlos con aquellos con un familiar afectado con una edad mayor a la antes mencionada, quienes presentaban un peligro de 1,63 veces.’’

La obesidad de igual manera ha demostrado que tiene una relación estrecha para el desarrolló cáncer de mama en los últimos años (25). La justificación de esta asociación se encuentra en enzimas metabolizadoras de esteroides sexuales presentes el tejido adiposo (aromatasasP450) encargada de la conversión de precursores androgénicos secretados por las glándulas suprarrenales a estradiol. También está relacionada con la hiperinsulinemia, ya que aumenta la bioactividad del estradiol inhibiendo la secreción hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales (26). ‘’La obesidad acelera y exacerba la progresión metastásica en el cáncer de mama’’ (27)

El Instituto de Cáncer, manifiesta que la tasa de posibilidad de padecer cáncer de mama en féminas que presentan sobrepeso y obesidad es de 1,2 a 1,4 veces después de la menopausia y 0,8 veces más probable antes de la menopausia (28).

Por su parte García et al, evidenció que el cáncer de mama y la obesidad posmenopáusica está limitado a la presencia de receptores estrógeno positivo con un OR = 1,39; (intervalo de confianza 95.00%, 1,14–1,70) pero no a receptores estrógeno negativo OR= 0,98;( intervalo de confianza 95.00%, 0,78–1,22) (29). ‘’Por otro lado, un metanálisis de 9 estudios demostró que hay una baja significancia entre cáncer de mama y una mujer premenopáusica con un OR= 0,98; (IC del 95.00%, 0,97-0,99)’’ por el contrario, el riesgo se incrementó en mujeres posmenopáusicas OR= 1,12; IC 95.00%: 1,08-1,16; p<0,0001.’’ (30)

Gracias a las evidencias hoy en día sabemos que la obesidad causa un aumento de riesgo de muerte o recurrencia de cáncer de mama, independientemente del tipo de receptor hormonal (29).

Finalmente, encontramos que féminas que tenía una instrucción básica no tienen un grado significativo de riesgo. Ramírez et al, nos dicen que no existe una relación estadística, en mujeres con niveles de escolaridad inferior y mujeres con niveles de escolaridad superior con el padecer de cáncer de mama, su peligro fue de 1,6 veces de desarrollar cáncer de mama, con un valor p =0,3186. (31) Pero Faryabi et al, constataron que si hay una correlación significativa entre en el cáncer de mama y las mujeres analfabetas (P < 0,001). Además, el riesgo fue significativamente mayor en las mujeres casadas que en las solteras (P = 0,03). (32)

Discusión

Los resultados de nuestra investigación comprueban nuestra hipótesis con otros estudios realizados. Es conocido que a medida que el ser humano envejece es propenso a padecer de muchas de muchas patologías, por lo cual no es ajeno que en tanto que la mujer envejece sea más propensa a desarrollar cáncer de mama. Una investigación realizada en México reveló que la edad media es entre los 50 años (21) este estudio permite consolidar la información obtenida, la cual mostró la relación directa de los años de vida con el peligro de presentar carcinoma mamario. El mismo autor nos dice que la mujer con una densidad mamaria aumentada tiene la posibilidad de padecer la neoplasia maligna de mama de 4 a 6 veces.

En relación con nuestro estudio la densidad mamaria mostró una asociación significativa (21). Sin embargo, Bodewes afirma que presentar tejido mamario extremadamente denso, existe un riesgo de 2,11 veces más en relación con una dispersa densidad, y 3,89 veces en relación con una densidad mamaria extremadamente grasa. (33)

El amamantar es considerado un medio de protección para no desarrollar cáncer de mama así lo demuestra una investigación realizada en Malasia, por Tan et al, el cual revelo que las mujeres que han dado de lactar presentaban un riesgo significativo de 35% menos de padecer de cáncer de mama, al compararlo entre aquellas mujeres quienes no dieron de amamantar. (34) Sin embargo, otro estudio realizado por Cabrera et al, evidenció que solo existe el 50.00% en probabilidad que no se desarrolle el cáncer de mama en madres que han dado de lactar, y el otro 50.00% restante no mostro ningún efecto protector. El cual es inconsistente con los datos obtenidos en la realización de nuestra investigación. (35)

Gravena et al, en su investigación realizada en Nueva Zelanda y Australia revelaron que mujeres posmenopáusicas con obesidad con un índice de masa corporal (IMC) presentaron un peligro de 1,06 mayor en presentar el cáncer de mama. Además, en un estudio realizado a mujeres japonesas demostró que el riesgo era 2,03 veces cuyos datos tienen relación con nuestra investigación. (26) Tan et al mostro que las pacientes con sobrepeso presentaron un riesgo menor en un 33% y las mujeres obesas. (34)

Runxue et al, están de acuerdo que el nivel de instrucción de cada mujer tiene una influencia considerable en la prevalencia del cáncer de mama. (36) Mohebi et al, revelaron que el (70,1%) de las mujeres que participaron en su investigación admitieron que desconocían del cáncer de mama o que no habían recibido educación al respecto al tema. (37) Nosotros como futuros profesionales de la salud nos hace reflexionar profundamente y darnos cuenta del gran papel que tiene la educación en relación a la adecuada instrucción de la población, así como estrategias preventivas, ya que el cáncer de mama cada vez aqueja más y más al sexo femenino en todo el mundo.

Conclusiones

Al cáncer de mama lo consideran la neoplasia maligna con mayor frecuencia del sexo femenino, considerándose la 5 razón de mortalidad debido a canceres a nivel mundial. Hasta la fecha se conoce que este cáncer representa el onceavo lugar en cuanto a muertes en mujeres por cualquier motivo, y el primero por carcinomas, en el país Ecuador.

Los factores que se asociaron significativamente de riesgo identificados fueron: la edad avanzada, ser mujer la ausencia de la lactancia materna, la densidad mamaria existiendo más riesgo en aquellas mujeres con un BIR-RAD D, historia familiar de cáncer de mama, siendo más vulnerables aquellas con madre afectada, también encontramos que la obesidad influye más en la menopausia que en la premenopausia y finalmente un nivel educativo bajo.

Esta investigación nos deja en claro que tenemos que actuar rápidamente debido que reconocer los factores asociados es esencial en el primer nivel de salud. Por consiguiente, toda la información recopilada y analizada en este estudio nos brindan medios de apoyo en la actualización y seguimiento del cáncer de mama, direccionando el enfoque a prevenir, diagnosticar y tratar esta patología en el área de salud, con el propósito de fomentar estrategias útiles y sostenibles en la lucha contra el cáncer de mama.

Mejía Rojas ME, Contreras Rengifo A, Mauricio HC. Calidad de vida en mujeres con cáncer de mama sometidas a quimioterapia en Cali, Colombia. Biomédica. 2020 Junio; 40(2).

Referencias

  1. Sheng Sun Y, Zhao Z, Yang Z, Xu F, Jing Lu H, Zhu ZY, et al. Risk Factors and Preventions of Breast Cancer. International Journal of Biological sciences. 2017 November 1; 13(11): p. 1.
  2. Sociedad Española de Oncología Médica. Cáncer de mama. [Online]; 2023 [cited 2023 Enero 25. Available from: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/ca ncer-de-mama.
  3. Organización Mundial de la Salud. Cancer. [Online]; 2022 [cited 2023 Junio 20. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact-sh eets/detail/cancer.
  4. Mejía Rojas ME, Contreras Rengifo A, Mauricio HC. Calidad de vida en mujeres con cáncer de mama sometidas a quimioterapia en Cali, Colombia. Biomédica. 2020 Junio; 40(2).
  5. Organización Panamericana de la Salud. Cáncer de mama. [Online]. [cited 2013 Febrero 23. Available from: https://www.paho.org/es/temas/cancer-mam a.
  6. The global Cancer Observatory. [Online]; 2021 [cited 2023 Junio 20. Available from: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheet s/populations/218-ecuador-fact-sheets. pdf.
  7. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. [Online]. [cited 2023 Junio 3. Available from: https://www.salud.gob.ec/cifras-de-ecuad or-cancer-de-mama/.
  8. Sociedad de Lucha Contra el Cáncer. Núcleo de Quito. Boletín Epidemiológico. Quito: Solca, Epidemiologia; 2022.
  9. Hiatt RA, Green Brody. Environmental Determinants. Annual Review of Public Health. 2018 April 12; 39.
  10. Cancer INd. Prevención del cáncer de seno. [Online]. [cited 2023 Julio 13. Available from: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/sen o/paciente/prevencion-seno-pdq.
  11. Ko rnelia P. Breast cancer: origins and evolution. Science in medicine. 2007 Noviembre; 117(11).
  12. Palmero Picazo J, Lassard Rosenthal J, Juárez Aguilar L. Cáncer de mama: una visión general. Acta médica Grupo Ángeles. 2021 Enero; 19(3).
  13. Organización Mundial de la Salud. Cancer de mama. [Online]; 2021 [cited 2023 Febrero 2. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact-sh eets/detail/breast-cancer.
  14. Martí H. El riesgo de cáncer de mama. Conceptos prácticos. Monográfico. 2001 Diciembre; 38(11).
  15. American Society of Clinical Oncology. Cancer.Net. [Online].; 2022 [cited 2023 5 20. Available from: https://www.cancer.net/es/tipos-de-c%C3% A1ncer/c%C3%A1ncer-de-mama/factores-de -riesgo-y-prevenci%C3%B3n.
  16. Instituto Nacional del Cancer. [Online]. [cited 2013 enero 39. Available from: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/ca usas-prevencion/riesgo/edad.
  17. Kreso vich, Xu Z, O’Brien K, Weinberg, Sandler DP, Taylor. Methylation-Based Biological Age and Breast Cancer Risk. Journal of the National Cancer Institute. 2019 February 22; 111(10).
  18. Holm J, Eriksson, Ploner, Eriksson, Rantalainen M, Li, et al. Assessment of Breast Cancer Risk Factors Reveals Subtype Heterogeneity. 2017 April 17; 77(13).
  19. Hernández. Cáncer de Mama: Menarquía Factor De Riesgo y Clínica en Mujeres Jóvenes. Revista Venezolana de Oncología. 2018 Mayo 17; 30(4).
  20. Mina Romero EdC. Estudio de Casos y Controles: Cáncer de Mama y su Asociación con. Revista Médica HJCA. 2019 Marzo 10; 11(1).
  21. Yaghjyan, Colditz A, Rosner, Tamimi M. Mammographic breast density and breast cancer risk: interactions of percent density, absolute dense, and non-dense areas with breast cancer risk factors. Epidemiology. 2015 February 13.
  22. Bodewes F, Asselt V, Dorrius MD, Greuter M, Bock G. Mammographic breast density and the risk of breast cancer: A systematic. The Breast. 2022 September 26; 66.
  23. Xiaomeng Hao LL, Zian C, Zhi, Zhang yjin zhang S. Correlation between family history and characteristics of breast cancer. 2021 March 18; 11.
  24. Brewer R, Jones E, Schoemaker J, Ashworth, Swerdlow J. Family history and risk of breast cancer: an analysis accounting for family structure. Breast Cancer Research and Treatment volume. 2017 June 3; volume 165.
  25. Menezes A, Santos Oliveira, Ferreira Barreto R. Study of the correlation between obesity and breast cancer in the pre and post-menopause period. Brazilian Journal of Health Review. 2021 Enero 1; 4(1).
  26. França Gravena AA, Romeiro Lopes C, Demitto, Pelloso Borghesan HH, Millene Dell C, Rocha Brischiliari S, et al. The Obesity and the Risk of Breast Cancer among Pre and Postmenopausal Women. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2018 August 8; 19(9).
  27. Devericks N, Carson,, McCullough LE, Coleman F, Hursting D. The obesity-breast cancer link: a multidisciplinary perspective. Cancer and Metastasis Reviews volume. 2022 June 2022 25; 41: p. 607–625.
  28. National Cancer Institute. [Online].; 2022 [cited 2023 Mayo 2. Available from: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/ca usas-prevencion/riesgo/obesidad/hoja-i nformativa-obesidad.
  29. García Estévez, Moreno Bueno. Updating the role of obesity and cholesterol in breast cancer. Breast Cancer Research. 2019 March; 21(35).
  30. Picon Ruiz, Morata Tarifa C, Valle-Goffi J, Friedman R, Slingerland M. Obesity and adverse breast cancer risk and outcome: Mechanistic insights and strategies for intervention. A Cancer Journal for Clinicians. 2017 August 3; 67(5).
  31. Ramírez Carmona W, Padrón González J, Valero Carmona M, Díaz Fabrega B. Factores de riesgo modificables en pacientes con cáncer de mama. Revista Finlay. 2019 Abril; 9(2).
  32. Faryabi R, Daneshi, Rezabeigi Davarani, Reza Yusefi, Arabpour M, Ezoji, et al. The assessment of risk factors and risk perception status of breast cancer in Northern Iran. BMC Women’s Health. 2023 May 16; 23(268).
  33. Bodewes F, Asselt V, Dorrius M, Greuter W, al e. Mammographic breast density and the risk of breast cancer: A systematic. The Breast. 2022 September 26; 66.
  34. Min Tan M, Kee Ho W, Yee Yoon S, Mariapun S, Norhidayu Hasan S, Shin Chi Lee D, et al. A case-control study of breast cancer risk factors in 7,663 women in Malaysia. Plos one. 2018 September 14; E 13(9).
  35. Cabrera L, Trapero I. Evaluation of the Effectiveness of Breastfeeding as a Factor in the Prevention of Breast Cancer. Endocrine, Metabolic & Immune Disorders – Drug Targets. 2022 April 27; 22(1).
  36. Runxue J, Xia W, Zhiguo S, Shouling W, Shuohua C, Haifeng C. Association of education level with the risk of female breast cancer: a prospective cohort study. BMC Women’s Health. 2023 December; 23(1).
  37. Mohebi, Heidari Sarvestani, Mehdi Naghizadeh M, Moradi Z. Female high school students’ knowledge and attitude toward breast cancer. BMC Women’s Health. 2023 January 30.
  38. Palmero Picazo J, Lassard Rosenthal J, Juárez Aguilar L, Medina Núñez. Cáncer de mama: una visión general. Acta médica Grupo Ángeles. 2022 Abril 4; 19(3).
  39. Jo Youn H, Han. A Review of the Epidemiology of Breast Cancer in Asia: Focus on Risk Factors. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2020 April; 21(4).
  40. García Estévez L, Cortés J, Pérez, Calvo, Gallegos I, Moreno Bueno G. Obesity and Breast Cancer: A Paradoxical and Controversial Relationship Influenced by Menopausal Status. Front. Oncol. 2021 Augst 13; 11.