Factores de riesgo para placenta previa que inciden en gestantes y su proceso de atención de Enfermería

AUTORES

Cun Ruiz Yoselin Lissbeth Licenciada en Enfermería.

Abrigo  Zumba Mercy Marlene. Licenciada en Enfermería.

Morocho Duchitanga Jessenia Estefanía. Licenciada en Enfermería.

Guartan Duchitanga Margarita Cecibel. Licenciada en Enfermería.

RESUMEN

Una de las principales causas de sangrado indoloro durante el final del segundo y tercertrimestre de gestación que se debe a la implantación de la placenta en el segmentouterino inferior ocluyendo el orificio interno del útero de manera total, parcial, marginal ode inserción baja es la Placenta previa siendo su incidencia de 1 cada 200 embarazoscon variaciones en todo el mundo. Los factores de riesgo para desarrollar esta patologíason varios: edad materna, multiparidad, cicatrices uterinas, consumo de tabaco.

El objetivo de nuestro estudio es determinar los factores de riesgopara placenta previa que inciden en gestantes y su proceso de atención de Enfermería.

Elpersonal de Enfermería, al aplicar el PAE, un método científico primordial por sus diferentes etapas de valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, nos permite brindar los cuidados primordiales para la recuperación de la salud delpaciente y así evitar complicaciones en la madre, fetos o ambos. Para la aplicación delmismo nos basamos en los patrones funcionales de Gordon, la taxonomía de NANDA dediagnósticos de Enfermería, los resultados NOC y las intervenciones NIC. La metodologíaaplicada fue la revisión de artículos científicos, libros y guías de práctica clínicaactualizados de los últimos cinco años, encontrando cuán importante es la teoría parallevarla a la práctica para reducir la morbi-mortalidad materno-fetal.

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Palabras clave: Placenta previa. Factores de riesgo. Gestante. Complicaciones materno fetales. Proceso de Atención de Enfermería.

INTRODUCCIÓN

La placenta previa es un estado en el cual la placenta se encuentra insertada en el segmento uterino inferior cubriendo el orificio endocervical de manera parcial o completa. Esta patología típicamente se ha clasificado en cuatro categorías y dependen del grado que cubre el orificio cervical interno del útero son, placenta previa de implantación baja, marginal, parcial o completa. (1).

En la Región de las Américas según la Organización Mundial de la Salud la tasa de mortalidad materna en el año 2010 por 100000 nacidos vivos es de 62% lo que equivale a 9500 muertes maternas para el 2015 dicha tasa disminuye al 52% representando un 10% menos lo que equivale a 7900 muertes maternas. (2).

La incidencia estimada de placenta previa es de 1 en cada 200 embarazadas existiendo variación alrededor del mundo. (3).

El porcentaje de embarazos complicados por placenta previa es de aproximadamente el 0,3 al 0,5%, con una tasa de mortalidad materna relacionada de 0,3% de los casos. Aumentando frente a embarazos normales de 3 a 4 veces la tasa de mortalidad perinatal. (4).

La OMS indica que en Ecuador la tasa de mortalidad materna en el 2015 es de 64% que es igual a 210 muertes maternas y para el año 2016 según datos del Ministerio de Salud Pública en Ecuador dicha cifra disminuyó, existiendo 133 casos de mortalidad materna, en donde la sexta causa es por placenta previa existiendo 6 casos de muertes lo cual representa el 4,51% (Pichincha 2, Azuay 2, Guayas 1 y Esmeraldas 1), los mismos que se dieron entre la edad materna de 32 a 36 años siendo 2 casos durante el embarazo y los restantes en el puerperio (hasta 42 días). (2) (5).

Que una mujer presente placenta previa durante el embarazo al parecer aumenta por el índice elevado de partos por cesárea, edad materna y reproducción asistida. (6). En el paso de los últimos 8 años en Ecuador ha existido un incremento de los partos por cesárea alrededor del 60%. Entre 1999 al 2004 en el área rural aumentó del 16,1%, al 31,5 % 2007-2012, para el 2015 existió un 8,68% de partos por cesárea cifra que ha disminuido. (3).

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Para Enfermería aplicar el proceso de atención de Enfermería en esta patología nos permite mantener en un óptimo nivel la vida materno fetal proporcionándole cantidad y calidad en cuidados que sean necesarios para restituir su salud si dicho nivel llega a decaer y así proporcionarle al paciente una excelente calidad de vida mediante la aplicación de sus diferentes etapas según la valoración, diagnóstico NANDA (NIC – NOC), planificación, ejecución y evaluación. (7).

El objetivo del presente estudio es determinar los factores de riesgo para placenta previa que inciden en gestantes y su proceso de atención de Enfermería, mediante la valoración de patrones funcionales alterados para elaborar el plan de cuidados de Enfermería respectivo según la clasificación de diagnósticos NANDA, los resultados NOC y las intervenciones primordiales de Enfermería NIC con el fin de evitar complicaciones materno-fetales.

DESARROLLO

Para conocer sobre la placenta previa, se debe determinar lo que es una placenta, que es órgano transitorio que se forma al finalizar la tercera semana de gestación, es de suma importancia durante el desarrollo del embarazo tanto como para el feto y para mantener la salud de la madre; además que desarrolla funciones vitales como medio de nutrición, entrada de oxígeno al feto y salida de productos de desecho, sintetizar hormonas y medio de barrera. (8) (9).

La placenta previa es cuando el orificio cervical interno se encuentra cubierto de manera parcial o total por la ubicación de la placenta en el segmento uterino inferior estamos hablando de placenta previa la cual es una complicación obstétrica que se da al final del segundo trimestre y tercer trimestre de gestación. (10) (11).

Factores de riesgo para desarrollar placenta previa

  • Multiparidad: el fenómeno para que ocurra es porque al insertarse la placenta en la pared uterina altera persistentemente su estructura, y al presentarse un siguiente embarazo es más posible que se implante en un lugar diferente.
  • Edad ≥ 35 años.
  • Embarazo múltiple.
  • Anemia.
  • Cicatriz uterina previa (legrado, aspiración manual uterina, cesárea, miomectomía).
  • Antecedentes de placenta previa.
  • Tabaquismo.
  • Uso de cocaína.
  • Espacio intergenésico pos cesárea < 12 meses.
  • La fertilización in vitro. (3) (12) (13) (14)

Diagnóstico

La guía de práctica clínica del MSP Anomalías de inserción placentaria y vasos sanguíneos fetales nos indica: (3).

1. En la semana de gestación 18 y 24 hacer un ultrasonido abdominal de rutina que incluya la ubicación placentaria.

2. Se debe de confirmar mediante ultrasonido transvaginal, si se sospecha de placenta previa y así confirmar el diagnóstico en las semanas de gestación 35-36.

3. Cuando el orificio cervicouterino está cubierto por la placenta de manera total o parcial y en gestantes con historia clínica de cesárea anterior se debe realizar seguimiento con ultrasonografía desde la semana 20.

En el diagnóstico diferencial de la placenta previa puede relacionarse con otros trastornos como: (14).

1. Presentación incorrecta.

2. Ruptura prematura de membranas.

3. Restricción del crecimiento intrauterino.

4. Aumentar el riesgo de anomalías congénitas.

Clasificación: En la guía de práctica clínica del MSP la placenta previa es clasificada en:

  • Implantación baja de placenta: el borde inferior placentario se encuentra a 2 cm del orificio cervical interno.
  • Placenta previa marginal: la placenta está cercana al margen del orificio cervical interno, pero sin llegar a cubrirlo.
  • Placenta previa parcial: la placenta cubre parte del orificio cervical interno. Placenta previa total: el orificio cervicouterino es cubierto totalmente por la placenta. (3) Sin embargo, mediante la revisión bibliográfica en la Revista Clínica UCR atribuye que por la realización diagnóstica de ultrasonido transvaginal permite medir con exactitud la localización de la placenta con el orificio cervicouterino, clasificándose en 2 categorías: (1)
  • Placenta previa: incluye la parcial y total, es decir el orificio cervical interno se encuentra cubierto por la placenta en cualquier medida.
  • Placenta previa marginal: la placenta está a menos de 2 cm del orificio cervicouterino, pero sin llegar a cubrirlo.
  • En la Revista de Obstetricia y Ginecología la clasifican como placenta previa y placenta de inserción baja, en lo cual la Revista Clínica UCR indica que no debe incluirse en esta clasificación las de inserción baja porque estas se encuentra a más de 2 cm del orificio cervical uterino para así evitar realizar cesáreas porque estos casos se deben manejar como parto vaginal. (1) (6).

Manifestaciones clínicas

En la Guía de la OPS y en la Revista Médica La Paz indica que las manifestaciones clínicas presentes son el sangrado genital caracterizado por:

  • Ser indoloro (pueden presentar dolor secundario al iniciar actividad uterina).
  • Cantidad variable.
  • Rojo rutilante.
  • De manera brusca e inesperada.
  • Durante el sueño o en reposo. (4) (12)

Complicaciones En la Revista de Ginecología y Obstetricia menciona que las complicaciones en placenta previa se presentan a nivel materno, fetal y neonatal. (6)

1. Maternas: hemorragia ante, intra y post-parto; histerectomía; necesidad de transfusión sanguínea; sepsis; tromboflebitis; adherencia placentaria anormal; necesidad de admitir a la madre a cuidados intensivos e incluso la muerte materna. (1) (4) (6) (16)

2. Fetales y neonatales: prematuros, puntuaciones bajas de Apgar, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, muerte fetal y neonatal. (13) (16).

También existe mayor riesgo de presentar: (15).

1. Placenta adherente: o ácreta, unión defectuosa de toda o una parte de la placenta al endometrio.

2. Placenta penetrante: o increpa, la placenta penetra al miometrio.

3. Placenta perforante: o también conocida como percreta existe invasión de la capa serosa y se extiende hacia órganos vecinos (vejiga). (15) (17)

Tratamiento En la Guía de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo y la Guía para la atención de las principales emergencias obstétricas señalan que el manejo de pacientes con placenta previa es el siguiente: (3)(4) (18).

Exploración física

  • Signos vitales maternos.
  • Tono uterino.
  • Frecuencia cardiaca fetal.
  • Verificar presentación y situación fetal.
  • Examen vaginal cuidadoso con espéculo.
  • No se hará tacto vaginal a menos que sea imprescindible.
  • Confirmar diagnóstico realizando ecografía obstétrica.
  • Para seguir manejo pertinente hospitalizar a la paciente.

Manejo general durante la hospitalización Cuando el sangrado es moderado y no compromete la vida materno-fetal se debe prolongar la gestación especialmente en embarazos menores de 32 semanas de gestación.

  • Reposo absoluto en cama.
  • Nada por vía oral hasta decidir conducta.
  • Colocación de dos vías con catéter número 16 y 18 y administrar líquidos endovenosos (cristaloides).
  • Monitorizar la cantidad de sangrado vaginal.
  • Hemograma al ingreso y de control periódico, tipaje y RH sanguíneo, reserva y disponibilidad de hemoderivado.
  • Evaluar constantemente a la madre y el feto.
  • Cesárea inmediata si hay signos de inestabilidad materna y/o fetal.
  • Cuando el feto está maduro se deberá realizar cesárea en el caso placenta previa total o parcial.
  • En gestantes con placenta previa sintomática, con tratamiento conservador es recomendable, finalizar la gestación de forma electiva a la semana 37.
  • Se realizará uso de tocolíticos en pacientes con riesgo de parto prematuro para prolongar el embarazo al menos 48 horas se realizará con nifedipino de 10 a 20 mg vía oral.
  • Si el feto es inmaduro, se debe acelerar la madurez pulmonar y fetal y prevención de anemia; es decir en gestaciones de 24 – 34 semanas, la maduración pulmonar es con: (3) (4) (18) a. Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas #4 dosis b. Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas #2 dosis

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

La Revista de Sanidad Militar define el proceso de atención de Enfermería como un método sistemático que se basa en brindar cuidados humanistas eficientes enfocados en el éxito de los resultados planteados, se considera como la base del ejercicio del profesional de Enfermería porque se aplica el método científico hacia la práctica profesional fundamentada en conocimientos científicos. (19).

A mitad del siglo XX se inició su desarrollo manteniendo algunos cambios esenciales hasta la actualidad, contando con una metodología estructurada de cinco etapas para describir de manera sistemática con aplicación científica los cuidados de Enfermería frente a problemas en personas sanas o enfermas. (19) Las etapas del proceso son:

Valoración: Incluye la recolección de datos subjetivos y objetivos, revisar su información en la historia del paciente, luego se analiza y sintetiza los datos para reconocer las respuestas humanas. Se puede basar en una teoría de Enfermería o un marco teórico como los patrones funcionales de Marjory Gordon los mismos en los cuales no apoyamos en el presente trabajo. (20).

Diagnóstico: Es un juicio clínico acerca de las respuestas humanas a un problema de salud real o potencial a nivel individual, familiar o social. El profesional de Enfermería trata las respuestas humanas y para ello se utiliza la taxonomía de NANDA Internacional de diagnósticos enfermeros. El formato comúnmente utilizado es: (Diagnóstico enfermero) relacionado con (causa/factores relacionados) manifestado o evidenciado por (síntomas/características definitorias). (20) (21).

Planificación: Realizada la valoración y diagnóstico se realiza la planeación de los cuidados. Sus fases son:

  • Establecer prioridades: se utiliza la teoría de las necesidades de Maslow.
  • Plantear objetivos/resultados: a través del uso de la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).
  • Actividades de Enfermería: es útil para planificar los cuidados la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). (22) (23).

Ejecución: En esta fase aplicamos toda la planeación de las intervenciones de Enfermería para lograr los objetivos. Puede dividirse en tres fases: preparación, intervención y documentación. (23)

Evaluación: Se valora los resultados de la ejecución relacionados con la planeación. Se puede obtener resultados positivos, negativos e inesperados. (23) (24)

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE GORDON

Patrón 2: Nutricional- metabólico: Se puede identificar presencia de edema en extremidades inferiores ++.

Patrón 4: Actividad- Ejercicio: Afectado por la restricción de movimiento. Mantener en reposo absoluto.

Patrón 6: Cognitivo-perceptual: Alterado por presentar dolor abdominopélvico moderado debido a las contracciones uterinas.

Patrón 9: Sexualidad – reproducción: Alterado por la presencia de secreciones transvaginales de aspecto achocolatado en moderada cantidad en la paciente. (23).

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Anexos – Factores de riesgo para placenta previa

CONCLUSIONES

Los factores riesgo para placenta previa que inciden en las gestantes son varios encontramos multiparidad, edad avanzada, embarazo múltiple, anemia, cicatrices uterinas previas, tabaquismo, uso de cocaína y la fertilización in vitro presentando así sangrado indoloro durante el final del segundo y tercer trimestre de gestación y así ocasionar la morbi-mortalidad materno fetal. Aplicar el proceso de atención de Enfermería en esta patología que es un método científico eficaz que permite mediante el desempeño de sus distintas etapas brindar cuidados de Enfermería eficaces para evitar complicaciones y riesgos tanto en la gestante como en el feto.

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