Factores que se asociaron con la mortalidad en los pacientes con COVID-19 de un hospital de segundo nivel de atención en Ibarra – Ecuador

FACTORS ASSOCIATED WITH MORTALITY IN PATIENTS WITH COVID-19 FROM A SECOND LEVEL CARE HOSPITAL IN IBARRA – ECUADOR

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 1: 176-5

Autor principal (primer firmante): Vanessa Espinoza

Fecha recepción: 12 de enero, 2023

Fecha aceptación: 17 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1): 176-5

Vanessa Espinoza MD ¹*, Andrea Benavides MD ², Mabely Meza MD ³, Alexander Cepeda MD ⁴, Francisco Rivadeneira MD ⁵.

1-4 Médico Residente de Terapia Intensiva del Hospital San Vicente de Paul, Ibarra, 100103, Ecuador.

5 Médico Especialista en Terapia Intensiva del Hospital San Vicente de Paul, Ibarra, 100103, Ecuador.

1* ORCID 0000_0002-8358-3883

2 ORCID 0000_0003-3662-2445

3 ORCID 0000_0003-0057-5317

4 ORCID 0000_ 0001-8197-4015

5 ORCID 0000-0003-1920-7303

Resumen

A finales de 2019, se identificó un nuevo coronavirus como la causa de un grupo de casos de neumonía en Wuhan, una ciudad de la provincia china de Hubei. Se propagó rápidamente, lo que provocó una epidemia en toda China, seguida de un número creciente de casos en otros países del mundo. En febrero de 2020, la Organización Mundial de la Salud designó la enfermedad COVID-19. Esta enfermedad se ha asociado a varios factores, en este estudio el objetivo fue el análisis y asociación a parámetros de laboratorio para determinar mayor riesgo de mortalidad.

De los 79 pacientes atendidos entre en el periodo comprendido entre enero a mayo del 2022 en un Hospital del norte de Ecuador, el 65% tenían más de 50 años, en su mayoría fueron hombres (65,8%), la mortalidad no estaba en asociación al sexo (p= 0,812). Los valores altos de ferritina tuvieron asociación con la mortalidad (p < 0,005), mientras que los valores de Dímero D no estuvieron asociados a la mortalidad de los pacientes (p > 0,05).

El pH igual o menor a 7.37 estuvo asociado al aumento de la mortalidad (p=0,001), lo cual se relaciona con la asociación del valor elevado del pCO2 y la mortalidad (p <0,001). Los valores de urea superiores a 60 mg/dL están asociados a mortalidad (p 0,045) mientras que la creatinina no demostró una asociación significativa. La probabilidad de supervivencia de los pacientes que permanecieron en la Terapia Intensiva y con apoyo de ventilación mecánica fue del 45% a los 10 días, al superar los 20 días, la probabilidad de sobrevivir es tan solo del 24%.

Palabras clave: mortalidad, COVID-19, UCI, laboratorio

Abstract

In late 2019, a novel coronavirus was identified as the cause of a cluster of pneumonia cases in Wuhan, a city in the Hubei province of China. It spread rapidly, sparking an epidemic throughout China, followed by increasing numbers of cases in other countries around the world. In February 2020, the World Health Organization designated the disease COVID-19. This disease has been associated with several factors. In this study, the objective was the analysis and association with laboratory parameters to determine the increased risk of mortality.

Of the 79 patients treated between the period from January to May 2022 in a Hospital in northern Ecuador, 65% were over 50 years old, the majority were men (65.8%), mortality was not in association to sex (p= 0.812). High

ferritin values were associated with mortality (p < 0.005), while D-dimer values were not associated with patient mortality (p > 0.05). pH equal to or less than 7.37 was associated with increased mortality (p=0.001), which is related to the association of high pCO2 value and mortality (p<0.001). Urea values greater than 60 mg/dL are associated with mortality (p 0.045) while creatinine did not show a significant association. The survival probability of the patients who remained in the Intensive Care Unit and with mechanical ventilation support was 45% at 10 days, when exceeding 20 days, the probability of survival is only 24%.

Keywords: mortality, COVID-19, ICU, laboratory

Introducción

A finales de 2019, se identificó un nuevo coronavirus como la causa de un grupo de casos de neumonía en Wuhan, una ciudad de la provincia china de Hubei. Se propagó rápidamente, lo que provocó una epidemia en toda China, seguida de un número creciente de casos en otros países del mundo. En febrero de 2020, la Organización Mundial de la Salud designó la enfermedad COVID-19, que significa enfermedad por coronavirus 2019 (1). El virus que causa COVID-19 se denomina síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2); anteriormente, se lo conocía como 2019-nCoV (2).

El período de incubación de COVID-19 es generalmente dentro de los 14 días posteriores a la exposición, y la mayoría de los casos ocurren aproximadamente de cuatro a cinco días después de la exposición. El espectro de la infección sintomática varía de leve a crítica; la mayoría de las infecciones no son graves. Específicamente, un informe del Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades durante los primeros meses de la pandemia incluyó aproximadamente 44.500 infecciones confirmadas y encontró lo siguiente (3): Se informó enfermedad leve (neumonía leve o nula) en el 81%. La enfermedad grave (Disnea, hipoxia o afectación pulmonar > 50% en las imágenes dentro de las 24 a 48 horas) en el 14 %. La enfermedad crítica (Insuficiencia respiratoria, shock o disfunción multiorgánica) en el 5 %. La tasa general de letalidad fue del 2,3 %; no se informaron muertes entre los casos no críticos.

De igual manera, en un informe de 1.3 millones de casos reportados a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos hasta fines de mayo de 2020, el 14 % fueron hospitalizados, el 2 por ciento ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y 5 % murió (4). El riesgo de enfermedad grave varió según la edad y las comorbilidades subyacentes (3).

En una revisión sistemática de 27 estudios de entornos ricos en recursos que calcularon el número total de infecciones en la comunidad a través de encuestas de seroprevalencia o programas integrales de rastreo hasta septiembre de 2020, se estimó que la tasa de mortalidad por infección aumentaba exponencialmente por edad (0,002 por ciento) a los 10 años, 0,01% a los 25 años, 0,4% a los 55 años, 1,4% a los 65 años, 4,6% a los 75 años, 15% a los 85 y> 25% a los ≥90 años) (5).

En un estudio de principios de la pandemia que incluyó a 2741 pacientes que fueron hospitalizados por COVID- 19 en un sistema de atención médica de la ciudad de Nueva York, 665 pacientes (24 por ciento) murieron o fueron dados de alta a un hospicio (6). De los 647 pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva, el 60 por ciento murió, el 13 % todavía estaba ventilado y el 16 por ciento fue dado de alta al final del estudio.

En la prevalencia muertes en relación al sexo. Los varones han representado un número desproporcionadamente alto de casos críticos y muertes en múltiples cohortes en todo el mundo (6–8).

En referencia a las anormalidades de laboratorio: las características particulares de laboratorio también se han asociado con peores resultados, los parámetros incluyen (3,9,10):

Linfopenia, trombocitopenia, enzimas hepáticas elevadas, lactato deshidrogenasa elevada (LDH), marcadores inflamatorios elevados (Proteína C reactiva, Ferritina) y citocinas inflamatorias (interleucina 6 [IL-6] y factor de necrosis tumoral [TNF]-alfa), dímero D elevado (> 1 mcg / mL), tiempo de protrombina elevado (PT), troponina elevada, creatinfosfoquinasa elevada (CPK) y lesión renal aguda.

En un estudio, se observó una disminución progresiva del recuento de linfocitos y un aumento del dímero D con el tiempo en los no supervivientes en comparación con niveles más estables en los supervivientes (9). Los niveles elevados de dímero D y linfopenia, se han asociado con enfermedades graves o mortalidad (11).

Metodología

Tipo de estudio: Observacional, longitudinal, comparativo.

Diseño del estudio: Se recolectaron datos útiles para el propósito del estudio, contenida en expedientes de pacientes que estuvieron hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos COVID desde enero a mayo del 2021.

Universo de trabajo: Expedientes clínicos de pacientes ingresados a una Unidad de Cuidados Intensivos COVID de un hospital de segundo nivel de atención en Ibarra – Ecuador.

Criterios de inclusión: Pacientes que ingresaron a la UCI con diagnóstico de SARS-CoV-2 con requerimiento de apoyo con terapia de cánula de alto flujo o ventilación mecánica invasiva, con prioridad I, en el periodo comprendido entre enero a mayo del 2021.

Criterios de exclusión: Pacientes con diagnóstico de COVID-19 ingresados en la UCI que requirieron ventilación mecánica invasiva posterior a recibir apoyo con terapia de cánula de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva.

Hipótesis: La mortalidad de los pacientes con COVID-19 depende de varios factores asociados a su género, edad, terapia de soporte recibida y variables relacionadas a su evolución, en una Unidad de Cuidados Intensivos

(UCI) COVID de un hospital de segundo nivel de atención en Ibarra-Ecuador.

Objetivo general

Determinar qué factores se asocian la mortalidad de los pacientes con COVID-19 de la Terapia Intensiva.

Objetivos específicos

1. Determinar si el género o la edad se asocian a la mortalidad de los pacientes con COVID-19.
2. Determinar si terapia de soporte recibida con cánula de alto flujo y los días de permanencia con la terapia se relacionan a la mortalidad de los pacientes con COVID-19.
3. Determinar si terapia de soporte recibida con ventilación mecánica invasiva y los días de permanencia con la terapia se relacionan a la mortalidad de los pacientes con COVID-19.
4. Determinar qué variables asociadas a la evolución del paciente con COVID-19, como niveles de los marcadores inflamatorios, marcadores de acidosis, función renal y marcadores de sepsis, están asociadas a la mortalidad de estos pacientes.

Análisis estadístico: No se realizó un cálculo del tamaño muestral; se consideró como el total de pacientes tratados durante el periodo de estudio. Los datos continuos se expresaron como media. Los datos categóricos se expresaron como valores absolutos y/o porcentajes.

Se compararon las variables entre los pacientes mediante el test T o test Chi 2, de acuerdo a la naturaleza de los datos. Se asumió como significativo un valor de p < 0,05. La fuerza de asociación se expresó como odds ratio (OR) e intervalo de confianza del 95% (IC95%). Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS versión 21 IBM.

Aspectos éticos: Por tratarse de un estudio de tipo observacional, sin ningún tipo de intervención, prescindimos de consentimiento informado, de todas maneras, los datos de los pacientes fueron codificados de tal forma de lograr anonimidad.

Resultados

Las variables registradas de 79 pacientes que fueron atendidos desde el mes de enero a mayo del 2021, en su mayoría fueron hombres (65,8%) y el 65% de estos pacientes tenían más de 50 años. Como vemos, la mortalidad no está en asociación al sexo (p= 0,812) pero tiene asociación significativa a la edad y al tipo terapia que recibió el paciente durante la estancia hospitalaria en la Terapia Intensiva (p= 0,003 y <0.001 respectivamente), sea esta por Cánula nasal de alto flujo (CAF) o soporte ventilatorio con Ventilación Mecánica Invasiva (VMI). Datos observados en la tabla 1.

Tabla 1. Frecuencia y porcentaje de sexo, edad, terapia recibida y asociación a mortalidad.

Ver: Anexos – Factores que se asociaron con la mortalidad en los pacientes con COVID-19, al final del artículo

Los marcadores de respuesta inflamatoria que se eligieron como variables fueron el Dímero D y Ferritina, debido a que son marcadores que al estar elevados en la infección por COVID 19 se han asociado con mayor mortalidad. En el presente estudio observamos que los valores de la ferritina tuvieron asociación con la mortalidad de los pacientes COVID-19 (p= 0,005), mientras que los valores de Dímero D no estuvieron asociados (p> 0,05).

En cuanto a la acidosis respiratoria como un factor que se asocia al incremento de la mortalidad, las variables elegidas para demostrar la presencia de acidosis en los pacientes con COVID 19 fueron el pH y el valor de pCO₂, obtenidos de la gasometría arterial realizadas a los pacientes, las cuales se obtenían algunas veces al día durante toda la estancia en la UTI, estos valores fueron promediados. Observamos que el pH como media para los pacientes que fallecieron fue de 7,37, valor que estuvo asociado al aumento de la mortalidad (p=0,001), lo cual se relaciona con la asociación del valor del pCO₂ y la mortalidad (p <0,001), en promedio el pCO₂ fue mayor a 40 mmHg, en los pacientes que fallecieron. (valor normal de PaCO₂: 32 mmHg a presión barométrica de 560 mm Hg en la ciudad de Ibarra).

La función renal es un parámetro determinado por los valores de urea y creatinina, podemos inferir que los valores de urea superiores a 60 mg/dL están asociados a mortalidad (p 0,045) mientras que la creatinina no ha demostrado una asociación significativa. La sepsis y el shock séptico está determinada por marcadores como la hiperlactatemia y el consumo de plaquetas, podemos observar que los niveles de lactato no tienen asociación a la mortalidad, como se observa en la tabla 2, mientras que los valores de plaquetas menores a 330 000 por uL se asocian con mayor mortalidad (p 0,001).

En la tabla 3 podemos observar la significancia estadística de los variables asociadas con la mortalidad de los pacientes COVID-19, los cuales como se espera, presentan IC95% significativos.

Tabla 2. Respuesta inflamatoria y marcadores de acidosis, función renal y coagulación durante la estancia en Cuidados Intensiva relacionados a la mortalidad.

Tabla 3. Asociación estadística determinada por t Student

Ver: Anexos – Factores que se asociaron con la mortalidad en los pacientes con COVID-19, al final del artículo

t: valor de t Student; gl: grados de libertad; IC 95%: intervalo de confianza

La probabilidad de supervivencia de los pacientes que permanecieron en la Terapia Intensiva y con apoyo de ventilación mecánica como máximo 36 días dentro del periodo descrito, fue del 45% a los 10 días, al superar los 20 días, la probabilidad de sobrevivir es tan solo del 24%. (tabla 5 e ilustración 2).

Tabla 4. Supervivencia de los pacientes con COVID-19 en relación a los días que permanecieron en la Terapia Intensiva

Ilustración 2. Supervivencia relacionada a los días de permanencia en la Terapia Intensiva.

Ver: Anexos – Factores que se asociaron con la mortalidad en los pacientes con COVID-19, al final del artículo

Discusión

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una lesión orgánica común asociada a la sepsis y produce una mortalidad significativa; por ejemplo, el estudio LUNG SAFE informó de 34% a 45% de mortalidad (12). La enfermedad grave por SARS-CoV-2 se asocia a un estado de hipercoagulabilidad (13). El patrón de coagulopatía más común se caracteriza por elevación en los niveles de fibrinógeno y dímero D (DD). La infección grave por

COVID-19 se asocia a anomalías de la coagulación que recuerdan a la CID clásica, pero con características propias, que probablemente se hacen relevante dada la alta incidencia de complicaciones tromboembólicas observadas en pacientes graves (14), a diferencia del patrón que se observa en la coagulación intravascular diseminada (CID) clásica producida en la sepsis, la trombocitopenia asociada a la COVID-19 es leve y hay un consumo escaso de los factores de coagulación (15). Pudimos observar que los valores de plaquetas tuvieron asociación significativa con la mortalidad, pues al existir disminución de estas de 330 000 por uL se asocian con mayor mortalidad (p 0,001).

La sepsis es una complicación sistémica grave de las enfermedades infecciosas, sobre todo bacterianas, y se caracteriza por un estado procoagulante, proinflamatorio y antifibrinolítico, que incluye múltiples estirpes celulares con potencial inflamatorio que producen daño endotelial (16). Cuando estos mecanismos se activan de forma indiscriminada, se origina el cuadro conocido como CID, que se caracteriza por la presencia de trombocitopenia, consumo de los factores de la coagulación y niveles elevados de productos de degradación de la fibrina, como el DD (17).

La evidencia actual muestra que los valores de DD están elevados en los pacientes con COVID-19, y esta elevación se correlaciona positivamente con la gravedad de la presentación y con el pronóstico de la enfermedad (18). En las primeras publicaciones que hizo China, un estudio que incluyó 1.099 pacientes recogidos de 552 hospitales, se encontró que el 46% de los pacientes presentaban cifras de DD por encima del punto de corte habitual (≥ 0,5 mg / L), particularmente en aquellos con enfermedad grave (60% en formas graves vs. 43% en formas leves; p = 0,002) (19). En nuestro estudio no fue posible asociar a la mortalidad de los pacientes que cursaban con COVID-19 con niveles altos del valor del DD.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) asociado a COVID-19 se asocia con una alta mortalidad. La ventilación con protección pulmonar es el estándar actual de atención en pacientes con SDRA, que limita la lesión pulmonar inducida por el ventilador, pero puede conducir a niveles elevados de dióxido de carbono (CO2) y acidosis respiratoria, que se asocian de forma independiente con peores resultados en el contexto de SDRA (20). Nuestros resultados indican que la acidosis respiratoria determinada por valores de pCO2 mayores a 40 mmHg, se asoció al aumento de la mortalidad en nuestros pacientes (p<0,001). Tomando en cuenta que en nuestra ciudad el valor normal de PaCO2 es de 32 mmHg a presión barométrica de 560 mm Hg.

Debido a esto, varios estudios determinan que antes de la intubación endotraqueal, es importante considerar una prueba de oxígeno nasal de alto flujo para pacientes con hipoxemia moderadamente grave. Este procedimiento podría evitar la necesidad de intubación y ventilación mecánica porque proporciona altas concentraciones de oxígeno humidificado, bajos niveles de presión positiva al final de la espiración y puede facilitar la eliminación de dióxido de carbono (21). Las pautas de la OMS apoyan el uso de oxígeno nasal de alto flujo en algunos pacientes, pero instan a una vigilancia estrecha del deterioro clínico que podría resultar en la necesidad de intubaciones de emergencia (20).

En el estudio de Emlet et al (2016), se incluyeron un total de 310 pacientes en los análisis. La tasa de intubación (resultado primario) fue 38% (40 de 106 pacientes) en el grupo de alto flujo de oxígeno, 47% (44 de 94) en el grupo estándar y 50% (55 de 110) en el grupo de ventilación no invasiva grupo (P = 0,18 para todas las comparaciones). El número de días sin ventilador el día 28 fue significativamente mayor en el grupo de alto flujo de oxígeno (24 ± 8 días, frente a 22 ± 10 en el grupo de oxígeno estándar y 19 ± 12 en el grupo de ventilación no invasiva; P = 0,02 para todas las comparaciones).

La razón de riesgo de muerte a los 90 días fue de 2,01 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,01 a 3,99) con oxígeno estándar versus oxígeno de alto flujo (p = 0,046) y 2,50 (IC del 95%, 1,31 a 4,78) con ventilación no invasiva versus oxígeno de alto flujo (P = 0,006) (21). En pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda no hipercápnica, el tratamiento con oxígeno de alto flujo, oxígeno estándar o ventilación no invasiva no resultó en tasas de intubación significativamente diferentes. Hubo una diferencia significativa a favor del oxígeno de alto flujo en la mortalidad a los 90 días.

Resultados claramente compatibles con los que fueron obtenidos en nuestro estudio donde la probabilidad de supervivencia de los pacientes que permanecieron en ventilación mecánica fue del 35,3% en relación al 100% de probabilidad que tienen los pacientes que ingresan a terapia con cánula de alto flujo.

Conclusiones

Con el análisis de nuestros resultados, llegamos a las siguientes conclusiones de los 79 pacientes atendidos entre en el periodo comprendido entre enero a mayo del 2022 en un Hospital del norte de Ecuador, el 65% tenían más de 50 años, en su mayoría fueron hombres (65,8%), la mortalidad no estaba en asociación al sexo (p= 0,812). Los valores altos de ferritina tuvieron asociación con la mortalidad (p < 0,005), mientras que los valores de Dímero D no estuvieron asociados a la mortalidad de los pacientes (p > 0,05). El pH igual o menor a 7.37 estuvo asociado al aumento de la mortalidad (p=0,001), lo cual se relaciona con la asociación del valor elevado del pCO2 y la mortalidad (p <0,001). Los valores de úrea superiores a 60 mg/dL están asociados a mortalidad (p 0,045) mientras que la creatinina no demostró una asociación significativa. La probabilidad de supervivencia de los pacientes que permanecieron en la Terapia Intensiva y con apoyo de ventilación mecánica fue del 45% a los 10 días, al superar los 20 días, la probabilidad de sobrevivir es tan solo del 24%.

Este estudio nos impulsa a realizar nuevas investigaciones y compartir nuestros resultados para ser comparados con los de otros autores.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no se presentaron conflictos de intereses.

Anexos – Factores que se asociaron con la mortalidad en los pacientes con COVID-19.pdf

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