Exploración neurológica: valoración pupilar

RESUMEN

La valoración pupilar es una parte importante de la exploración neurológica. Para su realización se mide la forma, tamaño y simetría, así como la respuesta a estímulos lumínicos de la pupila, que es el orificio que se encuentra en el centro del ojo rodeado por el iris. Se denomina miosis cuando la pupila esta contraída, y midriasis cuando esta dilatada.

Si ambas poseen el mismo diámetro son isocóricas, en cambio, si el tamaño entre ambas es diferente son anisocóricas. Durante la valoración hay que considerar una serie de factores que pueden alterar tanto el tamaño de las pupilas, así como sus respuestas a los estímulos que les sean aplicados.

AUTORES: Laura Bueno Aranda (Graduada en Enfermería), Ángel Fleta Gálvez (Graduado en Enfermería)

Palabras clave: exploración neurológica, pupila, estímulo lumínico, ojo.

INTRODUCCIÓN

La exploración neurológica es, dentro de las neurociencias clínicas (neurología, neurocirugía, etc.), la herramienta de diagnóstico más importante. Un adecuado examen clínico neurológico permite obtener una cantidad de información superior que cualquier otro método de diagnóstico paraclínico. Por lo que ningún estudio o escala debe sustituir la realización del examen neurológico en pacientes, sino complementar la información que este aporte.

Es importante reseñar que toda técnica exploratoria debe acompañarse de una exhaustiva anamnesis y semiología de los síntomas neurológicos, siendo las bases para un futuro diagnóstico de la patología neurológica. Además de conocer los aspectos más relevantes y realizarla sistemáticamente. Dada la alta frecuencia de los trastornos neurológicos (cefalea, epilepsia, enfermedad vascular cerebral, etc), existe la posibilidad de causar peligro para la vida del paciente o complicar una correcta función, produciendo altas tasas de discapacidad. 1,2

Los objetivos a alcanzar con la exploración neurológica son esclarecer si existe algún tipo de alteración o lesión funcional en el sistema nervioso central o periférico, indicar su topografía (lugar anatómico donde se sitúa), y averiguar el origen o causa de la alteración. La realización de una exploración de forma ordenada permite realizar una valoración inicial adecuada y detectar posibles cambios que se puedan producir en el estado del paciente. 1-4

En toda valoración neurológica siempre se debe examinar el nivel de conciencia, respuesta ocular (pupilas y movimientos oculares), patrón respiratorio y respuesta motora. No se puede considerar completada hasta no haber valorado cada apartado. En conjunto, los resultados de la misma pueden contribuir a localizar la lesión neurológica. 3-6

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Durante el examen ocular las pupilas son valoradas por su forma, tamaño, simetría y respuesta a la luz.7

La pupila es una abertura circular en el centro del iris del ojo, que se encuentra entre el cristalino y la parte posterior de la cámara anterior del ojo. Su función principal es regular la cantidad de luz exterior que se introduce en el globo ocular mediante la variación de su tamaño, permitiendo obtener una imagen adecuada en la retina. Los músculos del iris son los encargados de los cambios del tamaño de la pupila. Por un lado se encuentra el dilatador pupilar, el cual tiene forma radial y provoca con su contracción una retracción del iris, causando de este modo un aumento del diámetro de la pupila denominado midriasis. Por otro lado esta el músculo esfínter pupilar, el cual tiene sus fibras en forma anular,  y su contracción produce una expansión del iris ocasionando una disminución del diámetro pupilar llamado miosis. El musculo dilatador pupilar actúa mediante la noradrenalina, que es el neurotransmisor de las sinapsis entre fibras simpáticas eferentes postglanglionares. Y en el músculo esfínter pupilar, su neurotransmisor es la acetilcolina y esta inervado por las fibras parasimpáticas postglanglionares. 8,9

El diámetro normal de las pupilas puede medir entre 2 y 6mm, siendo de 3 o 4mm de media en condiciones de luz ambiental. Según la iluminación varía su tamaño, presentando a mayor oscuridad un mayor diámetro y, en cambio, a mayor luminosidad un menor diámetro.  Este es distinto entre las personas, incluso entre los ojos del mismo individuo, pudiendo existir una asimetría de un 20% como máximo en individuos sin patología. A la alteración del tamaño de la pupila de un ojo respecto al otro se denomina anisocoria, pudiendo ser por miosis o midriasis, de manera unilateral o bilateral según la causa. En caso de que sean simétricas tanto en tamaño como en forma se califican como pupilas isocóricas. Si las pupilas son muy pequeñas como un punto se las denomina puntiformes, y a la asimetría entre las formas o forma irregular de las pupilas se define como disocoria. 3,8-14

Los pasos para realizar la valoración pupilar, tanto su forma, tamaño y simetría como su reflejo, es observar la pupila de manera directa. Se pide la colaboración del paciente para que fije la mirada en un punto lejano, de este modo se evita el efecto acomodatorio de los músculos. Y si por la situación clínica en la que se encuentra no es posible la cooperación, el examinador debe elevar el párpado superior para realizar la exploración. A continuación, se alumbra con una luz rápidamente desde el exterior de la cavidad orbitaria hacia el ojo de forma oblicua con el fin de estimular la pupila y observar si se produce contracción o no de la misma, permitiendo comparar la reactividad y la respuesta al estímulo con el estado basal. Seguidamente se realizará la misma exploración en el ojo contrario, comparando la simetría entre ambas pupilas. 10,13-15

La respuesta pupilar a la luz puede ser reactiva si se produce una contracción de las mismas al aplicar un foco luminoso y arreactiva si permanece inmóvil al estímulo lumínico. En la reactividad pupilar con estímulo de luz se pueden observar dos reflejos, por un lado el reflejo de la luz directa, que consiste en elevar uno de los párpados, teniendo el otro cerrado, para comprobar si la pupila se contrae rápidamente. Y por otro lado, el reflejo indirecto o consensual a la luz, que se realiza la exploración con los dos párpados abiertos para analizar la respuesta de la pupila contraria a la que se está aplicando el estímulo de luz, la cual debe también contraerse. Una vez que cese el estímulo luminoso la pupila debe volver a su estado normal. Se considera patológico si el tamaño de las pupilas difiere más de 1mm, la respuesta es lenta o no existe reacción al estímulo luminoso. 8,9,13,15,16

A la hora de realizar la exploración pupilar hay que tener en cuenta una serie de consideraciones que pueden interferir en una correcta valoración. Debe ser realizada en un ambiente con posibilidad de condiciones de luminosidad y penumbra, para detectar más fácilmente las sutiles variaciones pupilares que de otro modo serían inadvertidas. 10

En ocasiones la respuesta a la luz es muy lenta o reducida, pero en pacientes con anisocoria fisiológica no se considera patológica si las pupilas reaccionan con rapidez e igual de intensidad en ambos ojos. 12,16

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Además, numerosas situaciones y fármacos pueden alterar tanto el tamaño, como la reactividad de las pupilas y su velocidad de dilatación o constricción. Por ello es importante saber si ha recibido algún traumatismo en el ojo, si le han realizados cirugías previas o si está en tratamiento farmacológico. Puesto que los fármacos parasimpaticomiméticos y los simpaticolíticos causan miosis pupilar, y en cambio, los simpaticomiméticos y parasimpaticolíticos producen midriasis. 3,9,12,14

CONCLUSIÓN

El examen pupilar incluye la inspección de sus características generales y búsqueda de sus reflejos. La realización de una exploración adecuada permite detectar cualquier signo de deterioro del estado neurológico que pueda estar relacionado con complicaciones médicas neurológicas o secundarias. Su correcta valoración puede minimizar posibles consecuencias dañinas para el organismo, que en ocasiones no son reversibles, causando incapacidades o incluso la muerte.

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