La evolución de la Historia Clínica en el tiempo

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 8– Diciembre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº8:261

Autor principal (primer firmante): Andrea Rodríguez Menéndez

Fecha recepción: 23 de diciembre, 2020

Fecha aceptación: 28 de diciembre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(8):261

Autora: Andrea Rodríguez Menéndez

Categoría profesional: Auxiliar administrativo SESPA.

Introducción

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define en su artículo tercero la Historia clínica como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. En el artículo quince, apartado dos, establece que la historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.

El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencia.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes.

o) El informe clínico de alta.

Analizaremos a continuación la evolución que ha tenido en los últimos años la historia clínica y su paso del papel al formato electrónico.

Palabras clave: Historia clínica en papel, Historia clínica electrónica, auxiliar administrativo, millenium, Proyecto Diraya.

Desarrollo

Hasta hace unos años, la historia clínica se registraba en papel lo que provocaba una serie de dificultades como:

• Desorden y falta de uniformidad de documentos.
• Información ilegible.
• Dificultad a la hora de encontrar los documentos.
• Deterioro por causas como el agua o el fuego.

Con el avance en la informática se han ido creando softwares aplicados a la salud que han supuesto unos cambios importantísimos. El Sistema Andaluz de Salud fue precursor en España con su proyecto Diraya en el año 1999. La finalidad de este proyecto es integrar toda la información sanitaria de cada persona en una historia digital de salud única en el ámbito de Andalucía. Todo ello supone una serie de cambios respecto a la historia clínica en papel, dándose las siguientes características:

• Es integrada, lo que significa que es única por paciente, es accesible desde cualquier punto de la red asistencial y está vinculada a sí mismo a la tarjeta individual de la persona usuaria.
• Es organizada, sigue una crónica secuencial de los aspectos sanitarios de la persona paciente.
• Es compartida, ya que está orientada a facilitar la comunicación entre el personal profesional.

A la luz de lo anterior podemos extraer una serie de ventajas de la digitalización de las historias clínicas de Salud, como son:

• La disponibilidad, ya que todo personal autorizado puede consultar la información.
• Minimizar los errores de diagnóstico o tratamiento debido a la letra ilegible, como pasaba con la historia clínica en papel.
• Agiliza los trámites burocráticos.
• Mejora la seguridad de los datos del personal paciente.
• Se puede observar en tiempo real todo el proceso asistencial de las personas usuarias.
• Facilita el cumplimiento de la legislación de protección de datos.

Existen otras aplicaciones como SELENE: que facilita una integración de la información de la persona usuaria en las distintas áreas, niveles de salud; dando lugar a un Sistema de Información Sanitario homogéneo o MILLENNIUM: este es un paquete informático para gestionar la Historia clínica electrónica y es el que se usa desde hace unos años en el Hospital Universitario Central de Asturias.

Respecto a hacer un uso adecuado de la información recogida en la historia clínica electrónica, la Agencia Española de Protección de Datos elaborado un decálogo para el personal sanitario como para el personal administrativo, que en los que respecta al auxiliar administrativo le afecta en los siguientes puntos:

• Tratar los datos de los pacientes como querrías que tratasen los tuyos.
• Sólo debes acceder a la historia clínica si es necesario para tu trabajo.
• Recuerda que los accesos son auditados posteriormente.
• Cerrar la sesión del ordenador cuando acabes y no facilitar a nadie tus contraseñas.
• No enviar datos de salud por correo electrónico o red pública.
• No tirar documentos con datos personales a la papelera, destrúyelos según el procedimiento implantado en tu centro.
• No dejar historias clínicas a la vista sin supervisión.

Conclusiones

La incorporación de las nuevas tecnologías en el sector de la salud y la implantación de sistemas electrónicos ha mejorado y facilitado el trabajo de todo el personal tanto administrativo como sanitario, y ha supuesto una mejora en la atención de las personas usuarias, ya que, entre otras cosas, se reducen los tiempos de consulta al encontrarse con facilidad la documentación necesaria, con la conveniente mejora en la calidad del servicio que se ofrece.

El personal administrativo puede consultar las historias clínicas hasta donde sus funciones le permiten, si bien debe tener en cuenta la legislación de protección de datos en todo momento.

Bibliografía

1. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
2. Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.
3. Decreto 51/2019, de 21 de junio, por el que se regulan la historia clínica y otra documentación clínica
4. Servicio Andaluz de Salud: https://www.sspa. juntadeandalucia.es/ servicioan daluzdesalud/profesionales/ sistemas-de-informacion/ diraya
5. https://www.sspa. juntadeandalucia.es/ servicio andaluzdesalud/sites/default/ files/sincfiles/wsas-media-mediafile_sasdocumento/ 2019/DossierDiraya 2010_Es.pdf
6. Noticia del diario El comercio: https://www.elcomercio.es /asturias/millennium-huca- mueve-2017120400 3208-ntvo.html
7. Agencia española de Protección de datos: https://www.aepd.es/sites/default /files/2019-10/infografia- decalogo-personal-sanitario.pdf