Etiopatogenia de la peritonitis asociada a diálisis peritoneal en un Hospital General con Medicina Familiar del Bajío Mexicano

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 6–Junio 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 6: 90

Autor principal (primer firmante): Vázquez Hernández Betsie Denisse

Fecha recepción: 8 de junio, 2022

Fecha aceptación: 13 de junio, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(6): 90

Autores:

Vázquez Hernández Betsie Denisse 1, Álvarez Llamas Javier Alejandro 1, Ramírez FloresJuan Francisco 2, Lagunas Pérez Virginia 5, Murillo Ortiz Blanca Olivia 4, Linares-Segovia Benigno 6

1 Médico pasante de servicio social del HGZ/MF 03, IMSS, Salamanca, Gto.

publica-TFG-libro-ISBN

2 Médico Familiar del HGZ/MF 02 IMSS, Irapuato, Gto.

3 Médico Nefrólogo. Servicio de Terapia de Sustitución Renal en el HGZ/MF 03 IMSS, Salamanca, Gto.

4 Investigadora Titular B. Unidad de Investigación en Epidemiologia Clínica, UMAE No. 1 Bajío IMSS, León, Guanajuato.

5 Coordinador Clínico de educación e Investigación en Salud. HGZ/MF 03 IMSS, Salamanca, Gto.

6 Profesor-Investigador Asociado C. Departamento de Medicina y Nutrición, Campus León, Universidad de Guanajuato

Introducción: En México la Diabetes mellitus es la principal comorbilidad asociada a la Enfermedad Renal Crónica (ERC), las modalidades de terapia de sustitución renal son: Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal y Trasplante Renal.

La Diálisis peritoneal no está exenta de complicaciones, se ha reportado peritonitis, infecciones no peritoneales que surgen con la presencia del catéter, así como complicaciones metabólicas.

Objetivo: Conocer la etiopatogenia de la peritonitis asociada a diálisis peritoneal en el Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 3 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Salamanca, Guanajuato.

Métodos: Se realizó un estudio transversal anidado en un estudio de cohorte, en pacientes mayores de 18 años portadores de enfermedad renal crónica bajo terapia de reemplazo renal con diálisis peritoneal y diagnóstico confirmado de peritonitis, el muestreo fue no probabilístico por simple disponibilidad.

Resultados: Se atendieron 171 pacientes de 23 a 77 años de edad, con enfermedad renal crónica bajo terapia de reemplazo renal con diálisis peritoneal y se estableció diagnóstico de Peritonitis en 93 casos, la prevalencia fue de 54.3%. La media de edad de los casos de Peritonitis fue 55 años (IC95%=51-59), las comorbilidades asociadas fueron Diabetes Mellitus tipo II e hipertensión arterial (61.4%), Hipertensión arterial (34.3%) y Diabetes Mellitus tipo II (1.4%).

El tiempo de tratamiento de diálisis peritoneal fue de 21 meses (IC95%=19-29). Los pacientes presentaron al menos 2 episodios de Peritonitis previos, solo 34 pacientes (48.5%) contaban con un espacio adecuado en su domicilio para la realización de la diálisis peritoneal. En los cultivos predominaron Gramnegativos (70.6%). El 64.3% de los pacientes evolucionó a la remisión, en el 22.8% ocurrió recidiva, en el 10% de los casos fue necesario el retiro del catéter peritoneal con posterior ingreso a hemodiálisis y 2.8% fueron defunciones asociadas a la infección de la cavidad peritoneal.

Conclusiones: La prevalencia de peritonitis asociada a diálisis peritoneal fue del 35.3%, superior a lo recomendado por las guías más recientes de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal, la falta de espacio adecuado y el mal manejo de la técnica estéril fueron los factores más asociados, predominando los microorganismos Gram negativos, especialmente E. coli como agente etiológico.

Palabras clave: Peritonitis, diálisis peritoneal, etiopatogenia

Introducción

 La prevalencia de enfermedad renal crónica en México es de 377 pacientes/millón de habitantes, cerca del 74% de la población en terapia de reemplazo renal en México es tratada con diálisis peritoneal, 18% en diálisis peritoneal automatizada, 56% en Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y 26% en hemodiálisis. México constituye uno de los países con mayor cantidad de pacientes en diálisis peritoneal a nivel mundial. (1)

La peritonitis es la principal complicación en pacientes con Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) en México, con una tasa de 52 por cada 100 pacientes, lo que representa 1.33 episodios por paciente por año (2,3). En su etiología se han reportado Gram positivos (51.7%), Gram negativos (40.3%) y hongos en el 8.0% de los casos (4). El Staphylococcus aureus predomina como principal agente etiológico en países en vías de desarrollo, mientras que el S. Epidermidis es reportado como principal agente causal en países desarrollados. (4,5)

La peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal se ha asociado a las condiciones propias del paciente, la edad y el sexo, siendo del género masculino el más afectado; además del tiempo de permanencia en la técnica (P=0. 002), hipoalbuminemia antes del episodio (P=0.006) y durante el episodio (< 0. 001), así como bajos valores de hemoglobina (P=0. 005). Los episodios son más frecuentes en los primeros meses del programa; se ha observado que el adiestramiento (p=0.04), el número de recambios (p= 0.001) y episodios previos de diálisis (p=0.001), son factores determinantes (6) y se han realizado esfuerzos importantes para mejorar la capacitación como una estrategia para reducir la incidencia de peritonitis (7).

El objetivo de este estudio fue conocer la etiopatogenia de la peritonitis asociada a diálisis peritoneal en el Hospital Regional con Medicina Familiar No. 3 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Salamanca, Guanajuato, durante el periodo 01 de octubre del 2020 a 30 de octubre del 2021.

Métodos

Se realizó un estudio transversal, anidado en un estudio de cohorte, en pacientes mayores de 18 años portadores de enfermedad renal crónica, bajo terapia de reemplazo renal con diálisis peritoneal y diagnóstico confirmado de peritonitis, atendidos en el Servicio de Nefrología el Hospital Regional con Medicina Familiar No. 3 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Salamanca, Guanajuato, durante el periodo 01 de octubre del 2020 a 30 de octubre del 2021. El muestreo fue no probabilístico, por simple disponibilidad.

Resultados

Durante el periodo de estudio de atendieron 171 pacientes de 23 a 77 años de edad, con enfermedad renal crónica bajo terapia de reemplazo renal con diálisis peritoneal y se estableció diagnóstico de Peritonitis en 93 casos, la prevalencia fue de 54.3%. Para el análisis se incluyeron 71 casos de peritonitis, que contaban con la información requerida en el proyecto y que se resumen en el cuadro 1.

Cuadro 1. Características clínicas de la población estudiada por sexo.

Ver: Anexos – Etiopatogenia de la peritonitis asociada a diálisis peritoneal en un Hospital General con Medicina Familiar del Bajío Mexicano, al final del artículo

La mediana de edad de los casos de Peritonitis fue de 55 años (IC95%=51-59), el tiempo de tratamiento de diálisis peritoneal fue de 21 meses (IC95%=19-29), las comorbilidades asociadas fueron Diabetes Mellitus tipo II e hipertensión arterial (61.4%), Hipertensión arterial (34.3%) y Diabetes Mellitus tipo II (1.4%). El 96.4% de los pacientes no contaban otro método de terapia sustitutiva renal, y sólo 2 (3.6%) habían sido incluidos en el programa de hemodiálisis previo a su ingreso a diálisis peritoneal.

En cuanto a los datos propios de la técnica dialítica; el número de recambios más frecuente fue de 4 (91.4%), y solamente el 8.6% contaba con 6 recambios diarios. La modalidad de diálisis peritoneal predominante fue DPCA, el 100% de los asignados para realizarla reportó haber recibido capacitación y el tipo de catéter utilizado fue Tenchkoff.

Los pacientes presentaron al menos 2 episodios de Peritonitis previos, en el 2.9% de los casos se documentó infección del sitio de salida o túnel, solo el 48.5% contaban con un espacio adecuado en su domicilio para la realización de la diálisis peritoneal.

Se cultivaron el 68.5% de los casos, 24.2% se registraron con crecimiento y 44.3% sin crecimiento, a las 48 horas. La etiología microbiana predominante fue: Gramnegativos 12 cultivos (70.6%), Grampositivos 4 cultivos (23.5%), Mixta 1 cultivo (5.9%) no se reportaron Hongos. Los microorganismos aislados se enlistan en la tabla 2.

Tabla 2. Microorganismos aislados y patrones de susceptibilidad antimicrobiana

Ver: Anexos – Etiopatogenia de la peritonitis asociada a diálisis peritoneal en un Hospital General con Medicina Familiar del Bajío Mexicano, al final del artículo

Fuente: Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 3 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Salamanca, Guanajuato.

El 64.3% evolucionó a la remisión, en el 22.8% ocurrió recidiva, en el 10% de los casos fue necesario el retiro del catéter peritoneal con posterior ingreso a hemodiálisis y 2.8% fueron defunciones asociadas a la infección de la cavidad peritoneal.

Discusión

La peritonitis infecciosa, principal complicación de la diálisis peritoneal, representa un reto en el campo de la salud pública, es multicausal, se relaciona con las condiciones propias del paciente (higiene, comorbilidades, tiempo en Diálisis Peritoneal, condiciones asociadas a la técnica dialítica (número de recambio, modalidad de diálisis peritoneal), así como condiciones sociales (insalubridad y hacinamiento). En nuestra serie observamos que, similar a lo reportado en la epidemiología nacional e internacional, la edad mayor de 50 años fue un factor importante para la presencia de peritonitis, tanto en hombres como en mujeres, que la nefropatía diabética y la nefropatía hipertensiva son comorbilidades frecuentes en la enfermedad renal crónica terminal (7-10)

En el 2016, la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal propuso como meta una cifra de 0.5 episodios de peritonitis por año, o un episodio cada 2 años. (11) Dicho objetivo debe alcanzarse con base en el seguimiento de estrategias basadas en evidencia, así como en la educación del personal de salud y familiares implicados en la terapia. Llama la atención que el 100% de las personas asignada para realizar la diálisis peritoneal habían recibido capacitación previa; sin embargo, sólo el 68% de las mujeres y 41% de los hombres contaban con espacio adecuado para realizarla, lo que podría explicar en parte porque el 31% y 38% de nuestros pacientes presentaron 2 y 3 episodios por año, respectivamente.

Cabe mencionar que el lugar asignado de todos los casos incluidos en el análisis fue evaluado mediante visitas domiciliarias y el 42.9% fueron clasificados como espacios sin las condiciones higiénicas propicias para llevar a cabo la técnica dialítica, esta situación podría explicar porque el agente etiológico más frecuentemente aislado en nuestra serie fue Escherichia coli, seguido por Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis y Staphylococo epidermidis. En general, en nuestra muestra de estudio los organismos Gram negativos representaron el 70.5% de los cultivos, mientras que los Gram positivos un 23.52%, lo cual difiere de otras publicaciones, en las cuales los organismos causales corresponden principalmente a Gram positivos hasta en un 60% de los casos. (12-15)

En cuanto a los patrones de susceptibilidad antimicrobiana, llama la atención el aislamiento de 5 casos de E. coli, 3 de los cuales correspondieron a un fenotipo BLEE +, lo cual remarca la importancia de la obtención de un cultivo de líquido de diálisis para guiar la terapia antimicrobiana dirigida. La baja frecuencia de estos casos no justificarían la modificación de la terapia antimicrobiana empírica inicial empleada en el servicio de diálisis peritoneal (Vancomicina/Ceftazidima ó Vancomicina/Amikacina) debido a que corresponde a una muestra pequeña y más aún, si se considera que el 40% de los cultivos se reportó sin crecimiento, lo que excede las recomendaciones proporcionadas por la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal, según la cual el porcentaje no debe ser superior al 20%; las causas son diversas, desde la toma de cultivos posterior al inicio de la terapia antimicrobiana, hasta errores técnicos en la fase pre analítica o analítica del cultivo.

Conclusiones

La prevalencia de peritonitis asociada a diálisis peritoneal fue del 54.3%, superior a lo recomendado por las guías más recientes de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal, la falta de espacio adecuado y el mal manejo de la técnica estéril fueron los factores más asociados, predominando los microorganismos Gram negativos, especialmente E. coli como agente etiológico.

Anexos – Etiopatogenia de la peritonitis asociada a diálisis peritoneal en un Hospital General con Medicina Familiar del Bajío Mexicano.pdf

Referencias Bibliográficas

1.- Cueto-Manzano AM, Rojas-Campos E. Status of renal replacement therapy and peritoneal dialysis in Mexico. Perit Dial Int 2007;27:142–8.

2.- Aco-Luna Jesús Alberto, Solano-Ramírez Angélica, Saldaña-Guerrero María Patricia, Enríquez-Guerra Miguel Ángel. Incidencia de peritonitis asociada a diálisis peritoneal en adultos en un hospital, Puebla, México. Rev Cient Cienc Méd 2019;22:24-28.

3.- Méndez-Durán A, Méndez-Bueno JF, Tapia-Yáñez T, Muñoz Montes A, Aguilar-Sánchez L, Epidemiologia de la insuficiencia renal en México. Dial Traspl 2010;31:7-11.

4.- Russi HM, Mejía VJL, Ortiz LI. Etiología de peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua ambulatoria en urgencias. Arch Med Urg Mex 2013;5:5-10.

5.- Afrashtehfar, Cyrus DM, Mastache-Gutiérrez A, Afrashtehfar, Kelvin I, Díaz-Casales LA, Solís-Bazaldúa M. Manifestaciones clínicas y bacteriológicas de la peritonitis asociada con la diálisis peritoneal. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2014;52:84-89.

6. Barbero Narbona Eva, Tejeda Araez Elisabeth, Junyent Iglesias Ernestina, Berrada Ali, Collado Nieto Silvia, Barbosa Puig Francesc. Factores de riesgo relacionados con el desarrollo de peritonitis en pacientes de diálisis peritoneal. Enferm Nefrol 2014;17: 38-38.

7. N. Fernandes, M.G. Bastos, H.V. Cassi, N.L. Machado, J.A. Ribeiro, G. Martins, O. Mourão, K. Bastos, S.R. Ferreira Filho, V.M. Lemos, M. Abdo, M.T.I. Vannuchi, A. Mocelin, S.L. Bettoni, R.V. Valenzuela, M.M. Lima, S.W. Pinto, M.C. Riella, A.R. Qureshi, J.C. Divino Filho, R. Pecoits-Filho, The Brazilian Peritoneal Dialysis Multicenter Study (BRAZPD): Characterization of the cohort. Kidney International 2008;73:S145-S151,

8. Salzer, W., 2018. Peritoneal dialysis-related peritonitis: challenges and solutions. Int J Nephrol Renovasc Dis 2018; 11: 173–186.

9.-Beyer K , Menges P, Keßler W & Heidecke CD. Pathophysiologie der Peritonitis. Chirurg 2016; 87: 5–12.

10.- Szeto C, Li P. Peritoneal Dialysis–Associated Peritonitis. Clin J Am Soc Nephrol 2019;14:1100-05

11.- Wilkie, Martin. The 2016 ISPD Update on Prevention and Treatment of Peritonitis-Grading the Evidence. Perit Dial Int. 2016; 36: 469–70.

12. San Juan MP, Pérez JA y Barrientos AC. Aspectos clínicos y microbiológicos de la peritonitis asociada a diálisis peritoneal en pacientes adultos con insuficiencia renal crónica en el Servicio de Urgencias. Rev. Chil. Infectol 2018; 35:225-32.

13. Lynch Mejía MF. Peritonitis bacteriana secundaria a diálisis peritoneal. Revista Medicina Legal de Costa Rica 2019; 36: 108-14.

14. Schaubel DE, Blake PG, Fenton SS. Effect of renal center characteristics on mortality and technique failure on peritoneal dialysis. Kid Int 2001;60:1517-24

15. Ángeles González G., Bastida Ovando J, Álvarez Orozco M, Salgado Guadarrama J, Jaimes Cortés D, Gómez Martínez V. Factores desencadenantes de peritonitis en pacientes con Insuficiencia renal crónica en una población mexiquense. Revista Dilemas contemporáneos: educación, política y valores 2020;8:1-23