Ocronos – Editorial Científico-Técnica

Etiología y tratamiento del dolor durante el cambio de apósito

Autor: Martín Blanco Fernández 1

1 Enfermero del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).

Coautor: Francisco Javier González Menéndez 2

2 Enfermero del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).

Autor para correspondencia: Martín Blanco Fernández

Resumen

Introducción: el dolor es un síntoma muy común durante los cambios de apósito, especialmente en los pacientes que sufren úlceras, siendo estas muy prevalentes a nivel mundial.

Método: revisión narrativa retrospectiva a través de distintas bases de datos y repositorios de ciencias de la salud entre enero de 2019 y septiembre de 2019. Toda la bibliografía utilizada cumple una serie de requisitos antes determinados.

Desarrollo: es necesario saber medir este dolor antes, durante y después, para lo que contamos con una serie de métodos. Una vez conocemos este dolor, existen una serie de técnicas, farmacológicas y no farmacológicas para atajarlo, el cual, forma parte del objetivo final: que sea un proceso lo menos desagradable posible para el paciente.

Conclusiones: contamos con gran cantidad de herramientas para paliar este problema, si bien hace falta más investigación y formación.

PALABRAS CLAVE: úlceras, enfermería, dolor.

Introducción y justificación

Las úlceras son muy frecuentes a nivel global, y nos muestra no solo que son un problema a nivel individual, sino a nivel social. Se estima que hay en el mundo de 40 a 50 millones de heridas quirúrgicas, de 8 a 10 millones de úlceras en extremidades inferiores, de 7 a 10 millones de úlceras relacionadas con quemaduras, y de 7 a 8 millones de úlceras por presión. Todas tienen en común una cosa, y es que el dolor es el efecto secundario más común. Se estima que entre el 28 y el 65 % de los pacientes con úlceras van a sufrir dolor 1, 2, 3 (anexo I). Según un estudio realizado por Tavares de Oliveira PF et al., el 76,3 % de los participantes sufrieron dolor durante el cambio de apósito 3.

Todas las heridas anteriormente mencionadas se pueden englobar dentro de la categoría de heridas crónicas. Las heridas crónicas son, por tanto, lesiones de la piel con escasa o nula tendencia a la cicatrización, mientras se mantenga la causa que la produce. El proceso de cicatrización está completamente alterado y no sigue el proceso normal de cicatrización de las heridas, es decir, se prolonga la fase inflamatoria, se degrada la matriz extracelular, se retrasa la migración celular y la formación de tejido conectivo, por lo que se cronifican, provocando que las probabilidades de que se curen de manera natural sean muy bajas 2.

Las úlceras de las extremidades inferiores son las más dolorosas, seguidas de las quemaduras superficiales. Se consideran menos dolorosas las úlceras por presión (UPP), los cortes o las heridas cavitadas 4.

En cuanto a las úlceras de extremidades inferiores, se sabe que un 50 % de las mismas, con un adecuado tratamiento, se curarán en menos de cuatro meses 2.

Este dolor es un recuerdo constante para el paciente de que la curación aún no se ha completado, y de que tiene un problema de salud. Esto afecta mucho a la calidad, y es ahí donde la radica la importancia del mismo, aumenta la probabilidad de muerte prematura y son grandes inhabilitadoras 1, 2.

Las heridas no solo tienen afectación para el propio paciente, sino también para la sociedad, puesto que incapacitan para la vida laboral; por otra parte, son un gran problema para el sistema nacional de salud, ya que suponen un gasto de recursos económicos y humanos enorme. En el anexo II se puede observar el coste medio de una UPP por paciente y nivel asistencial 2.

El dolor, por definición, es una experiencia individual y subjetiva, por lo que el modo más fiable y certero de saber si un paciente sufre dolor, así como su intensidad, es mediante la propia experiencia del que lo sufre, es decir, es imposible para una tercera persona saber las características del dolor de la persona que lo sufre. Una evaluación frecuente del dolor mejora su abordaje. La evaluación y medición es fundamental para diagnosticar la causa del dolor, lo cual nos permite modificar el tratamiento y seleccionar la terapia analgésica más adecuada para el caso 1, 5.

El dolor relacionado con las curas y cambios de apósitos ha aumentado el interés en la comunidad científica, por lo que la cantidad de estudios que relacionan el dolor con la cura realizada sobre una úlcera está en aumento. Asimismo, también se ha estudiado la relación entre dolor, estrés, aumento del tiempo de curación de la úlcera y la calidad de vida del paciente 1.

Por norma general, la fisiología del dolor se basa en la nocicepción. Esta supone el envío de señales dolorosas procedentes de los nociceptores, que son los nervios sensoriales del dolor de los tejidos periféricos, y que viajan hacia las estructuras centrales del cerebro, encargadas de procesar estas señales 4.

Según su duración, el dolor puede ser agudo, que es limitado en el tiempo y responde a un deterioro tisular, es decir, es protector. Si este dolor se prolonga en el tiempo, o hay una función anormal tanto de los nervios como del procesamiento del propio dolor, estaremos hablando de dolor crónico, que tiende a considerarse cuando dura más de siete semanas 4.

Si atendemos a su mecanismo, podemos considerar dos tipos de dolor:

Utilizando un enfoque más centrado en la propia cura o manejo de la herida, podemos distinguir cuatro tipos más de dolor 6, 7.

El dolor es multifactorial, es decir, no se compone únicamente de la dimensión física del mismo, sino que se deben considerar los factores fisiológicos, psicológicos y ambientales los cuales tienen una gran influencia en la percepción del dolor, por lo que se deben abordar 5, 7. Entre los factores psicológicos podemos considerar edad, cultura, estado mental etc; entre los ambientales podemos incluir la duración de la cura, las instalaciones, el nivel de ruido, la posición del paciente y los recursos dedicados a la cura 6.

El dolor afecta a todos los aspectos de la vida del paciente, los cuales podemos desglosar en cuatro:

Es importante tener en cuenta que los pacientes sufren dolor o ansiedad cuando se les realiza una cura ya que 5:

El dolor es muy frecuente en las personas con heridas crónicas, y el relacionado con las curas, ya mencionado previamente, está generalmente infravalorado e infratratado, lo cual produce un gran disconfort en el paciente 9.

De acuerdo con un estudio realizado a nivel europeo llevado a cabo por la European Wound Management Association, la prevención del dolor es el segundo factor entre los profesionales sanitarios más importante a la hora de realizar un cambio de apósito, solo tras la prevención del daño tisular 4.

Objetivos

Objetivo principal:

Objetivos específicos:

Metodología

Para el presente trabajo se realizó primeramente una búsqueda acerca una búsqueda bibliográfica acerca de las heridas crónicas, el dolor que estas producen y qué papel tiene la enfermería en el proceso de curación de las mismas entre los meses de enero de 2019 y septiembre de 2019. Para ello se valoró el contenido de artículos, documentos, guías clínicas, protocolos, etc; de acuerdo con una serie de criterios de inclusión y exclusión que se detallan a continuación.

Criterios de inclusión:

Criterios de exclusión:

La búsqueda bibliográfica, por tanto, se realizó en bases de datos científicas como Clinical Key, Nure, Trip, Lilacs, Cuiden, Cuidatge o PubMed.

Para esta búsqueda se utilizaron DeCS y MESH combinados con el booleano «AND», detallándose esto en la tabla que vemos a continuación. Para limitar los resultados de la búsqueda y centrarla en los objetivos se aplicaron varios filtros, relacionados con la fecha de publicación, idioma, disponibilidad o campo de estudio.

DeCS

Dolor, Úlcera, Enfermería, Vendajes

MESH

Pain, Ulcer, Nursing, Dressing

Fuente: Elaboración propia.

Para seleccionar los artículos, se realizó un cribado inicial atendiendo al título y resumen del artículo, descartando los que no se consideraron apropiados para el presente trabajo. Los artículos que sí superaron esta primera criba se leyeron con detenimiento y se valoró si el contenido era realmente apropiado y adecuado para ser incluido.

Desarrollo

¿Cómo se debe medir el dolor?

Una vez tenemos claro que el dolor existe durante los cambios de apósito, es procedente saber cómo medirlo, qué herramientas tenemos y cómo debemos interpretarlas.

No es tolerable ni aceptable una mala medición del dolor, o un infradiagnóstico del mismo. Esto no hace sino demostrar una mala praxis por parte de los profesionales sanitarios 8, 10.

Muchos profesionales sanitarios consideran el simple hecho de hablar con el paciente como la forma más eficaz de valorar el dolor que siente en ese momento, junto con la expresión facial y corporal 4.

La medición del dolor puede verse afectada por distintos factores, ya sean sociales, fisiológicos, o ambientales, por lo que deberemos valorar no sólo el dolor en sí, sino todos esos factores que lo modifican, lo que se conoce como enfoque por niveles 9.

Lo primero que se debe hacer es una valoración inicial de ese dolor. Debemos historiar completamente ese dolor (qué lo aumenta, qué lo disminuye, intensidad, características, cuándo es más intenso…) para que el paciente pueda explicar mejor dónde le duele. Se debe tener especial cuidado en descubrir si hay alguna otra zona del cuerpo donde presente dolor que pueda distraer del dolor asociado a la herida, para ello puede realizarse un diagrama del cuerpo, en el cual el paciente podrá determinar con más precisión la zona dolorida 9.

También se debe contemplar los sentimientos de esa persona: percepciones, expectativas, qué significa el dolor para él o qué impacto tiene en su vida. La depresión es muy común en pacientes con heridas crónicas, por lo que tendremos que detectarla y derivar al profesional sanitario oportuno 8. Para esto podemos utilizar una serie de herramientas, como el Perfil de Impacto de la enfermedad (SIP), el McGill Pain Questionnaire o la Escala de calidad de vida (QOLS) 3, 9 (anexo III).

Se debe considerar, en casos de gente mayor, que, a pesar de la creencia popular, no tienen disminuida la tolerancia al dolor, en cualquier caso, son más reacios a expresar ese dolor. Es por ello que este tipo de paciente, los cuales tienen una prevalencia alta de sufrir úlceras crónicas, suelen estar infratratados e infradiagnosticados, siendo un grupo de riesgo que tendremos que valorar como se merece 8.

Por otra parte, debemos considerar que el dolor no es estático, sino dinámico, es decir, varía con el tiempo, ya sea porque se han modificado los factores que lo alteran o por la evolución del propio estímulo doloroso, por tanto, debemos realizar una evaluación continua de ese dolor. Siempre que se realice una cura, se debe evaluar tanto el dolor de fondo, como el tejido perilesional, como cualquier otro dolor que pueda desarrollarse distinto a los que ya conocíamos. El paciente debería puntuar el dolor antes, durante y después de la cura, lo cual nos permitirá saber qué momentos le producen más dolor para poder actuar sobre ellos y también nos permitirá, una vez tomadas esas medidas, saber cuáles son más efectivas 9.

¿Cómo se debe tratar el dolor?

Apósitos

La mayoría del dolor ocasionado durante el cambio de apósito puede ser evitado si escogemos el producto adecuado, es decir, seleccionando un apósito que sea poco lesivo a la hora de manipularlo. Asimismo, tenemos que tener en cuenta que el apósito permite al paciente participar más activamente y con menos barreras de sus actividades de la vida diaria 7, 9, 10.

Según el tipo de componente y uso podemos distinguir los siguientes apósitos 12:

Los apósitos de cura seca, como los apósitos de gasa, van a generar, por lo general, más dolor que los húmedos. La característica más apreciada de un apósito va a ser que no produzca dolor al aplicarlo o al retirarlo. Por otra parte, se ha demostrado que hay una relación muy cercana entre los apósitos que producen daño al manipularlos y los que producen dolor. En este sentido, el tipo de apósito que va a producir más dolor es la gasa. Por contra, los hidrogeles, alginatos, hidrofibras y las siliconas suaves son los que menos dolor van a producir. A pesar de esto y de que la comunidad científica recomienda la cura húmeda, en muchos centros sanitarios se siguen usando las gasas como apósito de elección para determinadas curas. 4, 9, 13

Es interesante resaltar que, la retirada de la gasa, a pesar de su carácter adherente y dañino, no es considerada como una de las principales fuentes de dolor ni de traumatismo sobre la herida entre los profesionales sanitarios europeos 4, 13.

En esta misma línea, la estrategia más usada para reducir el dolor al retirar el apósito consiste en mojar el apósito o vendaje antiguo antes de retirarlo, si bien la actuación correcta sería escoger primeramente un apósito que no produzca daño al retirarlo. De acuerdo con investigaciones realizadas por Collier y Hollinworth retirar un apósito que se ha adherido a la herida va a producir dolor al paciente y a destruir el tejido de granulación que pueda haber formado 4. En caso de que necesitemos humedecer un apósito siempre que vayamos a retirarlo, sería conveniente replantearse la estrategia de curación de tal úlcera 4,8, 9.

A pesar de todo ello y de los grandes avances en esta materia, muchos pacientes refieren dolor incluso al realizarse la cura con apósitos más modernos, por lo que muchas veces es necesario un segundo apósito que favorezca un ambiente húmedo en la propia herida y evite que las fibras del apósito se adhieran al lecho ulcera, como puede ser el Linitul® o el Aquacel® 9, 11.

Se debe utilizar el apósito que más se adapte a las necesidades de la úlcera y del paciente, teniendo siempre especial cuidado con la piel perilesional, ya que tiene una gran importancia, ya sea para la propia curación de la úlcera o para evitar nuevas ulceraciones. A pesar de ello, el cuidado de esta zona no es considerado como una prioridad por los profesionales sanitarios, de acuerdo con un estudio realizado por la European Wound Management Association 4.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que cuando el tiempo entre curas vaya a ser corto, quizás no sea necesario usar un apósito que sea muy adhesivo, recordando que este tiempo debe adaptarse siempre a las necesidades de la úlcera como a las del paciente. Para proteger la piel perilesional también está indicado el uso de cremas barrera, lo que nos permite alargar el tiempo entre curas. 9, 12.

En la misma línea del cuidado de la piel circundante, es muy importante retirar el apósito antes de que se sature, ya que puede rezumar exudado de la úlcera, el cual es potencialmente corrosivo. De todas formas, con el uso de cremas barrera, esto puede verse minimizado en gran medida 8, 9 ,12.

El uso de apósitos de silicona es lo más indicado para reducir el daño sobre la piel perilesional, ya que son muy poco dañinos y ofrecen gran adherencia 9. También es necesario recalcar que nunca se debe utilizar esparadrapo sobre pieles frágiles 12.

Se debe insistir en que hay que favorecer siempre la cura húmeda. No solo va a favorecer la curación de la herida, sino que va a ser mucho menos lesiva a la hora de curar, ya que reduce la fricción entre apósito y piel. 9

Los alginatos y las hidrofibras forman un gel que reduce en gran medida el dolor durante el cambio de apósito, especialmente cuando la herida es bastante exudativa. Sin embargo, si esta cantidad de exudado es menor, puede adherirse a la herida, por lo que tendremos que tener precaución a la hora de usar estos apósitos 9.

La limpieza de la úlcera deberá realizarse siempre con solución salina o solución para el lavado de heridas no citotóxica. El uso de soluciones para la curación de la úlcera como la povidona yodada no solo va a empeorar la calidad de la misma, sino que va a causar daño al paciente 12.

Analgesia

Si, con todo lo mencionado anteriormente, no somos capaces de eliminar el dolor durante las curas, podemos recurrir a medicación analgésica y antiinflamatoria, que haga el cambio de apósito una experiencia más llevadera para el paciente 4, 7, 8, 12.

El uso de medicamentos es la forma más común y sencilla de aliviar el dolor, ya sea con analgesia local o sistémica, siendo estas útiles a la hora de mejorar la experiencia del paciente durante los cambios de apósito. Es la forma más fácil de aliviar el dolor ligero y moderado 4, 12.

El analgésico utilizado debe cumplir una serie de características 7:

De todas formas, el analgésico utilizado responderá principalmente a la historia clínica del paciente y la severidad del dolor 7. Es importante tener en cuenta que, en pacientes ancianos, la distribución del medicamento por el organismo se va a ver reducida debido a la disminución del flujo sanguíneo a los órganos, menor aclaramiento de creatinina o la redistribución de la grasa corporal. En el caso de los analgésicos tópicos, esto es causa de la pobre vascularización de la zona 8.

Dado el carácter inflamatorio de la mayoría de las heridas crónicas, el uso de AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) está más que indicado, si bien puede ser usado en combinación con otros analgésicos. La medicación analgésica debe ser proporcionada en dosis suficientes y seguras, dejando tiempo suficiente para que el anestésico comience a surtir efecto 9. Por otra parte, existen apósitos que contienen antiinflamatorios y analgésicos, como puede ser el caso de los que incluyen ibuprofeno, los cuales han demostrado una reducción del dolor 9.

En cuanto a los opioides, se debe destacar que su administración tópica es muy útil cuando en la úlcera se está produciendo un proceso inflamatorio, consiguiendo reducir al mínimo los efectos secundarios derivados de la administración del medicamento. Se han descrito aplicaciones con gran efectividad de soluciones tópicas de morfina y diamorfina 9.

Un anestésico tópico no opioide de uso muy extendido es el EMLA, consistente en lidocaína y prilocaína, el cual tiene gran efectividad antes del desbridamiento quirúrgico 4, 9. A la hora de usar anestésicos se deben evitar los del grupo éster, y darle más importancia a los del grupo amida 11.

En este sentido, la OMS desarrolló la escalera analgésica, la cual, si bien tiene bastante eficacia en el control del dolor tanto crónico como oncológico, no está diseñada específicamente para el dolor ulceral. Esta escalera, por tanto, utiliza fármacos de potencia ascendente, ya sean ellos solos o utilizados con adyuvantes, en combinaciones que se varían hasta conseguir eliminar el dolor (anexo IV) 9

Los adyuvantes son una serie de medicamentos que, si bien por sí solos no tienen función analgésica, actúan juntamente con el analgésico para reducir el dolor. Este tipo de medicamentos pueden ser los corticoides, antidepresivos o los anticonvulsivantes 11, 14.

Otras técnicas de control del dolor

A pesar de la cantidad de analgésicos disponibles, únicamente un bloqueo total de las terminaciones nerviosas de la región donde se localiza la úlcera podría eliminar el dolor por completo. Por ello, también existen otras técnicas, las cuales van encaminadas a reducir el estrés 7.

Tenemos que tener en cuenta que el tiempo que dediquemos antes de cada cura siempre es tiempo bien invertido. Hablar con los pacientes de qué expectativas tienen, explicarles qué se les va a realizar y qué vamos a hacer para que la experiencia sea lo más agradable posible es fundamental. Dado que la ansiedad va a producir una respuesta fisiológica que va a aumentar la sensación dolorosa del paciente, se pueden realizar las siguientes recomendaciones 7, 8, 12:

Conclusiones

Anexos – Etiología y tratamiento del dolor durante el cambio de apósito – PDF

Bibliografía

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