ETAE: esotropia asociada a la edad

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 3–Marzo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº3: 103

Autor principal (primer firmante): María Pilar Ruiz del Tiempo

Fecha recepción: 17 de Febrero, 2021

Fecha aceptación: 12 de Marzo, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(3): 103

Autoras:

María Pilar Ruiz del Tiempo (Residente oftalmología Hospital Gregorio Marañón Madrid)

Ana Revuelta Cabello (Residente pediatría y específicas, HCU Lozano Blesa, Zaragoza)

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Marta Zamora Lozano (Residente cirugía ortopédica y traumatología, HCU Lozano Blesa Zaragoza)

Ana Sanz Arenal (Residente ginecología y obstetricia, HU Miguel Servet Zaragoza)

Sara Sánchez Salamero (Residente anestesiología y reanimación, Hospital Arnau de Vilanova, Lérida)

Irene Pastor Escartín (Residente cirugía torácica Hospital Clínico Valencia)

Resumen

Nuestra sociedad está experimentando un aumento en la esperanza de vida, y con ello una mayor demanda de una calidad de vida mejor. Esto lleva a la aparición del concepto de “envejecimiento activo” que supone un reto en la medicina de hoy en día.

La prevalencia de la diplopía en los adultos ha aumentado y la Esotropia Asociada a la Edad (ETAE) se sitúa en una de sus principales etiologías.

Su clínica se basa principalmente en un paciente mayor de 65 años, con un inicio insidioso y progresivo de diplopía horizontal en visión lejana, sin diplopía en visión cercana y sin patología neurológica asociada.

Es imprescindible el conocimiento de este cuadro clínico para su correcto diagnóstico y para realizar un buen diagnóstico diferencial.

A pesar de los tratamientos su evolución es progresiva e insidiosa, debido a su etiopatogenia marcada por los cambios involutivos sufridos por la edad.

Palabras clave: Esotropia asociada a la edad, diplopía, desviación horizontal, cambios involutivos, rectos horizontales.

Introducción

Hoy en día nuestra sociedad presenta un aumento en la esperanza de vida, lo que conlleva a un aumento en la incidencia de muchas enfermedades, entre ellas las relacionadas con afectación oftalmológica. Esto junto al concepto actual de “envejecimiento activo” supone un reto en todas las especialidades médicas, en busca de una mejor calidad de la vida de nuestros pacientes.

La diplopía representa una gran afectación en el día a día de los pacientes, aumentando la inestabilidad, la comorbilidad, y amenazando la autonomía e independencia de los mismos.

La Esotropia Asociada a la Edad (ETAE) es un cuadro benigno adquirido, concomitante, que se desarrolla en pacientes por encima de los 65 años, con ausencia de clínica neurológica asociada, presentando mayor prevalencia en mujeres.

MIttelman usó el término ARDET “Adult onset age-related distance esotropia” en 2006 para hacer referencia a una entidad propia que englobaba a pacientes mayores de 60 años con diplopía horizontal en visión lejana y pocas alteraciones en visión cercana.

Posteriormente en 2009 fue Demer quien utilizó el término “Sagging Eye Syndrome” (SES) para referirse a la endotropia asociada a la edad junto con desviaciones verticales asociadas a alteraciones en la posición de las poleas musculares.

Desde entonces este concepto ha recibido diferentes denominaciones: esotropia del envejecimiento, endotropia del anciano, esotropia asociada a la edad… (etc.)

La prevalencia de la diplopía en los adultos está aumentando, siendo la Esotropia Asociada a la Edad (ETAE) la causa del 15% de la misma, después de la parálisis del VI par craneal y la enfermedad del tiroides.

Sin embargo, si hacemos referencia al término de SES (desviación horizontal en visión lejana junto con estrabismo ciclo vertical) esta prevalencia aumenta hasta el 30%, siendo la principal causa de diplopía en el adulto, e incrementándose con la edad.

ETAE: cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y evolución

El cuadro clínico se caracteriza por una esotropia adquirida, concomitante, benigna, que produce una diplopía horizontal (con una desviación máxima entre 16-18 dioptrías prismáticas) de comienzo insidioso, principalmente en visión lejana, presentando en ocasiones diplopía vertical de pequeña magnitud.

En visión cercana pueden presentar una endoforia, exoforia u ortoforia sin clínica de diplopía.

Durante la exploración del paciente no se aprecian alteraciones en las ducciones, y pueden presentar amplitud fusional disminuida.

Entre los antecedentes personales de los pacientes, no debe haber clínica neurológica asociada, y frecuentemente presentan alteraciones en los tejidos conectivos perioculares.

La etiopatogenia de la Esotropia Asociada a la Edad (ETAE) está relacionada principalmente con la edad.

Los cambios estructurales (sarcopenia, aumento de agentes catabólicos), cambios funcionales (limitación de las ducciones, deterioro de la convergencia, de la fusión o de la visión binocular) así como las degeneraciones en los tejidos conectivos orbitarios que presentan los pacientes con el paso del tiempo, son la causa principal del desarrollo de la ETAE.

Estas alteraciones en las estructuras orbitarias se pueden detectar mediante pruebas de imagen por Resonancia Magnética (RM), siendo frecuente la presencia de atrofia de la grasa orbitaria, mal posicionamiento de las poleas musculares, que provocan desplazamiento inferior de los rectos horizontales, principalmente del recto lateral, adelgazamiento de las bandas intermusculares y blefaroptosis.

Se postula que cuando este desplazamiento inferior de los rectos horizontales se produce de forma simétrica en ambos ojos, daría lugar a la clínica propia de la Esotropia Asociada a la Edad (ETAE), sin embargo, cuando este desplazamiento se produce de forma asimétrica en ambos ojos llevaría a una desviación vertical o “Sagging Eye Syndrome” (SES).

El diagnóstico se basa en un diagnóstico de exclusión, ya que es una patología no conocida en las consultas de oftalmología general, y su clínica puede ser insidiosa en el comienzo.

El diagnóstico de sospecha se basa en una buena exploración clínica en la consulta, en la confirmación de ausencia de clínica neurológica asociada, y en el uso de pruebas complementarias. Entre las pruebas complementarias estaría la RM y la pantalla de Lancaster.

La RM sirve para valoración de los tejidos orbitarios y la presencia de desplazamiento inferior de los rectos horizontal. En la pantalla de Lancaster se aprecia la desviación concomitante y la presencia o no de desviación vertical.

El diagnóstico diferencial no es sencillo. Principalmente se debe hacer con la paresia del VI par craneal, la parálisis de divergencia, la insuficiencia de divergencia, y el Heavy eye.

Destacar respecto a estas patologías que la Esotropia Asociada a la Edad (ETAE) presenta un inicio insidioso, al contrario que la paresia del VI par o la parálisis de la divergencia. No hay limitación en la abducción, y es una patología concomitante a diferencia de la paresia del VI par y el Heavy eye. Y la edad media de los pacientes que presentan ETAE está por encima de los 65 años.

Todas estas características clínicas junto con una buena exploración de la desviación horizontal y vertical en consulta, y la realización de pruebas complementarias pueden llevarnos al diagnóstico.

Si los pacientes presentan síntomas intermitentes o buena tolerancia a la diplopía no precisan tratamiento.

Respecto a las técnicas de tratamiento; se pueden usar prismas de base externa cuando la desviación horizontal está por debajo de 10 dioptrías prismáticas, ya que por encima de éstas no se toleran bien, y disminuye la calidad visual.

En relación a la cirugía muscular se pueden valorar dos técnicas quirúrgicas. La primera consistiría en el debilitamiento del recto medio, mediando la retroinserción del mismo, y la segunda sería el refuerzo del recto lateral mediante el plegamiento o resección de éste.

Ambas técnicas quirúrgicas obtienen buenos resultados. La cirugía se realizaría sobre el ojo no dominante, o el sobre el ojo con mayor desviación o con alteraciones en la RM.

En un estudio de 2018 de Chaudjuri Z y Demer JL, con 93 pacientes se observó un 20% de recidiva en la desviación en visión lejana en pacientes con diagnóstico de Esotropia Asociada a la Edad (ETAE) bajo tratamiento quirúrgico, independientemente del tipo de cirugía que se les haya realizado. Probablemente debido a los cambios degenerativos producidos por la edad en los tejidos orbitarios.

En otro estudio restrospectivo de 2018, dirigido por Daysi Godts, MSc e Isabel Deboutte, MD et al, se analiza la evolución a largo plazo de 31 pacientes con diagnóstico de ETAE. Se concluyó que es una patología que evoluciona de forma lente debido a los cambios involutivos producidos por la edad, con un aumento estadísticamente significativo en los cambios producidos en la desviación horizontal en visón lejana pasados 7 años.

Conclusión

El concepto de envejecimiento activo supone un reto en la medicina de hoy en día.

La Esotropia Asociada a la Edad (ETAE) es una de las principales causas de diplopía en los adultos.

Es importante conocer su clínica para realizar un buen diagnóstico diferencial y no equivocarnos al encontrarnos con un paciente en la consulta de oftalmología.

Principalmente se trata de pacientes mayores de 65 años, con un inicio insidioso y progresivo de diplopía horizontal en visión lejana, sin diplopía en visión cercana, sin patología neurológica asociada y sin alteraciones en las ducciones.

El tratamiento depende de las dioptrías prismáticas de desviación que presenten los pacientes y de la afectación de la clínica en el día a día de los mismos.

Entre los tratamientos está la colocación de prismas o la realización de técnicas quirúrgicas sobre los rectos musculares horizontales.

A pesar de ello, esta patología evoluciona de forma progresiva e insidiosa debido a los cambios involutivos sufridos por la edad que marcan la etiología del cuadro clínico.

Bibliografía

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