Estudio Maule One: niveles de hemoglobina glicosilada entre Insulina NPH – Insulina Glargina U 100 – Insulina Glargina U 300 en region del Maule-Chile

Maule One Study: glycosylated hemoglobin levels between NPH Insulin – Insulin Glargin U 100 – Insulin Glargin U 300 in the Maule-Chile región

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 4–Abril 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº4: 82

Autor principal (primer firmante): Dlujnewsky Igor D

Fecha recepción: 3 de abril, 2021

Fecha aceptación: 14 de abril, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(4): 82

Autores:

Dlujnewsky Igor D. (1), García Nilqger S. (2), Medrano Cristian. (3), Mata Luis E. (4), Colina B José L. (5)

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

1. Médico Especialista en Medicina Interna – Post grado en Obesidad / Sobrepeso, Master en Gerencia en Salud, Hospital de Linares. Universidad Autónoma de Chile.

2. Médico Especialista en Anestesiología y Cuidados Paliativos, Hospital de Linares. Universidad Autónoma de Chile.

3. Médico General. Universidad Autónoma de Chile.

4. Médico Especialista en Anestesiología. Complejo asistencial Padre las Casas. Temuco. Araucanía – Chile.

5. Unidad de Diabetes y enfermedades metabólicas, Maracaibo, Venezuela. Hospital Base de Linares. Programa de diabetes. Maule – Chile.

Conflicto de interés:

Ninguno.

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Financiamientos:

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro

Resumen

La diabetes es una patología médica de complejo tratamiento. Actualmente la insulina sigue siendo el pilar fundamental, y las estrategias de tratamiento de reemplazo tienen por finalidad reproducir el perfil de secreción normal de insulina, para así lograr el control efectivo en los niveles de glucemia basal y postprandial., El objetivo del presente estudio fue comparar los niveles de hemoglobina glicosilada durante 6 años en pacientes con diabetes mellitus 1 y 2 utilizando esquema de insulina NPH versus insulina glargina U 100 e insulina glargina U 300 en conjunto con insulinas de acción rápida en programa de diabetes hospitalario de la región del Maule – Chile, donde se observó un descenso en los niveles de hemoglobina glicosilada en los tres grupos estudiados con respecto al nivel de hemoglobina glicosilada previo al ingreso del programa Diabetes. Evidenciándose un mayor número de hipoglicemias en los pacientes tratados con insulina NPH versus los pacientes en tratamiento con insulina U 100 y U 300 respectivamente. Demostrándose que un buen control glicémico en el grupo estudiado es pilar fundamental para el control metabólico, retrasando la aparición y progresión de complicaciones en el paciente diabético.

Abstract

Diabetes is a complex treatment medical condition. Currently, insulin continues to be the fundamental pillar, and the replacement treatment strategies are aimed at reproducing the normal secretion profile of insulin, in order to achieve effective control of basal and postprandial blood glucose levels., The objective of this study was to compare the levels of glycosylated hemoglobin for 5 years in patients with diabetes mellitus 1 and 2 using the NPH insulin scheme versus insulin glargine U100 and insulin glargine U300 in conjunction with rapid-acting insulins in a hospital diabetes program in the Maule region – Chile, where a decrease in glycosylated hemoglobin levels was observed in the three groups studied with respect to the level of glycosylated hemoglobin prior to entering the Diabetes program. Evidence of a greater number of hypoglycemia in patients treated with NPH insulin versus patients treated with insulin U100 and U 300 respectively. Proving that good glycemic control in the group studied is a fundamental pillar for metabolic control, delaying the onset and progression of complications in diabetic patients.

Palabras Clave: Diabetes, Programa, Insulina NPH, insulina glargina U 100, insulina Glargina U 300

Keywords: Diabetes, program, Insulin NPH, insulin glargine U 100, insulin Glargina U 300

Introducción

La diabetes constituye el tercer factor de riesgo en importancia como causa de muerte a nivel global y el octavo en relación con la pérdida de años de vida ajustados por discapacidad (1)

En la instauración de tratamiento con insulinas con mal control metabólico, se explica por múltiples causas. Las más importantes son: la inercia prescriptiva, los efectos secundarios de la insulina (hipoglucemia y ganancia de peso), el rechazo a su utilización, tanto por la persona como por el personal sanitario, así como la falta de tiempo y de conocimientos por parte del personal sanitario para conseguir instruir a la persona sobre su correcto uso. (2)

La educación de las personas con diabetes para el automonitoreo glucémico y la inyección de insulina, es una herramienta clave para superar barreras habituales para el inicio de la insulinoterapia. Se han demostrado las ventajas del control apropiado de la glucemia y la insulinización oportuna y adecuada para prevenir el desarrollo y la progresión de las complicaciones de la diabetes. Según la encuesta nacional de salud 2010, la prevalencia de diabetes en Chile fue de un 9.4%. Sin embargo, solo un 4.3% de los mayores de 15 años refieren recibir tratamiento para la diabetes y de estos, solo un 0.64% reportó estar recibiendo insulina (3).

Esto es consistente con estudios que indican que los pacientes esperan aproximadamente 5 años con HbA1c >8% antes de iniciar insulina, lo que ocurriría aproximadamente 11,5 años luego de realizado el diagnóstico. Por otro lado, se ha observado que solo un tercio de los pacientes a los que se les indica insulina, rechazan esta indicación (4).

El estudio 4T (Treating to Target in Type 2 Diabetes) evaluó la eficacia y seguridad a 3 años de tres esquemas diferentes de insulinización en pacientes con diabetes mellitus tipo II que no alcanzaban metas con antidiabéticos orales: adición de una insulina basal una vez al día, adición de insulina prandial tres veces al día o adición de una insulina premezclada dos veces al día. Si bien los esquemas de insulina basal, premezcla o prandial redujeron la hemoglobina glicosilada en niveles estadísticamente similares, los regímenes de insulina basal o premezcla produjeron menos ganancia de peso, y el esquema de insulina basal produjo significativamente menos hipoglucemia que los otros dos regímenes. (5)

Por otra parte, Umpierrez y colaboradores evidenciaron, directamente la eficacia y seguridad de terapia basal-bolo con insulina NPH +cristalina versus análogo de acción prolongada (detemir) + análogo de acción rápida (aspártica); no hubo diferencias en control glucémico o incidencia de eventos adversos entre los dos grupos (6).

Entre tanto Miser y colaboradores que comparó directamente insulinas premezcladas con terapia basal-bolo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) que estaban fuera de control metabólico, ambas terapias produjeron reducciones similares de la A1c, sin diferencias significativas en dosis de insulina, ganancia de peso o riesgo de hipoglucemia. Los pacientes de este estudio nunca habían recibido insulina, y fueron sometidos a un período de “adaptación” a la insulinoterapia de 6 meses de duración. Un metaanálisis de este mismo estudio, enfocado en los pacientes mayores de 65 años, encontró que en estos pacientes las insulinas premezcladas, a pesar de brindar buena eficacia en reducción de A1c, incrementan de forma estadística y clínicamente significativa el riesgo de hipoglucemia y la ganancia de peso frente a la terapia con insulina basal (7,8)

En la actualidad se recomiendan varias pautas de administración de la terapia insulínica, por lo que se utilizará aquella que sea la más adecuada dependiendo de las características de cada paciente. (9)

Las insulinas basales (NPH y los análogos glargina) inician su efecto en 1-2 horas y, aunque difieren en el perfil y duración de su acción, parecen tener una eficacia similar en cuanto al descenso de la hemoglobina glucosilada tanto en combinación con fármacos orales como en pautas múltiples con insulina rápida (10, 11)

La insulina NPH (Neutra Protamina Hagedorn): es una insulina humana regular de acción intermedia al retardar su acción con la protamina. La duración efectiva es de 12 horas. En monoterapia se administra en 2 inyecciones al día, aunque en combinación con fármacos orales se administra a la hora de acostarse con el fin de normalizar la glucemia en ayunas conteniendo la producción hepática de glucosa nocturna. (12).

En cambio, la insulina glargina U 100 es un análogo sintético de la insulina humana mediante la técnica del ADN recombinante. El inicio de acción es más lento que el de la insulina NPH humana y su perfil es más constante, sin picos de acción y con una duración de alrededor de 24 horas. Tiene una menor variabilidad en su absorción, tanto intra como interindividual, con respecto a insulina NPH, lo que simula mejor la secreción basal fisiológica de insulina. Debe administrarse una vez al día a cualquier hora, pero siempre a la misma hora. La mayoría de estudios se han realizado con administración nocturna, ajustando la dosis según los valores de glucemia de la mañana, aunque puede ser preferible administrarla por la mañana en caso de aparecer hipoglucemias nocturnas. La principal ventaja respecto a NPH es el menor riesgo de hipoglucemias, especial- mente nocturnas (13)

Por su parte insulina glargina U 300, se trata de una nueva formulación de la molécula glargina que presenta una reducción del volumen de la inyección en dos tercios, resultando una superficie de precipitado más pequeña. El perfil de acción es más plano y prolongado, con un efecto mantenido sobre la glucemia de hasta 36 horas. Se administra una vez al día, preferiblemente a la misma hora todos los días; aunque, si es necesario, la glargina U 300 se puede usar hasta 3 horas antes o después de su hora de administración habitual. La eficacia de U 300 es similar a glargina U 100, con un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas y totales en diabetes tipo 2 y nocturnas durante las 8 primeras semanas (fase de titulación) en pacientes tipo 1. (14)

Método

Se estudiaron un total de 1197 registros de pacientes diabéticos tipo 1 y 2 que acudieron al programa de diabetes del hospital de Linares, desde el 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2019. El programa de diabetes del hospital de Linares, recibe afluencia de 8 comunas, por ser un hospital de alta complejidad, está conformado por médicos especialistas, licenciados en nutrición y Enfermería especializado en el cuidados del paciente diabéticos, los pacientes se evaluaron en ciclos de una visita mensual con médico especialista, luego una cita con Enfermería especializada en diabetes al mes siguiente y luego una cita con la licenciada en nutrición, para rotar en periodos de tres meses, cada paciente posee una máquina de automonitoreo que es otorgada al ingreso del programa diabetes, la cual es escogida por la unidad de farmacia de abastecimiento en base a sus característica y facilidad de operativa, siendo la misma marca durante la realización del estudio, colocándose en un ordenador los registros metabólicos de cada paciente, realizándosele a cada paciente los exámenes respectivos de laboratorio acreditado del mismo hospital, cada 180 días vaciados en ficha mixta ( electrónico y física ), para llevar con el conteo de registro de los pacientes.

Para la medición de los valores de hemoglobina glicosilada de los pacientes, se utilizó el equipo Variant II turbo, bajo el método HPLC del hospital de linares

Criterios de selección

Pacientes con diagnósticos de diabetes tipo 1 y 2 de diagnósticos recientes y hasta 10 años de regiones y comunas cercanas a la séptima región – Maule.

Criterios de exclusión

Pacientes con diabetes gestacional y paciente con enfermedades terminales que fueron excluidos del estudio aproximadamente 9 % del total de la muestra estudiada y un 12 % fueron transferidos a otros centros de salud por cambio de domicilio

Métodos estadísticos

Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 20, para procesar y tabular los datos, se muestran los resultados en serie cronológicas en gráficos estadísticos por medio de frecuencias absolutas y porcentuales, de las fichas clínicas de los pacientes que acuden al programa de diabetes del Hospital de Linares en la región del Maule.

Resultados

Se realizó una revisión a las fichas clínicas del programa de diabetes de un total de 1197 pacientes diabéticos desde los años 2014 a 2019, fueron extraídos los valores de hemoglobina glicosilada al inicio de entrar en el programa, uno, tres y seis años de estar recibiendo insulina NPH más esquema de insulina cristalina, otro grupo de pacientes que recibieron insulina glargina U 100 con esquema insulina rápida y por ultimo un grupo de pacientes que recibían insulina U 300 más esquema de insulina rápida. Obteniéndose un rango etario desde los 16 años hasta los 90 años de edad, con una edad promedio de 53 años.

En relación con los niveles promedio de hemoglobina glicosilada fue de 8,99 mg/dl. En cuanto a los niveles de hemoglobina glicosilada entre insulina NPH versus Insulina glargina U 100 e Insulina U 300, existe diferencias entre los promedios al inicio de la inclusión del programa, a predominio del grupo con insulina NPH con niveles de hemoglobina glicosilada superiores a 10, mientras que en los grupos de insulina U 100 e insulina U 300 presentaban valores cercanos de hemoglobina glicosilada cercanos a 9 mg/dl, con respecto a los valores finales de hemoglobina glicosilada fueron semejantes entre los tres grupos de pacientes, con una discreta diferencia entre los paciente que recibieron insulina U 100 versus el grupo de insulina U 300. Tabla 1, al final del artículo.

Al evaluar los valores de hemoglobina glicosilada previo al estudio los tres grupos estudiados presentaban valores distintos, durante las intervenciones de colocación de insulina para los diferentes grupos estudiados, los valores de hemoglobina glicosilada empiezan a mostrar semejanza en cuanto a valores de hemoglobina glicosilada. Figura 1, al final del artículo.

En cuanto los efectos adversos de las insulinas estudiadas, con respecto a las hipoglicemias, se evidenciaron en 33 pacientes (2,75 %) que utilizaron insulina NPH, siete pacientes (0,58 %) que utilizaron insulina glargina U 100 y dos pacientes (0,16 %) con insulina glargina U 300. Con respecto reacción local en el área de inyección se evidenciaron solo en dos pacientes (0,16 %) que utilizaron insulina NPH, no observándose en los grupos de pacientes con insulina glargina U 100 o insulina Glargina U 300 Figura 2, al final del artículo.

Discusión

Nuestro estudio basado en la región del Maule, que tiene características diferentes a los demás estudios chilenos por su gran diversidad en lo que respecta a las características del paciente estudiando como lo son la edad promedio, su nivel bajo de escolaridad, con predominio de obesidad, sobrepeso y con muy escasa actividad física.

Al comparar ambos grupos de pacientes que utilizaban insulina NPH versus insulina Glargina U 100 e insulina Glargina U 300, mostraban al inicio del estudio resultados muy variados de promedio de hemoglobinas glicosiladas, pero luego ambos grupos de insulinas mostraban valores similares de hemoglobina glicosilada, siendo estos resultados comparables a la revisión de Massi y et al (15), demostrando que la insulina glargina es tan efectiva como la insulina NPH para lograr el control glucémico en pacientes con diabetes.

Al revisar los estudios de Pontiroli y colaboradores (16), describen la asociación entre insulina NPH con episodios de hipoglucemia nocturna, siendo este un hallazgo importante y que guarda similitud con nuestro trabajo, donde se evidenciaron mayor número de hipoglicemias en el grupo que se le coloco insulina NPH, ya que estos episodios de hipoglicemia están particularmente asociados con una menor calidad de vida en el paciente diabético y está en relación con la disminución en el número de complicaciones de la enfermedad.

Cabe mencionar que un buen control glucémico con terapia de insulinización de forma intensiva, puede reducir en un 50% en el riesgo de enfermedades cardiovasculares y eventos microvasculares en pacientes con tipo diabetes mellitus y que guarda relación con los resultados obtenidos en nuestro trabajo, semejante a los estudios de Holman y et al (17)

Al analizar estos resultados nos ayudan a explorar el comportamiento de las insulinas con que utilizan los pacientes de nuestro programa, ayudando a establecer cual o cuales de las insulinas nos ofrecen beneficios a la población a la cual nos orientamos, pudiendo ser replicada esta información en diferentes centros que cubren los programas de diabetes para establecer estrategias optimas en el control de la glicemia en el paciente diabético.

Anexos – Estudio Maule One. Niveles de hemoglobina glicosilada entre insulina NPH – Insulina Glargina U 100

Referencias bibliográficas

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