Adherencia al tratamiento en la esquizofrenia

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 186

Autor principal (primer firmante): Raquel Andreo Única

Fecha recepción: 18 de abril, 2023

Fecha aceptación: 15 de mayo, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 186

Autores

1. Raquel Andreo Única, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Antonio Lafuente Arrieta, Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. María de los Remedios Blanco Ortega, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Virginia Ariño Trasobares, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Noelia Suárez Martínez, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Ana Belén Gimeno Martínez, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Palabras clave

Esquizofrenia, tratamiento, adherencia, recomendaciones. Resumen

El incumplimiento o cumplimiento parcial de tratamientos farmacológicos es relativamente común en enfermedades crónicas. En el caso de los pacientes con esquizofrenia u otros trastornos mentales, este tipo de situaciones son más comunes y pueden ocasionar problemas responsables de la gran incidencia de recaídas y/o rehospitalización.

Con esta revisión se pretende dar valor a la eficacia de los planes terapéuticos en los que se incluye la ayuda tanto del personal sanitario como la inclusión de la familia en dichos planes.

Objetivos

• Establecer pautas para realizar planes terapéuticos que incluyan al personal sanitario y a los familiares.
• Educar a la familia para detectar síntomas de recaída.
• Proporcionar recomendaciones que ayuden a la adherencia terapéutica

Introducción

Entre los trastornos mentales graves, la esquizofrenia es un trastorno psicótico caracterizado por una alteración sustantiva del funcionamiento mental, que ha sido llamado alternativamente «demencia precoz», «discordancia intrapsíquica» o «disociación autística de la personalidad» (1).

Con el término esquizofrenia se designa a un conjunto de trastornos psicóticos, caracterizados todos ellos por la presencia de síntomas psicóticos positivos en algún momento de su desarrollo, y donde los síntomas negativos y cognitivos se asocian, a su vez, a un grado variable de discapacidad (1,2).

Sus manifestaciones básicas consisten en una mezcla de signos y síntomas característicos. Los síntomas afectan a múltiples procesos psicológicos, como la percepción (alucinaciones), ideación, comprobación de la realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), conducta (catatonia, desorganización), cognición (atención, concentración), motivación y juicio. No hay ningún síntoma que sea, por sí solo, patognomónico de la esquizofrenia.

Estas características psicológicas y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. Los síntomas característicos de la esquizofrenia se han clasificado a menudo en dos grandes categorías -síntomas positivos y negativos (o déficits)-, a las que recientemente se ha añadido una tercera, la de desorganización. No todos los síntomas descritos están presentes en cada uno de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. No son específicos, pues se dan también en otras enfermedades.

El trastorno se caracteriza por una gran heterogeneidad entre los distintos individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo largo del tiempo. También se asocia a un aumento de la incidencia de enfermedades médicas generales y de mortalidad, especialmente por suicidio, que se da hasta en un 10% de los pacientes (1,2).

Para la elaboración de un plan de tratamiento para un paciente con esquizofrenia o trastorno psicótico incipiente deben tenerse en cuenta cuestiones transversales, por ejemplo, el estado clínico actual, y cuestiones longitudinales, como el curso clínico y la frecuencia, gravedad, tratamientos y consecuencias de los episodios anteriores (1,2).

Siempre que sea posible hay que intentar involucrar en el plan de tratamiento al paciente y a la familia en una colaboración activa, mediante un planteamiento integrado de las intervenciones farmacológicas y de las intervenciones psicosociales apropiadas.

Los objetivos generales son la mejoría del curso clínico, así como la reducción de la frecuencia, gravedad y consecuencias psicosociales de los episodios. Por otra parte, se tratará de optimizar el funcionamiento psicosocial entre los episodios. Los objetivos específicos dependerán de la fase en que se halle el trastorno y de las características específicas del paciente (1,2).

Elaboración del plan terapéutico

Los elementos principales que componen el plan terapéutico están relacionados con su influencia sobre la evolución de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. Cuestiones que se presentan en el tratamiento de todos los trastornos mentales graves (TGM) (1):

Evaluación de los síntomas y establecimiento de un diagnóstico

Para que un tratamiento sea eficaz y apropiado deben realizarse evaluaciones diagnósticas y clínicas exactas y pertinentes. En el caso de la esquizofrenia, el diagnóstico tiene repercusiones importantes en la planificación a corto y largo plazo del tratamiento.

Desarrollo de un plan de tratamiento

Una vez se ha evaluado el diagnóstico y las circunstancias clínicas y psicosociales del paciente, debe formularse y aplicarse un plan de tratamiento.

Este proceso implica seleccionar las modalidades terapéuticas, el tipo de tratamiento o tratamientos específicos y su contexto.

En función de la gravedad de la situación clínica y debido a que en ocasiones la información sobre los antecedentes del paciente y la evaluación clínica se obtienen de forma progresiva, es posible que el proceso deba repetirse y modificarse mientras dure la relación entre el paciente y el médico.

Establecimiento de alianza terapéutica y estimulación del cumplimiento terapéutico

Es indispensable que el psiquiatra que trata al paciente establezca y mantenga una alianza terapéutica de apoyo, a partir de la cual llevar a cabo el tratamiento. Esta alianza proporciona información muy importante al psiquiatra y aumenta la confianza del paciente y su deseo de colaborar con el tratamiento.

Educación y terapia para el paciente y su familia

Trabajar con los pacientes para que aprendan a reconocer los síntomas precoces de la recaída evita una agudización completa de la enfermedad. Informar a la familia acerca de las características de la enfermedad y enseñarles estrategias para afrontarla puede reducir las recaídas y aumentar de forma notable la calidad de vida del paciente.

Tratamiento de las enfermedades comórbidas

Hay diversos trastornos psiquiátricos, sociales y médicos que son mucho más frecuentes en personas con esquizofrenia que en la población general. El equipo terapéutico debe evaluar estas enfermedades de manera periódica.

Algunas comorbilidades frecuentes, como la depresión mayor, los trastornos inducidos por consumo de sustancias y el trastorno por estrés postraumático, pueden detectarse habitualmente mediante exploraciones clínicas y conversando con el paciente y las personas cercanas, además de la observación longitudinal de los patrones de comportamiento del paciente.

Circunstancias y funcionamiento sociales del paciente

Las circunstancias y el funcionamiento sociales del paciente pueden tener una gran influencia sobre el cumplimiento terapéutico y la respuesta al tratamiento.

Las condiciones de vida, la participación de la familia, la fuente y la cuantía de los ingresos, la situación legal y las relaciones con personas significativas pueden ser situaciones tanto estresantes como protectoras.

En consecuencia, son áreas que los profesionales sanitarios de psiquiatría podrían explorar de forma periódica.

Integración de los tratamientos de distintos médicos

Muchos pacientes con esquizofrenia reciben diversos tratamientos que, a menudo, administran médicos distintos. Esta circunstancia provoca un posible riesgo de fragmentación de los esfuerzos terapéuticos para aquellos pacientes que habitualmente tienen problemas para planificar y organizarse.

Documentación del tratamiento

La mayoría de las personas con esquizofrenia son tratadas por muchos médicos distintos durante la evolución de su enfermedad.

Esto es una consecuencia de los cambios en el lugar de tratamiento (hospitalario, extrahospitalario, tratamiento asertivo extrahospitalario, etc.), la disponibilidad de los programas, su lugar de residencia y el personal sanitario.

Puesto que para planificar el tratamiento es fundamental tener un conocimiento detallado de la historia de los tratamientos que ha seguido el paciente y de los que está siguiendo, es indispensable mantener una buena documentación (1).

La intervención psicológica, como parte de los tratamientos en la esquizofrenia, pretende los siguientes Objetivos

• Reducir la vulnerabilidad del paciente.
• Disminuir el impacto de las situaciones y eventos estresantes.
• Aumentar la adherencia al tratamiento.
• Disminuir el estrés y la discapacidad para minimizar los síntomas.
• Reducir el riesgo de recaídas.
• Mejorar la comunicación y las habilidades de afrontamiento.
• Acoger a la familia y atender las situaciones emocionales que se producen en el desarrollo de la enfermedad.

Estas intervenciones presuponen que el paciente está tomando la medicación adecuada (2).

Adherencia y cumplimiento de tratamiento

Existe una diferencia significativa entre adherencia y cumplimiento. El segundo término implica conseguir que el paciente siga las instrucciones del médico.

El Informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2003 aclara que la diferencia principal es que la adherencia requiere del consentimiento del paciente en cuanto a las recomendaciones, por lo que es necesario que los pacientes colaboren activamente con los profesionales de la salud en sus propios cuidados (Organización Mundial de la Salud, 2003).

Además, dentro del cumplimiento existe lo que se conoce como cumplimiento parcial, de forma que se distingue entre los pacientes a los cumplidores como los que dejan de tomar menos del 25 de la medicación, los cumplidores parciales los que dejan de tomar entre el 25 y el 70   de la medicación y, finalmente, los no cumplidores que son los que dejan de tomar más del 70% de la medicación. Para los trastornos psicóticos, las cifras de no cumplimiento o cumplimiento parcial se acercan al 75-80 (3).

El incumplimiento o cumplimiento parcial de tratamientos farmacológicos es relativamente común en enfermedades crónicas.

Los problemas relacionados con el incumplimiento del tratamiento se observan en todas las situaciones en las que éste tiene que ser administrado por el propio paciente, independientemente del tipo de enfermedad. El incumplimiento de la medicación prescrita para tratar adicciones u otros trastornos mentales es un problema serio y frecuente que tiene una gran incidencia en la recaída y rehospitalización (3).

Pequeñas desviaciones en el tratamiento pueden tener importantes repercusiones en la evolución de un trastorno. Es posible que una falta parcial de adherencia constituya un problema más relevante que la negativa al tratamiento (4).

Diversos estudios han constatado que el primer mes de tratamiento ambulatorio es el de mayor riesgo de desmotivación temprana en los pacientes con diagnóstico de trastorno mental grave. Estos pacientes a menudo abandonan la medicación.

En otros casos, ni siquiera el paciente se toma el tiempo suficiente para lograr una mejoría estable, sino que en los primeros momentos abandona la medicación refiriendo su ineficacia.

Comparados con los pacientes que no abandonan tempranamente el tratamiento, aquellos que lo hacen durante el primer mes tienen menor probabilidad de mostrar mejoría en sus síntomas psiquiátricos, y más de recaer y de ser reingresados en un hospital psiquiátrico como consecuencia del fuerte empeoramiento de sus síntomas (2,3).

Si los pacientes participan en el tratamiento y siguen las recomendaciones, pero existe poca o ninguna mejoría, corren el riesgo de reducir el cumplimiento o de dejar el tratamiento completamente.

Los pacientes que tienen expectativas irreales del papel de los tratamientos pueden verse defraudados si no notan beneficios inmediatos o importantes. En algunos casos, cuando los pacientes no notan mejoría tras probar varios medicamentos dejan de acudir también a las sesiones de terapia (3).

Los neurolépticos depot han sido siempre el tratamiento de elección para los pacientes con esquizofrenia no cumplidores con tratamientos orales ambulatorios.

Entre las ventajas de la medicación antipsicótica inyectable de larga duración, la más destacada sería garantizar la administración de tratamiento en pacientes que han tenido una toma irregular de los fármacos.

Facilita la monitorización del tratamiento, y presenta a la vez menor riesgo de recaídas y rehospitalizaciones que se asocian con la medicación continuada y la capacidad de saber que en caso de producirse una recaída, ésta no es consecuencia de un problema de cumplimiento.

Entre las posibles desventajas se encontrarían la falta de aceptación del paciente y la incapacidad de detener la medicación en caso de efectos secundarios importantes (3).

La cronicidad de las patologías mentales, la falta de conciencia de enfermedad o el elevado grado de estigmatización que acompaña a los trastornos mentales son algunos de los factores que agravan el problema de la adherencia en psiquiatría.

Existe cierto acuerdo en considerar que la falta de adherencia en los enfermos mentales supone serias implicaciones: peor pronóstico, mayor número de hospitalizaciones, mayores tasas de recaídas o recurrencias, mayores tasas de suicidio y peor calidad de vida, entre otras. Se han desarrollado diferentes instrumentos de evaluación de la adherencia (4).

El incumplimiento o la deficiente adherencia a las prescripciones de salud se asocia a una serie de consecuencias negativas, las cuales se pueden agrupar en cuatro grandes apartados:

1. incremento de los riesgos, la morbilidad y la mortalidad;
2. aumento de la probabilidad de cometer errores en el diagnóstico y tratamiento;
3. crecimiento del coste sanitario; y
4. desarrollo de sentimientos de insatisfacción y problemas en la relación que se establece entre el profesional y el paciente.

Todo ello, hace necesario que los profesionales de la salud adopten estrategias destinadas a prevenir o disminuir la falta de adherencia (5).

Estrategias para prevenir o disminuir la falta de adherencia

Todos los profesionales de la salud deberían programar actividades con sus pacientes, familiares y allegados, destinados a aumentar la adherencia al tratamiento, teniendo en cuenta las siete grandes variables implicadas: las creencias del paciente, el tipo de enfermedad, el tratamiento farmacológico, la información, la relación que se establece entre el profesional de la salud y el paciente, el apoyo social con el que cuenta el paciente y las variables de la Organización (5).

Los esfuerzos para incrementar la adhesión al tratamiento deben ser contemplados como la tarea de todo un equipo y dentro de este equipo [email protected] [email protected] juegan un importante papel.

Además, como indican Meinchenbaum y Turk «Dada la actual tendencia de mayor especialización de las disciplinas médicas en los países industrializados, el empleo de enfermeras para realizar las labores de entrenamiento, en relación con diversos aspectos relacionados con adhesión, se está convirtiendo en un proyecto cada día más atractivo»(5).

Las estrategias preferidas para evaluar la adherencia son: el registro de la administración de inyectables y la impresión clínica del paciente. El grupo de trabajo considera que es preciso intervenir de manera específica cuando el paciente ha sufrido ya varias recaídas a causa del bajo cumplimiento terapéutico o se detecta una nula conciencia de enfermedad.

La potenciación de las actitudes positivas hacia el tratamiento y el establecimiento de acuerdos con el paciente acerca de la importancia de tomar los fármacos son las estrategias preferidas por el personal de Enfermería para reducir las recaídas por falta de adherencia (6).

Pese a la disponibilidad de nuevos fármacos que normalmente se definen por un perfil elevado de eficacia y seguridad, tal progreso terapéutico pierde sentido si el cumplimiento no se mejora.

La eficacia del tratamiento y la adherencia al mismo constituyen, por tanto, dos factores fundamentales para determinar el buen pronóstico de una enfermedad (7).

El seguimiento longitudinal de la evolución de un paciente por el mismo equipo contribuye a desarrollar una alianza terapéutica más fuerte permitiendo una buena adherencia al tratamiento y asegurando la continuidad de los cuidados.

Además, se debe proporcionar al paciente y a su familia, cada cierto tiempo, la información acerca de su estado actual y solicitar su consentimiento informado para las distintas etapas del tratamiento (8).

En un meta-análisis se concluyó que ciertas intervenciones podían aumentar la adherencia al tratamiento farmacológico. Incluyó estudios sobre pacientes con trastornos psicóticos.

La mayoría de las intervenciones fueron programas psicoeducativos (algunos dirigidos específicamente a familiares), pero también se incluyeron estudios con otros programas, intervenciones psicoterapéuticas y llamadas telefónicas.

En un estudio reciente para evaluar la eficacia a largo plazo (2 años) de las intervenciones psicoeducativas en familiares y pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, se halló un mejor cumplimiento en el grupo de intervención comparado con el grupo control, con mantenimiento de este efecto hasta los dos años (7,9).

Programas psicoeducativos

Los programas de atención psicoeducativa implican impartir información con propósitos educacionales, debiendo ser entendida por el paciente e incorporada en su rutina diaria.

Los pacientes beneficiarios de este programa son aquellos que, aun estando ingresados, tienen previsto un alta próxima, bien a su domicilio, bien a otros recursos sanitarios/sociales, con un grado aceptable de estabilización de su psicopatología (9).

En el caso de estos programas el nivel de exigencia es menor que para las dinámicas grupales, solo hay que tener un mínimo interés, que de no existir es función de Enfermería intentar trabajarlo, un nivel de atención y participación razonable, y por supuesto no estar en situación de agudización de la enfermedad, donde las alucinaciones, las ideas delirantes, la falta de concentración, etc. invaden e interfieren en la realidad del paciente (9)

Programa psicoeducativo para pacientes

Encuadre

• 6-8 pacientes
• 1 hora – 1,5 hora semanal
• 14 sesiones
• 1 terapeutas

Objetivos

• informar y educar al paciente
• participación del paciente en grupos de apoyo
• mejorar la comunicación enfermera-paciente
• reforzar el buen cumplimiento
• determinar el papel que desea interpretar el paciente en su tratamiento
• trabajar las preocupaciones reales del paciente
• averiguar cuáles son las expectativas del paciente
• adoptar una actitud amistosa, no burocrática
• evitar la jerga médica

Estructura

• Sesión 1: ¿Qué es la psicoeducación?
• Sesión 2-3: Tipos de enfermedad mental. Trastornos esquizofrénicos y tipos
• Sesión 4-5: Síntomas de la esquizofrenia
• Sesión 6: Fases de la esquizofrenia
• Sesión 7-8: Causas
• Sesión 9: Factores de protección y de riesgo
• Sesión 10: Medicación y tratamientos
• Sesión 11-12: Resolución de problemas
• Sesión 13: Recursos comunitarios y asistenciales
• Sesión 14: Conclusiones

Sesiones Iniciales

• Explicar que la Psicoeducación forma parte del tratamiento psicológico.
• El tratamiento de la Esquizofrenia es Bio-Psico-Social.
• La Esquizofrenia es una enfermedad mental. Distinguir entre enfermedades neuróticas y psicóticas.
• La Esquizofrenia afecta a la Sensación/Percepción, Cognición/Pensamientos, Emociones y Comportamientos.
• Hay síntomas positivos (que están de más) y negativos (cosas que faltan).

Sesiones intermedias

• Posibilidad de diferenciar entre distintos subtipos.
• Detenerse en los síntomas principales, poniendo ejemplos que los pacientes conozcan.
• Exposición de las fases y síntomas habituales en ellas según cada paciente.

Sesiones finales

• Causas de la Esquizofrenia
• Factores de riesgo asociados a las causas
• Factores de protección y manejo de estrés
• Qué hacer en cada fase de la enfermedad
• Necesidad de medicación. Tipos
• Recursos comunitarios y asistenciales

Impresiones tras experiencia personal

• Necesidad de actitud activa y directiva
• Permitir a los pacientes escape ante exceso de estrés
• Cuidar la información personal y ejemplos de síntomas personales en el grupo
• Si no hay conciencia de enfermedad cualquier otro tratamiento es INUTIL 2.- PROGRAMAS Psicoeducativos para familiares

Encuadre

• 12-14 familiares que conviven con el paciente
• 3-4 sesiones
• 1-1,5 horas semanales
• 1-2 terapeutas

Objetivos

• Contar con la colaboración de la familia haciéndole ver la importancia de su participación.
• Aumentar el conocimiento familiar sobre la enfermedad y su relación con el estrés.
• Dotar a las familias de habilidades y recursos de afrontamiento de estrés.
• Que la familia detecte síntomas de recaída para poder intervenir de manera oportuna.
• Mantenimiento de la medicación.
• Racionalización de expectativas.

Contenido de las sesiones

Aproximación positiva y relación de trabajo genuina con las familias

Consiste en evitar culpabilizarlas, enfatizando las intenciones positivas y asumiendo el deseo de ayudar; respetar sus propias necesidades y recursos de afrontamiento, reconocer la sobrecarga que supone los cuados de un familiar esquizofrénico y enseñarles las mejores maneras de abordar los problemas.

Proporcionar estructura y estabilidad

Establecer un ambiente terapéutico con contactos regulares y estables para proporcionar a la familia una estructura asistencial que les ayude ante la sensación de descontrol e incertidumbre que la esquizofrenia puede provocar.

Se resalta la necesidad de desarrollar climas familiares igualmente predecibles, estructurados y estables.

Centrarse en el aquí y ahora

Trabajar con los problemas y con el estrés al que se enfrentan las familias; identificar sus formas de afrontamiento y sus puntos fuertes y débiles y analizar las relaciones mutuas dentro de la familia, así como la forma en que cada individuo percibe los problemas y el estilo en que reacciona.

Utilización de conceptos familiares

Establecer límites claros interpersonales e intergeneracionales y una visión de la familia como un todo integrado, en donde se analiza el efecto que producen los distintos problemas que soporta. Promoverla separación e independencia del hijo enfermo cuando sea necesario.

Reestructuración cognitiva

Proporcionar a las familias un modelo que dé sentido a las conductas y sentimientos del paciente, así como a las propias para que les ayude a ser más hábiles y disponer de mejores recursos de afrontamiento.

Exculpar al paciente de los síntomas que presenta y quitarle cualquier intencionalidad sobre ellos, especialmente los negativos.

Aproximación conductual

Evaluar los recursos y necesidades de la familia, establecer metas realistas, fijar prioridades, descomponer las metas en pasos definidos, establecer tareas entre sesiones para realizarlas en casa y revisarlas. Lo anterior se hace bajo una estructura de solución de problemas.

Mejorar la comunicación

Entrenar a las familias para que puedan establecer con el paciente diálogos simples, claros y específicos. Una de las técnicas utilizadas es el entrenamiento en expresiones de apoyo y de refuerzo. Estos procedimientos comunicativos se entrenan por medio de ensayos de conducta previamente detallados, modelado, feedback, práctica repetida y generalización.

Conclusiones

Según la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente:

• La medicación antipsicótica depot debería ser tenida en cuenta para aquellos pacientes que presentan una pobre adherencia a la medicación. Nivel de recomendación B
  
  
• La elección de un determinado abordaje estará determinada tanto por el paciente, su situación clínica, necesidades, capacidades y preferencias, como por los recursos existentes en un momento dado. Nivel de recomendación C
  
  
• Se recomienda que las intervenciones psicosociales sean llevadas a cabo por profesionales que tengan formación específica, experiencia suficiente, cualificación (apoyada por supervisión y acompañamiento técnico), así como disponibilidad y constancia para poder mantener un vínculo a largo plazo. Nivel de recomendación C
  
  
• Se recomienda implantar en los planes de tratamiento intervenciones psicoeducativas para pacientes y familiares de forma habitual. Nivel de recomendación A
  
  
• Se recomienda graduar la transmisión de información en función de las necesidades e inquietudes del paciente y su familia y de la fase de evolución del trastorno en que se encuentre el paciente. Nivel de recomendación C
  
  
• Se recomienda la psicoeducación familiar basada en el manejo de la emoción expresada, para evitar recaídas y mejorar el pronóstico de la enfermedad (sus efectos se mantienen al cabo de 24 meses). Nivel de recomendación A
  
  
• Los programas deberán aplicarse en grupos de familiares de pacientes homogéneos teniendo en cuenta la emoción expresada y deberán incluir de una u otra forma al propio paciente, serán añadidos al tratamiento habitual y con una duración que nunca será inferior a seis meses para que resulte efectiva. Nivel de recomendación A
  
  
• Los pacientes deberían ser incluidos, siempre que sea posible, en las sesiones psicoeducativas ya que reduce significativamente las recaídas. Nivel de recomendación A

Bibliografía

1. Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente. Mº de Sanidad y Consumo. Edición marzo 2009
2. Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental. Subdirección de Salud Mental. Servicio Murciano de Salud. Edición Junio 2009
3. C.M. Álvarez Vara et al. Adherencia al tratamiento en Esquizofrenia Dual. En: N. Serzman Bolotner, C.M. Álvarez Vara, M. Casas Brugué, editores. Patología Dual en Esquizofrenia; opciones terapéuticas. Barcelona: Ed. Glosa; 2007. p.159-172
4. Pérez García C. Adherencia al tratamiento en la esquizofrenia. Rev Enferm Salud Ment. 2015;1:16-22
5. Pagès-Puigdemont N, Valverde-Merino M I, Faus Dáder J. Adherencia terapéutica: factores modificadores y estrategias de mejora. Ars Pharm. 2018; 59(4): 251-258. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/ars/v59n4/2 340-9894-ars-59-04-251.pdf
6. I. García et al. Adherencia al tratamiento en la esquizofrenia: Consenso de Enfermería en salud mental. Actas Esp Psiquiatr 2010;38(Suppl. 1):1-45
7. Neus Pagès-Puigdemont, M Isabel Valverde-Merino. Métodos para medir la adherencia terapeútica. Ars Pharm. 2018; 59(3): 163-172. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/ars/v59n3/2 340-9894-ars-59-03-163.pdf
8. VIDAL BLAN, R.; ADAMUZ TOMAS, J. y FELIU BAUTE, P.. Relación terapéutica: el pilar de la profesión enfermera. Enferm. glob. [online]. 2009, n.17 [citado 2023-03-26]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/eg/n17/17f0 2.pdf
9. J. González Varea,            H. Manteca Bordes, M. Carbonell Ortiz,J. Armengol Valles, M. Ángeles Azcon Vita. Excelencia Enfermera. Julio 2005; Num.8. Disponible en: http://www.ee.isics.es/servlet/Satellite ?pagename=ExcelenciaEnfermera/Articulo _EE/plantilla_a rticulo_EE&numRevista=8&idArticulo=11192 68211126