Estimulación cognitiva en adultos mayores con DCL

Almudena Lara García. Máster Universitario en Gerontología y Atención Centrada en la Persona. Trabajo fin de máster

AGRADECIMIENTOS

Realizar este trabajo ha sido un gran reto para mí, ha supuesto una etapa muy gratificante tanto a nivel de conocimientos como de satisfacción personal por el trabajo conseguido.

Quiero agradecer a todas esas personas que de una forma o de otra han hecho que esta experiencia sea mucho más fácil. Han sido muchas las personas que me han ayudado y apoyado, por lo que no podré mencionarlos individualmente. Muchas gracias a todos.

Me gustaría agradecer la oportunidad y el apoyo de Encarnación Satorres Pons tutora de este trabajo final de máster. Muchas gracias por tú paciencia y consejos acertados en todo momento.

Por supuesto me gustaría agradecer a mi familia la ayuda que me han brindado, por su paciencia y por haberme dado ese impulso constante que me ha hecho conseguir todas las metas que me he propuesto.

RESUMEN

Introducción: Las alteraciones cognitivas, entre las que se encuentra el deterioro cognitivo leve, se consideran una etapa intermedia entre el deterioro cognitivo normal asociado a la edad y el desarrollo de un declive más grave como sería la demencia. En el deterioro cognitivo leve (DCL) la alteración de las funciones cognitivas puede implicar déficits en diferentes ámbitos cognitivos, como lenguaje, memoria, pensamiento, o las funciones ejecutivas, y en función del ámbito afectado podremos hablar de un subtipo de DCL. Estos cambios son detectables tanto por la persona como por los más allegados, pero no alcanza un nivel de severidad suficiente para interferir en las actividades del día a día. En la actualidad, existen múltiples estrategias de estimulación cognitiva que pretenden desarrollar y mejorar las capacidades cognitivas. Las personas con DCL requieren esta estimulación con el objetivo de rehabilitar las habilidades cognitivas, esto permite frenar el deterioro y estabilizar así el estado funcional.

Objetivo: El objetivo principal de este trabajo es estudiar los factores que afectan al deterioro cognitivo en adultos mayores, así como las diferentes actuaciones que pueden llevarse a cabo para estimular las funciones cognitivas en personas con deterioro cognitivo leve (DCL).

Material y método: La búsqueda se realizó entre los meses de octubre y noviembre de 2018, en las bases de datos de Pubmed/Medline, Lilacs y Cochrane plus. También se consultaron publicaciones científicas difundidas tanto en revistas como en asociaciones de deterioro cognitivo como es el caso de la Revista Española de Geriatría y Gerontología y Asociación Española de Enfermos con Deterioro Cognitivo. Para evaluar la calidad metodológica se utilizó la escala PEDro.

Resultados: Se encontraron 296 artículos de los cuales tras aplicar los criterios de inclusión/exclusión, se seleccionaron un total de ocho. En ellos se constata que en la actualidad se están realizando diversos estudios para al menos, poner freno al deterioro cognitivo, aunque por el momento los estudios son poco representativos por lo que queda mucho trabajo por hacer.

Conclusiones: la investigación continua sin parar, este es un objetivo primordial en el desarrollo de diferentes tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos que consigan al menos frenar el deterioro cognitivo.

Palabras clave: deterioro cognitivo leve, estimulación cognitiva, intervención cognitiva, geriátrico, salud mental, depresión.

ABSTRACT

Introduction: Cognitive alterations, which include mild cognitive impairment, are considered to be an intermediate stage between normal cognitive impairment associated with age and the development of a more serious decline, such as dementia. In mild cognitive impairment (MCI) the alteration of cognitive functions may involve deficits in different cognitive domains, such as language, memory, thinking, or executive functions, and depending on the affected area we can speak of a type of MCI or other etc. These changes are detectable both by the person and by the closest ones, but it does not reach a level of severity sufficient to interfere with day to day activities. Currently, there are multiple strategies for cognitive stimulation that seek to develop and improve the functioning of cognitive abilities, including: learning, remembering, perceiving, thinking, talking, etc. People with mild cognitive impairment require this cognitive stimulation with the objective of rehabilitating cognitive abilities, this allows to slow down the deterioration and thus stabilize the functional state.

Objective: The main objective of this work is to study the factors that affect cognitive deterioration in older adults, as well as the different actions that can be carried out to stimulate cognitive functions in people with mild cognitive impairment (MCI).

Material and method: The search was carried out between the months october and november of 2018, in the databases of Pubmed / Medline, Lilacs and Cochrane plus. Scientific publications published in magazines and associations of cognitive impairment were also consulted, as in the case of the Spanish Journal of Geriatrics and Gerontology and the Spanish Association of Sick People with Cognitive Impairment. To evaluate the methodological quality, the PEDro scale was used.

Results: 296 articles were found, of which eight articles were selected after applying a series of inclusion and exclusion criteria. In them, it is noted that at present several studies are being carried out to at least put a stop to cognitive impairment, although at the moment the studies are not very representative, so there is much work to be done.

Conclusions: The research continues without stopping, this is a primary objective in the development of different pharmacological and non-pharmacological treatments that at least stop the cognitive impairment.

Key words: mild cognitive impairment, cognitive training, cognitive intervention, mental heatlh,depression, geriatrics.

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Tamaño y distribución de la población mundial mayor de 60 años

Figura 2. Evolución de la población mayor de 65 en España

Figura 3. Metodología seguida para la revisión bibliográfica

Figura 4. Cambios en la memoria operativa de 7 mujeres con DCL, luego de un programa de estimulación cognitiva.

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Características generales asociadas al deterioro cognitivo leve

Tabla 2. Descriptores y puntuaciones de corte del test BDI

Tabla 3. Puntos de corte de la escala Hamilton

Tabla 4. Resultados de la calidad metodológica de los estudios según la escala PEDro

Tabla 5. Características de los artículos seleccionados. Fuente: Elaboración propia

Tabla 6. Datos demográficos obtenidos del estudio de Llanero et., al., 2010

MARCO TEÓRICO

-4.1.     Antecedentes

En los últimos años está teniendo lugar un proceso de envejecimiento de la población a nivel mundial, esto se debe a que en el último siglo han mejorado las condiciones socioeconómicas junto con los avances tecnológicos que abarcan desde el ámbito preventivo de la salud pública hasta el nivel de diagnóstico y nivel terapéutico. Esto ha supuesto grandes cambios a escala demográfica, implicando una baja tasa tanto de natalidad como de mortalidad, con lo que esto lleva asociado, es decir, la edad de los individuos se prolonga y eso condiciona que haya un aumento proporcional de los individuos correspondientes a rangos de edad más elevados, lo que se conoce como envejecimiento poblacional.

Tanto es así que el porcentaje global de adultos mayores, considerando así a individuos con 60 años o más, aumentó del 9,2% en 1990 hasta el 11,7% en 2013, y está tendencia seguirá aumentando hasta alcanzar valores entorno al 21,1% en el año 2050 (Díaz, 2008).

El envejecimiento de la población es inevitable cuando la vida se prolonga y la fecundidad disminuye. Por tanto, no resulta sorprendente que los patrones descendentes de fertilidad y mortalidad de los dos últimos decenios hayan producido cambios significativos en la estructura de la edad de la población mundial. Aunque el fenómeno está avanzado en Europa y América del Norte, el envejecimiento de la población se está produciendo, o comenzará en breve, en todas las regiones principales del mundo (Abellán, Ayala y Pujol, 2017).

Figura 1. Tamaño y distribución de la población mundial mayor de 60 años. Fuente: Naciones Unidas, 2007.

Ver: Anexos – Estimulación cognitiva en adultos mayores con DCL, al final del artículo

En España, según se encuentra registrado en la base de datos del Padrón del Instituto Nacional de Estadística (INE, 2015) podemos observar que, a 1 de enero de 2016, se registraron 8.657.705 adultos mayores de 65 años (18,4% sobre el total de la población). Además, la proporción de adultos con edades superiores a 80 años continúa creciendo cada vez más rápidamente, representando el 6,0% de toda la población (Fernández y Estévez, 2013).

Figura 2. Evolución de la población mayor de 65 en España. Fuente: INE, 2015.

Ver: Anexos – Estimulación cognitiva en adultos mayores con DCL, al final del artículo

También han tenido lugar cambios a nivel epidemiológico, lo que ha supuesto variaciones tanto en la incidencia como en la prevalencia de las causas de las enfermedades y de la mortalidad, de tal manera que ha evolucionado desde enfermedades con una etiología infecciosa a enfermedades con un curso crónico, asociadas a la edad.

Ante esta situación, se hace necesario que la sociedad desarrolle estrategias que permitan poner solución a los problemas de salud a nivel global, de manera que se de atención a todas las necesidades en igualdad. Actualmente, se estima que el porcentaje de personas con discapacidad entre 80 y 84 años se sitúa alrededor del 41,91% y del 50,80% por encima de los 85 años y que muchos de ellos presentan diversas enfermedades crónicas (Pavón et al., 2007).

En línea con lo anterior también es esencial tener en cuenta a los síndromes geriátricos, con este concepto entendemos al conjunto de enfermedades cuya prevalencia es alta en adultos mayores y los cuales se encuentran asociados a la multimorbilidad y que se caracterizan por discapacidad y pérdida de la independencia. Entre los síndromes geriátricos que se han estudiado se encuentran: alteraciones en la marcha, inestabilidad y caídas, deterioro cognitivo y depresión (Espinosa et al., 2013).

De todos los anteriores al que prestaremos mayor atención en este trabajo será al deterioro cognitivo ya que este problema no afecta solo al paciente, sino que tiene repercusión en las familias y/o cuidadores, así como también en el sistema sanitario y social; siendo una causa de discapacidad en los adultos mayores, situación que conlleva a la estigmatización y exclusión social (Peña et al., 2012). Por esta razón, la OMS ha situado a este Síndrome Geriátrico como una prioridad para la salud pública de todos los países y con más interés si se considera el envejecimiento poblacional (Blasco y Ribes, 2016).

La institucionalización de adultos mayores en residencias geriátricas o centros para mayores supone un cambio estresante en la vida de estos, lo cual puede influir sobre su nivel funcional para desarrollar las actividades de la vida diaria y limitar de esta manera su salud.

Una de las manifestaciones clínicas que con mayor frecuencia afecta a este grupo de población son las alteraciones a nivel de la función cognoscitiva. La enfermedad se caracteriza por evolucionar hacia alteraciones a nivel psicológico, lo cual afecta a la conducta, produciendo que el paciente entre en una situación de nerviosismo, agitación, depresión y apatía, todos ellos asociados al deterioro cognitivo que se está produciendo y que progresivamente genera alteraciones que tienen repercusiones muy negativas en el día a día de las personas que lo sufren. Cuando estos síntomas comentados anteriormente se manifiestan, se procede a la prescripción de tratamientos farmacológicos específicos (Boustani, Peterson, Hanson, Harris, & Lohr, 2003).

-4.2.     Ámbito cognitivo en adultos mayores con y sin deterioro cognitivo

Según describe la Organización mundial de la salud (OMS) el envejecimiento es un proceso que afecta a todos los seres vivos, aunque es evidente que este se ve acentuado en los últimos años de vida, tiene lugar desde el momento del nacimiento (Lozano, 2011).

El proceso de envejecimiento normal lleva asociado una serie de cambios a nivel fisiológico y biológico, como son el peso, la visión, la audición, la talla, etc., estos son aspectos que van cambiando en las diferentes etapas de la vida, pero también hay cambios a nivel psicológico. Hay que aclarar que envejecer no es sinónimo de enfermedad o discapacidad, aunque es verdad que es una etapa a la cual se asocian una serie de preconceptos sociales que en cierto modo afectan a las personas mayores. En el envejecimiento normal se experimentan algunos signos de disminución o alteración de las funciones cognitivas asociados al avance de la edad, pero a un nivel mínimo frente a la alteración moderada a grave del envejecimiento patológico asociado al deterioro cognitivo leve (Alvarado, Maya y María, 2014).

Por otro lado, estaría el envejecimiento patológico en el cual algunas esferas cognitivas como son la consciencia, atención, orientación, concentración, memoria, etc., pueden verse disminuidas con la edad y esto conlleva ineludiblemente a un deterioro cognitivo.

El deterioro cognitivo leve es considerado como una etapa intermedia entre el deterioro cognitivo normal, asociado al envejecimiento a causa de la edad y un declive más grave, que sería la demencia (Samper, 2012).

Hay diferentes tipos de memoria que se ven afectados a medida que va aumentando la edad, tanto en el envejecimiento normal como en el envejecimiento patológico se producen alteraciones en las diferentes áreas cognitivas:

• Memoria sensorial: la principal consecuencia que tiene el envejecimiento sobre este tipo de memoria es que las personas afectadas necesitan más tiempo para transferir la información desde este sistema de memoria a los almacenes de memoria tanto de corta como de larga duración, también influye generando deficiencias perceptivas asociadas a los receptores de tipo sensorial, como son la vista, el oído, el olfato, el gusto y el tacto. Los cambios producidos en este tipo de memoria son difíciles de evaluar puesto que es difícil distinguir entre el papel de los sentidos y el de la propia memoria sensorial (Grasso, Díaz y Peraita, 2011).
• Memoria a corto plazo: se refiere a la información que se mantiene en la mente. Se ha observado que este tipo de memoria se ve disminuido muy ligeramente con la edad, son deterioros bastante leves. Esto se evalúa con las curvas de aprendizaje, observando que no se ven alteradas en gran medida las capacidades para recordar los últimos elementos de una lista de palabras o imágenes previamente estudiadas (Ballesteros, 2012).
• Memoria de trabajo: este tipo de memoria hace posible la combinación de la información que nos llega del entorno con aquella que se almacena en la memoria a largo plazo. Es imprescindible para razonar de forma adecuada, escribir o mantener una conversación, la resolución de problemas, lectura de frases o suma de números, manejo de ordenador, jugar a las cartas, etc. Existe consenso entre investigadores de que este tipo de memoria si decae significativamente con el envejecimiento (Ballesteros, 2012; Carrillo, 2010)
• Memoria episódica: se refiere a la habilidad de recordar episodios de tipo específico que han ocurrido en el pasado. Por ejemplo: ¿Qué cenaste ayer?

Esta se ha determinado que empieza a declinar a los 30 años y se va deteriorando progresivamente, es uno de los tipos de memoria más afectado por el envejecimiento normal, así como también por el curso de las enfermedades neurodegenerativas. En las etapas más tempranas los adultos mayores compensan estos déficits recurriendo a ayudas de tipo externo como son las agendas, notas, listas de actividades, etc. (Grasso et al., 2011).

• Memoria semántica: se refiere al almacenamiento del conocimiento de tipo factual, este es independiente del recuerdo episódico, es, por ejemplo: ¿Cuál es la capital de Suecia? Los adultos mayores son tan buenos o mejores que los jóvenes en el recuerdo de hechos e información relacionada con la memoria semántica (Grasso et al., 2011).
• Memoria prospectiva: es fundamental para el desempeño de las actividades del día a día puesto que se la relaciona con la toma de medicamentos, apagar el fuego después de cocinar, cerrar la puerta con llave, etc. Este tipo de memoria se ve bastante afectada en los casos de demencia, mientras que en el envejecimiento no patológico se mantienen bastante bien preservadas (Spector et al., 2003).

Además de la memoria hay otras esferas que se ven alteradas en personas que padecen deterioro cognitivo:

• Vocabulario: Algunos estudios ponen de manifiesto que se produce cierto deterioro en algunas tareas relacionadas con el uso del vocabulario y la fluidez verbal durante el discurso (Blasco y Meléndez, 2016 y Bom de Araujo et al., 2011). En lo que se refiere con la cantidad de léxico, se ha observado que permanece estable e incluso puede llegar a aumentar en edades avanzadas, este fenómeno se conoce como fenómeno de la punta de la lengua y consiste en un estado subjetivo que experimenta a veces una persona cuando está seguro de que conoce una palabra, pero es incapaz de obtenerla y emitirla (Fernández-Ballesteros, 2009).
• Atención: esta es una función que tiene un papel fundamental en la activación y funcionamiento de otros procesos cognitivos más complejos como es el caso de la percepción, la memoria o el lenguaje.

Por lo tanto, la pérdida de memoria junto con las dificultades en mantener la atención, así como la distracción o la dificultad para mantener la focalización en el adulto mayor son un indicio de deterioro cognitivo (Sánchez y Pérez, 2008).

La función de la atención es muy importante puesto que se basa en la selección de elementos que están almacenados en la memoria para poder ejecutar la operación correcta en cada momento. Un ejemplo sería, cuando queremos coger un objeto entre todos los movimientos que el cuerpo puede realizar solo seleccionamos aquellos que nos permiten coger ese objeto, de esto se encarga la atención. Esto es así puesto que toda actividad mental tiene cierto grado de selectividad. Por lo tanto, la atención funciona como filtro de todos los estímulos que recibimos, de manera que el procesamiento de estos dependerá de cual sea la relevancia del estímulo, permitiendo así seleccionar solo la información que sea necesaria (Sánchez y Pérez, 2008).

Los problemas asociados a la atención en la vejez de adultos mayores con demencia están asociados a la realización de tareas de forma simultánea, la selección de información importante en el momento necesario de la que no lo es (Sánchez y Pérez, 2008).

• Velocidad de procesamiento: es la capacidad de procesar la información de forma automática, en esta capacidad se incluye la selección rápida de estímulos.

Algunos autores afirman que una de las explicaciones asociadas a la pérdida de memoria sería la existencia de fallos en la posibilidad de seleccionar entre diferentes estímulos, es decir, fallos en el momento de decidir o separar entre los estímulos deseados y los que no lo son (Morante y Soto, 2011).

En diversos estudios se ha demostrado que existe una relación estrecha entre la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento, además el género y la edad avanzada también son importantes a la hora de evaluar la velocidad de procesamiento. Tanto es así que se ha encontrado mayor velocidad de procesamiento en hombres que en mujeres. La detección de déficit en la velocidad de procesamiento ayuda en la detección de deterioro cognitivo (Morante y Soto, 2011).

• Razonamiento: es la capacidad de planificar diferentes tareas, la resolución de problemas o la capacidad de mantener el hilo en los diferentes pensamientos que se van elaborando en la memoria. La dificultad en las capacidades anteriores es una alteración asociada a procesos de deterioro cognitivo.

Tabla 1. Características generales asociadas al deterioro cognitivo leve. Fuente: García, 2015.

Ver: Anexos – Estimulación cognitiva en adultos mayores con DCL, al final del artículo

Una de las características más importantes de la organización funcional del cerebro es la existencia de un conjunto de ejes constituidos por redes de neuronas interconectadas y altamente funcionales, como es el caso de la ínsula, la corteza cingulada anterior y posterior, corteza frontal superior y la corteza prefrontal medial. Estos ejes constituyen la base neurocognitiva de las redes funcionales, tales como son la red de modo por defecto, la red ejecutiva central y la red de prominencia, todas ellas indispensables para las funciones cognitivas superiores. Las interrupciones de conectividad en esta red relacionadas con la edad en diferentes áreas cerebrales producen efectos perjudiciales sobre la memoria episódica y las funciones ejecutivas en los adultos de edad avanzada. Si se compara el envejecimiento de cerebro normal con el de ancianos con enfermedades neurodegenerativas, se observan en los últimos, depósitos de proteínas de forma anómala, estos depósitos se producen tanto interneuronal como extra neuronal y son responsables de los diferentes déficits y estadios del deterioro cognitivo (Spector et. al., 2003).

Por lo tanto, se puede afirmar que el envejecimiento normal afecta a algunos tipos de memoria, pero no toda la memoria se ve afectada, mientras que en el caso de envejecimiento patológico ciertos tipos de memoria sí que se ven afectados en gran medida, como ya se ha descrito anteriormente. Es importante la detección de los déficits de memoria de forma temprana de manera que puedan ser rehabilitados o compensados mediante programas o actividades de estimulación cognitiva.

Es muy importante que quede claro que la pérdida de memoria no es algo inevitable, sino que está asociado a alteraciones celulares en el cerebro o a factores psicosociales, estos últimos debidos en gran medida a la falta de motivación y a la rutina (Francés et. al., 2003).

Un estudio realizado por Boustani et al., concluye que los adultos mayores son capaces de asimilar y aprender conceptos, aptitudes y habilidades, aunque necesitarán periodos de tiempo más largos y una mayor estimulación para que se produzca el aprendizaje (Boustani et al., 2003).

Encontrar adultos mayores en instituciones geriátricas con deterioro cognitivo es cada día más frecuente, siendo algo ya normalizado (Francés et.al., 2003).

Según la Sociedad Española de Psiquiatría Geriátrica el 90% de los adultos mayores que están institucionalizados tienen depresión o deterioro cognitivo (Spector et al., 2003). Por lo que los cuidados prestados a este tipo de personas institucionalizadas deben ir más allá de los cuidados personales y la atención básica, es decir, deben promoverse otras actuaciones complementarias cuyo fin sea fomentar las relaciones interpersonales y con el entorno, que se ayude a desarrollar la autoestima y autoconfianza, para disminuir todo lo posible el nivel de dependencia y depresión.

Lo ideal es que se diseñen planes de intervención social de aplicación individualizada para mejorar la calidad de vida de los adultos mayores.

Trabajar los aspectos físicos, cognitivos y afectivos de las personas mayores institucionalizados es fundamental. Este punto debe estar muy claro por parte del equipo interdisciplinar de los centros de mayores, de manera que no solo se garantice la mejor calidad de vida, sino que también se facilite la adaptación de los adultos mayores al centro, reduciendo al máximo la repercusión que este proceso pueda tener sobre la salud de los individuos (Blasco y Ribes, 2016).

-4.3.     Síntomas asociados a personas con deterioro cognitivo

El control de los síntomas es un punto clave para el cuidado de enfermos con deterioro cognitivo lento.

Los síntomas más frecuentes son:

• De tipo somático: dolor, pérdida de peso, inmovilidad, confusión, estreñimiento.
• De tipo emotivo: depresión, miedo y ansiedad.
• De tipo social: pérdida del estatus social, alteración del papel que ocupa en su entorno familiar, así como miedo a la dependencia (Pandya, Clem, Silva, & Woon, 2016).

A parte de los síntomas cognitivos existen multitud de síntomas más asociados a trastornos de tipo demencia y que se clasifican como síntomas no cognitivos.

Entre estos se encuentran:

• Síntomas psicóticos: en los comportamientos de algunos pacientes con demencia degenerativa se observa la presencia de delirios y alucinaciones.

Este tipo de síntomas aumentan la carga emocional de las personas que atienden a los pacientes afectados por demencias, con frecuencia se asocian a trastornos de conducta y son factores determinantes en la mayoría de los casos del proceso de institucionalización, se asocian a un declive muy acelerado a nivel cognitivo (Blesa, 2012).

La prevalencia de los síntomas psicóticos se encuentra entre 1% y 5,3%, son los valores obtenidos en general por los estudios de investigación y la duración media de estos síntomas psicóticos se sitúa entre los 2,4 años y los 4,2 años.

Los brotes psicóticos mejoran con el tratamiento con antipsicóticos, aunque en el caso de los pacientes con demencia las dosis necesarias de estos son menores que las requeridas para pacientes geriátricos psicóticos sin demencia (Blesa, 2012).

Ante la presencia de sintomatología psicótica y más concretamente de alucinaciones, hay que comprobar que no exista un delirium superpuesto a la demencia por la elevada frecuencia que estos síntomas presentan en este síndrome.

La clasificación habitual para los síntomas psicóticos de las demencias es la siguiente:

• Apatía: es el síntoma que aparece con mayor frecuencia en pacientes con demencia, caracterizado por falta de interés y motivación, afectando esto tanto a los aspectos cognitivos como a los afectivos. Es fundamental diferenciar entre apatía y depresión puesto que el primer caso se caracteriza por una falta de interés total pero no se observa sentimiento de angustia por ello, mientras que en el caso de depresión cursa con miedo e irritabilidad. Cuando se procede al tratamiento es muy importante diferenciar, puesto que este es muy diferente en ambos casos. Los pacientes con apatía responden positivamente a psicoestimulantes que producen sensaciones agradables y positivas (Fernández, 2009).
• Depresión. Es una alteración que aparece como un conjunto de síntomas aislados y presenta un cuadro fenomenológico diferente a la depresión tal y como se conoce, se caracteriza por momentos de tristeza que duran minutos y predominio de irritabilidad, ansiedad o temor. En este caso para abordar la depresión es muy importante mantener al paciente estimulado y con compañía con el objetivo de mantener el vínculo afectivo. Es interesante asignarle tareas que sean sencillas para su estado de demencia, reforzando cualquier acción positiva y evitando los reproches y castigos. Es importante permitir que el paciente exprese sus sentimientos y emociones, así como fomentar los pensamientos positivos sobre sí mismo. Es muy importante evitar que el paciente esté solo durante mucho tiempo, así como que este inactivo, por lo que es importante que participe en actividades grupales que también ayudan en el trabajo de funciones cognoscitivas como son la memoria y la comunicación (Grasso, 2011).
• Ansiedad: esta suele aparecer ligada a la depresión y a los síntomas de agitación. Es importante determinar si se trata de ansiedad situacional, si se relaciona con la adaptación a la incapacidad o si por el contrario es el resultado de un problema de ansiedad que se encuentra más generalizado. Hay que mostrar empatía y atención al paciente, dejándolo expresar sus sentimientos. En los momentos en que la ansiedad es mayor, es importante mantener un ambiente tranquilo en el que no haya estímulos, se trata de reducir al máximo el esfuerzo que tiene que invertir el paciente en interpretar lo que ocurre a su alrededor. Es fundamental en este tipo de pacientes establecer rutinas diarias que los ayuden a sentir seguridad y controlar la situación puesto que estos síntomas suelen desencadenarse cuando se realiza algunas actividades diferentes y fuera del horario que es habitual.
• Delirios. Se trata de falsas creencias cuya base está en deducciones incorrectas de la realidad, estas falsas ideas en los casos de pacientes con demencia son frecuente que sean poco elaboradas, lo más común es el delirio paranoide, el cual se caracteriza porque el paciente cree que la gente que le rodea y el mundo en general está en su contra y le quiere hacer daño. También es frecuente que piensen que algún ser querido ya fallecido sigue vivo. Su prevalencia oscila entre el 15,7% y el 43,5%. Los contenidos delirantes más frecuentes son: robo, suspicacia, referencia, presencia de extraños en casa, delirio que su casa no es su casa, abandono, grandiosidad, depresivos e infidelidad. Se caracteriza por provocar angustia y ansiedad en los pacientes, por lo que la manera de ayudarlos es hablar con ellos de una manera cercana y en tono bajo, intentando tranquilizarlos y ayudándoles a olvidar el motivo de su enfado, también es importante favorecer y reforzar el contacto físico cogiéndolos de la mano, etc. Tanto para el delirio como en las alucinaciones se puede tratar farmacológicamente con antipsicóticos, cuando se considere que la situación lo requiera puesto que estos llevan asociados múltiples reacciones adversas como son la sedación, ayudan al desarrollo de párkinson, etc (Peña, 2012).
• Alucinaciones. No son tan frecuentes como los delirios, aunque su prevalencia, en general, se sitúa entre el 16,9% y el 34,3%. Las visuales oscilan entre 10% y 15%, las auditivas entre 1,1% y 17%, y las olfativas entre 0,5% y 12,5%. Estas son independientes de la gravedad cognitiva, aunque permiten identificar a un grupo de pacientes de pronóstico grave por su rápida evolución. Se trata de experiencias sensoriales falsas, producidas sin que haya estímulos externos, los pacientes con defectos de tipo visual y auditivo tienen mayor predisposición a su aparición. Es común que tengan alucinaciones visuales relacionadas con familiares, no suelen ocasionar preocupación ni situación de malestar en el paciente por lo que la forma más correcta de ayudar a los pacientes es conversar con ellos acerca del familiar en particular (Peña, 2012).
• Falsos reconocimientos. Es un tipo de trastorno que ocasiona que los pacientes identifiquen de forma continuada y errónea a personas, objetos, sucesos y lugares. Su prevalencia oscila entre el 11,3% y el 34% (Spector, et. al., 2003).
• Manía: El 3% de los pacientes geriátricos con manía desarrollan un proceso demencial durante los tres años siguientes (Spector et al., 2003). En un seguimiento entre 5 y 7 años, el 32% de las manías en edad geriátrica puntúan por debajo del punto de corte que marca la sospecha de deterioro cognoscitivo. Estas cifras son mucho más elevadas que la incidencia anual de todas las formas de demencia previsible para este grupo de edad.

Los cambios emocionales, muy frecuentes en algunos tipos de demencia, pueden suponer serias dificultades para un correcto diagnóstico diferencial con un trastorno afectivo concomitante a un síndrome demencial.

• Agresividad: Se refiere a situaciones caracterizadas por conductas físicas o verbales violentas contra personas u objetos. La prioridad en estos casos es garantizar la seguridad tanto del paciente como de las personas que hay a su alrededor. El rango de agresividad verbal en pacientes con demencia se sitúa entre el 11% y 51% con un valor medio de 24% y entre el 0% y el 56% con una media del 14% la agresividad física. Las actitudes de negativismo activo son de un 19,8% con un rango que oscila entre el 6% y el 27% (Petersen, 2004). Las conductas agresivas en los enfermos con demencia son más frecuentes en pacientes institucionalizados y suelen estar asociadas a sintomatología psicótica. La mejor manera de prevenir situaciones de agresividad es prevenirla, para ello es importante intentar evitar desencadenante que puedan ocasionarlo como puedan ser discusiones, problemas de entendimiento, etc. A veces las situaciones de agresividad son resultado de que el paciente se siente invadido en su autonomía por lo que hay que evitarlo dejándoles realizar actividades por ellos mismos de manera que el paciente no sienta una pérdida de identidad ni de autoestima.
• Trastornos de personalidad: Los cambios de personalidad más frecuentes son la apatía, abandono de hobbies, etc., además de un deterioro en el control emocional y pérdida de interés por los sentimientos de los demás. Por el contrario, el cambio de personalidad menos frecuente es el de una conducta sexual inapropiada (Doménech y De Azpiazu, 2004).

Los pacientes con demencia se convierten en más neuróticos, especialmente más vulnerables, depresivos y ansiosos, además de menos extrovertidos y asertivos. Estos cambios parecen ser independientes de la personalidad premórbida puesto que en todos los pacientes se observa un incremento del neuroticismo fuera cual fuera el que presentaran antes de la demencia (Doménech y De Azpiazu, 2006).

–4.3.1. Otros síntomas no cognitivos

La incontinencia urinaria se observa entre el 26% y el 40% de estos pacientes y parece tener una trascendencia pronostica puesto que el 47% fallecen durante los 30 meses siguientes a la instauración de la incontinencia (Grasso et al, 2011).

Los cambios en la alimentación son habituales entre los pacientes con demencia e incluyen tanto un incremento como una disminución de la ingesta, alteraciones en la elección de los alimentos y trastornos en el proceso de comer (Domènech y De Azpiazu, 2004).

Existe una asociación entre trastornos de conducta y gravedad de la demencia, aunque determinadas conductas pueden ser la expresión de lesiones específicas del cerebro (Doménech y De Azpiazu 2006).

Factores de riesgo para el deterioro cognitiva leve (Lozano, 2011):

• Edad avanzada.
  • Antecedentes familiares.
  • Hábitos tóxicos: tabaco y alcohol.
  • Enfermedades cardiovasculares.
  • Enfermedades cerebrovasculares.
  • Ausencias de realización de ejercicio físico.
  • Ausencia de realización de actividades sociales o cognitivamente estimulantes.

-4.4.     Valoración geriátrica integral para la evaluación de todas las esferas cognitivas de la persona

La valoración geriátrica integral (VGI), es una valoración multidimensional, para lo cual se echa mano de herramientas (escalas y pruebas) que ayudan a la valoración de una forma estandarizada.

Por un lado, se realiza una valoración del estado funcional, este es un indicador global de salud de la persona mayor y si está alterado el origen puede estar en otras áreas como son: la física, mental o social. Se considera como funcionalidad la característica por la que una persona se puede manejar y desenvolver de manera autónoma para la realización de las diferentes actividades del día a día. Se utiliza el índice de Barthel como escala para valorar las ABVD (Actividades básica de la vida diaria) permitiendo valorar el autocuidado y las necesidades básicas para que el paciente se pueda mantener de forma autónoma (Ver ANEXO 1. Índice de Barthel).

Se puntúa de 0 a 100, esto hace más fácil el uso estadístico de los datos. Sus resultados se agrupan en cuatro categorías:

• Dependencia total: puntuación inferior a 20.
• Dependencia grave: puntuación entre 20 y 35.
• Dependencia moderada: puntuación entre 40 y 55.
• Dependencia leve: puntuación igual o mayor de 60.

Por otro lado, se realizan pruebas para la valoración cognitiva, para evaluar la esfera cognitiva se utiliza el cuestionario de Pfeiffer para hacer un cribado rápido de forma sencilla, tiene buenos índices de sensibilidad y especificidad, valorando fundamentalmente la memoria y la orientación.

Se trata de un cuestionario heteroadministrado que consta de 10 ítems. El punto de corte está en 3 o más errores, en el caso de personas que al menos sepan leer y escribir y de 4 o más para los que no. A partir de esa puntuación existe la sospecha de deterioro cognitivo. (Ver ANEXO 2. Cuestionario de Pfeiffer).

También se utiliza el MEC de Lobo con una mayor capacidad diagnostica para estudios más específicos orientados hacia el cribado de la demencia. Se trata de una versión validada y adaptada del MMSE (Mini-examen del Estado Mental), es la más utilizada por neurólogos y en investigación. Esta consta de 30 ítems, se agrupan en 11 secciones, el tiempo estimado para realizarlo es de 10 minutos. Permite valorar un amplio rango de aspectos cognitivos, aunque presenta limitación en aquellos pacientes con trastornos de comunicación o déficit sensorial (Ver ANEXO 3. Mini examen Cognitivo, MEC).

Una puntuación por debajo de 24 puntos indica deterioro cognitivo, sin olvidar que hay que hacer el ajuste por edad y años de escolaridad.

Este test tiene mucha carga de información verbal por lo que hace efecto solo cuando es utilizado en personas con deterioro cognitivo grave, para nuestro tema de estudio es eficiente. Presenta una sensibilidad del 89% y una especificidad del 66% en adultos mayores.

Revisando diferentes trabajos es posibles observar que en la actualidad los estudios están enfocados hacia el diagnóstico temprano del deterioro cognitivo leve, siendo este un estadio intermedio entre el envejecimiento cognitivo normal y la demencia. Se considera al deterioro cognitivo moderado como una alteración a nivel cognitivo de mayor grado a la que se podría esperar teniendo en cuenta la edad y el nivel educativo del paciente afectado, pero que no interfiere con las actividades de la vida diaria, cuando evoluciona puede cursar en demencia, revertir la situación volviendo a un estado cognitivo normal o bien producirse una estabilización con permanencia en un estado de alteración moderada (Pandya et al., 2016), lo cual hace necesario su intervención para el mantenimiento de su autonomía personal.

La evaluación del deterioro cognitivo debe centrarse en una correcta historia clínica en la cual se valoren los cambios funcionales y cognitivos que haya presentado el paciente en los últimos meses o años, entre estos se incluyen, los antecedentes, información relativa a la familia, la evaluación neuropsicológica, funcional y neuropsiquiátrica, así como también la revisión neurológica y los exámenes complementarios que se consideren oportunos.

El proceso de evaluación consiste inicialmente en el registro de las quejas relacionadas con la memoria por parte del paciente, estas para que tengan relevancia han de ser corroboradas por algún familiar, posteriormente se procede a la realización de pruebas de detección o cribaje.

El Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE) (González Guerrero et al., 2003) es la prueba que se utiliza habitualmente para la valoración del deterioro cognitivo, con esta es posible evaluar diferentes variables como son: la orientación espacial y temporal, la memoria inmediata, el recuerdo diferido, la atención, las praxias, órdenes y el lenguaje. El rango aplicado a esta prueba es de 0-30 puntos, situándose el punto de corte probable para deterioro cognitivo en torno a 23 o 24 puntos.

Por otro lado, encontramos la versión española del anterior MMSE, se llama mini examen cognoscitivo de Lobo (González Guerrero et al., 2003), esta consta de 35 puntos y tiene el mismo punto de corte que el Mini Mental State Examination, esta prueba se considera la referencia para la valoración y clasificación según la Escala de Deterioro Global de Reisberg, la cual evalúa los siete estadios del deterioro cognitivo y demencia valiéndose para ello del Mini Examen Cognoscitivo de Lobo, estos estadios son consecutivos. No es posible que un paciente pase del estadio 2 al 5 sin pasar por el 3 y el 4 (González Guerrero et al., 2003).

Por otro lado, está la evaluación de la depresión, esto puede tener una finalidad diagnostica y/o realizarse para cuantificar la frecuencia y gravedad de los síntomas.

Para evaluar los trastornos depresivos se utilizan escalas y entrevistas con diferente grado de estructuración para medir la gravedad de la depresión y la respuesta al tratamiento. El objetivo que siguen es una evaluación de tipo sintomático del paciente dentro de un marco temporal determinado, permitiendo la gradación de cada uno de los ítems y obteniendo una puntuación final. El diagnóstico deberá realizarse a partir de la información de tipo psicopatológico que se obtenga a partir de la entrevista clínica.

El Inventario de Depresión de Beck (BDI) (Williamns, 2002) es uno de los test que se utilizan con más frecuencia, su versión original data de 1961 pero cuenta con traducciones en castellano para todas sus versiones. El objetivo de este test es la detección de la presencia de síntomas de depresión, así como cuantificar la gravedad de esta. Este test consiste en un instrumento autoaplicado de 21 ítems para cada uno de ellos la persona tiene que elegir entre cuatro alternativas ordenadas de menor a mayor gravedad, la frase que más se ajusta a la descripción de su estado durante las últimas dos semanas. La valoración de cada uno de los ítems va de 0 a 3 puntos, la puntuación dependerá de cual sea la alternativa escogida, tras sumar la puntuación de cada uno de los ítems, se obtiene una puntuación total que varía entre 0 y 63. Los distintos grados de depresión se muestran en la siguiente tabla (tabla 5) (Williams et al., 2002):

Tabla 2. Descriptores y puntuaciones de corte del test BDI.

Ver: Anexos – Estimulación cognitiva en adultos mayores con DCL, al final del artículo

La escala heteroaplicada de Hamilton para la depresión (HRSD) (Zimmerman & Chelminski, 2005) se diseñó con el objetivo de evaluar la intensidad o el grado de gravedad de la depresión en el ámbito clínico, es una de las más utilizadas para realizar el seguimiento por monitorización de la evolución de los síntomas depresivos, tanto en la práctica clínica como en el campo de la investigación. El marco temporal de la evaluación corresponde con el momento en el que se aplica, esto es así con todos los ítems excepto con algunos como es el caso de los del sueño, estos se refieren a los dos días previos. Está formada por 21 ítems y fue publicada en el año 1960, la versión española se realizó en 1986. Sumando las puntuaciones para cada uno de los ítems, la escala Hamilton proporciona una puntuación global de la gravedad del cuadro depresivo, los puntos de corte se muestran en la siguiente tabla (tabla3) (Zimmerman & Chelminski, 2005).

Tabla 3. Puntos de corte de la escala Hamilton.

Ver: Anexos – Estimulación cognitiva en adultos mayores con DCL, al final del artículo

La respuesta al tratamiento se define como una disminución que ha de ser igual o superior al 50% de la puntuación inicial, la respuesta parcial entre el 25 y 49% y la no respuesta, como una reducción inferior al 25%. Por último, se considerará que hay remisión cuando la puntuación sea inferior o igual a 7.

Otra escala que se usa muy habitualmente para la evaluación de la depresión es la escala de depresión del centro de estudios epidemiológicos (CES-D) (Williams, 2002)) es una herramienta de tamizaje que permite detectar los casos de depresión con base en su sintomatología durante la última semana. Esta herramienta ha demostrado ser útil y económica puesto que presenta un formato autoaplicable puesto que no requiere personal especializado para su calificación, además es posible aplicarla en contextos que no están inmersos en la práctica psiquiátrica o clínica. Esta herramienta se desarrolló en 1977 para detectar casos de depresión en base a su sintomatología. Esta escala permite identificar indicadores de riesgo de la depresión a través de la sintomatología. Su principal utilidad reside en detectar sintomatología depresiva, así como los factores de riesgo para la depresión los cuales son de naturaleza sociodemográfica. Esta consta de 20 ítems a través de los cuales establece el grado en el que las personas se han sentido depresivas por cualquier motivo durante la última semana. Los ítems se estiman desde 0 (raramente o ninguna vez) hasta 3 (la mayor parte del tiempo) (Williams et al., 2002).

Por otro lado, la evaluación neuropsicológica es considerada en la actualidad como una herramienta de la cual no se debe prescindir en el diagnóstico del Deterioro Cognitivo Leve, entre otros tipos de demencias.

Este proceso de evaluación consiste en aplicar una serie de pruebas neuropsicológicas exhaustivas que nos permitan evaluar cuales son los principales dominios cognitivos como son la memoria, el lenguaje, el razonamiento visoespacial, la capacidad psicomotora, la velocidad de procesamiento y las funciones ejecutivas.

Con esta evaluación hay que demostrar que al menos hay un dominio neuropsicológico que se encuentra alterado o afectado. Aunque en la actualidad todavía no se ha establecido un punto de corte para que un dominio cognitivo se considere como afectado (Blesa, 2012).

Una vez se obtienen los resultados de la evaluación neuropsicológica se procede a definir el Deterioro Cognitivo Leve (DCL), si cumple esos criterios se trata de DCL que es DSM-V con el que se diagnostica al paciente. Se establecen diferentes categorías que van en función de cuales sean los dominios que se encuentren afectados:

• DCL amnésico con dominio único: en este tipo solo está afectada la memoria.
• DCL amnésico multi-dominio: para este tipo no solo está afectada la memoria, sino que al menos hay otro dominio extra afectado.
• DCL no amnésico con dominio único: en esta categoría la memoria está en buen estado, pero algún dominio que está afectado.
• DCL no amnésico multi–dominio: en este caso la memoria está en buen estado, pero hay más de un dominio afectado.

Es posible encontrar estos tipos de diagnóstico en la revisión realizada por Ribot et al. (2016) estos son unos de los que más se usan tanto en investigación como en clínica. De tal forma que mediante la evaluación neuropsicológica es posible realizar un pronóstico del estado del paciente, permitiendo realizar acciones terapéuticas concretas.

En cuanto a los criterios diagnósticos para el DCL uno de los fundamentales y que además es compartido por casi toda la comunidad científica, es que el paciente tiene que mantener su independencia, de tal forma que si las actividades del día a día se ven afectadas hay que sospechar sobre la posibilidad de que el paciente sufra demencia, esto no confirma nada. Para ello, y con interés aun si los puntos de corte de la evaluación neuropsicológica no quedan claros, la anamnesis de la historia clínica del paciente será fundamental. Para poder evaluar estos aspectos se utilizan las siguientes pruebas y escalas que son utilizadas extensamente en la clínica e investigación (Peña et al., 2012):

• IDDD (Interview for Deterioration in Daily Living Activities in Dementia): con esta podemos evaluar el grado de independencia que tiene el paciente en las actividades del día a día (Voigt-Radloff et al., 2012).
• EQ50: con esta se evalúa cual es el grado de calidad de vida del paciente (Rabin & Charro, 2001).

Otro criterio a tener en cuenta para el diagnóstico del DCL es la presencia de quejas subjetivas de tipo cognitivo. Con estos nos referimos a quejas de tipo cognitivo a las que refieren los pacientes en la consulta y las cuales no solo se relacionan con la memoria sino con la anomia (dificultad para acordarse del nombre de las cosas), problemas de concentración, desorientación, etc. Es indispensable considerar todo lo anterior como parte del diagnóstico, aunque siempre hay que tener en cuenta que es frecuente que algunos pacientes sufran anosognosia, es decir, que no son conscientes de cuáles son sus déficits. Es recomendable siempre contrastar la versión del paciente con la de un familiar cercano (Espinosa et al, 2013).

Diversos estudios afirman que existen una relación positiva entre la participación en actividades intelectuales y sociales y la ejecución de una amplia variedad de tareas cognitivas, otro aspecto no menos importante en los mayores es el ejercicio físico y el mantenerse activos con diferentes actividades en las últimas décadas de su vida. Algunos investigadores sugieren que el deterioro cognitivo podría verse reducido o al menos se conseguiría hacer más lento a través de la actividad física constante (De la Fuente, 2001).

También es necesario que como medida preventiva se lleve a cabo una estimulación cognitiva como es la lectura y la escritura. Se ha demostrado en diferentes estudios que las personas que dedican tres horas diarias a la lectura tienen menor riesgo de sufrir una demencia, y que incluso tienen una esperanza de vida dos años mayor frente a las que no leen. También son útiles actividades como los crucigramas, los juegos de mesa como el ajedrez, el dominó o los juegos de cartas, y las tertulias sociales; puesto que todas ellas son actividades que reducen las posibilidades de que se produzca un deterioro a nivel cognitivo (Sepúlveda y Jiménez, 1999).

Otro de factor que tiene gran influencia en la salud mental es el estado nutricional y las alteraciones asociadas a él (Ramírez, González y Klimenko, 2011). Hay estudios que afirman que existe una relación directa entre personas con estado nutricional inadecuado y su mayor deterioro cognitivo.

También se ha visto en varios estudios realizados que aumentar o mantener tanto la relación con familiares y amigos es otro factor que puede ayudar en la mejora del funcionamiento cognitivo en adultos mayores (Domènech, 2004).

Ahora bien, cuando no existe posibilidad de revertir el proceso de deterioro cognitivo este desemboca en demencia. La demencia es una enfermedad neurodegenerativa crónica, progresiva y finalmente mortal. Cuando la demencia se encuentra en un estado avanzado se caracteriza por un deterioro cognitivo profundo, que desencadena en incapacidad para comunicarse verbalmente, así como para completar la dependencia funcional (Miranda, Mascayano, Roa, Maray y Serraino, 2013).

Aunque actualmente aún no existe un consenso total acerca de cómo identificar el deterioro cognitivo leve, autores como (Miranda et al., 2013) han dado los primeros pasos para generar un acuerdo y ya es posible encontrar un diagnóstico de “Mild Neurodegenerative Disorder” en el manual DSM-V, que es similar al DCL. Debido a que existe una falta de consenso vamos a describir de forma breve cuales son las dos bases sobre las que se sustenta el diagnóstico de DCL.

-4.5.     Estimulación cognitiva para adultos mayores con DCL

–4.5.1. Estimulación cognitiva tradicional

A diferencia del entrenamiento cognitivo y la rehabilitación cognitiva, las sesiones de estimulación cognitiva generalmente se llevan a cabo en un grupo, en el que los pacientes participan en una serie de ejercicios cognitivos, cuyos contenidos pretenden mejorar el funcionamiento neurológico y social general de los individuos (Rodakowski et al., 2014). Esta estimulación aporta beneficios en el funcionamiento cognitivo, estado de ánimo, calidad de vida y el bienestar de los pacientes que sufren de demencia cognitiva leve.

La intervención cognitiva para adultos mayores consiste en motivar y estimular mentalmente a los adultos mayores sanos, con el objetivo de maximizar su función actual y reducir el riesgo de deterioro cognitivo futuro (Rodakowski et al., 2014). Las técnicas se han desarrollado para ayudar a mantener o mejorar la función cognitiva de las personas.

En la literatura se distinguen tres líneas principales de intervención y estimulación cognitiva tradicional:

• La estimulación cognitiva general: enfatiza las actividades en grupo que son diseñadas para aumentar el funcionamiento cognitivo y social de manera inespecífica. La estimulación cognitiva (CS) es un método conceptual basado en la idea de que las capacidades cognitivas contribuyen a la realización personal junto con factores psicológicos. Su objetivo es mejorar el funcionamiento cognitivo y social general. Esta intervención abarca tanto la terapia de orientación de la realidad como la formación cognitiva. El entrenamiento cognitivo implica la práctica guiada en un conjunto de tareas estandarizadas que apuntan a abordar aspectos específicos de la cognición (memoria, lenguaje, atención o funciones ejecutivas) y estrategias de enseñanza (Clare, 2003).

No existe una terapia comprobada para la demencia cognitiva leve. Sin embargo, varios estudios sobre la eficacia de las intervenciones cognitivas en la población con DCL reportan resultados alentadores. Este tipo de intervención puede optimizar el funcionamiento cognitivo y contribuir a frenar el deterioro cognitivo y retrasar la aparición de la enfermedad de Alzheimer (De Rotrou, 2002).

Los programas tradicionales de estimulación cognitiva en DCL involucran actividades de grupo en un entorno designado para sesiones de capacitación con lápiz y papel dirigidas por un profesional del área. El profesional dirige estos programas y enseña una estrategia, modela el uso de esa estrategia para la clase y luego brinda oportunidades de práctica y retroalimentación correctiva. El programa de capacitación incluye educación en memoria, entrenamiento en habilidades de relajación, estrategias mnemotécnicas y reestructuración cognitiva para cambiar las ideas sobre el control de la memoria (Belleville., 2008).

• Programa de Intervención Motor-Cognitiva en DCL: Las sesiones incluyen bienvenida, técnicas de orientación a la realidad, ejercicios cognitivos (atención de la memoria, lenguaje, habilidades visoespaciales, cálculo y funciones ejecutivas), entrenamiento de actividades de la vida diaria, pausa, ejercicios psicomotores o talleres y conclusión (Rebok, Carlson, Langbaum. 2007).
• Mejoramiento de la memoria en pacientes con DCL: El programa, diseñado para mejorar el rendimiento de la memoria de una manera más efectiva, involucró el entrenamiento de la atención y la memoria episódica, la enseñanza de diferentes estrategias de memoria episódica y la enseñanza de los procedimientos de manejo del estrés (Rapp, Brenes, Marsh. 2002).

La base del entrenamiento cognitivo utiliza ejercicios repetitivos en función de habilidades cognitivas específicas. Puede ser asistido por ordenador o entregarse en persona individualmente o en grupos pequeños. El objetivo es que se mantenga un compromiso con las actividades que involucran algún procesamiento mental en un contexto social. Tiene como objetivo ser agradable. Debe estar especialmente adaptado al individuo e implica trabajar en objetivos personales, a menudo utilizando ayudas cognitivas externas y principalmente debe estar implementado en la configuración del mundo real (Redick, 2013).

El programa de entrenamiento cognitivo ACTIVE (Entrenamiento cognitivo avanzado para Ancianos Independientes y Vitales) busca entrenar habilidades, memoria, y razonamiento. A través de ejercicios de procesamiento de la información speed Experience Corps usa el tiempo, las habilidades y la experiencia de los adultos mayores voluntarios para mejorar la salud y el bienestar de los voluntarios (Fried, 2013). Losvoluntarios reciben capacitación durante 30 horas. Se utiliza un sistema de memoria portátil personalizado, como un “Daytimer”, que se adapta a los déficits de memoria de la persona. Las secciones pueden incluir: orientación (información personal y médica) nombres de los contactos de emergencia y familiares.

También se describe la utilización del programa IMPACT que utiliza seis ejercicios computarizados para mejorar la velocidad y la precisión del procesamiento de la información auditiva. Senior Odyssey es una intervención basada en la comunidad: los adultos mayores que abordan un programa de resolución de problemas y enigmas. Los equipos se reúnen semanalmente durante 16 semanas para desarrollar y probar soluciones para un problema a largo plazo y para practicar el trabajo grupal en problemas espontáneos. La rehabilitación también puede cubrir tareas diarias específicas, tales como realizar operaciones comerciales y de manejo económico. (Stine-Morrow, 2008).

La intervención de entrenamiento de la memoria tiene como objetivo crear múltiples formas de hacer que la información que debe recordarse sea más significativa, como por ejemplo categorizarla, visualizarla y asociarla con algo familiar o bien conocido. La intervención de entrenamiento de razonamiento tiene como objetivo mejorar la capacidad de identificar patrones de una serie de letras, números y palabras que actúan como ayuda para organizar las actividades diarias, como seguir un régimen de medicación y reducir así la carga de la memoria. (Si uno sabe cómo leer el horario de un autobús, no tiene que recordar cuándo llega el autobús). La intervención de entrenamiento de la velocidad de procesamiento de la información tiene como objetivo mejorar la velocidad del procesamiento mental para que la información cada vez más compleja pueda entenderse cada vez más rápidamente. ¿Qué tan rápido podría alguien, por ejemplo, identificar si un objeto en el medio de su campo visual era un automóvil o un camión y, al mismo tiempo, observar dónde se encontraba otro automóvil en su campo de visión periférico? (Willis, 2006).

Es fundamental que los programas de entrenamiento sean realizados de forma atractiva y amistosamente, ya que de la constancia dependen los posibles beneficios en los resultados del programa.

–4.5.2. Estimulación cognitiva con el uso de Tecnologías de la Información y la Comunicación

En la actualidad, aun no existe ninguna intervención médica que impida o detenga la aparición del deterioro cognitivo asociado a la demencia por ello, ha surgido gran interés en torno a la posibilidad de utilizar intervenciones de entrenamiento cognitivo que ayuden a optimizar las capacidades cognitivas (Calvo et al., 2010). De acuerdo con Puig (2001), a través del entrenamiento cognitivo, se pueden dar mejores condiciones para mejorar y potenciar la capacidad de aprendizaje, la atención, la imaginación visual, la memoria, la capacidad de procesar información, etc, a la vez que se enriquecerá su vida personal. Existen múltiples razones que apoyan la opción de utilizar la estimulación cognitiva con programas soportados en las TIC, pero entre otras se destacan las siguientes según (Domínguez, Serrano, Jiménez, y Perea, 2013; Franco, Orihuela, Bueno y Cid, 2000), estas se basan en que:

1. El tutor/a puede manejar los programas sin tener ningún conocimiento de informática y su función con el sujeto es fijar qué áreas cognitivas y niveles desea que entrene el individuo, qué tareas son útiles, cuántas sesiones son necesarias y la duración de cada una de ellas.
2. El formato de presentación de los estímulos debe de resultar atractivo para aumentar la motivación del sujeto.
3. Las instrucciones de cada ejercicio se presentan en formato de audio o bien mediante mensajes en la pantalla.
4. Brinda un feedback rápido y correcto en el que se cambian las imágenes en función de la respuesta y su corrección.
5. Se puede controlar y modificar los niveles de las tareas como por ejemplo el número de estímulos, el tiempo de exposición de éstos o el nivel de dificultad.
6. Se accede al registro sobre el rendimiento del sujeto después de cada sesión visualizando el tiempo de reacción, el número de aciertos y los errores.
7. Puesto que la codificación de las sesiones de trabajo y el análisis de los datos son procesos automáticos, se ahorra en tiempo y esfuerzo.
8. El uso fácil y accesible de estos programas es debido a la adaptación que se hace de los déficits o limitaciones del paciente, por ejemplo, el uso de pantallas táctiles en vez la utilización del ratón.
9. Permite la rehabilitación a distancia, denominada tele- rehabilitación o tele-estimulación cognitiva. Se trata de la aplicación de un programa de intervención cognitiva a distancia, generalmente por ordenador sin necesidad de que el terapeuta o tutor esté presente.

Una vez vistas las ventajas de utilizar este tipo de estimulación, se presentan a continuación algunos de los programas utilizados para realizar dicha estimulación con los usuarios con algún tipo de trastorno neurocognitivo o demencia. Se han creado varias técnicas de entrenamiento cognitivo a través de programas interactivos con ordenador. Estos programas se pueden dividir en dos bloques según la finalidad para la que han sido creados (Yanguas et al, 2007):Programas dirigidos a la rehabilitación de procesos cognitivos específicos y al entrenamiento de habilidades concretas, siguiendo una secuencia ordenada de programas de mayor a menor dificultad. Algunos de los programas basados en la estimulación cognitiva por ordenador que hay actualmente son:

El programa THINKable se trata de un software en el cual se desarrolla la atención visual, la discriminación visual, la memoria visual y la memoria de secuencias. Es un programa de ayuda en el entrenamiento de las capacidades que requieren la atención del sujeto como es el seguimiento del ratón ante un estímulo que se presenta en la pantalla, facilitando la coordinación viso- manual. El programa admite el cambio de algunas variables como por ejemplo la variación de los niveles de dificultad.

El programa Rehacom, trabaja la rehabilitación de la atención visual, la rapidez perceptiva y la velocidad de ejecución. Se utiliza un panel en el que hay botones indicativos para interactuar con el programa y ofrecer las respuestas a cada prueba cognitiva que se presente. Los resultados de cada usuario se guardan cada sesión, memorizando el récord de funcionamiento. Este software tiene diversos niveles de dificultad.

El programa GRADIOR, es un sistema multimedia de evaluación y rehabilitación neuropsicológica por ordenador que permite la realización de programas de entrenamiento y recuperación de funciones cognitivas como la atención, la percepción y la memoria en personas con deterioro cognitivo. Se trata de un programa en el que el usuario interacciona con las actividades a través del ratón o de la pantalla táctil, siendo innecesario cualquier conocimiento informático. El programa incluye ejercicios de: atención, memoria, orientación, cálculo, razonamiento, orientación, percepción, lenguaje y función ejecutiva.

Otro tipo de tecnologías de ayuda o terapia cognitiva que se está usando para la estimulación de las personas con deterioro cognitivo es la realidad virtual. Se trata de entornos creados por ordenador que pueden crear sensaciones y emociones en tiempo real, por ejemplo, el consistente en aprender el camino de la casa a una tienda. Se denomina rehabilitación cognitiva virtual de acuerdo con (Domínguez et al., 2013), al conjunto de terapias de rehabilitación cognitiva basadas en la utilización de aplicaciones de informática gráfica. La razón más importante por la cual decantarse por la rehabilitación virtual es poder crear estímulos más complejos y ambientes de estimulación parecidos a los de la vida real, donde los usuarios realicen actividades que generalicen a su propio entorno estimulando las capacidades cognitivas de carácter funcional.

Por otro lado, en paralelo a los programas por ordenador se han ido desarrollando otro tipo de instrumentos de estimulación cognitiva como el siguiente:

• Paletto (Domínguez et al., 2013): Se trata de un aparato que tiene ocho botones de diferentes colores, pulsándolos, tienen un sonido diferente dependiendo del grupo de sonidos que se elija. El instrumento dispone de siete grupos de sonidos que son: sonidos de las personas, sonidos de higiene personal, sonidos de la calle, sonidos de la casa, sonidos de animales y sonidos de profesiones. También vienen otros nueve grupos de sonidos en blanco para poder grabar con el micrófono los que se deseen. Dispone de tarjetas con los nombres correspondientes a los sonidos que se escuchan para que el usuario elija la adecuada para el sonido que escuche. En definitiva, se trata de un instrumento para disfrutar y trabajar experiencias y habilidades de escucha, concentración, atención y reconocimiento de sonidos. Ayuda al usuario a reconocer o recordar los sonidos de su entorno más cercano.

OBJETIVOS

-5.1.     Objetivo principal

El objetivo principal de este trabajo es estudiar los factores que afectan al deterioro cognitivo en adultos mayores, así como la eficacia de las diferentes actuaciones que, a nivel cognitivo, pueden llevarse a cabo frente al deterioro cognitivo leve (DCL).

-5.2.     Objetivos específicos

• Estudiar los síntomas asociados al deterioro cognitivo leve.
• Analizar las esferas cognitivas afectadas en el deterioro cognitivo leve.
• Determinar el perfil sociodemográfico de las personas que presentan DCL.
• Estimar de la prevalencia del deterioro cognitivo leve en adultos mayores en función de los subtipos de DCL.
• Identificar cuáles son los instrumentos de evaluación neuropsicológica más utilizados para estudiar la presencia de DCL en los adultos mayores.
• Comprobar la eficacia de las intervenciones cognitivas en personas con DCL.

METODOLOGÍA Y PLAN DE TRABAJO UTILIZADOS

Se realizó una revisión bibliográfica en la que se incluyeron estudios y trabajos científicos originales, aleatorios y controlados publicados desde el año 2009 hasta el 2019.

Para realizar este trabajo se utilizaron bases de datos electrónicas como son Pubmed, Lilacs, Medline, Cochrane plus. También se consultaron publicaciones científicas difundidas tanto en revistas como en asociaciones de deterioro cognitivo como es el caso de la Revista Española de Geriatría y Gerontología y Asociación Española de Enfermos con Deterioro Cognitivo.

Las palabras clave utilizadas para realizar las búsquedas fueron: Deterioro cognitivo (cognitive impairment), anciano (old), intervención cognitiva (cognitive intervention), depresión (depression), programa de estimulación cognitiva (cognitive training program), geriatría (geriatrics), estimulación cognitiva (cognitive training) envejecimiento (aging) y salud mental (mental health)).

En la estrategia de búsqueda se utilizaron operadores booleanos como son “AND” y “OR”.

Para seleccionar los artículos la forma de proceder fue leer el título y el resumen de manera que se seleccionaron aquellos que contenían información sobre los objetivos propuestos.

Además, se siguieron los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión:

• Artículos cuyo año de publicación estuviera dentro de los últimos 10 años.
• Artículos cuyos pacientes incluidos para estudio eran adultos de edades superiores a 60 años.
• Artículos cuyo idioma fuese inglés o español.
• Artículos que presentaran al menos un grupo de población con Deterioro Cognitivo Leve.

Criterios de exclusión:

• Artículos cuyo idioma sea distinto a inglés o a español.
• Artículos cuyos pacientes incluidos para estudios eran adultos de edades inferiores a 60 años.
• Artículos de más de 10 años de antigüedad

Para la extracción de los datos se siguió la metodología descrita en el siguiente diagrama de flujo:

Figura 3. Metodología seguida para la revisión bibliográfica.

Ver: Anexos – Estimulación cognitiva en adultos mayores con DCL, al final del artículo

La síntesis de los datos se llevó a cabo utilizando los siguientes términos de búsqueda: En Pubmed:

Se utilizaron los términos MeSH “aging “and “cognitive dysfunction”, aplicando los filtros: 15 years, humans, English and Spanish.

• Resultado: 45 artículos
• Seleccionados: 2 artículos

Utilizamos los términos MeSH “cognitive intervention” and “mental health”, aplicando los filtros 15 years, humans, English and Spanish.

• Resultado: 21 artículos
• Seleccionados: 3 artículos

Utilizamos los términos MeSH “cognitive “and “impairment”, aplicando los filtros 15 years, humans, English and Spanish.

• Resultado: 15 artículos
• Seleccionados: 1 artículo

Utilizamos los términos MeSH “cognitive “and “dysfunction”, aplicando los filtros 15 years, humans, English and Spanish.

• Resultado: 17 artículos
• Seleccionados: 1 artículo

Utilizamos los términos MeSH “cognitive “and “stimulation program”, aplicando los filtros 15 years, humans, English and Spanish.

• Resultado: 61 artículos
• Seleccionados: 2 artículos

De la primera combinación solo se seleccionaron 2 artículos, de la segunda combinación seleccionamos 3, de la cuarta 1 y de la quinta 1 artículo seleccionado también, esto es debido a que solo es artículos del total encontrados cumplían con nuestros criterios de selección.

En Medline:

Utilizamos los términos MesH “mental health“and “institutionalization “.

• Resultados: 18 artículos
• Seleccionados: 1 artículo

Utilizamos los términos MeSH “dementia“and “aging”,

• Resultados: 15 artículos
• Seleccionados: 1 artículo

Utilizamos los términos MeSH “dementia” and “cognitive intervention”,

• Resultados: 5 artículos
• Seleccionados: 2 artículos

De la primera combinación solo cumplía los criterios de selección 1 artículo y de la segunda combinación, se obtuvieron 5 resultados que cumplían los criterios de selección, pero 4 de ellos eran repetidos.

En Lilacs:

Utilizamos los términos MeSH “cognitive dysfunction” and “aging”, aplicando los filtros humanos, adulto, inglés, español, 2003-2018.

• Resultados: 20 artículos
• Seleccionados: 3 artículos

Utilizamos los términos MeSH “cognitive” and “stimulation program”, aplicando los filtros texto disponible, humanos, adulto, inglés, español, 2003-2018.

• Resultados: 28 artículos
• Seleccionados: 2 artículos

Utilizamos los términos MeSH “aging” and “cognitive intervention”, aplicando los filtros texto disponible, humanos, adulto, inglés, español, 2003-2018.

• Resultados: 28 artículos
• Seleccionados: 1 artículo

De la primera combinación, cuatro artículos cumplían los criterios de selección, pero uno de ellos era repetido por ello se seleccionaron 3 y de la segunda combinación, se obtuvieron 3 resultados que cumplían los criterios de selección, pero 1 de ellos era repetido.

En Cochrane Plus:

Utilizamos los términos MeSH “cognitive dysfunction “and “aging”, sin restricción

• Resultado: 64 artículos
• Seleccionado: 3 artículos

Utilizamos los términos MeSH “mental health “and “cognitive intervention”, sin restricción

• Resultado: 45 artículos
• Seleccionado: 4 artículos

De la primera combinación, solo dos artículos cumplían los criterios de selección, y de la segunda combinación, se obtuvieron 3 resultados que cumplían los criterios de selección, pero 2 de ellos eran repetidos.

Con el fin de localizar aquellos estudios que proporcionaban mayor evidencia científica según las escalas de evidencia científica, se ha realizado un filtrado empleando para ello la conocida en el ámbito de la salud, escala PEDro (Maher, Sherrington, Herbert, Moseley y Elkins, 2003), que permite valorar el rigor científico de cada uno de los estudios teniendo que superar una puntuación de 5. Un estudio de alta calidad será aquel en el que la puntuación obtenida sea mayor de 5, de calidad moderada cuando la puntuación es 4 o 5, y de baja calidad cuando es menor de 4, en este criterio se ha basado esta revisión.

La escala está formada por 11 ítems y su propósito es identificar con rapidez cuales de los estudios tienen suficiente validez interna (ítems 2-9) y suficiente información

estadística para hacer que sus resultados sean interpretables (ítems 10-11). El (ítem 1) se relaciona con la validez externa (“generalizabilidad” o “aplicabilidad” del ensayo). La puntuación total de la escala es 10, la cual se obtiene a través de los ítems 2-11, puesto que el ítem 1 no se considera obligatorio. Cada ítem se valora con “0” o “1”m, siendo el valor 1 que si cumple el ítem y el valor cero que no lo cumple.

Los criterios metodológicos que se han llevado a cabo en la escala PEDro para obtener dichos resultados son:

• Ítem 1: Los criterios de elección fueron especificados.
• Ítem 2: Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos.
• Ítem 3: La asignación fue oculta.
• Ítem 4: Los grupos fueron similares al inicio en relación a los indicadores de pronóstico más importantes.
• Ítem 5: Todos los sujetos fueron cegados.
• Ítem 6: Todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados.
• Ítem 7: Todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron cegados.
• Ítem 8: Las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más del 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos.
• Ítem 9: Se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al menos un resultado clave fueron analizados por “intención de tratar”.
• Ítem 10: Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave.
• Ítem 11: El estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave.

Aquellos estudios que obtuvieron una puntuación inferior a 5 fueron excluidos. Los resultados de la escala PEDro para los artículos seleccionados se muestran a continuación en la (Tabla 4).

Tabla 3. Resultados de la calidad metodológica de los estudios según la escala PEDro.

Ver: Anexos – Estimulación cognitiva en adultos mayores con DCL, al final del artículo

Criterios: 1. Criterios de elección, 2. Aleatorización, 3. Asignación oculta, 4. Grupos similares al inicio, 5.

Sujetos cegados, 6. Terapeutas cegados, 7. Evaluadores cegados, 8. Seguimiento adecuado, 9. Intención de tratar, 10. Comparación estadística, 11. Estimación puntual y variabilidad.

Si=1; No=0

ANÁLISIS DE DATOS Y RESULTADOS

Para el análisis de los resultados solo se han utilizado 8 artículos, puesto que solo se analizarán los artículos experimentales.

-7.1.     Análisis general

–7.1.1. Población de estudio

Todos los pacientes incluidos en los estudios consultados eran mayores de 60 años, y tanto de sexo femenino como masculino, tenían en común estar diagnosticados con deterioro cognitivo. Solo se incluyeron 8 estudios en los cuales se incluían pacientes que habían sido diagnosticados de deterioro cognitivo para realizar estudios en paralelo en grupos control.

–7.1.2. Diseño

El presente trabajo, es un estudio de tipo descriptivo, correspondiente a una revisión bibliográfica puesto que analizan publicaciones realizadas dentro del marco del tema emergente. El criterio de selección de las publicaciones fue considerado en torno a la estimulación cognitiva de pacientes con DCL, sus resultados, perspectivas y análisis comparativos que permitían determinar las variables de interés.

El estudio descriptivo se realizó mediante la lectura de publicaciones y trabajos de divulgación científica, que permitieron el desarrollo de la introducción y marco teórico del presente trabajo fin de máster.

De las revisiones bibliográficas se seleccionaron ocho publicaciones, las cuales fueron utilizadas en el marco del desarrollo de los resultados. De estas, cinco corresponden a estudios experimentales (Llanero et., al. 2010; Cadavid et al. 2011; Leandro et al. 2012; y Rojas et al. 2013) y tres a revisiones bibliográficas (González et al. 2012; Rodríguez et al., 2017 y Demey et al., 2010). El análisis de los artículos fue realizado personalmente de modo exhaustivo y minucioso para poder responder a los objetivos y cuestiones que promueven a la realización de este trabajo.

-7.2.     Análisis individual de los estudios incluido

Con el objetivo de sintetizar los resultados de los estudios que se han incluido en la revisión bibliográfica, se describen de forma resumida los resultados de los diferentes estudios a continuación.

Tabla 4. Características de los artículos seleccionados. Fuente: Elaboración propia.

Ver: Anexos – Estimulación cognitiva en adultos mayores con DCL, al final del artículo

–7.2.1. Análisis general

Se han realizado una serie de estudios para investigar los efectos del entrenamiento en general (todas las medidas combinadas), así como por dominio cognitivo, tipo de entrenamiento y dominio dirigido (contenido de intervención). Los resultados de estos análisis proporcionan nueva información sobre la eficacia de las intervenciones cognitivas y la capacitación en DCL y amplían la literatura existente de varias maneras importantes. Primero, se han encontrado efectos significativos y moderados para el entrenamiento cognitivo. Estos resultados sugieren que los individuos con DCL que recibieron formas de entrenamiento de varios componentes o utilizaron intervenciones también demostraron pequeñas mejoras moderadas a nivel cognitivo después de la intervención (Velilla et al., 2010)

Dentro de los estudios examinados, las intervenciones basadas en memoria o multidominio, tuvieron suficiente influencia en el entrenamiento como para haber logrado una diferencia apreciable en el desempeño de la prueba después de la intervención, y el contenido basado en la memoria posiblemente sea más efectivo. Por otra parte, se establece que la duración del entrenamiento puede tener poco o ningún efecto sobre el resultado de la intervención y las sesiones más cortas pueden asociarse a mayores ganancias de tratamiento en adultos mayores (Rodríguez, et. al., 2017).

Finalmente, las actuales evidencias muestran una mejor y mayor significancia de estímulo cognitivo en terapias con ordenador tanto en efectos sobre la memoria a corto plazo como en la velocidad de procesamiento y visual (González et al., 2010).

• Efectos de la intervención general: El efecto en resumen de intervenciones demuestra en general un efecto significativo, moderado en la cognición. La heterogeneidad fue significativamente grande.
• Estado mental y cognición general: El total de los estudios informaron puntuaciones para el estado mental y la cognición general. El efecto del entrenamiento en DCL en comparación con los controles fue pequeño y significativo y no todos los estudios aportan análisis con grupos controles. Sólo dos de ellos manifiestan estos resultados y evidencian valores de mejoras significativas.
• Memoria de Atención: 5 de los estudios consultados hacen mención a las posibles variables obtenidas en los resultados, asociadas con la memoria verbal (recuento de palabras e historias) y no verbal, de trabajo

 y la atención. Determinando que la estimulación cognitiva induce a las mejoras en estos valores.

• Velocidad del procesamiento de la información: Seis estudios nos aportan información sobre puntuaciones satisfactorias asociadas con la velocidad del procesamiento de la información.
• Visual-espacial: dos estudios informan sobre resultados satisfactorios con respecto a la capacidad visual-espacial.
• Funciones ejecutivas: Un total de 6 estudios aportan resultados sobre los efectos del entrenamiento cognitivo en las funciones ejecutivas. El tamaño del efecto del resumen fue moderado y significativo.

–7.2.2. Análisis individual de los resultados

El DCL es comúnmente considerado como una fase de transición entre el envejecimiento normal y la enfermedad de Alzheimer temprana (EA), la causa más común de demencia. Según las estadísticas, se sugiere que los adultos mayores con DCL tienen un mayor riesgo de desarrollar demencia (10%-15% por año), en comparación con la población general de edad avanzada (1%-2% por año) (Rodríguez, et. al., 2017). En ausencia de un tratamiento eficaz para la demencia, el DCL se está volviendo de interés para las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, a fin de prevenir un mayor deterioro cognitivo.

Se considera que las intervenciones cognitivas como el entrenamiento cognitivo, la rehabilitación cognitiva y la estimulación cognitiva podrían ayudar a mantener o mejorar las capacidades cognitivas y funcionales en los sujetos con DCL (Rodríguez, et al., 2017). La última década ha sido testigo del surgimiento de varios programas informáticos de intervención cognitiva, que parecen prometedores para estos pacientes (González et al., 2010; Rodríguez et al., 2017 y Velilla et al., 2010). Los programas informáticos incluyen tanto entrenamiento cognitivo como experiencias de aprendizaje novedosas. Por un lado, se requiere que los participantes se centren en las tareas que utilizan los dominios cognitivos múltiples o específicos. Por otro lado, los adultos mayores que no están familiarizados con los dispositivos digitales necesitan adquirir nuevas habilidades, que a su vez estimulan varias funciones cognitivas. Sin embargo, existe una falta de consenso con respecto a su eficacia, en parte debido a la heterogeneidad de DCL, un factor que puede afectar el resultado de la intervención.

 Este trabajo se apoya en 8 publicaciones que evalúan diferentes estimulaciones cognitivas a diferentes cohortes de pacientes con diseños bien establecidos:

Así como cita Cadavid et al. (2011) en su trabajo, “Las funciones cognitivas explican, la capacidad que tiene la persona para utilizar la experiencia previa en la adaptación a nuevas situaciones.” Son y explican todos los procesos psicológicos relacionados con el percibir, memorizar, recordar y pensar. Estos procesos muchas veces son los encargados de organizar e integrar las funciones de otras regiones cerebrales menos evolucionadas (Sánchez, 2005). Basándose en estas premisas, Cadavid et al. (2011) realizaron un estudio con 9 pacientes hospitalizados donde pudieron demostrar que dichos procesos registraban un aumento significativo en los puntajes del test aplicado a los pacientes con DCL participantes de su estudio, a partir de la comparación de resultados de pretest y postest. Para ambos resultados, utilizó el Test Minimental con el fin de estandarizar el estado mental y diferenciar los pacientes psiquiátricos y los trastornos funcionales orgánicos. De esta manera sus hipótesis de trabajo fueron avaladas, confirmando que tras la implementación del Programa de Estimulación cognitiva dirigido a los adultos mayores institucionalizados se produce un mejoramiento significativo en los puntajes del test minimental obtenidos. Además, pudo determinar que no existe variación en los resultados según el género de los pacientes.

Por su parte Velilla et al. (2011) realizaron un estudio para determinar que hubiere cambios en el funcionamiento de la memoria operativa (MO) de un grupo de 7 mujeres adultas mayores con DCL-Amnésico con una edad media de 74,14 años y una media de 5 años de escolaridad. Las pacientes fueron intervenidas con un programa de estimulación cognitiva multifactorial (PECM) basado en estrategias internas y externas de memoria, tras el desempeño en las pruebas que evalúan las capacidades de crear y manipular imágenes visoespaciales, adjudicadas al componente de la memoria operativa, agenda visoespacial (AV) y la ejecución de tareas para reforzar los componentes atencionales. Fueron analizados comparativamente sus desempeños en una serie de pruebas neuropsicológicas aplicadas antes y después de la intervención. Los hallazgos del análisis de Velilla et al. (2011) permiten describir las características cognitivas de las 7 mujeres con DCL-Amnésico, donde se muestra que las participantes se encuentran 1,5 DE por debajo de la media en las tareas de evaluación de la memoria y, dentro del promedio para su grupo de edad y nivel educativo en la evaluación de otros dominios cognitivos diferentes a memoria, cumpliendo con los criterios cognitivos de inclusión para el diagnóstico de DCL-Amnésico considerados en el diseño propuesto. La conservación de la funcionalidad en las actividades básicas, complejas e instrumentales de la vida diaria y, con la presencia de quejas subjetivas de memoria presentan cambios en la memoria operativa (MO) luego de un programa de estimulación cognitiva multifactorial (PECM). Las diferencias de medias en las tareas de la prueba dan cuenta de mejoras estadísticamente significativas (p < 0.05) y cambios clínicos importantes (TE > 75) en las dimensiones que evalúan el BF, la AV y el EC de la MO (Figura 1).

Ver: Anexos – Estimulación cognitiva en adultos mayores con DCL, al final del artículo

Figura 1. Cambios en la memoria operativa de 7 mujeres con DCL, luego de un programa de estimulación cognitiva. Fuente: Velilla et al. (2011).

Esta investigación, da cuenta de cambios clínicos significativos para crear y manipular imágenes, justificado tras la evaluación realizada con el test de matrices y laberintos. En ambas tareas se obtuvieron desempeños superiores en la segunda evaluación, lo que sugiere mejoras en la formación y uso de imágenes espaciales y estrategias de nemotécnica visual. Igualmente, se entiende que la AV contribuye a la orientación geográfica y el aprendizaje espacial. Velilla et al. (2011) explica estas mejoras obtenidas tras la implementación de actividades de discriminación visual, orientación visoespacial y organización visomotora durante la intervención cognitiva, que buscan incidir directamente en las funciones de los dos subsidiarios de la agenda visuoespacial, el almacén temporal visual, y el temporal espacial. Esta técnica se apoya en la creencia de que el fortalecimiento de las habilidades visomotoras, los movimientos oculares rápidos, el rastreo visual, y la selectividad visual, disminuye la susceptibilidad del almacén temporal visual al decaimiento e interferencia por la entrada de nueva información. Y, que, para el almacén temporal espacial, se facilite la planificación de movimientos y el repaso de los contenidos del almacén visual (Logie, 1995).

 En cuanto a la valoración del EC, el índice de significancia estadística y el tamaño del efecto encontrados en las pruebas de retención de puntos en el espacio y dígitos en regresión, dan cuenta del aumento en la eficiencia del EC para organizar la información, controlar el registro y la recuperación del material verbal y visual, así como para planificar y crear estrategias flexibles que contribuyen a optimizar la memoria a largo plazo.

Finalmente, las mejoras halladas en las tareas del EC, pueden explicarse por la enseñanza de estrategias internas de memoria como la visualización, asociación, y encadenamiento para el material visual.

Otro estudio de gran significancia para el desarrollo de este trabajo fue el diseñado por Leandro et al. (2012). Mediante el seguimiento de 43 pacientes adultos diagnosticados con DCL, con una tasa de prevalencia de 11,14 (I.C. 95%: 7,8 – 14,4). Coincidentes con estudios previos donde los pacientes no presentaban alteraciones neuroconductuales, pero si padecían trastorno del sueño, depresión y apatía, dentro de las más frecuentes (Fontán–Scheitler, Lorenzo–Otero, Silveira–Brussain, 2004). Luego de aplicar los criterios de inclusión, se consigue incluir a 39 pacientes, de los cuales 12 recibieron terapia de estimulación cognitiva y 27 no la recibieron. El promedio de edad general fue de 76,9 años; el promedio de edad en el grupo estimulado fue de 75,4 años y en el grupo no estimulados de 77,6 años (p=0,37), La mayoría de las personas incluidas en el estudio son del sexo femenino (n=26), a pesar de ello, no se encontró diferencia estadística por sexo entre los grupos (p=0,14). Ambos grupos mostraron tener un alto nivel de independencia en la realización de sus actividades básicas y diarias, en ambas evaluaciones; sin embargo, para la escala de Lawton hay una disminución de la primera a la segunda evaluación en el grupo no estimulado y manteniéndose sin cambios para el grupo estimulado (p=0,77 estimulados, p=0,38 no estimulados) sin presentar una diferencia significativa (p= 0,18).

En lo que respecta a la valoración cognitiva, los valores del Mini Examen Mental se encontraron dentro de los valores considerados como normales. Al promediar los resultados en ambos grupos y en las dos evaluaciones, no se notó diferencia significativa (p= 0,93 y p= 0,51). Por otra parte, la afectación por dominios cognitivos en el Mini Examen Mental en el grupo de pacientes estimulados se encontró que en las dos evaluaciones los tres principales dominios afectados fueron el recuerdo inmediato, la atención y el cálculo, y la orientación temporal. Para el grupo no estimulado los tres dominios afectados con mayor frecuencia fueron; el recuerdo inmediato, la orientación

 temporal y las capacidades visoespaciales. A pesar de ello no fue posible determinar una diferencia significativa entre estimulados y no estimulados (p=0,33 y p= 0,61).

En el momento de evaluar los resultados obtenidos por el Test de dibujo del Reloj, el análisis pre y post evaluativo determinó un mayor puntaje en el grupo estimulado con 1,8 puntos, a diferencia del grupo no estimulado que marco un descenso de 0,20 puntos (p= 0,12 y p= 0,55 respectivamente).

En los resultados del CDR se evidenció que en grupo estimulado mostró el I.C. (Índice cognitivo) 95% (0,49-0,50) en la primera evaluación e I.C. 95% (0,31-0,70) en la segunda. En el grupo no estimulado en la primera evaluación el I.C. 95% (0,48-0,56) y en la segunda I.C. 95% (0,45-0,64).

En la evaluación de depresión, se evidenció una disminución en el promedio de puntuación entre la primera y segunda evaluación en ambos grupos, con mayor tendencia en el grupo estimulo. En lo referente a la presencia de alteraciones neuroconductuales, se determinó que la ausencia de las mismas fue lo más frecuente (22 casos). Para la segunda evaluación los trastornos del sueño fueron lo más frecuente en 19 casos. De manera conjunta en ambas evaluaciones, la ausencia de alteraciones neuroconductuales se presenta en 24%, seguido por trastorno del sueño en 17,2% y la depresión/disforia en 12% (p= 0,57 y p= 0,3).

Para la valuación del estadio cognitivo funcional, al analizar el grupo estimulado se determinó que la (10 casos) se encuentra en el estadio 2 en la primera evaluación; para la segunda evaluación hay una mejoría en la puntuación, con 3 pacientes que mejoran de estadio y 2 que declinaron (p= 0,73), I.C. 95% (1,73-2,27). Para el grupo no estimulado, en la primera evaluación la mayoría (24 casos) se encontraron en el estadio 2 y para la segunda hay 11 que empeoran de estadio, 13 se mantuvieron y 3 mejoraron, lo mismo que un mayor puntaje promedio en la segunda evaluación, (p=0,096) I.C. 95% (1,98-2,24).

Está bien establecido que la estimulación cognitiva permite que los adultos mayores consigan mantener su independencia básica, funcional como instrumental. Leandro et al. (2012) reconocen las limitaciones de los resultados obtenidos en su trabajo, atribuyendo la falta de valoraciones a las dimensiones de la muestra. Sin embargo, apoyan la implementación de tecnologías cognitivas en pro al mejoramiento de las funciones de los pacientes con DCL. Argumentando que, al no existir eficacia en fármacos actualmente disponibles, sin embargo, la bibliografía actual demuestra un

 importante avance mediante la implementación de estímulos cognitivos, retardando la evolución de la enfermedad subyacente en dichos pacientes.

En un estudio González et al. (2010), demuestran que con la intervención por medio de tecnologías informáticas es posible obtener mejoras de las funciones cognitivas, así como sobre la disminución de los síntomas de ansiedad y depresión. A diferencia de lo establecido por Velilla et., al. (2010), quienes manifiestan encontrar correlación entre esta sintomatología y los criterios diagnósticos que se utilizan para el deterioro cognitivo por lo que esta contraposición nos lleva a reflexionar sobre la falta de estudios vinculantes y la necesidad de obtener mejoras en el proceso de diagnóstico, estudio y seguimiento de pacientes con DCL.

De todas formas, González et al. (2010) en su comparación sobre las tecnologías de estimulación cognitiva asegura un futuro prometedor sobre la implementación de ellas sugiriendo que “Tanto el entrenamiento cognitivo por medio de métodos tradicionales, como con el uso del ordenador, serían de utilidad para optimizar el funcionamiento cognitivo de adultos mayores con DCL” basándose en las actuales evidencias sobre la plasticidad cognitiva y la intervención temprana (Clare et al., 2009; Fernández- Ballesteros, Zamarrón, Tárraga, Moya, & Iñiguez, 2003). En su revisión, González et al. (2010) reconoce las limitaciones sobre el tamaño de la muestra y sobre su heterogeneidad, promoviendo el desarrollo de futuras investigaciones.

La investigación realizada por Llanero et., al. (2010) se describe como un trabajo observacional, realizado con 38 adultos diagnosticados con DCL, incluidos en el estudio por un equipo de evaluación multidisciplinaria, estableciendo así el criterio de selección. Se aplicaron tecnologías de estimulación cognitiva y se evaluó a través de diferentes test que arrojaron resultados estadísticamente significativos y de importante relevancia. Los participantes tenían una edad media de 75,5 años (DE: 4,8; rango: 65-87), de los cuales el 61% eran mujeres. Este autor analiza los datos demográficos de los pacientes que se expresan en la (Tabla 1)

Tabla 5. Datos demográficos obtenidos del estudio de Llanero et al., 2010.

Ver: Anexos – Estimulación cognitiva en adultos mayores con DCL, al final del artículo

A dichos pacientes se les realizaron pruebas pre y post tratamiento, dentro de las cueles se registraron: Mini-Mental State Examination (MMSE), Test de los 7 Minutos (7M), Subtest de lista de palabras de la Wechsler Memory Scale-III (WMS-III), Geriatric Depression Scale (GDS) de 15 ítems, Escalas de valoración funcional: Instrumental, Activities of Daily Living Scale (IADL) y Functional Activities Questionnaire (FAQ)

El programa de estimulación cognitiva consistió en tres sesiones semanales de 1,5 horas cada una, durante 8 semanas, en grupos de 10-12 pacientes. Posteriormente, se realizaron varias sesiones de seguimiento por 2 meses incluyendo tareas programadas en el hogar.

El análisis estadístico muestra una mejora en la puntuación del MMSE (con un tamaño del efecto de 0,45) y en la puntuación percentil del 7M (con un tamaño del efecto de 0,53) así como en varios de sus subtests, especialmente en el de la memoria libre, la fluidez verbal de animales y el test del reloj.

Por otro lado, fue posible describir significativas mejoras en el recuerdo demorado de la lista de palabras de la WMS-III, así como en el aprendizaje total de los cuatro ensayos. Sin embargo, no fue posible objetivar cambios de relativa significancia en el resto de las variables de la lista de palabras de la WMS-III (con un tamaño del efecto de 0,27), así como en el aprendizaje total de los cuatro ensayos (con un tamaño del efecto de 0,45). No se objetivan cambios estadísticamente significativos en el resto de las variables de la lista de palabras de la WMS-III ni en la GDS, ni en el estado anímico de los pacientes.

Se observa una correlación significativa entre la Mejoría en el percentil de la puntuación del 7M y la Mejoría en fluidez verbal con las puntuaciones antes de la estimulación de la lista de palabras de la WMS-III, tanto en el segundo ensayo (sólo con la Mejoría en fluidez r = 0,42), tercer ensayo (con la Mejoría de percentil r = 0,44 y con la Mejoría en fluidez r = 0,35), cuarto ensayo (con la Mejoría de percentil r = 0,52 y con la Mejoría en fluidez r = 0,33) y en el total de aprendizaje (con la Mejoría de percentil r = 0,44 y con la Mejoría en fluidez r = 0,38).

Este estudio establece importantes bases sobre la necesidad de evaluar el pasado cognitivo de los pacientes, al plantear la posibilidad de que las puntuaciones obtenidas por los participantes podrían referirse o no al desarrollo de las capacidades de aprendizaje a corto o largo plazo, lo que podría permitir plantear una variable socioeconómica y demográfica sobre las bases del análisis. Así mismo establece que no existieron diferencias en las puntuaciones según la edad, sexo, nivel de estudio de los pacientes estado civil y datos sociodemográficos. Finalmente establece la necesidad

 de universalizar los protocolos que se aplican a las tecnologías de estimulación cognitiva para poder universalizar los datos obtenidos por cada grupo de estudio.

La revisión realizada por Rodríguez et al. (2017) promueve el uso de las tecnologías de rehabilitación cognitiva, respaldándose en los beneficios observados en el grupo de estudio que utilizo la prueba de Big Brain Academy, donde se estableció “un declive cognitivo significativamente más lento en comparación a los otros dos grupos y manifestó una reducción de la sintomatología depresiva significativamente mayor a los otros grupos” (Fernández, Rodríguez, Contador, Rubio & Ramos, 2010). Lo mismo establecen utilizando las evidencias obtenidas por los grupos de estudio de Hwang, et al. (2015) y Llanero et al. (2007), cada uno con su respectivo protocolo de estudio. Lo que nuevamente nos lleva a establecer la necesidad de universalizar las mediciones y estrategias utilizadas con el fin de poder analizar los datos y realizar mejoras sobre las técnicas y estrategias de estimulación cognitiva.

Rodríguez et al. (2017) analiza las estrategias de intervención por medio de las nuevas tecnologías, permitiendo comprender que la estimulación cognitiva ya no radica solamente en las áreas cognitivas, sino también en los alcances que las nuevas tecnologías pueden tener en otras áreas de pacientes con DCL. Tras el análisis de las publicaciones realizadas por Talassi, Guerreschi, Feriani, Fedi, Bianchetti & Trabucchi (2007), Rozzini, Costardi, Chilovi, Franzoni, Trabucchi & Padovani, (2007), quienes desarrollan sus trabajos a través de la implementación de intervenciones por ordenador, fue posible describir mejoras en las funciones cognitivas y un importante grado de disminución de los síntomas de ansiedad y depresión.

Por su parte Demey et al. (2010), desarrollan una investigación en el que se busca relacionar los factores cognitivos y sociales, clínicos y psicológicos que se ven afectadas en los pacientes con DCL. A diferencia de los anteriores trabajos citados, se concluye que DCL además de afectar las diferentes funciones cognitivas marca una tendencia conductual suicida.

Demey et al. (2010), también analiza las limitaciones que existen sobre los grupos de estudio, la aplicación de tecnologías de estimulación y rehabilitación y a diferencia propone la individualización de los resultados para promover terapias diferenciales y no universales en cada paciente según sus requerimientos y disfunciones cognitivas. Sin embargo, expresa una creciente y marcada tendencia beneficiosa sobre el total de los pacientes intervenidos.

 Por último, Rojas et al. (2013) baso su estudio en el análisis de 46 pacientes con DCL evaluados con procedimientos neuropsicológicos, neurológicos, neuropsiquiátricos y funcionales se incluyeron en este estudio y se realizaron seguimientos durante un año. La muestra se asignó al azar en dos subgrupos: 24 participantes (el «grupo entrenado») se sometieron al CIP durante seis meses, mientras que 22 (grupo de control) no recibieron tratamiento. La intervención se centró en el entrenamiento cognitivo y uso de ayudas externas, en sesiones de dos horas, dos veces por semana durante seis meses. Las medidas cognitivas y funcionales se utilizaron como resultado primario y todas fueron seguidas en un año. Las puntuaciones neuropsicológicas de base (memoria, función ejecutiva, atención y lenguaje) fueron similares en los dos grupos (todos p> 0,05). El efecto de la intervención (cambio medio desde el inicio) fue significativo (p

<0,05) en el Mini-Mental State Examination (1,74), la Escala de Clasificación de Demencia Clínica (0,14), la Prueba de Nombres de Boston (2,92), diseño de bloque (- 13,66), tareas de razonamiento matricial (-3,07) y fluidez semántica (-3,071). Cuatro pacientes (uno entrenado y tres controles) progresaron a demencia después de un año de seguimiento.

El desempeño en las medidas de resultado primarias en el grupo no entrenado (cambio promedio entre la primera y la última evaluación) fue significativo en MMSE (p <0,002, cambio promedio = 1,77) y CDR (p <0,02, cambio promedio = −0,1). Se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de reconocimiento (p <0,05, cambio medio

= 1,29) y fluidez semántica (p <0,01, cambio medio = 2,40) en los sujetos con DCL de control. La conversión a demencia se observó en cuatro pacientes a los 12 meses de seguimiento, 6,66% (n = 1) entrenados y 26.66% (n = 3) de participantes no entrenados.

El grupo entrenado mejoró (p <0,05) en pruebas cognitivas como la Prueba de nomenclatura de Boston (cambio promedio = −2,87) y fluidez semántica (cambio promedio = −3,03).

Este estudio resalta la importancia de que las personas con DCL pueden mejorar su desempeño en las medidas cognitivas y funcionales cuando se les proporciona entrenamiento cognitivo temprano y podría persistir tras un seguimiento a largo plazo al realizar este estudio comparativo.

DISCUSIÓN Y LIMITACIONES

El término Deterioro cognitivo leve, se ha definido de diversas maneras (Petersen, 2004; Portet et al., 2006; Winblad et al., 2004). Tanto los criterios clínicos específicos como los diagnósticos variaron de acuerdo a las recomendaciones del comité de consenso internacional (Winblad et al., 2004). Es evidente que, dadas las variaciones históricas en la definición de DCL, es posible que se hayan excluido involuntariamente estudios importantes que pueden haber contribuido a esta revisión.

Esta consideración se describe en el estudio de Velilla et al., (2010) y permite tener una visión comprensiva del estado en el que se encuentran los avances en lo que se refiere a las terapias estimulantes de DCL. En su publicación manifiesta que sólo un estudio hasta el momento habría realizado un análisis representativo respecto a los resultados de la estimulación cognitiva en lo que se refiere a la memoria operativa (Gunther, Schafer & Holzner, 2003).

Tal vez dado el enfoque relativamente «nuevo» en las etapas iniciales del deterioro cognitivo, no es sorprendente que la mayor parte de los estudios examinados contengan muestras bastante pequeñas y mal definidas (Demey et al., 2010; González et al., 2012 Rodríguez et al., 2017). Esto puede deberse al hecho de que es difícil identificar y reclutar individuos en las primeras etapas de deterioro cognitivo cuando se puede considerar la «intervención temprana» (González et al., 2012). Es posible que muchos adultos mayores en las primeras etapas de deterioro cognitivo no estén conscientes de los cambios sutiles que están experimentando a nivel cognitivo y, por lo tanto, no busquen intervención. Además, los profesionales de atención primaria de la salud y las agencias comunitarias que interactúan con adultos mayores pueden no notar estos cambios cognitivos sutiles si no los están buscando (Velilla et al., 2010). Estas realidades, sumadas a las disparidades mencionadas en definiciones y criterios para la identificación, impiden la agrupación, homogeneización y la referencia de adultos mayores con etapas tempranas de deterioro cognitivo (Velilla et al., 2010). La educación y la capacitación de profesionales de atención primaria y agencias comunitarias para mejorar el reconocimiento y la detección de las etapas tempranas del deterioro cognitivo también pueden mejorar la concienciación.

Existe un debate prolongado en lo que tiene que ver con la investigación respecto a la rehabilitación cognitiva en cuanto a los beneficios reales de las mejoras en la cognición, según se detectan mediante pruebas específicas de tarea o referenciadas a la norma (Llanero et al., 2010; Rodríguez et al., 2017). Por su parte, (Rapp et al., 2002), en un estudio de control experimental, sólo encontraron diferencias respecto a la ejecución de la memoria en el recuerdo demorado de una lista de palabras (su entrenamiento, de tipo multifactorial, se realizaba en seis sesiones de 2 h de duración, cada semana), así como en la valoración subjetiva de la propia memoria. Sin embargo, el estudio de Llanero et al., (2011) permite determinar que la mejoría que se observa consistente y se aprecia en casi todos los test realizados, incluyendo el MMSE, percentil del 7M (así como en varios de sus subtest, como el recuerdo libre, la fluidez verbal de animales y el test del reloj) y en el recuerdo de la lista de palabras de la WMS-III, tanto en el recuerdo demorado como en el recuerdo total de los cuatro aprendizajes. Esto demuestra que existen posibilidades de mejoría en los pacientes con DCL no sólo en lo referente a la memoria, sino también en muchas otras de sus funciones cognitivas, como la fluidez verbal o las habilidades visuoespaciales. Lamentablemente su estudio no fue realizado con un grupo de control, lo que limita sus resultados enormemente.

Del mismo modo González et al. (2012) apoya esta teoría en su estudio de revisión, basándose en los datos bibliográficos que confirmarían las evidencias de plasticidad cognitiva que conservaría esta población (Clare, et al., 2009; Fernández-Ballesteros, Zamarrón, Tárraga, Moya, & Iñiguez, 2003) y resalta la importancia, a nivel de la práctica clínica, de la aplicación de intervenciones tempranas. Además, se establece que el seguimiento a largo plazo, la evaluación de posibles cambios en las trayectorias de deterioro cognitivo puede ser otra forma de evaluar el valor heurístico de estas intervenciones (Cadavid et al., 2011).

Para los fines de nuestra revisión, nos centramos en los resultados relacionados con los cambios en la función cognitiva y el impacto de estos cambios en la vida diaria como resultados objetivo de las intervenciones no farmacológicas que apuntan a reducir la disminución del deterioro cognitivo. Dicho esto, algunos de los estudios revisados se centraron en medidas adicionales de la salud cerebral que, cuando se agregan a la función cognitiva, ayudan a abordar la comprensión de los cambios que contribuyen a la demencia. Leandro et al. (2012) manifiesta tras sus valoraciones que la estimulación cognitiva no permite identificar la promoción de la recuperación cognitiva, pero, aunque los resultados no sean estadísticamente significativos por el tamaño de su muestra, indican que la terapéutica empleada tiende a preservar las funciones cognitivas y retardar el deterioro. Entre estas medidas se encontraban índices obtenidos de las neuroconductas y las valoraciones GDC que lograron obtener. Sin embargo, contraponiéndose a estos los hallazgos Demey et al. (2010) apoya fervientemente la intervención de las terapias cognitivas en pacientes con DCL. Manifiesta que se

 aportaron respuestas favorables a las diversas intervenciones aplicadas, estableciendo que es posible evidenciar beneficios, según el trabajo analizado en su revisión. Estos beneficios de tipo objetivos, subjetivos, funcionales y/o conductuales pudieron valorarse tras el seguimiento realizado a los pacientes, remarcando también la necesidad de las post-evaluaciones. De todas formas, en ninguna de las publicaciones consideradas por Demey et al. (2010) las intervenciones provocaron un deterioro en alguna variable o una respuesta desfavorable y a su vez los resultados obtenidos por los test cognitivos objetivos denotaban una mejoría vinculada al aprendizaje de los test, llamado efecto de práctica test-retest. Siguiendo con esta línea Rojas et al. (2013) plantean y manifiestan los beneficios que presenta la estimulación cognitiva. En su trabajo analizan una población entrenada y estimulada cognitivamente, tras ejercicios que cubren una amplia gama de áreas como la memoria, la atención y el control ejecutivo, el uso de ayudas externas e instrucciones sobre cómo usar estas estrategias en situaciones cotidianas pudiendo manifestar que el entrenamiento cognitivo en pacientes con DCL puede representar una opción de tratamiento para optimizar el rendimiento, prevenir el deterioro cognitivo o retrasar la conversión a la demencia.

En base a lo mencionado se comprende que las conexiones entre la salud física y la salud cognitiva en la vejez están bien establecidas. Se ha encontrado que los cambios cognitivos contribuyen a las limitaciones en la movilidad, (González et al., 2012; Rojas et al., 2013); los vínculos entre la cognición, el estado de ánimo y la salud física se deben probablemente a patologías subyacentes comunes que causan una disminución general de la función neurológica y manifestaciones clínicas en cada uno de estos dominios (Velilla et al., 2010). Es por esto que la autonomía es uno de los pilares de la rehabilitación cognitiva en los pacientes con DCL y el principal síntoma de queja, junto con la perdida de la memoria. Velilla et al. (2010) Especifican la importancia de PECM, basado en la enseñanza y fortalecimiento de estrategias internas y externas para economizar, ordenar, controlar y planear los procesos de almacenamiento y evocación de información, así como en la ejecución de tareas para reforzar los componentes atencionales, mejora los componentes de la estimulación visoespacial y del estímulo cognitivo de la MO en pacientes de sexo femenino con DCL-A. De este modo se plantea un nuevo enfoque sobre las posibles variables dentro de los resultados de género y sociodemográficos que Cadavid et al. (2010) y Llanero et al. (2011) también manifiestan, pero que ellos no ven significancia alguna sobre los resultados obtenidos en torno a las variables de género y nivel educativo.

 Actualmente se comienzan a utilizar los hallazgos obtenidos en la implementación de programas de entrenamiento cognitivo informatizados. Con esto se pretende mejorar la precisión y velocidad de procesamiento, de aprendizaje verbal, memoria y atención. Las estrategias de intervención cognitiva informatizadas ya no tienen un alcance limitado a las áreas cognitivas, sino también a otras áreas afectadas en personas con DCL, las mediciones estandarizadas, individualización del tratamiento y el control del usuario y la fluidez en la comprensión y obtención de los datos analizados son una de las mayores competencias del entrenamiento y estimulación. (Rodríguez et al., 2017). Estudios realizados con dichas tecnologías muestran mejoras tanto en funciones cognitivas, como en la disminución de los síntomas de ansiedad y depresión (García-Betances, Jiménez-Mixco, Arredondo & Cabrera-Umpiérrez, 2015), además de corroborar que es muy recomendable introducir a los pacientes con DCL a las nuevas tecnologías, ya que se ha demostrado que son muy eficaces como medida preventiva, mejorando además las funciones cognitivas, debido a que en muchas ocasiones representa un nuevo desafío cognitivo para los pacientes y estimula la plasticidad neuronal (González et al., 2012; Rodríguez et al., 2017).

Finalmente creo que las mejoras evidenciadas en los estudios analizados en este trabajo vinculantes a la estimulación cognitiva, a pesar de tener limitaciones y ser complejas de analizar grupalmente por la falta de homogeneidad en sus ensayos, promueven las mejoras cognitivas en los pacientes con DCL. Así es me parece comprensible la falta de estudios en el área que completen las estrategias y tecnologías que aún se encuentran en desarrollo pero que promocionan un futuro prometedor en las terapias cognitivas.

En cuanto a las limitaciones, la realización de este estudio presentó múltiples limitaciones, principalmente en la selección de la bibliografía, debido a la falta de información que existe sobre el tema, es por esto que planteo esta cuestión, mediante la revisión presente, ya que este trabajo pretende significar un aporte a la literatura actual. Creo que es fundamental la formación de profesionales en la materia, así como llevar a cabo estudio con grupos multidisciplinares de pacientes con deterioro cognitivo leve. A su vez esto permitiría enfrentar un actual desafío primordial sobre la necesidad de diagnosticar tempranamente a los individuos con deterioro cognitivo leve.

En base a ello se establece como factor limitante en el desarrollo de este trabajo fin de máster, la falta de homogeneidad en el criterio actual sobre el diagnóstico de pacientes con DCL y por su puesto su detección previa a la demencia, al igual que las terapias que se adoptan a la hora del tratamiento. Así como también se ha visto en el desarrollo

 del trabajo que existen múltiples métodos de valoración para los programas de estimulación cognitiva (pre y post evaluación). De tal modo dichas valoraciones no permiten unificar un criterio ni universalizar un protocolo que permita realizar una consideración personalizada para cada paciente según las necesidades que presentan. Creo que las valoraciones deben ser individuales ya que cada paciente tiene necesidades y presentan diferentes afecciones y con las atenciones adecuadas mejorarían su calidad de vida sustancialmente.

La falta de criterio unánime entre los instrumentos analizados evidencia una clara limitación a la hora de realizar esta revisión. Así mismo también faltan datos y criterios de homogenización entre los estudios analizados para aunar datos comparativos y poder sustentar las variables analizadas. Es por esto que hay muchas esferas que no pueden ser analizadas entre sí por la falta de estudios con grupos control, reportes de género, datos sociodemográficos, limitando el instrumento de análisis. Como tal, no hubo datos suficientes para comparar completamente todas las intervenciones, tests y terapias aplicadas, sus beneficios, seguimiento y evolución de los pacientes.

Anexos – Estimulación cognitiva en adultos mayores con DCL

Anexos – Estimulación cognitiva en adultos mayores con DCL–

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