Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), Revisión bibliográfica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 143

Autor principal (primer firmante): Calderón Martínez Evelyn

Fecha recepción: 6 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 17 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 143

Autores:

Calderón Martínez Evelyn, Landazuri Navas Samanta, Vilchez Esmeralda Cecilia, Cantú-Hernández Raúl, Vilchez Azcona José

Resumen

Antecedentes

La enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA) es la enfermedad hepática más común actualmente con una prevalencia estimada del 25% de la población adulta a nivel mundial con una fuerte asociación al síndrome metabólico y la obesidad. La etiología principalmente es debida al desbalance entre la ingesta o síntesis de lípidos y su exportación o degradación.

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Existen 2 subtipos de esta patología, el hígado graso no alcohólico (HGNA) y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). El hígado graso no alcohólico existe sin evidencia de daño en los hepatocitos, mientras que la EHNA se define por la presencia de inflamación, necrosis, y balonización de hepatocitos y en algunos casos fibrosis hepática. Las complicaciones de la EHGNA incluyen fibrosis hepática, cirrosis, falla hepática y eventualmente la necesidad de un trasplante hepático.

La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) suele ser clínicamente silente, pero en caso de presentarse la sintomatología suele centrarse en malestar general, fatiga y en algunos casos dolor en el cuadrante superior derecho. El estándar de oro para el diagnóstico de EHNA es la biopsia hepática y el tratamiento consiste en un enfoque integral donde las opciones son dieta, ejercicio físico, modificación de la microbiota intestinal, cirugía bariátrica y medicación, entre otras terapias alternativas.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed y Google Académico con respecto a la esteatohepatitis no alcohólica y la enfermedad de hígado graso no alcohólico utilizando las siguientes palabras y frases clave: “NASH review”, “NAFLD review”, “NASH epidemiology”, “NAFLD epidemiology”, “NAFLD burden of disease”, “NASH pathogenesis”, “NASH pathophysiology”, “NASH diagnosis”, “NASH treatment”.

Palabras clave: Esteatohepatitis no alcohólica(EHGNA), hígado graso, hepatitis, obesidad, síndrome metabólico.

Non-Alcoholic Steatohepatitis (NASH)

Abstract

Background

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is the most common liver disease currently with an global estimated prevalence of 25% in adults with a strong association with metabolic syndrome and obesity. The etiology is mainly due to the imbalance between the intake or synthesis of lipids and their export or degradation.

There are 2 subtypes of this pathology, non-alcoholic fatty liver (NAFL) and non-alcoholic steatohepatitis (NASH). In NAFL there is no evidence of damage to hepatocytes, while NASH is defined by the presence of inflammation, necrosis, and ballooning hepatocytes and in some cases liver fibrosis. Complications of NAFLD include liver fibrosis, cirrhosis, liver failure, and eventually the need for a liver transplant.

NAFLD is usually clinically silent, but if symptoms occur, they usually focus on malaise, fatigue and in some cases pain in the right upper quadrant. The gold standard for the diagnosis of NAFLDH is liver biopsy and treatment consist of a comprehensive approach on diet, physical exercise, modification of the intestinal microbiota, bariatric surgery and medication, among other alternative therapies.

Methods

A literature search of the Pubmed and Google Scholar databases was conducted regarding non-alcoholic steatohepatitis and non-alcoholic fatty liver disease using the following key words and phrases: «NASH review», «NAFLD review», «NASH epidemiology», «NAFLD epidemiology», «NAFLD burden of disease», «NASH pathogenesis», «NASH pathophysiology», «NASH diagnosis», «NASH treatment».

Keywords: non-alcoholic steatohepatitis (NASH), fatty liver, hepatitis, obesity, metabolic syndrome.

Objetivos

  • Comprender el lugar de la esteatohepatitis no alcohólica dentro del espectro de la enfermedad de hígado graso no alcohólico.
  • Describir la patogénesis y fisiopatología de la esteatohepatitis no alcohólica.
  • Describir el proceso diagnóstico de la esteatohepatitis no alcohólica.
  • Describir las complicaciones de la esteatohepatitis no alcohólica.
  • Exponer las distintas opciones terapéuticas para la esteatohepatitis no alcohólica.

Introducción

La enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA) es la enfermedad hepática más común actualmente con una prevalencia estimada del 25% de la población adulta a nivel mundial. 1 Está íntimamente asociada al síndrome metabólico, siendo considerada la manifestación hepática del mismo. 2,3 Consecuentemente, la prevalencia tiene una correlación con los subcomponentes del síndrome metabólico, especialmente la obesidad, es por esto que la variabilidad en prevalencia de la enfermedad de hígado graso no alcohólico va desde aproximadamente 13.5% en el continente africano, donde la obesidad tiene una correspondiente prevalencia menor, hasta 31.8% en el Medio Oriente. 1,4 Sin embargo, es notable que existe el “EHGNA no obeso”, también llamado “EHGNA delgado”, el cual ocurre en pacientes con índice de masa corporal dentro de parámetros normales. Estos pacientes tienen las mismas alteraciones histopatológicas en sus biopsias hepáticas, y sus complicaciones y comorbilidades son similares a sus contrapartes obesas. 5 Otras características epidemiológicas notables de la enfermedad de hígado graso no alcohólico incluyen la mayor prevalencia en personas étnicamente hispanas comparadas a cualquier otra etnia no hispana, así como una ligera predominancia en el sexo femenino. 4,6 Las complicaciones de la EHGNA incluyen fibrosis hepática, cirrosis, falla hepática y eventualmente la necesidad de un trasplante hepático. Aunque se estima que menos del 10% de pacientes con EHGNA progresan a dichas complicaciones, estas son alarmantes debido a la alta prevalencia de esta enfermedad actualmente. 1,7,8

Definiciones

La enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA) es un término que engloba un espectro de condiciones patológicas cuyo elemento principal es la presencia de esteatosis hepática en ausencia de causas secundarias que expliquen este hallazgo histopatológico. Algunas de estas incluyen el consumo de alcohol, drogas esteatogénicas, hepatopatías hereditarias e infecciones virales .8–10 El punto de corte de ingesta diaria de alcohol para no ser considerada una potencial causa de esteatosis es 30 gramos para hombres y 20 gramos para mujeres. 2,11 Esta exclusión es importante porque el daño hepático alcohólico es histopatológicamente indistinguible del no alcohólico. 12

Los 2 subtipos de EHGNA son el hígado graso no alcohólico (HGNA) y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). La característica que comparten, y que coloca a ambos dentro de la EHGNA, es la esteatosis hepática, definida como la presencia de acumulación macro vesicular de triglicéridos en igual o más del 5% del parénquima hepático. El hígado graso no alcohólico existe sin evidencia de daño en los hepatocitos, mientras que la EHNA se define por la presencia de inflamación, necrosis, y balonización de hepatocitos y en algunos casos fibrosis hepática. 2,5,8,9,11,12

La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) se puede subclasificar en EHNA temprana con nula (F0) o poca (F1) fibrosis, EHNA fibrótica con significativa (F2) o avanzada (F3) fibrosis, y finalmente EHNA asociada a cirrosis (F4). Esta última categoría se asocia a carcinoma hepatocelular y falla hepática terminal. 4,11,12 Esta subdivisión de EHGNA es clínicamente relevante debido a que se estima que pacientes con EHNA desarrollan cirrosis en aproximadamente un 20% de los casos, comparado con 4% en el caso del hígado graso no alcohólico (HGNA). 8

Etiología

La etiología de la enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA) yace en el desbalance entre la ingesta o síntesis de lípidos y su exportación o degradación. En condiciones de exceso de energía crónica, el tejido adiposo produce citocinas que previenen la asimilación de más lípidos localmente y promueve su liberación al torrente sanguíneo y subsecuentemente a otros tejidos como el hígado. 13,14 Estos lípidos se acumulan en los hepatocitos en forma de macrovesículas, y están compuestos principalmente de triglicéridos. La esteatosis por sí misma solamente ocasiona el desarrollo de EHGNA, mientras que la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) se define por la adición de inflamación, necrosis y balonización. 10,12

Los factores desencadenantes que llevan a la progresión de la esteatosis simple a esteatohepatitis se pueden dividir en aquellos intrínsecos del hígado y aquellos extrínsecos al mismo. Algunos desencadenantes inflamatorios intrínsecos al hígado incluyen estrés oxidativo, estrés endoplasmático, lipotoxicidad, disfunción mitocondrial, necrosis hepática y diversas citocinas. Por otro lado, factores desencadenantes ajenos al hígado incluyen el desbalance calórico entre ingesta y utilización de nutrientes, distintas biomoléculas (grasas trans, grasas saturadas, fructosa, entre otros) activando la inflamación hepática mediante múltiples vías, acumulación de metales como hierro y cobre, producción de hepatocinas, resistencia a la insulina y disfunción de la barrera intestinal con subsecuente translocación bacteriana al hígado. 13,14

Patogénesis

Si bien se reconoce que esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) representa la suma de las lesiones y las respuestas de reparación provocadas por la lipotoxicidad, no se ha podido establecer el predominio de un mecanismo o vía en la patogénesis de esta compleja enfermedad. 15 Conforme se van identificando factores adicionales que contribuyen en el desarrollo de la EHNA, se aprecian mayores grados de complejidad en la patogénesis de la enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA). La hipótesis propuesta en el 2010 sigue vigente en la actualidad respecto a la presencia de múltiples vías paralelas que resultan en la inflamación, muerte celular y fibrosis en la EHNA. En la última década se ha profundizado el conocimiento de la interconectividad triangular que involucra el tejido adiposo, el tracto intestinal, y el hígado. 16 Entre las numerosas vías moleculares y contribuyentes genéticos, epigenéticos y ambientales en la patogénesis de la EHNA se incluyen el estrés oxidativo, el estrés del retículo endoplásmico, la alteración del metabolismo lipídico, la producción alterada de adipocinas y citocinas, la disfunción mitocondrial, la lipotoxicidad, la glucotoxicidad, las endotoxinas derivadas del intestino y la predisposición genética. 17,18, 19

Se ha reconocido que la EHNA es una manifestación hepática de la adiposopatía, un concepto que establece que el exceso de energía y un estilo de vida sedentario conducen a la disfunción del tejido adiposo. Los depósitos adiposos relacionados con la obesidad producen un exceso de adipocinas que inhiben la sensibilidad hística a la insulina. La resistencia a la insulina induce a su vez la hiperglucemia que provoca la hiperinsulinemia la cual favorece la captación de lípidos, la síntesis de grasa y el almacenamiento y acumulación hepática de lípidos tóxicos.Mientras que los principales lípidos que se acumulan en los hepatocitos son los triglicéridos, estos no son hepatotóxicos por sí mismos. Se ha evidenciado que sus precursores y subproductos metabólicos representan mayor lipotoxicidad incluyendo los ácidos grasos libres, diacilglicerol, colesterol libre, ésteres de colesterol, ceramidas y fosfolípidos cuya acumulación produce disfunción mitocondrial, estrés metabólico, estrés oxidativo y estrés del retículo endoplasmático induciendo tanto la inflamación como también la muerte celular vía los procesos de apoptosis, necrosis, o necroptosis. 19

La presencia de inflamación acompañado de lesión hepatocelular y/o evidencia de muerte celular son características esenciales para el diagnóstico de la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). 19 Mientras que la acumulación de lípidos hepatotóxicos promueve la inflamación hepática, se ha encontrado que la inflamación también puede promover la acumulación de lípidos en los hepatocitos. 20 Se observa una dinámica parecida entre la inflamación y la lesión hepatocelular ya que la lesión hepatocelular promueve la acumulación de células inmunitarias y la producción consecuente de sustancias hepatotóxicas que inducen mayor lesión hepatocelular e inflamación. 15

Los hepatocitos lesionados liberan patrones moleculares asociados a la lesión (DAMP) y morfógenos como el hedgehog que actúan sobre el sistema inmunitario aumentando la inflamación y activando las células estrelladas y las células progenitoras resultando en la inducción de la fibrogénesis y vías de hepatocarcinogénesis.Una vez iniciada, la respuesta regenerativa/reparadora se perpetúa a través de la interacción entre los diferentes tipos de células involucradas incluyendo el factor de crecimiento del tejido conectivo, la célula estrellada hepática, la célula T asesinas naturales, y el factor de crecimiento derivado de plaquetas.

Diferencias hereditarias e individuales en la respuesta regenerativa pueden explicar por entre 10% a 20% de pacientes con EHNA desarrollan fibrosis progresiva. El equilibrio entre lesión y reparación determina si progresa o se resuelve. Las lesiones repetitivas y/o la reparación desregulada promueven la neoplasia de las células relacionadas con la reparación, la cicatrización progresiva y un mayor riesgo de presentar cirrosis y cáncer de hígado. 19

Presentación clínica y diagnóstico

La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) suele ser clínicamente silente, pero en caso de presentarse la sintomatología suele centrarse en malestar general, fatiga y en algunos casos dolor en el cuadrante superior derecho. En la exploración física se pudiera apreciar hepatomegalia, y la obesidad es una comorbilidad común dada la asociación entre la esteatohepatitis no alcohólica y el síndrome metabólico. 3,8 La progresión natural de la EHNA incluye el desarrollo de fibrosis hepática, cirrosis, falla hepática y carcinoma hepatocelular en tasas mayores a la población general. Por ejemplo, se estima que el 20% de pacientes con EHNA desarrolla cirrosis hepática. 8 En casos donde la EHNA ha evolucionado a cirrosis hepática, se pueden presentar los signos y síntomas correspondientes tales como ictericia, ascitis, edema, esplenomegalia y telangiectasias. 3,8 La causa de muerte más común en pacientes con EGHNA es la enfermedad cardiovascular. 2,9

El estándar de oro para el diagnóstico de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) es la biopsia hepática, y sirve como la única herramienta que puede diferenciar esta patología de la esteatosis hepática simple debido a que identifica la inflamación, necrosis y balonización de los hepatocitos. 10,12, 21-23 Existen 2 sistemas de puntaje histológico para el diagnóstico formal de esteatohepatitis no alcohólica vía biopsia hepática. El primero es el NAFLD Activity Score (NAS), desarrollado por la Red de Investigación clínica de EHNA de Estados Unidos, y la segunda es la Steatosis Activity Fibrosis desarrollada por el Consorcio Europeo de Inhibición de la Progresión de Hígado Graso. 10 Sin embargo, la biopsia conlleva el riesgo de complicaciones como sangrado intraperitoneal, dolor, hemobilia, hipotensión e incluso muerte en una fracción de pacientes. 21 Otra desventaja es la posibilidad de tener una alta variabilidad de muestro, debido a que las muestras obtenidas son relativamente pequeñas. Esto es un problema debido a que se sabe que las lesiones histológicas del EHNA no están distribuidas de forma homogénea en el parénquima hepático, lo que puede llevar a que algunas biopsias no denoten la realidad de la totalidad del hígado y provoquen diagnósticos erróneos. Finalmente, debido a la alta prevalencia de EHGNA, resultaría impráctico realizar una biopsia hepática a todo paciente con sospecha de EHGNA como método de tamizaje. 21-26

El proceso diagnóstico de la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) suele iniciar ante el descubrimiento incidental ya sea de esteatosis hepática mediante imagenología, o bien de enzimas hepáticas elevadas, en cuyo caso se debe obtener un estudio de imagen de igual manera. El diagnostico de enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA) se realiza al confirmar la presencia de esteatosis hepática de al menos 5%, en ausencia de etiologías secundarias. El ultrasonido abdominal en su modalidad de parámetro de atenuación controlada es frecuentemente la primera elección debido a su bajo costo, accesibilidad y seguridad para el paciente. 21,27,28El hígado graso se denota hiperecogénico o “brillante” en comparación con el riñón derecho, y esto representa la esteatosis hepática. 23,28. Sin embargo, la eficacia del ultrasonido disminuye en pacientes con esteatosis hepática de menos del 20%, y resulta casi nula en pacientes con menos del 5%. Por tanto, el ultrasonido no resulta útil para detectar esteatosis hepática leve. 28,29Una vez diagnosticada la EHGNA mediante ultrasonido, se puede utilizar la determinación de fracción de grasa por densidad protónica (FGDP) mediante resonancia magnética para cuantificar más acertadamente la cantidad de triglicéridos en el hígado, lo cual resulta útil como parámetro de seguimiento de pacientes y respuesta a intervenciones terapéuticas. 30,31

Es importante resaltar que los estudios de imagen solamente detectan la presencia anormal de grasa en el hígado y no pueden diferenciar entre hígado graso no alcohólico (HGNA) y EHNA, debido a que la diferencia entre estos es la inflamación y necrosis presente en la segunda. 2,8,9,12

Debido a las limitaciones de la biopsia hepática, el siguiente paso una vez determinado que existe EHGNA mediante estudios de imagen suele ser utilizar biomarcadores para evaluar si existe fibrosis hepática significativa .27 Un biomarcador es una característica del paciente que se utiliza como indicador de un proceso normal o patológico, o de respuesta a tratamiento. 31

Los biomarcadores serológicos, tales como las enzimas hepáticas o niveles de plaquetas en sangre, pueden ser utilizados para calcular sistemas de puntuación clínica, siendo los más utilizados el Fibrosis-4 Score (FIB-4), la NAFLD Fibrosis Score (NFS) y el puntaje de BARD. Estos sistemas de puntuación clínica tienen como ventaja ser costo efectivos pues utilizan laboratorios rutinarios e información básica del paciente y tienen en común que son mucho más efectivos en determinar la presencia de fibrosis hepática avanzada que la leve a moderada.

Por tanto, estos sistemas de puntuación clínica suelen tener el papel de filtrar pacientes de alto riesgo de enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA) y/o con estudios de imagen positivos para EHGNA y evitar que sean referidos innecesariamente. En pacientes de mediano a bajo riesgo, se puede dar tratamiento a sus factores de riesgo y evaluar mediante NFS/FIB-4/BARD de forma periódica para prevenir la progresión a fibrosis avanzada. En caso de que no se pueda descartar la fibrosis hepática avanzada, el paciente se puede referir al siguiente nivel de atención para la realización de estudios más sofisticados como la elastografía. 10,27

Existen múltiples estudios de imagen utilizados para medir la elasticidad o rigidez hepática. Dentro de los estudios ultrasonográficos se encuentra la elastografía transitoria, la elastografía de impulso de fuerza de radiación acústica y la elastografía por ondas de corte. En términos no ultrasonográficos, existe la elastografía por resonancia magnética. Todas estas han demostrado una certeza de buena a excelente para el diagnóstico de fibrosis avanzada y cirrosis. 28

Tratamiento

Dieta 

Una dieta con déficit calórico o dietas tipo DASH (Dieta para mejorar la Hipertensión) han demostrado ser efectiva en la pérdida de peso, disminución del depósito y circulación de lípidos, y resistencia a la insulina. 32 La implementación de ácidos grasos polinsaturados (Omega-3) en la dieta mejora la esteatohepatitis disminuyendo la resistencia a la insulina y reduciendo la cantidad de lípidos en el hígado. 33 Una dieta saludable puede también modificar la microbiota intestinal y atacar otra arista de las causas de EHGNA. 36

Ejercicio físico

Dado que el sedentarismo es un factor de riesgo para enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA), la actividad física es altamente recomendada en este grupo de pacientes. 33 El ejercicio físico y las modificaciones en el estilo de vida son efectivas en el tratamiento de EHGNA en pacientes obesos y no obesos; además de que disminuye el riesgo de padecer otras enfermedades metabólicas, diabetes e hipertensión. 35

Las guías prácticas de la Asociación Americana de Gastroenterología se realizan recomendaciones que se enumeran en la tabla 1.34

Tabla 1. Recomendaciones de la Asociación Americana de Gastroenterología para pacientes con enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA)

  1. La modificación del estilo de vida mediante la dieta y el ejercicio para lograr la pérdida de peso es beneficiosa para todos los pacientes con EHGNA.
  2. Entre los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica, la pérdida de peso del 5 % del peso corporal total puede disminuir la esteatosis hepática, la pérdida de peso del 7 % del peso corporal total puede llevar a la resolución de la esteatohepatitis no alcohólica y la pérdida de peso del 10 % del peso corporal total puede dar como resultado la regresión o estabilidad de la fibrosis.
  3. La pérdida de peso clínicamente significativa generalmente requiere una dieta hipocalórica con un objetivo de 1200-1500 kcal/d o una reducción de 500-1000 kcal/d a la dieta de base.
  4. Los adultos con EHGNA deberían seguir la dieta mediterránea, minimizar la ingesta de ácidos grasos saturados, específicamente carnes rojas y procesadas, así como limitar o eliminar el consumo de fructosa producida comercialmente
  5. Se debe implementar una dieta hipocalórica para pacientes con enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA) e índice de masa corporal (IMC) de 26 kg/m2 no asiáticos o 24 kg/m2 asiáticos, con un objetivo de pérdida de peso más bajo (3%–5 %), ya que los beneficios histológicos son similares a los encontrados en pacientes con EHGNA y sobrepeso u obesidad.
  6. El efecto de otras dietas hipocalóricas, como dietas bajas en carbohidratos/altas en proteínas, protocolos de reemplazo de comidas, ayuno intermitente y suplementos vitamínicos, en el componente histológico de EHGNA no se han estudiado adecuadamente para respaldar su uso de rutina
  7. Se debe considerar la actividad física regular para pacientes con enfermedad de hígado graso no alcohólico, con un objetivo de 150 a 300 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada o 75 a 150 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad vigorosa por semana. El ejercicio de resistencia puede ser complementario al ejercicio aeróbico y puede tener efectos independientes en enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA). El impacto del ejercicio sobre la EHGNA puede potenciar el efecto positivo de la dieta hipocalórica.
  8. Los pacientes con EHGNA deben ser evaluados para condiciones metabólicas coexistentes, como obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia y enfermedad cardiovascular. Estas comorbilidades deben manejarse de manera agresiva.
  9. El consumo de alcohol debe restringirse o eliminarse en pacientes con EHGNA.
  10. La sarcopenia se observa comúnmente en pacientes con cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica. Este grupo puede requerir un manejo dietético y de actividad especializado.

Medicamentos

Antagonistas de los receptores del proliferador activado de peroxisoma (PPARs)

Los antagonistas de los PPARs cumplen un rol clave en la regulación transcripcional del metabolismo de la glucosa y los lípidos; así como en la disminución de la inflamación crónica por lo que se consideran buenas y prometedoras opciones terapéuticas para enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA). 38 Dentro de esta categoría, se encuentran las tiazolidinedionas o también conocidas como glitazonas. En un estudio el tratamiento con rosiglitazona vs placebo mejoró la esteatosis hepática y disminuyó los niveles de alanina aminotransferasa sérica (ALT)39 y una revisión sistemática de ensayos evidenció que la mayoría de los agentes antihiperglucemiantes mejoran los niveles de enzimas hepáticas, pero solo las glitazonas (especialmente la pioglitazona) y la liraglutida mejoran las características histológicas de EHGNA. 46 Resultados similares se han obtenido con Lobeglitazona (0.5 mg al día por 24 semanas) y Elafibranor 120 mg al día por un año), un agonista dual de PPAR- (α/δ) que se encuentra en estudio. 40,41

Antioxidantes

Uno de los contribuyentes del desarrollo de EHNA es el aumento del estrés oxidativo y defectos en los mecanismos antioxidantes de defensa. Los agentes antioxidantes como la Vitamina E que se han estudiado como potenciales opciones de tratamiento. Experimentalmente, la vitamina E ha mostrado buenos resultado en modelos animales mediante el mejoramiento del metabolismo de los lípidos y la glucosa por medio de la activación de la vía de señalización Nrf2/CES1).37

GLP-1-agonistas

Medicamentos como Liraglutida se han estudiado, sin embargo, un estudio de cohorte reportó que los agonistas del GLP-1 no disminuyen el riesgo de enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA) comparado con la insulina. 42

Modificación de la microbiota intestinal

Se ha asociado la alteración de la microbiota intestinal como causa de EHGNA, debido a cambios en las hormonas digestivas y factores inflamatorios. 45 El trasplante de microbiota fecal, la modificación del estilo de vida y la terapia con medicamentos como los probióticos que reducen la expresión del factor de necrosis tumoral-α y la proteína C reactiva en el hígado, puede mejorar la enfermedad hepática. 47

El tratamiento con rifaximina modifica la microbiota intestinal, mejorando la resistencia a la insulina, y disminuyendo las citocinas proinflamatorias, según algunos estudios. 51,52

Cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica se considera la forma más efectiva de tratar la obesidad y ha demostrado ser beneficiosa para reducir la mortalidad en pacientes obesos, en comparación con un manejo no quirúrgico 43, también se ha visto que las pruebas de función hepática en estos pacientes mejoran después de un año de cirugía. 44

Otras opciones terapéuticas

Un estudio mostró que Cilofexor, un agonista no esteroideo del Receptor Farnesoid X (FXR), un receptor nuclear que juega un papel crucial en la homeostasis del colesterol, la microbiota intestinal, el metabolismo de los lípidos y la glucosa mostró mejora en los niveles séricos de enzimas hepáticas y la esteatosis en pacientes con enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA). 48

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) reducen la grasa corporal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, lo que puede mejorar EHGNA en dicha población. 49

La metformina ha sido un pilar principal en el tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2 y puede disminuir los niveles de colesterol y triglicéridos, sin embargo, su uso en pacientes con EHGNA sigue en debate. 50

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Calderón Martínez Evelyn

Institución: Hospital UPMC-Harrisburg

Ciudad: Harrisburg

País: Estados Unidos

Profesión: Médico residente (Medicina Interna)

Número de Licencia (Pensilvania): MT225785

ORCID ID: 0000-0003-0657-6978 https://orcid.org/0000-0003-0657-6978

Landazuri Navas Samanta

Institución: Facultad de Medicina, Universidad de las Americas (UDLA)

Ciudad: Quito

País: Ecuador

Profesión: Médico

ORCID ID: 0000-0003-1212-2630 https://orcid.org/0000-0003-1212-2630

Vilchez Esmeralda Cecilia

Institución: Universidad Autónoma de Guadalajara

Cuidad: Jalisco

País: México

Profesión: Médico

ORCID ID: 0000-0002-4726-6303 https://orcid.org/0000-0002-4726-6303

Cantú-Hernández Raúl

Institución: Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey

Cuidad: Nuevo León

País: México

Profesión: Médico

ORCID ID: 0000-0001-6653-3799 https://orcid.org/0000-0001-6653-3799

Vilchez Azcona José

Institución: Universidad autónoma de Guadalajara

Cuidad: Guadalajara

País: México

Profesión: Médico

ORCID ID: 0000-0003-0955-670 0000-0002-4726-6303

Contribuciones de los autores: Todos los autores participaron en la concepción, realización, redacción y revisión de la versión final.

Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.

Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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