Estatus epiléptico super refractario en paciente joven, previamente sano, posterior a paro cardiorrespiratorio y su manejo con anestésico inhalado (Sevoflurano) como terapia alternativa; reporte de caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 1–Enero 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 1: 107-6

Autor principal (primer firmante): Ramos Mares, Cristian Josue

Fecha recepción: 4 de enero, 2023

Fecha aceptación: 9 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2022;5(1): 107-6

Ramos Mares, Cristian Josue *, Ceja Gámez, Luis Alonso *, Chávez Hernández, Oscar Noel *, Cárdenas Muñoz, Manuel Eduardo *, Guerrero Camacho, Oscar Axel *, Aceves Márquez Estefany Carolina *.

Palabras clave: estatus epiléptico super refractario, Lance Adams, mioclono posthipóxico, sevoflurano.

Resumen

El estatus epiléptico super refractario sigue siendo una patología poco reportada a nivel mundial, por lo tanto, no hay estudios prospectivos que valoren la eficacia y el perfil de seguridad de alternativas terapéuticas como los anestésicos generales inhalados.

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Presentamos el caso de un masculino de 44 años, sin antecedentes de relevancia para su padecimiento actual, con presencia de mioclonías y estatus epiléptico super refractario posterior a paro cardiorrespiratorio por choque anafiláctico, en quien se descartaron etiologías autoinmunes, metabólicas, entre otras. Se describe el uso de Sevoflurano como terapia alternativa al coma barbitúrico, en el contexto previamente comentado.

Introducción

El estatus epiléptico se define como una emergencia que amenaza a la vida, y que por ende requiere de una identificación oportuna en el área de urgencia, así como realizar intervenciones inmediatas con el objetivo de prevenir secuelas graves. El estatus epiléptico se desarrolla de forma más frecuente en pacientes no hospitalizados, por lo que el manejo inicial es proporcionado por los servicios prehospitalarios y de urgencias. El diagnóstico requiere de un alto índice de sospecha, con monitoreo por electroencefalograma.

De acuerdo con Patrick Coppler y sus colaboradores, en Estados Unidos de América ha habido un incremento en la incidencia que ha ido de 3.5 hasta 41 casos por cada 100,000, a lo largo de los últimos 35 años. Lo anterior, probablemente debido a un aumento significativo en el conocimiento de la enfermedad, así como el desarrollo de nueva tecnología y auxiliares diagnóstico, un monitoreo mediante electroencefalograma, además del incremento en la expectativa de vida de estos pacientes (1).

En México y en América Latina se han realizado múltiples estudios con el objetivo de valorar la prevalencia de la Epilepsia, de forma particular en las últimas 2 décadas. En los 3 estudios más recientes, se encontró una prevalencia de 3.9 casos por cada 1,000 habitantes, siendo el grupo de edad con mayor proporción los menores de 40 años. De un 48-75% de las crisis fueron generalizadas, mientras que el resto se catalogaron como focales (2).

El estatus epiléptico super refractario ocurre en un 9-43% de todos los casos de estado epiléptico, encontrando una incidencia de 3.4 casos por cada 100,000 habitantes, considerando como predictores un nivel de conciencia menor al inicio y un estado no convulsivante. La prevalencia y la incidencia exacta del estatus epiléptico super refractario no se ha objetivado de forma precisa debido a la baja cantidad de pacientes con esta condición, así como la falta de estudios prospectivos. Un estimado establece de 10-15% de todos los casos llegarán a un estatus super refractario.

Criterios

La Liga Internacional en contra de la epilepsia define como crisis anormalmente prolongadas, mayores de 5 minutos, en presencia de una actividad tónico-clónica generalizada, mayores de 10 minutos en crisis focales con alteración del estado de consciencia, y mayor de 10-15 minutos en ausencia de crisis convulsivas. De forma operacional en los pacientes que no presentes crisis convulsivas se determina al cumplir con los siguientes criterios:

  • Descargas epilépticas mayores de 2.5 Hz
  • Descargas epilépticas mayores de 2.5 Hz o actividad delta/theta rítmica y por lo menos uno d ellos siguientes:

Fenómeno ictal clínico durante los patrones de electroencefalograma (EEG) arriba comentados

Evolución espaciotemporal

Mejoría clínica y en EEG después del uso de drogas antiepilépticas (3).

Tratamiento Inicial

El manejo inicial recomendado es mediante el uso de benzodiacepinas, siendo de elección lorazepam a dosis de.1 mg/kg, hasta un máximo de 4 mg, repetir cada 5 minutos un máximo total de 8 mg, como terapia abortiva. En el ensayo clínico Veterans Affairs cooperative se encontró que lorazepam es equivalente tanto a Fenobarbital como a Diazepam, seguido por Fenitoína, en alcanzar control de la crisis en 20 minutos, sin recurrencia en 60 minutos (1).

Tratamiento de segunda y tercera línea

La terapia de segunda línea está indicada en todos los pacientes, independientemente de la respuesta a las benzodiacepinas, y cumple con el objetivo de prevenir la recurrencia de las crisis convulsivas. El estudio ESETT (Established Status Epilepticus Treatment Trial) ha sido el ensayo más largo utilizando Fenitoína, Valproato y Levetiracetam para paciente con estatus refractario, el cual tuvo que ser detenido de forma precipitada al no encontrar diferencias en el objetivo primario (cese de las crisis, mejoría del estado mental). En un metaanálisis reciente, el Fenobarbital fue el mejor fármaco de segunda línea, seguido por Valproato, Lacosamida, Levetiracetam y finalizando con la Fenitoína, resultado el mejor costo efectivo el Levetiracetam seguido por el Valproato y el Fenobarbital (4).

En pacientes que continúan con crisis que superar las 24 horas, a pesar de un manejo escalonado óptimo son calificados cómo estatus super refractario. La evidencia en el manejo es escasa. La dieta cetogénica cambia el metabolismo neuronal de glucosa a lípidos, consiguiendo efectos anticonvulsivantes. La hipotermia terapéutica (32 a 34 grados) por 24 horas, disminuye la incidencia de actividad en el EEG, sin mostrar beneficio en la mortalidad a los 90 días. Se han estudiado otras opciones como dosis altas de corticoesteroides, inmunoglobulina, plasmaféresis, rituximab, entre otros, sin mostrar un beneficio claro.

Otra alternativa que a la fecha del día de hoy no se encuentra bien estudiada son el uso de anestésicos inhalados como el Sevoflurano. No existen estudios prospectivos, evaluando la eficacia y seguridad de esta terapia, si bien solo hay reportes de caso en lo que se ha utilizado, obteniendo remisión de la actividad epileptiforme (6).

Caso clínico

Masculino de 44 años, originario y residente de Salamanca, Guanajuato, México, con secundaria terminada, pensionado, con antecedente de importancia traumatismo por accidente automovilístico, hace 5 años aproximadamente, que requirió de cirugías de rodilla y cadera, sin especificar tipo de procedimiento. Se niegan enfermedades crónicas, consumo de fármacos o toxicomanías.

Inicia su padecimiento actual el lunes 19 de diciembre de 2022 al presentar una picadura de insecto, no identificado, en región radial derecha, con posterior edema y eritema, por lo que decide acudir a su hospital más cercano, un día posterior al evento, donde se aplica dosis única de Ketorolaco. Se refiere, a los 2-3 minutos de la aplicación iniciar con diaforesis, taquicardia y dificultad respiratoria que lleva a paro cardiorrespiratorio, necesitando de 3 ciclos de reanimación cardiopulmonar y una dosis de adrenalina, logrando retorno de la circulación, teniendo que asegurar la vía aérea.

El día 21 se decide por personal médico retiro de sedación a base de Propofol, para ventana neurológica, observando (por el mismo personal) a los pocos minutos movimientos tónicos, de predominio en extremidades superiores, por lo que se aplican dosis abortivas de benzodiacepinas (2 dosis de 5 mg de Diazepam intravenoso), sin obtener remisión de las crisis, por lo que se decide sedar con Propofol y Midazolam. Se inician fármacos antiepilépticos (Fenitoína, Valproato de Magnesio). Se realiza Electroencefalograma en el cual se observa actividad epileptiforme a pesar de una sedación y tratamiento óptimos.

A la exploración física en lo neurológico bajo sedoanalgesia con propofol a dosis de 2 mg/kg/h, Midazolam 0.2 mg/kg/hr, manteniendo RASS -5, pupilas isocóricas hiporreflécticas, diámetro pupilar 2 mm. En lo respiratorio con ventilación mecánica invasiva (VMI) con los siguientes parametros FIO2 25%, VT 450, TI 1, FR 16, PEEP 6, flujo 40, Sat 96%, con lo que se obtiene VTI 451, VTE 448, VM 7, 1:E 1-2.8, FR 16, Ruidos respiratorios con murmullo vesicular bilateral, torax normolineo. Cardiohemodinámico: se mantiene TAM de 66 mm/Hg, por telemetría sin alteraciones del ritmo, a la auscultación ruidos cardiacos rítmicos adecuada intensidad y frecuencia, sin agregados pulsos presentes, llenado capilar 3 segundos, Mottling score 0. Gastrometabólico en ayuno, a la auscultación de abdomen: disminución de ruidos peristálticos, sin datos de irritación peritoneal. Nefrohídrico Se mantiene con sonda Foley a derivación, con uresis sin alteraciones macroscópicas ni otros agregados. Hematoinfeccioso afebril desde su ingreso, sin alteraciones en citometría hemática.

Estudios de laboratorio y gabinete

Laboratorio

Hemoglobina 13.7 g/dl, leucocitos 13.03 miles/ml, neutrófilos 8.33 miles/ml, plaquetas 224 miles/ml, glucosa 88 mg/dl, urea 23.54 mg/dl, creatinina. 8 mg/dl, deshidrogenasa láctica 1073 u/l, bilirrubina total.6 mg/dl, albúmina 4 g/dl, fosforo 3.7 mg/dl, calcio sérico 8.3 mg/dl, cloro 111.00 mmol/l, potasio 4.1 mmol/l, sodio 144.00 mmol/l, magnesio 1.9 mg/dl. Tiempo de protrombina 11 segundos, INR 1.1, tiempo parcial de tromboplastina 33.2 segundos, CPK 15,306.

Anticoagulante lúpico 1.86 ratio, factor reumatoide 8.6, anti DNA < 9.8 cu, ANCA negativo, anti cardiolipinas IgG < 2 gpl, anticardiolipina IgM < 2 mpl, anti Ro < 4.9%, anti Smith < 3.3 cu, anti La < 3.3 cu. Antígeno carcinoembrionario <.31 ng/mL, alfa fetoproteína 2.6 ui/mL, antígeno prostático específico 8.41 ng/mL, Ca 19-9 5.8 u/mL.

Tomografía Simple de Cráneo

Figura 1. TAC de cráneo simple del 21 de diciembre de 2022.

Resonancia Magnética de Cráneo

Figura 2. RMI corte axial del 24 de diciembre de 2022.

Figura 3. RMI corte axial del 24 de diciembre de 2022, a nivel de ventrículos laterales.

Figura 4. RMI corte coronal del 24 de diciembre del 2022.

Ver: Anexos – Estatus epiléptico super refractario en paciente joven, al final del artículo

Electroencefalograma

Figura 5. EEG del 23/12/2022: triple anticomicial (fenitoína, valproato, levetiracetam), sedación con Propofol y Midazolam.

Figura 6. EEG del 26/12/2022: triple anticomicial, sedación, Sevoflurano 1.8%, CAM.8

Ver: Anexos – Estatus epiléptico super refractario en paciente joven, al final del artículo

IDX: Estatus epiléptico super refractario secundario a hipoxia cerebral (Síndrome de Lance Adams).

Evolución

Paciente refractario a esquemas abortivos con benzodiacepinas y triple anticomicial, candidato a coma barbitúrico, sin embargo, no se cuenta con los fármacos, por lo que se opta por indicar anestésico general inhalado, en este caso Sevoflurano, a un máximo de 2%, CAM de.8, durante un total de 48 horas, con controles cada 24 horas mediante EEG, sin mostrar actividad a las 24 horas de iniciado el mismo, y sin recaída posterior al retiro, por lo que se decide retiro paulatino de la sedación, con optimización de las dosis de los anticomiciales.

Discusión

El Síndrome de Lance Adams o las mioclonías posthipóxicas crónicas dentro de su espectro de severidad, fue descrito en 1963 por JW Lance y RD Adams con una serie de casos reportados como mioclonías que comienzan de horas a días posterior a un daño cerebral hipóxico, manifestado como mioclono de predominio en extremidades, ataxia cerebelosa, con funciones mentales relativamente preservadas. Se desconoce el ditio de afección responsable, si bien se cree están implicadas estructuras del tronco del encéfalo, áreas vermianas y paravermianas del cerebelo y el diencéfalo, con una alteración en el metabolismo de la serotonina.

Se trata de un diagnóstico de exclusión, con un enfoque radiológico mediante Resonancia Magnética en la que se han observado patrones muy variables dependiente del tiempo de hipoxia, de la severidad y la madurez cerebral, pudiendo encontrar zonas de infarto en ganglios basales, tálamo y cerebelo. La técnica mediante difusión es la primera secuencia que se positiviza, generalmente de las primeras 24-48 horas del evento, apareciendo posteriormente edema en parénquima cerebral, con hiperintensidades den secuencias FLAIR y T2 (7).

El presente caso muestra a un paciente sin antecedentes de relevancia, que inicia posterior a picadura de insecto no identificado, con aparente choque anafiláctico que condicionó paro cardiorrespiratorio, con mioclonías de predominio en extremidades, con estado super refractario, en quién se descartaron causas metabólicas, autoinmunes y estructurales. Se optó por utilizar anestésico general inhalado, con posterior mejoría y remisión del estado epiléptico. Si bien es solo un reporte de caso, puede ser la pauta para pensar e identificar con mayor frecuencia esta patología, y poder realizar estudios prospectivos con el uso de anestesia general inhalada en pacientes con estatus epiléptico super refractario.

Anexos – Estatus epiléptico super refractario en paciente joven.pdf

Referencias Bibliográficas

  1. Coppler PJ, Elmer J. Status Epilepticus. Critical Care Clinics. 2022 Oct. Available from: https://www.criticalcare. theclinics.com/article/S0749- 0704(22)00056-2/fulltext
  2. Noriega-Morales G, Shkurovich-Bialik P. The situation of epilepsy in Mexico and Latin America www.medigraphic.org.mx Trabajo de revisión. Anales Médicos [Internet]. 2020;65:224–32. Available from: https://www.medigraphic. com/pdfs/abc/bc-2020/bc203i.pdf
  3. Nelson SE, Varelas PN. Status Epilepticus, Refractory Status Epilepticus, and Super-refractory Status Epilepticus. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. 2018 Dec;24(6):1683–707.
  4. Chamberlain JM, Kapur J, Shinnar S, Elm J, Holsti M, Babcock L, et al. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group (ESETT): a double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial. The Lancet [Internet]. 2020 Apr 11;395(10231):1217–24. Available from: https://www.thelancet. com/journals/lancet/article/PIIS0140 -6736(20)30611-5/fulltext
  5. Betjemann JP, Lowenstein DH. Status epilepticus in adults. The Lancet Neurology. 2015 Jun;14(6):615–24.
  6. Rai S, Drislane FW. Treatment of Refractory and Super-refractory Status Epilepticus. Neurotherapeutics [Internet]. 2018 Jul 1 [cited 2020 Aug 10];15(3):697–712. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC6095773/
  7. González Otárula KA, Arena J, Bruno V, Chaves H, Cammarota A. Síndrome de Lance-Adams secundario a paro cardiorrespiratorio. Neurología Argentina. 2013 Jan;5(1):44–6.