El estatus epiléptico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 6–Junio 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº6: 163

Autor principal (primer firmante): María Isabel Santa Cruz Rodríguez

Fecha recepción: 2 de Junio, 2021

Fecha aceptación: 28 de Junio, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(6): 163

Autoras:

  • María Isabel Santa Cruz Rodríguez
  • Verónica Iglesias Fernández
  • María Herminda Lombardía Murias
  • María Dolores Antuña Montes

Introducción

El término statusepilepticus, viene del latín y tiene como significado “estado de epilepsia”. Se define como una crisis epiléptica única o varias que persisten por un tiempo suficiente como para producir daño neurológico. Se considera una emergencia clínica.

El estatus epiléptico (EE) es una emergencia neurológica que requiere atención médica inmediata. El diagnóstico y tratamiento deben ser continuos a lo largo del tiempo. La causa más frecuente en pacientes epilépticos es el cambio o el incumplimiento de la medicación y en los no epilépticos son las lesiones vasculares, traumáticas, tóxicas y metabólicas. El estatus epiléptico puede ser convulsivo o no convulsivo y la monitorización electroencefalográfica continua es de gran ayuda para el diagnóstico y tratamiento.

Objetivo

Profundizar en el conocimiento del estatus epiléptico, así como conocer los fármacos de elección en los pacientes críticos en estatus epiléptico.

Palabras clave

Estatus epiléptico, electroencefalograma, emergencia neurológica, benzodiacepinas.

Metodología

Revisión bibliográfica de múltiples artículos de distintas bases de datos de interés científico como SciElo, Medline Plus y PubMed, así como bibliografía física.

Etiología

En adultos la causa más frecuente en pacientes epilépticos es la modificación del tratamiento o el abandono de éste por parte del paciente. Las lesiones neurológicas agudas o residuales, fundamentalmente vasculares, traumáticas, tóxicas y metabólicas son las causas más frecuentes en los pacientes no diagnosticados de epilepsia. Entre el 10% y el 30% de los pacientes no se puede reconocer el desencadenante.

En los niños hasta el 55% de los casos son debidos a causas infecciosas, el resto son de etiología muy variable.

Desencadenantes en pacientes epilépticos

  • Modificación o incumplimiento del tratamiento
  • Abuso de alcohol
  • Infección generalizada
  • Deprivación de sueño por un periodo largo
  • Embarazo y parto

Desencadenantes en pacientes no epilépticos

  • Infección febril sistémica en niños
  • Infección aguda del sistema nervioso central
  • Accidente cerebrovascular
  • Traumatismo craneoencefálico
  • Abstinencia de consumo de alcohol, drogas o psicofármacos
  • Intoxicación farmacológica por isoniacida o neurolépticos
  • Tumores y/o abscesos cerebrales

Resultados

El estatus epiléptico se puede clasificar en estatus parcial o estatus generalizado y a su vez, estos pueden dividirse en estatus no convulsivo o convulsivo. Es decir, existen 4 tipos de estatus: Generalizado convulsivo, parcial convulsivo, generalizado no convulsivo y parcial no convulsivo.

El estatus epiléptico es una crisis epiléptica prolongada o una serie de crisis durante las cuales el paciente no recobra completamente la conciencia. Hay diferentes definiciones del estatus epiléptico. En 1981 la Liga Internacional contra la Epilepsia describe el estatus epiléptico como la crisis epiléptica de duración «suficiente» o «suficientemente frecuente» como para producir daño neurológico. En 1993 la Fundación Americana de la Epilepsia define el estatus epiléptico como crisis epiléptica que dura más de 30 minutos o dos o más crisis epilépticas entre las cuales no existe recuperación completa de la conciencia.

La definición actual y con mayor aceptación científica es la que considera como estatus epiléptico, cualquier actividad epiléptica de más de 30 minutos de duración, caracterizada por una crisis duradera, o varias crisis durante las cuales el paciente no recobra la conciencia. Aunque consideramos que cualquier actividad epiléptica de más de 5 minutos de duración o la existencia de crisis repetidas sin recuperación del nivel de conciencia es una emergencia neurológica y debe ponerse en marcha el protocolo de tratamiento del estatus.

Se denomina estatus epiléptico refractario a aquél que se mantiene más de 30-60 minutos, a pesar del tratamiento farmacológico adecuado.

La incidencia anual en la población general se calcula en torno a 18-28 personas/100.000 habitantes.

En el estatus, los mecanismos compensatorios en la primera fase pueden prevenir el daño cerebral, pero a partir de los 30-60 minutos estos mecanismos fallan y se produce daño neuronal.

Inicialmente hay un aumento de las presiones sistémicas y pulmonares y un aumento del 200-600% en el flujo cerebral. Posteriormente se produce un aumento de lactato cerebral que se asocia a vasodilatación y aumento de la presión intracraneal. La hiperglucemia inicial mediada por catecolaminas y glucagón puede convertirse en hipoglucemia. Se produce un desacoplamiento entre la demanda y la oferta metabólica al sistema nervioso central que conduce al daño neuronal. La consecuencia neuropatológica del estatus epiléptico es el daño neuronal irreversible. Suelen verse afectadas zonas vulnerables como las del hipocampo, la amígdala, los núcleos talámicos mediales, la corteza piriforme, las capas medias de neocórtex y las células de la red de Purkinje.

Las benzodiazepinas y la fenitoína o fosfenitoína son los fármacos de primera y segunda línea de elección respectivamente. No existe consenso sobre los tratamientos de tercera y cuarta línea, entre los que se encuentran el fenobarbital, valproato, levetiracetam, propofol, midazolam y barbitúricos entre otros.

El pronóstico dependerá de la causa, la edad, el tipo de estatus y la duración del mismo. Por ello, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible.

El EE con duración de más de 60 minutos, se considera refractario, por lo que requiere de ingreso en UCI, intubación, ventilación mecánica, monitorización continua del electroencefalograma (EEG) y la inducción del paciente al coma profundo. Se inicia la anestesia general con barbitúricos de acción rápida como propofol o midazolam. Como consecuencia se puede producir hipotensión, que se debe corregir con las medidas oportunas (administración de volumen y/o utilización de vasoespansores). El objetivo con estos fármacos tiene como finalidad llegar a la salva-supresión en el electroencefalograma (EEG), ya que se consigue mejor el cese del estatus y evita la reaparición de las crisis.

Si el estatus epiléptico no cede se debe pasar al siguiente escalafón en el tratamiento, se puede usar Tiopental sódico o Pentobarbital.

A partir de los 80 minutos en estatus epiléptico en tratamiento y sin resultados se considera que las posibilidades de recuperación satisfactorias son muy reducidas. Se deben reevaluar los pasos anteriores y se debe considerar la asociación de otros fármacos (aunque su utilidad sigue siendo incierta) como: carbamacepina, topiramato, clormetiazol, lidocaína, paraldehído, primidona, etosuximida, agentes inhalantes (isofluorano, óxido nitroso y halotano), ketamina y otros (cloracepato, esteroides, etomidato, gabapentina, lamotrigina, piridoxina, magnesio y tiagabina). Los relajantes musculares se utilizan como último recurso.

También se han utilizado ocasionalmente tratamientos no farmacológicos como el electroshock en casos de estatus epiléptico parciales motores que habían producido epilepsia parcial continua. El tratamiento quirúrgico con resecciones transpiales múltiples también es una terapia alternativa.

Conclusiones

La mortalidad en el estatus epiléptico está alrededor del 20%, aunque en el estatus epiléptico refractario es del 43% a los 30 días y en edades avanzadas puede ser del 76%. El pronóstico depende sobre todo de la causa, además de la presentación clínica, la edad y la duración del estatus epiléptico.

El objetivo del tratamiento debe ser la finalización de la crisis epiléptica. La retirada de todos los fármacos anestésicos debe siempre realizarse de forma gradual cuando se tengan niveles terapéuticos en sangre de los fármacos de segunda línea. Se acepta conseguir la salva-supresión en los casos de estatus epiléptico refractario.

Se puede concluir que la finalidad principal del tratamiento en el paciente en estatus epiléptico es el inicio rápido para evitar las posibles consecuencias, así como una buena evaluación del estado del paciente y conocer la progresión necesaria del escalonamiento de los fármacos. Dentro del diagnóstico inicial debe tenerse en cuenta los posibles precipitantes, así como conocer el diagnóstico previo de epilepsia o no, ya que condiciona en gran medida el tratamiento y evolución del paciente.

Bibliografía

  1. S. Bassin, T.L. Smith, T.P. Bleck. Clinical review: Status epilepticus. Crit Care, 6 (2002), pp.137-142
  2. J. Tejeiro, B. Gómez-Sereno. Status epilepticus. Rev Neurol, 36 (2003), pp. 661-679
  3. L.J. Hirsch. Continuous EEG Monitoring in the Intensive Care Unit: an overview. J Clin Neurophysiol, 21 (2004), pp. 332-340
  4. P.J. Serrano-Castro, J.L. Casado-Chocán, J.M. Mercadé-Cerdà, A. Altuzarra-Corral, M. Rufo-Campos, V. Moreno-Alegre, et al. Guía terapéutica en epilepsia de la Sociedad Andaluza de Epilepsia 2005: III. Tratamiento antiepiléptico en situaciones especiales. Rev Neurol, 40 (2005), pp. 683-695
  5. DeLorenzo RJ, Waterhouse EJ, Towne AR, Boggs JG, Ko D, DeLorenzo GA, et al. Persitent non convulsive status epilepticus after the control of convulsive status epilepticus. Epilepsia. 1998;39:833-40.
Salir de la versión móvil