Paciente de 30 años de edad acude a emergencia por presentar hematoma en la región parietal posterior izquierda, de 2 cm de diámetro con bordes regulares y limitados; teniendo como causa aparente crisis de convulsión tónico-clónica generalizada, con una duración de una hora y media; tras caída de su propia altura desde hace aproximadamente 3 días, este cuadro se acompaña de pérdida de la conciencia durante 20 minutos. Al examen físico se evidencia angiofibromas en región del maxilar superior y cigomático (mejilla), nariz, párpados, región frontal, además de manchas hipocrómicas en miembros inferiores. Se comprobó que la paciente posee un intelecto normal. Declaró no tener antecedentes familiares de gran relevancia. Por ser una enfermedad poco frecuente, por el género y la edad de la paciente se decide investigar este caso.
Autores: *Med. Karin Yesenea Quintanilla Barba ** MD. Cristian Alfonso Galarza Sánchez *** Med. Kristel Natalia Ríos Ludeña **** Med. Darwin Fernando Vásquez Jiménez ***** Med. Jaime Alfredo Rodríguez Soto ****** Med. Ángel Xavier Mocha Torres.
* Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.
** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Especialista en Medicina Interna. Maestría en diabetes en la Universidad San Francisco de Quito, Docente de la Carrera de Medicina de la Facultad de la Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja. Loja, Ecuador.
*** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.
*****Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.
*****Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.
****** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.
Autor para correspondencia: Cristian Alfonso Galarza Sánchez, Dirección postal: 110101 Loja, Ecuador.
Resumen
La esclerosis tuberosa (CET)es una enfermedad genética autosómica dominante que se caracteriza por el crecimiento de tumores benignos (hamartomas) en múltiples órganos, especialmente los riñones, el cerebro, el corazón, los pulmones y la piel. El complejo de CET generalmente es causado por una mutación en el complejo de esclerosis tuberosa 1 o en el complejo de esclerosis tuberosa 2gen, Actualmente, se recomienda el objetivo de los inhibidores de la rapamicina en mamíferos en pacientes adultos con CET para el tratamiento de angiomiolipoma renal asintomático en crecimiento de más de 3 cm de diámetro y pacientes pediátricos o adultos con lesiones cerebrales (astrocitoma de células gigantes subependimales) que están creciendo. o no son susceptibles de resección quirúrgica.
La evidencia clínica sugiere que la administración de la rapamicina puede proporcionar mejoras concurrentes en las lesiones múltiples y los síntomas del complejo de esclerosis tuberosa, es importante que los nefrólogos tengan un conocimiento profundo del papel en el tratamiento de pacientes con complejo de esclerosis tuberosa. Debido a que las diversas manifestaciones del complejo de esclerosis tuberosa suelen surgir en diferentes períodos durante la vida de los pacientes, los pacientes deberán ser seguidos durante toda su vida. A diferencia de las lesiones cerebrales y cardíacas, es más probable que las lesiones renales surjan a medida que los pacientes envejecen y pueden crecer en cualquier momento. Recordar que las dosis apropiadas para la reducción del tumor versus la prevención del recrecimiento y el manejo de los eventos adversos, es lo que debe realizar en manejo integral del paciente (Nephrol.).
Palabras clave: Esclerosis Tuberosa (CET) Hamartomas y Rapamicina
Introducción
La esclerosis tuberosa (CET) descrita por Bourneville en 1880 es la más representativa de las enfermedades neurocutáneas que evolucionan con manchas acrómicas. Consiste en un trastorno de la diferenciación y proliferación celular, que puede afectar el cerebro, la piel, el corazón, el ojo y el riñón y otros órganos y originar manifestaciones clínicas muy diversas. Es la segunda en frecuencia de las facomatosis, superada únicamente por la neurofibromatosis y se calcula una prevalencia entre 10-14 en 100 000 personas. Constituye un trastorno heredado en forma autosómica dominante con alta penetrancia y muy variable expresividad fenotípica; aunque entre el 56 y el 86% son casos. Análisis recientes de ligamiento genético indican un origen muy heterogéneo. Algunos estudios indican que alrededor de la mitad de los casos de las familias con ET tienen afectación en el locus génico 9q34 y otros en el 16p13.5 Se han implicado también los locus 11q211 y en menos, al cromosoma 14.5 Fenotípicamente todos los individuos son indistinguibles (INNN, 2009, p.160-161).
- Manifestaciones dermatológicas
“Las lesiones cutáneas típicas de la ET son: máculas hipocrómicas, angiofibromas faciales, fibromas periungueales, parches lijosos y placa fibrosa” (INNN, 2009, p.161|).
- Manifestaciones neurológicas
Se caracteriza por la, constituida por epilepsia, retraso mental y angiofibromas; sin embargo, se calcula que esta asociación se encuentre sólo en un tercio de los casos y que en el 6% de los casos no existe ninguna de estas manifestaciones.
- Epilepsia: Las crisis epilépticas están presentes en el 80 al 90% de los enfermos. Son particularmente frecuentes los espasmos infantiles en menores de 1 año y ya nos referimos a la importancia diagnóstica de su asociación con manchas hipocrómicas.
- Retraso mental: Está presente en aproximadamente el 60% de los casos y la severidad de éste varía desde fronterizo a profundo.
- Trastornos de conducta: Se encuentran asociados con la epilepsia y el retraso mental
- Astrocitomas cerebrales: Entre el 6 al 14% de los pacientes, desarrollan astrocitomas de células gigantes, neoplasia derivada de astrocitos patognomónica de la enfermedad (INNN, 2009).
- Presentación del caso clínico
Paciente de 30 años de edad acude a emergencia por presentar hematoma en la región parietal posterior izquierda, de 2 cm de diámetro con bordes regulares y limitados; teniendo como causa aparente crisis de convulsión tónico-clónica generalizada, con una duración de una hora y media; tras caída de su propia altura desde hace aproximadamente 3 días, este cuadro se acompaña de pérdida de la conciencia durante 20 minutos.
Antecedentes personales fisiológicos
- Parto: Normal, con complicaciones (ictericia del recién nacido)
- Peso al nacer: 3,5 Kg
- Tipo de lactancia: Materna hasta los 2 años y 2 meses
- Lenguaje: Inicia a los 2 años y 2 meses
- Marcha: Empieza a los 2 años y 6 meses
- Dentición: Aparición de sus primeras piezas dentales a los 12 meses
Antecedentes personales gineco-obstétrico
- Edad de menarca: 12 años
- Ritmo del ciclo: Irregular cada 26-32 días con duración de cinco días de flujo moderado
- Fum: 24 de enero de 2019
- Embarazos: 0
- Partos: 0
- Abortos: 0
Antecedentes personales patológicos
- Infancia:
- Angiofibroma (1 mes de nacimiento )
- Sarampión (al primer año)
- Varicela (a los 8 años)
- Esquema de inmunización completa.
- Médicas:
- Convulsiones
tónico-clónica generalizada Diagnosticada a los 2 meses de edad, con
tratamiento de:
- Ácido valproico 10-15mg/Kg/día (35-52,5mg) hasta los 8 años,
- Luego de los 8 años con tratamiento Lamotrigina 150mg c/12h, Levetiracetam 1g c/24h y Clonacepam 2mg c/24h
- Miopía Diagnosticada hace 2 años sin tratamiento
- Convulsiones
tónico-clónica generalizada Diagnosticada a los 2 meses de edad, con
tratamiento de:
- Quirúrgicas: Ninguna
- Psiquiátricas: Ninguna
Antecedentes familiares
- Madre:
- Hipotiroidismo hace dos años con tratamiento de Levotiroxina 50mg c/24h
- Cirugía de corazón por valvulopatía pulmonar hace dos años
Hábitos fisiológicos
- Alimentación: 1-3 veces al día, en poca cantidad, dieta basada en proteínas y carbohidratos
- Micción: 2 veces al día
- Deposición: cada 3 días (fragmentos secos, duros con tonalidad oscura)
- Sueño: 10 horas aproximadamente de difícil conciliación y poco reparador
Antecedentes sociales
Paciente de personalidad extrovertida, habita en una casa de cemento y ladrillo que cuenta con todos los servicios básicos, vive con sus padres, de los cuales depende económicamente.
Examen físico
TA: 110/80mmHg FC: 69 lpm FR: 23 rpm T: 36,9°C SPO2: 94%
Reacción pupilar DI: Normal Llenado capilar: <2 segundos PESO: 53 Kg TALLA: 1,48 m IMC: 24.19 kg/m2
Inspección
- Nivel de conciencia y contenido de conciencia
Paciente despierto, en estado de vigilia, orientado en lugar y espacio y desorientado en tiempo, además presenta un lenguaje confuso e incoherente.
Escala de Glasgow: 14/15 Estando alterado la respuesta verbal
- Actitud o postura: Actitud compuesta
- Decúbito: Decúbito dorsal activo
- Facie: Facie compuesta
- Estado de nutrición
IMC: 24.19 kg/m2 peso normal
Circunferencia abdominal: 83cm
Circunferencia de la muñeca: 16cm
- Estado de hidratación: Normal
- Piel y anexos cutáneos
Onicomicosis y manchas hipocrómicas en miembros inferiores
Angiofibromas subungueales en manos
Examen físico regional
- Cabeza: Normocefálica, con politraumatismos contusos y penetrantes. Ojos y pupilas: isocóricas, anictéricas con presencia de sensibilidad a la luz, conjuntivas rosadas, disminución de la agudeza visual. Boca: mucosas orales húmedas, frenillo corto. Cara: Angiofibromas en región del maxilar superior y cigomático (mejilla), nariz, párpados, región frontal
- Cuello: Simétrico, con dificultad de flexión y extensión de movimientos activos y pasivos, sin ingurgitaciones yugulares, Tiroides A0, sin presencia de adenopatías. Signo de Brudzinski (-)
- Tórax: Corazón normofonético, R1 y R2 rítmicos. Pulmones: normal
- Abdomen: Ruidos hidroaéreos conservados, duro y no depresible, doloroso a la palpación profunda. Punto epigástrico solar (+), Punto Murphy (+),Punto Desjardins (+), Punto Monro (-), Punto Morris (-) y Punto Mcburney (-)
- Extremidades: Simétricas de tono y fuerza conservados.
- Examen Neurológico:
Se encuentra afectado los pares craneales, II nervio óptico con disminución de la agudeza visual bilateral y VIII nervio vestibulococlear con disminución de agudeza auditiva derecha
Síndrome: en nuestra formación como médico internista, se nos enseñó a conformar síndrome para poder de ahí descartar los diagnósticos diferenciales.
Diagnóstico: SÍNDROME CONVULSIVANTE CRÓNICO AFEBRIL CON COMPROMISO DERMATOLÓGICO.
DISCUSIÓN
La esclerosis tuberosa (CET) es una enfermedad genética multisistémica poco común que causa tumores benignos en el cerebro y en otros órganos vitales tales como los riñones, el corazón, los ojos, los pulmones y la piel. Afecta comúnmente al sistema nervioso central y es el resultado de una combinación de síntomas, entre los que se encuentran convulsiones, retrasos en el desarrollo, problemas de conducta, anormalidades de la piel y enfermedades renales (NIH, 2016).
El CET es causado por defectos o mutaciones en dos genes, TSC1 y TSC2. Solamente uno de los genes necesita ser afectado para que ocurra el CET. El gen TSC1, descubierto en 1997, se encuentra en el cromosoma 9 y produce una proteína llamada hamartina. El gen TSC2, se encuentra en el cromosoma 16 y produce la proteína llamada tuberina. Se conoce que estas proteínas actúan como supresores del crecimiento del tumor, agentes que regulan los procesos de proliferación y diferenciación celular, en los cuales las células nerviosas se dividen para formar las nuevas generaciones de células y adquirir características individuales (NIH, 2016).
Mediante la anamnesis y examen físico de la paciente, establecemos los siguientes diagnósticos diferenciales:
1. Astrocitomas de baja malignidad: estos son tumores infiltrantes que se originan en las células de la glía se dan con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes, existen dos grados de astrocitomas:
Astrocitoma grado I: es un astrocitoma pilocítico, tumor más frecuente en la infancia, se ubica en el cerebelo pero aparece en cualquier sitio del cerebelo incluido los nervios ópticos y tallo cerebral. Son lesiones bien definidas y curables si se extirpan por completo (Kasper, et al. 2016, p.173-175).
Astrocitoma grado II: son tumores infiltrantes que se presentan en adultos jóvenes es aconsejable que los pacientes se sometan a una resección quirúrgica amplia (Kasper, et al. 2016, p.173-175).
2. Síndrome de Lennox- Gastaut: es una encefalopatía epiléptica más severa de la infancia, caracterizada por la triada electroclínica de actividad generalizada de punta onda lenta en el electroencefalograma, múltiples tipos de crisis epilépticas y retraso mental. Por su etiología, se subdivide en los tipos sintomático secundario a un trastorno cerebral subyacente y criptogénico de causa desconocida (Maldonado y Moreno, 2009).
El veinte por ciento de los casos tiene historia previa de síndrome de West. El patrón interictal característico en el electroencefalograma (EEG) es actividad de POL generalizada de 1.5 a 2.5 Hz bilateral y sincrónica, de predominio en las regiones frontocentrales. Existen grados variables de lentificación de la actividad basal. Durante el sueño es frecuente observar paroxismos generalizados de actividad rápida rítmica (PGARR) de 10 a 25 Hz. Las crisis más frecuentes incluyen tónicas, ausencias atípicas y drop attacks (crisis de caída), así como la presentación frecuente de estado epiléptico (Maldonado y Moreno, 2009).
3. Síndrome de Stevens Johnson: es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV que involucra a la piel y membranas mucosas, la clasificación de esta enfermedad es la siguiente:
Síndrome de Steven Johnson, es una forma menor de necrolisis con un desprendimiento de menos del 10%, de área de superficie corporal. Síndrome de Stevens Johnson solapado: presenta necrolisis epidérmica toxica con desprendimiento del 10 al 30% de la superficie corporal Necrolisis epidérmica toxica: desprendimiento más del 30% (Kasper, et al. 2016, p.377-383)
Conclusión
Relacionando la sintomatología de la paciente se ha tomado en cuenta los tres diagnósticos diferenciales más relevantes.
Uno de ellos es el síndrome de Stevens Johnson por lo que tiene mucha similitud con lo referente a las características dermatológicas presentando prurito en la piel que puede estar asociado al tratamiento médico con lamotrigina para las convulsiones, pero se lo descarta clínicamente por no presentar pápulas en las mucosas orales, ni crisis epilépticas, ni fiebre.
Otro diagnóstico diferencial es el síndrome de Lennox- Gastaut que tiene gran relevancia en las crisis epilépticas desde la infancia siendo estas tónico-clónicas, pero descartándolo completamente a este diagnóstico clínicamente debido a que no presenta crisis epilépticas durante el sueño y mediante exámenes complementarios como el encefalograma evidenciando que no hay actividad del POL generalizada de 1.5 a 2.5Hz bilateral y sincrónica.
El astrocitoma de baja malignidad es el diagnostico que presenta mayor concordancia en nuestra paciente debido a que es una de las causas que puede originar la esclerosis tuberosa, además de presentar clínicamente las convulsiones y los angiofibromas, pero llevándonos a descartar este diagnóstico mediante exámenes complementarios como es la resonancia magnética de cerebro incluyendo tallo cerebral y sin contraste, lo que nos da impresión diagnostica de hamartomas.
Luego de analizar los tres diagnósticos diferenciales más destacados hemos llegado al diagnóstico final de esclerosis tuberosa por hamartomas, presenciados en la resonancia magnética, y alteraciones en el encefalograma, además de presentar clínicamente convulsiones tónico-clónicas y angiofibromas, característicos de esta patología confirmaremos que se trata de una esclerosis tuberosa presentando dos manifestaciones de la tríada clínica de Vogt que son la epilepsia y los angiofibromas confirmando nuestra presunción diagnóstica.
Anexos:
Encefalograma
Resonancia magnética de cerebro incluyendo tallo cerebral y sin contraste
Informe de resonancia magnética de cerebro incluyendo tallo cerebral y sin contraste
Bibliografía:
Kasper, D., Hauser, S., Jameson, J., Fauci, A., Longo, D., & Loscalzo, J. (2016). Harrison Principios de Medicina Interna (19 ed., Vol. II). McGrawHill.
Maldonado, L. & Moreno, A. (2009). Síndrome de Lennox-Gastaut. Revista El Residente, (Vol. IV)
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía-(INNN). (2009). Esclerosis Tuberosa- Revisión. Revisión Cubana Pediatría. Ciudad de La Habana. 71(3):160-7
National Institute of Neurological Disorders and Stroke. ( NIH). Esclerosis tuberosa. Disponible en: https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/esclerosis_tuberosa.htm
(Nephrol.) 2017 7 de julio; 12 (7): 1196-1202. Doi: 10.2215 / CJN.08150816. Epub 2017 16 de marzo.