Correlación entre los pacientes fallecidos y las escalas de estratificación de severidad en pacientes sospechosos o confirmados de COVID – 19, del Hospital Pablo Arturo Suárez Quito – Ecuador en el período marzo a junio 2020

Correlation between deceased patients and severity stratification scales in chest in suspected or confirmed COVID – 19 patients at Pablo Arturo Suárez Hospital, Quito – Ecuador, from March to June 2020.

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 2–Febrero 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 2:5

Autor principal (primer firmante): Md. Jiménez Falconí Andrés Sebastián

Fecha recepción: 23/01/2022

Fecha aceptación: 2/02/2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(2):5

Autores

* Md. Jiménez Falconí Andrés Sebastián, Institución de afiliación: Universidad Central del Ecuador – Facultad de Ciencias Médicas- Posgrado de Imagenología

** Lcda. Saltos Aguilar Valeria Luz, Institución de afiliación: Universidad Central del Ecuador – Facultad de Ciencias Médicas- Licenciatura en Imagenología

Resumen

Introducción

El coronavirus SARS – CoV-2, denominada COVID – 19, ha sido declarado pandemia por la Organización Mundial de la Salud. En consecuencia, existe una alta demanda en la utilización de herramientas imagenológicas entre ellas la Rx y la Tomografía de tórax. Por lo cual, surgió la necesidad de implementar un sistema de reportes considerado como un método más reproducible, efi­caz y en el menor tiempo posible. Por tal razón, se implementó uno denominado CO-RADS para los estudios tomográficos, de la Sociedad Neerlandesa de Radiología y para estrati­ficación de severidad radiológica: RALE modi­ficada, Basada en “Radiographic Assessment of Lung Edema para los estudios radiográficos, consideradas ambas escalas como un posible factor de mal pronóstico en los pacientes.

Objetivo

Realzar el rol que tiene la imagenología en el manejo, sospecha y confirmación de pacientes infectados por el coronavirus SARS – CoV-2, denominada COVID – 19, aplicado a los pacientes que acudieron en el período de marzo a junio 2020, al hospital Pablo Arturo Suárez en la ciudad de Quito – Ecuador.

Materiales y Métodos

Estudio observacional, a todos los pacientes que acudieron al hospital Pablo Arturo Suárez – Servicio de Imagenología Durante el periodo de marzo a junio 2020, y se les realizó Rx y Tomografía de Tórax, con sospecha o confirmados de SARS – CoV-2 – COVID 19. Aplicándoles, las escalas de estratificación de severidad en Radiografía y Tomografía de Tórax, para riesgo de mortalidad, asociándolos a patologías previas.

Resultados

Al grupo de los pacientes que se los realizó la tomografía de Tórax el total de fallecidos presentaron un estadio de Corads 4 y 5 con afectación mayor del 75% de los campos pulmonares y también asociados a nosologías cardiovasculares.

Conclusiones

La mayoría de los decesos están relacionados con patología previa cardiovascular. Los pacientes con un score leve presentan un menor número de segmentos pulmonares afectados y los pacientes que tienen un score moderado tienen mayor número de segmentos afectados. En los casos con un score severo, casi en su totalidad, se observó la afectación de todo el parénquima pulmonar, distribución de las opacidades preferentemente central y periférica (95%), focos de condensación, y mayor proporción de casos con broncograma aéreo, engrosamiento septal interlobulillar, derrame pleural y adenopatías mediastínicas.

Palabras clave: SARS – CoV-2, CO-RADS, RALE.

Abstract

Introduction: The SARS – CoV-2 coronavirus, named COVID – 19, declared pandemic by the World Health Organization. Consequently, there is a high demand in the use of imaging tools, including X-ray and chest CT. Therefore, the need arose to implement a reporting system considered as a more reproducible and efficient method in the shortest possible time. For this reason, one-called CO-RADS were implemented for tomographic studies, from the Dutch Society of Radiology, and for radiological severity stratification: modified RALE, based on «Radiographic Assessment of Lung Edema» for radiographic studies, both scales being considered as a possible factor of poor prognosis in patients. Objective: To highlight the role of imaging in the management, suspicion and confirmation of patients infected by the SARS – CoV-2 coronavirus, called COVID – 19, applied to patients who attended from March to June 2020, at the Pablo Arturo Suárez Hospital in the city of Quito – Ecuador. Materials and Methods: Observational study, to all patients who attended the hospital Pablo Arturo Suárez – Imaging Service during the period from March to June 2020, and were performed Chest X-ray and Chest Tomography, with suspected or confirmed SARS – CoV-2 – COVID 19. Applying the severity stratification scales in X-Ray and Chest Tomography, for mortality risk, associating them to previous pathologies. The results: In the group of patients who underwent a chest CT scan, the total number of deceased patients presented Corads stage 4 and 5 with more than 75% involvement of the lung fields and associated with cardiovascular nosologias. Conclusions: Most of the deaths are related to previous cardiovascular pathology. Patients with a mild score presented a smaller number of affected lung segments and patients with a moderate score had a greater number of affected segments. In the cases with a severity score, almost all of them showed involvement of the entire lung parenchyma, distribution of opacities preferentially central and peripheral (95%), foci of condensation, and a higher proportion of cases with air bronchogram, interlobular septal thickening, pleural effusion and mediastinal adenopathies.

Keywords: SARS – CoV-2, CO-RADS, RALE.

Introducción

Al inicio de la pandemia, las principales sociedades radiológicas, entre ellas el Colegio Americano de Radiología (ACR), demostraron su preocupación por el aumento de estudios de imágenes realizados en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19, advirtiendo en sus comunicados 1, que tanto la radiografía como la tomografía de tórax, no son exámenes recomendados como métodos de screening de la enfermedad, evitando la exposición innecesaria del personal de salud durante la obtención de estos estudios.

La emergencia de esta nueva pandemia ha obligado a definir el rol que ejerce la imagenología en el manejo de pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19. Los diferentes servicios de salud en todo el país han tenido que implementar medidas de contingencia frente a la inesperada llegada de la pandemia por COVID-19; particularmente, en nuestro país, se ha realizado un esfuerzo enorme por la carencia de recursos de diagnóstico y de manejo, que son limitados.

La presente investigación tiene como objetivo: Realzar el rol que tiene la imagenología en el manejo, sospecha y confirmación de pacientes infectados por el coronavirus SARS – CoV-2, denominada COVID – 19, declarado pandemia por la Organización Mundial de la Salud, aplicando a nuestros pacientes que acudieron en el período de Marzo a Junio 2020, al hospital Pablo Arturo Suárez (declarado hospital centinela – COVID 19 en la ciudad de Quito), surgió la necesidad de implementar un sistema de reportes considerado un método más reproducible, efi­caz y en el menor tiempo posible, para lo cual se implementó uno denominado CO-RADS para los estudios tomográficos, de la Sociedad Neerlandesa de Radiología y para estrati­ficación de severidad radiológica: RALE modi­ficada, Basada en “Radiographic Assessment of Lung Edema para los estudios radiográficos, consideradas ambas escalas como un posible factor de mal pronóstico en los pacientes; en la cual se encontró una adecuada correlación entre los pacientes fallecidos y no fallecidos con la estadificación de severidad en la escala tomográfica y radiográfica dada por ambos sistemas de reportes. La presente investigación se dirige a todos los profesionales de la salud que están relacionados hasta el momento con pacientes sospechosos o confirmados de COVID – 19, ya que el grado de severidad tanto radiográfico o tomográfico les guiara para un mejor manejo de los mismos.

La Sociedad Fleischer 2, que a través de un consenso publicado con fecha 7 de abril argumenta que, dado que existen significativas diferencias en la cantidad de recursos y prevalencia de enfermedad entre los distintos sistemas de salud del mundo, se genera un rol potencial para el uso de la radiografía como la tomografía de tórax, en los algoritmos de manejo, en particular en tres escenarios clínicos posibles, que consideran además la severidad de los síntomas clínicos.

El primer escenario consiste en un paciente que se presenta con síntomas respiratorios leves, con cualquier probabilidad pre-test de infección y en un ambiente sin limitaciones de recursos. El segundo escenario contempla un paciente con síntomas respiratorios moderados a severos, independiente de la probabilidad pre-test de infección por COVID-19 y sin limitaciones de recursos críticos. El último escenario planteado consiste en un paciente con las mismas características que el segundo, pero en un ambiente con alta carga de enfermedad comunitaria y con limitaciones críticas de recursos.

La Sociedad Fleischner recomienda en este contexto el uso de radiografía o la tomografía de tórax en: 1) casos confirmados con COVID-19 que sufren descompensación clínica y 2) pacientes con síntomas respiratorios moderados o severos en los que se sospecha la enfermedad, en un sistema con recursos limitados y una alta probabilidad pre-test de COVID-19 (tercer escenario). Por otro lado, desaconsejan su uso en pacientes que se presentan con síntomas respiratorios leves, a excepción de quienes estén en riesgo de progresión de enfermedad.

El Colegio Americano de Radiología considera a la radiografía de tórax como un estudio recomendado en sus criterios de pertinencia de indicación de exámenes en pacientes con enfermedad respiratoria aguda4. Tiene ventajas comparativas respecto de la TC en el contexto de la pandemia COVID-19 que incluyen su fácil accesibilidad, menor dosis de radiación y posibilidad de realizar examen portátil disminuyendo la probabilidad del contagio del personal de salud. La escala para estratificación de la severidad es una modificación de RALE score (Radiographic Assessment of Lung Edema), diseñado para estimar el grado de edema pulmonar en el SDRA (8) Esta escala modifi­cada, va de 0 a 8 puntos según la extensión de la afectación pulmonar. La puntuación de 0 a 4 puntos se obtiene calculando la afectación de cada pulmón por separado y sumándolos ­finalmente 3.

Para calcularlo:

Se divide visualmente en cuatro áreas cada pulmón siendo la mitad el hilio pulmonar. (Esquema 1). Cada área supone el 25% del parénquima pulmonar. Por cada área afectada con opacidades en vidrio esmerilado o consolidaciones se asigna 1 punto.

Puntaje:

Normal: puntuación 0

Menor al 25%: puntuación 1

25-50%: puntuación 2

50-75%: puntuación 3

Mayor al 75%: puntuación

Clasificación final

Según la puntuación total, graduaremos radiológicamente la afectación pulmonar en:

Normal: 0, leve: 1- 2, moderada: 3-6 y Severa: mayor a 6 puntos.

Ver: Anexos – Correlación entre los pacientes fallecidos y las escalas de estratificación de severidad en pacientes sospechosos o confirmados de COVID – 19, al final del artículo

Esquema 1: Segmentación visual del parénquima pulmonar (1)

  • Wong HYF, Lam HYS, Fong AHT, Leung ST, Chin TWY, Lo CSY, et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology. 2019.

Ver: Anexos – Correlación entre los pacientes fallecidos y las escalas de estratificación de severidad en pacientes sospechosos o confirmados de COVID – 19, al final del artículo

Esquema 2: Infiltrado alveolo-intersticial difuso subpleural

Escala para estratificación de la severidad 7/8 (severa)

Fuente Servicio de Imagenología de Hospital Pablo Arturo Suárez

El rendimiento de la tomografía en COVID-19 ha sido reportado en diferentes series, con un reciente meta-análisis demostrando valores de sensibilidad y especificidad de 94% y 37% respectivamente 5. Los valores predictivos positivo y negativo para la infección en un segundo estudio fueron de 92% y 42%5, asumiendo una probabilidad pre-test en la población de un 85%. Estos valores de rendimiento diagnóstico le dan peso a la TC como un método de estudio válido en pacientes con sospecha o confirmación de enfermedad 8.

Los hallazgos de neumonía por SARS – CoV2 son muy variables en localización, grado de afectación y patrón de presentación. La localización predominante es periférica, en lóbulos inferiores, basal posterior; sin embargo, también puede ser de localización peribroncovascular, o mixta (periférica, peribroncovascular, uni o multilobar) 9.

En el estudio tomográ­fico se puede encontrar: Incremento de la atenuación en vidrio esmerilado, focal, redondeado, en parches, único, múltiple o de distribución difusa. Puede existir incremento de la atenuación asociado a engrosamiento septal, en un patrón en empedrado, de distribución en parches, o difusa. También se presentan consolidaciones en parches o de distribución difusa 14. La asociación vidrio esmerilado y áreas de consolidación, integran un patrón de neumonía en organización 15. La aparición de bandas subpleurales es un signo de cambios involutivos 10.

Se describe una aproximación de los hallazgos en TAC de acuerdo con el transcurso de los días.

Estadío 1: 0 – 4 días, se observan opacidades en vidrio esmerilado.

Estadío 2: 5 – 8 días, se observa incremento del patrón en empedrado.

Estadío 3: 9 – 13 días, se observa consolidación.

Estadío 4: >14 días, puede existir una resolución gradual de la consolidación, sin patrón en empedrado

La gravedad de la afectación pulmonar en la TAC se correlaciona con la gravedad de la enfermedad 11.

Evaluación visual

La gravedad de la TAC puede estimarse mediante evaluación visual.

Esta es la forma más sencilla de puntuar la gravedad.

Las imágenes de TAC muestran una afectación del 25% por valoración visual 12.

Puntuación de gravedad

Otro método consiste en puntuar los porcentajes de cada uno de los cinco lóbulos implicados:

<5% de participación

5% -25% de participación

26% -49% de participación

50% -75% de participación

> 75% de participación.

La puntuación total de la TAC es la suma de las puntuaciones lobares individuales y puede oscilar entre 0 (sin afectación) y 25 (afectación máxima), cuando los cinco lóbulos muestran más del 75% de afectación. Algunos dicen que el porcentaje de afectación pulmonar se puede calcular multiplicando la puntuación total por 4. Sin embargo, esto no es cierto. Entendiendo que todos los lóbulos tienen un 10% de afectación, entonces esto daría lugar a una puntuación general de 10, lo que podría dar la impresión de que el 40% de los pulmones están afectados 13.

La Sociedad Neerlandesa de Radiología, publicó un nuevo sistema de reportes e información para COVID-19 denominado CO-RADS (Tabla 1), que en base a hallazgos tomográficos establece una probabilidad de infección por COVID-19, desde muy bajo nivel de sospecha (CO-RADS 1) hasta muy alto (CO-RADS 5). Los valores de CO-RADS 0 y 6 corresponden respectivamente a calidad insuficiente de la imagen o imágenes incompletas, y COVID-19 confirmado mediante RT-PCR 7.

Esquema 3: CO-RADS 1: Estudio normal –

Fuente Servicio de Imagenología de Hospital

Esquema 4: CO-RADS 2: Nivel de sospecha bajo – bronquiectasias, engrosamiento de la pared bronquial

Fuente Servicio de Imagenología de Hospital Pablo Arturo Suárez

Esquema 5: CO-RADS 3: Inequívoca – Opacidades en vidrio esmerilado

Fuente Servicio de Imagenología de Hospital Pablo Arturo Suárez

Esquema 6: CO-RADS 4: Alta sospecha – Vidrio esmerilado unilateral y consolidaciones multifocales

Fuente Servicio de Imagenología de Hospital Pablo Arturo Suárez

Esquema 7: CO-RADS 5: Muy alta sospecha – consolidaciones multifocales bilaterales

Fuente Servicio de Imagenología de Hospital Pablo Arturo Suárez

Esquema 8: CO-RADS 6: Confirmado – RT – PCR (positivo), consolidaciones multifocales bilaterales

Fuente Servicio de Imagenología de Hospital Pablo Arturo Suárez

Tabla 1: Clasificación CO-RADS para tomografía (2)

(2) Mossa-Basha M, Meltzer CC, Kim DC, Tuite MJ, Kolli KP, Tan BS. Radiology Department Preparedness for COVID-19: Radiology Scientific Expert Panel. Radiology. 2020 Mar 16; 200988. Disponible en: https://doi.org/10.1148/radiol.2020200988

Ver: Anexos – Correlación entre los pacientes fallecidos y las escalas de estratificación de severidad en pacientes sospechosos o confirmados de COVID – 19, al final del artículo

Materiales y métodos

Todo paciente sospechoso de COVID – 19 a quienes se les realizó una radiografía y Tomografía de Tórax en el período marzo – junio 2020, aplicando las escalas de severidad de imagenología y revisando los antecedentes personales de cada uno de ellos, haciéndoles un siguiente de su estancia hospitalaria, se realizó al final los datos estadísticos.

Resultados

Los pacientes con sintomatología respiratoria que acudieron al Hospital Pablo Arturo Suárez, en donde de acuerdo a los criterios médicos se les realizaron estudios de radiografía y tomografía de tórax durante el período de Marzo a Junio 2020, en el servicio de Imagenología, surgió la necesidad de implementar un sistema de reportes considerado un método más reproducible, efi­caz y en el menor tiempo posible, para lo cual se implementó uno denominado CO-RADS para los estudios tomográficos, de la Sociedad Neerlandesa de Radiología y para estrati­ficación de severidad radiológica: RALE modi­ficada, Basada en “Radiographic Assessment of Lung Edema para los estudios radiográficos, consideradas ambas escalas como un posible factor de mal pronóstico en los pacientes, en lo que se los catalogo en las siguientes tablas:

Tabla 1. Escala para estratificación de la severidad en relación a la Rx de tórax.

Gráfico 1.-: Representación del total estudios realizados en el período Marzo a junio 2020

Ver: Anexos – Correlación entre los pacientes fallecidos y las escalas de estratificación de severidad en pacientes sospechosos o confirmados de COVID – 19, al final del artículo

Discusión

Durante el periodo de marzo a junio 2020 acudieron 2287 pacientes al servicio de imagenología del hospital Pablo Arturo Suárez, 630 pacientes se los realizo estudio de tomografía de Tórax y Rx de Tórax a 1657 pacientes. En este último grupo de pacientes fallecieron 48 con un score de severidad de COVID 19 Entre Moderado y Severo, asociado a enfermedades cardiovasculares predominantemente. Al grupo de los pacientes que se los realizo la tomografía de Tórax el total de fallecidos presentaron un estadio de Corads 4 y 5 con afectación mayor del 75% de los campos pulmonares y también asociados a nosologías cardiovasculares.

En la cual se encontró una adecuada correlación entre los pacientes fallecidos y no fallecidos con la estadificación de severidad en la escala tomográfica y radiográfica dada por ambos sistemas de reportes, adicionalmente existe una estrecha asociación entre enfermedades preexistentes que aumentan el riesgo de severidad y de fallecimiento en los pacientes. Se ha demostrado que pacientes con un score leve presentan un menor número de segmentos pulmonares afectados cuyas alteraciones que se distribuyen principalmente en la periferia del parénquima, los pacientes que tiene un score moderado tienen mayor número de segmentos afectados. Por otro lado, en casos con un score severo se ha observado casi en su totalidad la afectación de todo el parénquima pulmonar, distribución de las opacidades preferentemente central y periférica (95%), focos de condensación, y mayor proporción de casos con broncograma aéreo, engrosamiento septal interlobulillar, derrame pleural y adenopatías mediastínicas.

Conclusiones

Existe una adecuada correlación entre los pacientes fallecidos y no fallecidos con la estadificación de severidad en la escala tomográfica y radiográfica dada por ambos sistemas de reportes, adicionalmente existe una estrecha asociación entre enfermedades preexistentes que aumentan el riesgo de severidad y de fallecimiento en los pacientes

Anexos – Correlación entre los pacientes fallecidos y las escalas de estratificación de severidad en pacientes sospechosos o confirmados de COVID – 19.pdf

Referencias

  1. ACR. Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection. (Fecha de citación: 14 de junio 2020). Disponible en: Disponible en: https://www.acr.org/ Advocacy-and-Economics/ACR-Position -Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography- and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection.
  2. Rubin GD, Ryerson CJ, Haramati LB, Sverzellati N, Kanne JP, Raoof S, et al. The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society. Radiology. 2020 Apr 7; 296(1): 172-180. Disponible en: https://doi.org/10. 1148/radiol.2020201365.
  3. Wong HYF, Lam HYS, Fong AHT, Leung ST, Chin TWY, Lo CSY, et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology. 2019.
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  6. Prokop M, van Everdingen W, van Rees Vellinga T, Quarles van Ufford J, Stöger L, Beenen L, et al. CO-RADS-A categorical CT assessment scheme for patients with suspected COVID-19: definition and evaluation. Radiology. 2020 Apr 27; 201473. Disponiblehttps://doi.org/10. 1148/radiol.2020201473.
  7. Mossa-Basha M, Meltzer CC, Kim DC, Tuite MJ, Kolli KP, Tan BS. Radiology Department Preparedness for COVID-19: Radiology Scientific Expert Panel. Radiology. 2020 Mar 16; 200988. Disponible en: https://doi.org/10. 1148/radiol.2020200988
  8. Toussie D, Voutsinas N, Finkelstein M, Cedillo MA, Manna S, Maron SZ, et al. Clinical and Chest Radiography Features Determine Patient Outcomes In Young and Middle Age Adults with COVID-19. Radiology. 2020 May 14; 201754. Disponible en: https://doi.org/10. 1148/radiol.2020201754.
  9. Leonard-Lorant I, Delabranche X, Severac F, Helms J, Pauzet C, Collange O, et al. Acute Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients on CT Angiography and Relationship to D-Dimer Levels. Radiology. 2020 Apr 23; 201561. Disponible en: https://doi.org/10. 1148/radiol.2020201561
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  14. Simpson S, Kay FU, Abbara S, Bhalla S, Chung JH, Chung M, et al. Radiological Society of North America Expert Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA. Radiol Cardiothorac Imaging. 2020 Mar 25; 2(2): e200152. Disponible en: https://doi.org/10. 1148/ryct.2020200152
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