Paciente de 73 años acude por presentar diarrea, vómito, dolor abdominal y escala de Boyer 7 puntos. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 23

Autor principal (primer firmante): Cristian Alfonso Galarza Sánchez

Fecha recepción: 4 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 1 septiembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 23

Autores:

* Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez. ** Med. Cecibel Katherine Bravo Romero. *** Med. Giannella Edith Jaramillo Pasaca. **** Med. Daniela Cristina Montesinos Torres. ***** Med. Paulina Elizabeth Jiménez Paz ****** Med. Jheremy Josué González Yaguana.

* Médico Internista. Diabetólogo. Docente Catedrático de la Universidad Nacional de Loja. Médico Tratante de la Clínica Abendaño.

** Médico General. Médico Residente de Hospital Manuel Ygnacio Monteros de Loja.

*** Médico General. Médico Residente en la Clínica Sanus.

**** Médico General. Médico Residente en la Clínica Sanus.

***** Médico General. Médico Residente en la Clínica Sanus.

****** Médico General. Médico Residente en la Clínica Sanus.

Palabras clave:

• Meningoencefalitis viral
• Neumonía nosocomial
• Adenocarcinoma hepático
• Comorbilidad
• Diabetes mellitus

Introducción: Las infecciones en el sistema nervioso central constituyen una emergencia médica, por su alta morbilidad y mortalidad requieren un diagnóstico y tratamiento oportuno. La meningoencefalitis viral se manifiesta como una inflamación de las meninges y el parénquima cerebral, presentando sintomatología propia de las infecciones provocadas por virus como cefalea, fiebre, vómito y diarrea, entre otros. El adenocarcinoma hepático, neumonía nosocomial, tiroiditis y síndrome de fragilidad son los diagnósticos determinamos en paciente inmunodeprimida a causa de la Diabetes Mellitus Tipo 2 y edad avanzada.

Objetivo general: Presentación de un caso clínico de Meningoencefalitis viral, adenocarcinoma hepático, neumonía nosocomial, tiroiditis y síndrome de fragilidad en paciente de 73 años de edad con antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo 2, Osteopenia y discapacidad auditiva de 75%, que acude por presentar vómito, diarrea y dolor abdominal.

Resultados: Mediante exámenes de laboratorio e imagen se determina un diagnóstico múltiple de meningoencefalitis viral, adenocarcinoma hepático, neumonía nosocomial, tiroiditis y síndrome de fragilidad.

Conclusiones:Se descartaron diagnósticos presuntivos mediante exámenes de laboratorio e imagen los cuales determinaron una comorbilidad de meningoencefalitis viral con adenocarcinoma hepático, tiroiditis, neumonía nosocomial y síndrome de fragilidad, recordando que el pronóstico de estas enfermedades es malo, se le aplicó tratamiento sin una respuesta favorable y la paciente fallece.

73 year old patient go to consultation with symptoms of diarrhea, vomit and abdominal pain to a clinic in Loja, Ecuador.

Keywords:

• Viral meningoencephalitis
• Nosocomial pneumonia
• Hepatic adenocarcinoma
• Comorbidity
• Mellitus diabetes

Introduction: Infections in the central nervous system mean a medical emergency. Because of its high morbidity and mortality, they require appropriate diagnostic and treatment. The viral meningoencephalitis manifests itself as a meninges inflammation and the brain parenchyma presents viral infections symptomatology caused by headache, fever, vomiting and diarrhea, among others. The hepatic adenocarcinoma, nosocomial pneumonia, thyroiditis and fragility syndrome are diagnostics determined on immunocompromised patient leaded by diabetes type 2 and advanced age.

General objective: Presentation of a clinical case of viral meningoencephalitis, hepatic adenocarcinoma, nosocomial pneumonia, thyroiditis and frailty syndrome in a 73-year-old patient with a history of Type 2 Diabetes Mellitus, Osteopenia and hearing disability of 75%, who came due to presenting vomiting, diarrhea and abdominal pain.

Results: Through laboratory and imaging tests, a multiple diagnosis of viral meningoencephalitis, liver adenocarcinoma, nosocomial pneumonia, thyroiditis and frailty syndrome is determined.

Conclusions: It was discarded presumptive diagnoses by laboratory exams and imaging tests, which determined comorbidity of viral meningoencephalitis added hepatic adenocarcinoma, thyroiditis, nosocomial pneumonia, and Fragility syndrome. Remembering that the prognosis of these diseases is poor, the treatment was applied without a favorable response and the patient died.

Introducción

Las infecciones en el sistema nervioso central (SNC) constituyen una emergencia médica, ya que su alta morbilidad y mortalidad requieren un diagnóstico y tratamiento oportuno. Algunos factores como la competencia inmunológica de cada individuo, la penetración y concentración de los agentes antimicrobianos en el sistema nervioso, la edad y las dificultades diagnósticas determinan la severidad de las infecciones y la evolución de los pacientes.

La Meningoencefalitis Viral es una enfermedad infecciosa que se caracteriza por afectar las membranas meníngeas que protegen el sistema nervioso central y también el parénquima cerebral provocando infección e inflamación. Los vectores infecciosos pueden ser tanto el contacto humano como por la picadura de insectos, provoca síntomas como fiebre, náuseas, vómitos, cefalea, confusión, rigidez de cuello, dolor abdominal y diarrea. Concomitantemente se puede presentar en mayor o menor grado disfunción neurológica, disminución del nivel de consciencia, alteraciones de la personalidad y el comportamiento e inclusive crisis convulsivas.

Los virus son responsables de la gran mayoría de infecciones del sistema nervioso central, son más frecuentes en las estaciones cálidas y parecen ser ligeramente más frecuentes en niños que en niñas. Los virus de las familias enterovirus, herpes, arbovirus y respiratorias tienden a ser las responsables de estas infecciones.

La forma en la que llegan estos virus al sistema nervioso central (SNC) suelen infectar primero las vías respiratorias y el tracto gastrointestinal, posteriormente las viremias permiten su diseminación a otros órganos atravesando la barrera hematoencefálica afectando las estructuras el sistema nervioso teniendo una vía hematógena.

La detección temprana por medio de exámenes de laboratorio permite una intervención farmacológica que reduce el daño y la mortalidad que en la mayoría de los casos suele ser baja. Es importante la evaluación neurológica, el análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) y el tratamiento antiviral empírico con Aciclovir intravenoso se ha de iniciar precozmente.

El adenocarcinoma hepático es el tipo más común de cáncer del hígado, se diagnostica más frecuentemente en personas mayores de 50 años, su causa suele asociarse a malos hábitos en la alimentación rica en colesterol, consumo de alcohol o infecciones.

La fragilidad es un síndrome geriátrico que representa un proceso continuo entre el adulto mayor saludable hasta aquel extremadamente vulnerable en alto riesgo de morir y con bajas posibilidades de recuperación.

La comorbilidad en las infecciones suele ser muy alta en pacientes inmunodeprimidos y conllevan a una rápida agudeza al propagarse a distintos órganos. Los antecedentes clínicos son importantes en el desarrollo del tratamiento y en la comprensión de la evolución de la enfermedad.

Objetivo general

Presentación de un caso clínico de Meningoencefalitis viral, adenocarcinoma hepático, neumonía nosocomial, tiroiditis y síndrome de fragilidad en paciente de 73 años de edad, con antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo 2, osteopenia y discapacidad auditiva de 75%.

Objetivos específicos

Establecer los diagnósticos definitivos tras evaluación del caso clínico y su evolución.

Describir la forma de presentación clínica y paraclínica de los diagnósticos detectados en la paciente internada.

Discutir la importancia de indagar sobre las causas que conllevan a las comorbilidades, y evolución desfavorable de la paciente.

Determinar las acciones terapéuticas para la paciente en base a la clínica y hallazgos obtenidos en los exámenes complementarios.

Métodos

Revisión retrospectiva, descriptiva y transversal de una historia clínica perteneciente a una paciente de 73 años de edad, ingresada al servicio de hospitalización por presentar dolor abdominal, vómito y diarrea durante el periodo mayo-junio 2022 en la Clínica Abendaño de la ciudad de Loja.

Presentación del caso

Paciente femenina de 73 años con antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo 2, osteopenia y discapacidad auditiva de 75%, acude en compañía de su hijo, quien refiere que hace aproximadamente cinco días presenta dolor abdominal de localización difusa, de intensidad moderada, súbito, urente, sin atenuación en ninguna posición de irradiación, acompañado de cefalea frontal y de sensación de llenura (no es posible escala de EVA por la discapacidad antes mencionada)

El día de la realización de la historia clínica la paciente presenta náuseas, diarreas semisólidas, fétidas, por 3 ocasiones, Tipo 6 en escala de Bristol, así mismo deshidratación moderada y micción escasa. Familiar manifiesta no haber proporcionado medicación para atenuar la sintomatología descrita. Razón por la cual, se procede a hospitalización inmediata.

Figura 1. Paciente de setenta y tres años de edad ingresada a la Clínica Abendaño de Loja por presentar dolor abdominal, vómito y diarrea.

Ver: Anexos – Paciente de 73 años acude por presentar diarrea, vómito, dolor abdominal y escala de Boyer 7 puntos. A propósito de un caso, al final del artículo.

*Imagen tomada de Clínica Abendaño ciudad de Loja.

Antecedentes personales patológicos

Diabetes Mellitus Tipo 2 en tratamiento con Jardiance DUO 850 MG/12.5 mg PO BID (desayuno-merienda); Lantus 14 UI en las noches SC, Osteopenia en tratamiento con Calcio + Vitamina D3 1 tab PO QD, Onicomicosis en ambos pies en tratamiento con terbinafina crema, Discapacidad auditiva de 75%, IVU detectado hace dos días mediante urianálisis realizado en consulta externa, no refiere tratamiento.

Antecedentes familiares

No refiere antecedentes, paciente no dispone de cuidador y familiares proporcionan escasa información.

Examen físico

• Tensión arterial (TA): 110/60 mmHg
• Frecuencia cardiaca (FC): 100 lpm (latidos por minuto)
• Frecuencia respiratoria (FR): 18 rpm (respiraciones por minuto)
• Temperatura axilar: 36,9°C
• Saturación de oxígeno (O₂): 90%
• Peso: 60 Kg
• Talla: 1,58 m
• Índice de masa corporal (IMC): 25 Kg/m² (sobrepeso)

Examen somático general

Paciente despierta, tranquila, consciente, no proporciona información.

• Escala de Glasgow: No valorada el día del ingreso por discapacidad auditiva de 75%.
• Actitud: Erguida normal.
• Edad: Rasgos concordantes con la edad.
• Biotipo constitucional: Endomorfo.
• Marcha: Normal.
• Piel, faneras y tejido subcelular cutáneo: Piel deshidratada, turgencia y elasticidad disminuida, sensibilidad conservada.
• Tiempo de llenado capilar >2 segundos

Examen físico regional

Cabeza

• Forma: Normocefálica. No se palpan prominencias, depresiones o puntos dolorosos.
• Cara: forma redonda, volumen proporcional al resto del cuerpo, simetría entre estructuras de ambas hemicaras con sensibilidad completa.
• Frente: normal.
• Cejas: cantidad, distribución e implantación normal.
• Ojos: pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas rosadas, escleras blanquecinas
• Cavidad oral: mucosas orales secas; encías: coloración normal no presenta alteraciones; dientes: uso de prótesis; lengua: Movilidad normal; Orofaringe: no valorable.

Cuello

• Inspección: simétrica, sin presencia de adenopatías, ni ingurgitación yugular.
• Palpación: mediante maniobra de Quervain se evidencia dolor a la palpación.
• Auscultación: normal
• Movilidad: normal

Tórax

• Inspección: simétrica, sin presencia adenopatías.
• Palpación: temperatura, humedad y sensibilidad conservada, no doloroso a la palpación, elasticidad normal.
• Auscultación: murmullo vesicular conservado.
• Percusión: sonoridad pulmonar normal.
• Corazón: ruidos cardiacos R1 y R2 rítmicos normofonéticos y sincrónicos con pulsos distales, no se auscultan soplos.

Abdomen

• Inspección. Plano, simétrico de características normales
• Palpación: suave, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y epigastro. No signos peritoneales.
• McBurney negativo, Psoas negativo, Rovsing negativo, Blumberg negativo, Murphy positivo.
• Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.
• Percusión: normal.

Extremidades

• Superiores e inferiores simétricas, tono y fuerza disminuido, grado 3 según la escala de Daniels.
• Onicomicosis en ambos pies

Evolución intrahospitalaria

Luego del ingreso de la paciente con los antecedentes descritos se procede a su hospitalización en donde evoluciona desfavorablemente por sus antecedentes patológicos y edad avanzada que representan factores de riesgo.

Durante el primer día se registran los siguientes signos vitales: Tensión arterial (TA): 120/70 mmHg; Frecuencia cardiaca (FC): 80 lpm (latidos por minuto); Frecuencia respiratoria (FR): 20 Rpm; SatO2: 90%; Temperatura: 36,1°C.

En el examen físico la paciente en reposo presenta dolor abdominal, con respuesta a analgésico sin deposiciones, vómito por ingesta de líquidos por 1 ocasión, lúcido, alerta, despierta, colaboradora, piel hidratada, cabeza normocefálica, ojos pupilas isocóricas foto reactivas, cuello doloroso a la palpación.

Cardiopulmonar normal, no ruidos sobreañadidos.

Abdomen: suave depresible, ruidos hidroaéreos (RHA) presentes, dolor en hipocondrio derecho y epigastrio. Región genital normal, no mal olor. Extremidades tono y fuerza disminuida.

Glucosa 136 mg/dL.

Paciente con evolución favorable al dolor, sin náuseas, ni diarrea, con glucosa dentro de parámetros aceptables, posterior a la ingesta de líquidos presenta náuseas. El tratamiento aplicado dieta líquida sin lactosa, control de signos vitales, control de ingesta y eliminación, solución salina al 0,9% 1000 cc a 60 cc cada hora, B-dex a 40 cc por hora, Glucemia cada 8 horas, Tramal 300 cc más 300 cc de solución salina más 2 ampollas de metoclopramida pasar a 10 ml por hora, Enterogermina 1 ampolla VO cada 12 horas, Fluimucil 1 ampolla IV cada 8 horas, Vitamina K 1 ampolla IV cada día, Omeprazol 1 ampolla IV cada día.

Debido a la clínica que presenta a nivel abdominal se solicita un eco y tomografía axial computarizada los cuales determinan la presencia de una masa sólida hipoecoica, de bordes bien definidos y una lesión focal en el hígado que tiene comportamiento hipovascular, para llegar al diagnóstico definitivo se solicita una biopsia hepática la cual es compatible con adenocarcinoma hepático. Además, se solicitó un eco de tiroides que mostró unistmo: aumentado de tamaño 3 mm, llegando al diagnóstico de una tiroiditis.

Posteriormente, en el segundo día de hospitalización presenta: Tensión arterial (TA): 103/62 mmHg, Frecuencia respiratoria (FR): 18 rpm (respiraciones por minuto), SatO₂: 95%, Temperatura: 36.4 °C y Glucosa: 153 g/dl.

Paciente desorientado, con cabeza normocefálica, boca, mucosas, oídos húmedos, cuello móvil con dolor a la palpación, no hay adenopatías, tórax simétrico con pulmones ventilados, corazón rítmico, abdomen plano suave depresible, no hay dolor a palpación, RMA presente, región genital normal, extremidades tono y fuerza conservada, piel seca.

En el tercer día el paciente se encuentra Paciente somnoliento con deterioro de estado de consciencia, no se alimenta adecuadamente, ingiere líquido oral, presenta pico febril por 1 ocasión. Bajo normas de asepsia y antisepsia se realiza colocación de sonda vesical N14. Examen Físico: Frecuencia cardiaca (FC): 104 lpm (latidos por minuto), Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm (respiraciones por minuto), SatO2: 95%, Temperatura: 37.8 C, Tensión arterial (TA): 100/60. Cabeza normocefálica, pupilas isocóricas foto reactivas, pérdida de reflejo cordial, mucosas secas, cuello rígido, no adenopatías. Extremidades inferiores sin movimiento. Signos de Kernig y Brudzinski presentes.

Por la alteración de la conciencia y presencia de los signos que evidencian irritación meníngea se realiza una punción lumbar para análisis del líquido cefalorraquídeo, el cual fue compatible con una meningoencefalitis viral por los niveles de glucosa normal, proteínas ligeramente elevadas, pleocitosis linfocítica y al tratarse de una fase precoz hubo la presencia de polimorfonucleares, además se realizó Tinta China, KOH y GRAM resultando negativos, con lo cual se determinó que no estaba ligado a una infección bacteriana o micótica.

Durante el cuarto día el paciente continúa somnolienta con escasa ingestión de líquidos por succión, micción por sonda vesical y de características macroscópicas normales, con disminución del dolor, sin deposiciones y picos febriles. Examen físico: Tensión arterial (TA): 139/75 mmHg, Frecuencia cardiaca (FC): 111 lpm (latidos por minuto), Frecuencia respiratoria (FR): 26 rpm (respiraciones por minuto), SatO2: 98%, Temperatura: 37,8°C, Glasglow 10/15, Región sacra: se evidencia una leve costra, Extremidades superiores: edema en mano izquierda ++/+++, Extremidades inferiores: se evidencia movilidad irregular. Cuadros de hiperglicemia y corrección de glucosa con insulina rápida.

En la tarde se presentan los siguientes cambios en el Examen físico: Glasglow 9/15, Extremidades: Miembros superiores tono conservado, no fuerza; Miembros inferiores: se observa lesión, volumen edematoso en región medial de tobillo, derecho aprox. 2,5 mm de diámetro. Región genital: se observa secreción de color blanquecino sin olor, en poca cantidad. Se mantiene con niveles de glicemias elevados, corrección de glucosa con insulina rápida, diuresis para sonda vesical, realiza deposición líquida en moderada cantidad.

El quinto día de hospitalización entre las 2 h 00 y 4 h 00 los familiares refieren tos con expectoración sin expulsión, paciente taquipneico al momento que se cambia de posición (Frecuencia respiratoria (FR): 30 respiraciones por minuto), pulmones: presenta murmullo vesicular disminuido en base derecha, auscultación: estertores y crepitantes en ambos campos pulmonares. Durante la mañana se evidencian extremidades: tono conservado, fuerza ausente, se observa edema ++/++++ en mano izquierda que deja fóvea, en miembro inferior: talón derecho con papulovesícula a sitio de presión, aproximado 2 cm de diámetro no edemas, región genital: secreción vaginal en poca cantidad color blanquecino sin olor.

En la noche se registra que la paciente se encuentra en estado comatoso, no hay respuesta al estímulo, se evidencia picos febriles de 38,5°C. El plan de tratamiento para este día fue: Dieta líquida, Control de signos vitales, monitoreo continuo, curva térmica, control ingesta y excreta, control de glicemias cada 6h, corrección de glicemia con esquemas: 140-180 → 4 UI; 181 – 220 → 8UI; >221 → 12 UI, Solución salina 0.9% 1000 CC pasar IV a 80 ml/h, N- acetilcisteína 600 mg IV cada 8 horas, Vitamina C 1 gr IV c/12 h, Paracetamol 1 gr IV c/12 h, Ceftriaxona 2 gr IV c/12 h, Omeprazol 40 mg IV, Dexametasona 4 mg IV QD, Aciclovir 250 mg IV c/8 h pasar durante 1 h, Levetiracetam 1000 mg IV QD, cambios de posición c/2 h, cuidados de la piel con Lubriderm.

Debido a la clínica presentada en las últimas horas se solicita radiografía de tórax la cual muestra rasgos sugestivos de neumonía nosocomial y presencia de metástasis en ambos pulmones.

Durante el sexto día, la paciente se encuentra hemodinámicamente inestable, continúa con febrículas y realiza dos cuadros de hiperglicemias, mayor 200 mg/dL corregidas con insulina cristalina, eliminaciones fisiológicas, micción por sonda y deposición por 2 ocasiones líquidas, estado de consciencia difícil de valorar por su discapacidad, pero no hay respuesta ni a estímulos dolorosos por eso tiene un Glasgow 5/15 pese a que necesita intubación, se explica a familiares ellos no desean realizar el procedimiento.

Se dialoga con familiares sobre el estado de la paciente y la necesidad en algún momento de reanimación cardiopulmonar por lo que familiares refieren que se le coloque la medicación y en caso de necesitar RCP (reanimación cardiopulmonar) este procedimiento no se realice.

Paciente evoluciona desfavorablemente por lo que médico tratante y familiares posterior al conversatorio de complicaciones y estado hemodinámicamente inestable con pronóstico desfavorable familiares deciden retirar medidas de apoyo de soporte.

Exámenes de laboratorio

Tabla 1. Exámenes de laboratorio del mes de mayo 2022: Química sanguínea. Hematología y coagulación, biometría hemática. Inmunología. Urianálisis. Microbiología. Marcadores tumorales. Estudio de líquido cefalorraquídeo.

Ver: Anexos – Paciente de 73 años acude por presentar diarrea, vómito, dolor abdominal y escala de Boyer 7 puntos. A propósito de un caso, al final del artículo.

AST: Aspartato aminotransferasa; ALT: Alaninoaminotransferasa; GAMMA GT: gamma-glutamil-transferasa; CK MB: Creatina quinasa; PCO2: Presión parcial de dióxido de carbono; MCV: volumen celular medio; MCH: hormona concentradora de melanina; MCHC: concentración de hemoglobina por glóbulo rojo; RDW SD: amplitud de distribución eritrocitaria-desviación estándar; RWD CV: amplitud de distribución eritrocitaria-coeficiente de variación; INR: tiempo de protrombina; NRBC: eritrocitos nucleados; Neg: negativo; Lig: ligeramente. Clcr: Aclaramiento de creatinina

Estudios de imagen

Figura 2. Eco abdominal superior e inferior. HÍGADO: Forma y tamaño normales, límites bien definidos. Parénquima heterogéneo. Se observa masa sólida hipoecoica, de bordes bien definidos que mide 4,9 x 5,1 cm x 4,2 con un volumen de 55 ml. 17/05

Figura 3. Eco abdominal superior e inferior. VESÍCULA Y VÍAS BILIARES: No se observa la vesícula- el conducto hepatocolédoco es visible en sus 2/3 proximales y tiene un diámetro de 3 mm, no se observan cálculos en la luz del colédoco

Figura 4. Eco tiroides y cuello (imagen referencial). istmo: aumentado de tamaño 3 mm, en ambas regiones cervicales no se observa hipertrofia ganglionar. Conclusión: tiroiditis

Figura 5. Biopsia hepática. DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA: Se recibe 3 cilindros de tejido cuyo diámetro oscila entre 1,5 y 0,5 por 0,1 cm de espesor, de color rosado blanquecino y consistencia blanda se procesa en su totalidad y se incluye en una. DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA: Cilindros de tejido hepático, todos infiltrados por neoplasia epitelial maligna que forma pequeños ductos irregulares, tapizados por células atípicas de núcleos vesiculosos con pleomorfismo de leve a moderado, con nucleolos prominentes y citoplasma amplio, eosinófilo o claro bien definido. Algunas áreas de las células tumorales muestran citoplasma vacuolado. El estroma muestra desmoplasia y escasa reacción inflamatoria peritumoral. Además, reconoce áreas de necrosis tumoral. ESTADO: positivo para malignidad. TIPO HISTOLÓGICO: Compatible con metástasis de adenocarcinoma

Figura 6. Punción lumbar. DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA: Se recibe 1 ml, se preparan 4 preparaciones citológicas y se realiza la tinción de Papanicolau. DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA: Los frotis examinados muestran fondo de frecuentes eritrocitos y presencia de elementos inflamatorios principalmente constituidos por PM

Figura 7. RX de tórax (imagen referencial). HALLAZGOS RADIOLÓGICOS SUGESTIVOS DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL.

Ver: Anexos – Paciente de 73 años acude por presentar diarrea, vómito, dolor abdominal y escala de Boyer 7 puntos. A propósito de un caso, al final del artículo.

Tomografía: El día 19/05/2022 se realizó tomografía con el reporte siguiente:

• Lesión focal en el hígado que tiene comportamiento hipovascular, pero con reforzamiento tardío, están en relación con primario, sin embargo, por las lesiones satélites hepáticas existentes no se descarta completamente la presencia de metástasis. Requiere correlación histopatológica. Hay acceso para la toma de biopsia percutánea. Zonas de hipo vasculares en el bazo y riñón derecho que se relacionan con áreas de isquemia. (19/05/2022)
• Tomografía computarizada de cráneo simple dentro de límites normales. (20/05/2022)

Resultados

Se realizaron diversos estudios de laboratorio; en cuanto a la biometría hemática realizada el día 19 de mayo se identifica plaquetopenia leve, en la segunda con fecha 25 de mayo se evidencia leucocitosis en relación con patología infecciosa de origen pulmonar.

En la química sanguínea la glucosa basal registra 106,6 mg/dL, hemoglobina glicosilada 9,34%, triglicéridos 165,6 mg/mLy colesterol LDL 112,1 mg/dL, lo cual permite concluir hiperlipidemia diabética. El resultado de electrolitos muestra un proceso inflamatorio.

En el estudio elemental y microscópico de orina con fecha de 17 de mayo se encuentran nitritos, bacterias, leucocitos y hematíes, evidencia de una infección de tracto urinario. Además, cetonas, glucosa, microalbuminuria presentando daño renal y concluyendo una posible complicación de la diabetes.

La hematología de enzimas permite observar TGP ligeramente elevada, evidencia de alteración a nivel hepático asociada al dolor manifestado en hipocondrio derecho y epigastrio. Los estudios inmunológicos registran que los niveles de IgE total se encuentran por debajo del límite normal, lo que nos puede indicar alguna inmunosupresión, puede ser resultado de las complicaciones de la Diabetes Mellitus Tipo 2.

Los estudios de imagen permiten concluir lo siguiente: El eco abdominal (Figura 2-3) superior e inferior de fecha 17 de mayo evidencia en el hígado masa sólida hipoecoica, de bordes bien definidos que mide 4,9 x 5,1 cm x 4,2 con un volumen de 55 ml; en vesícula y vías biliares no se observa la vesícula, el conducto hepatocolédoco es visible en sus 2/3 proximales y tiene un diámetro de 3 mm no se observan cálculos en la luz del colédoco.

En cuanto a la tomografía se localiza lesión focal en el hígado que tiene comportamiento hipovascular, pero con reforzamiento tardío, por las lesiones satélites hepáticas existentes no se descarta completamente la presencia de metástasis. Zonas hipo vasculares en el bazo y riñón derecho que se relacionan con áreas de isquemia. La biopsia hepática concluye un estado positivo para malignidad de tipo histológico compatible para metástasis de adenocarcinoma.

Para apoyar el diagnostico se solicita marcadores tumorales, los cuales reportaron AG. Carcinoembrionario 6,73 ng/ml signo de cáncer inespecífico, CA 72-4 19,35 U/ml compatible con afectación a nivel abdominal en la mayor parte de los casos suele estar comprometido el estómago, páncreas, colón o hígado, Alfafetoproteína 6,71 ng/Ml dentro de los valores normales, CA-125 197,30 U/ml está elevado 5 veces más que el valor referencial por lo que sugiere posible cáncer de ovario, CA 19-9 3,29 U/ml dentro de los valores normales.

En el eco de tiroides (Figura 4) se registra istmo aumentado de tamaño 3 mm en ambas regiones cervicales no se observa hipertrofia ganglionar, lo que permite concluir tiroiditis.

La tomografía de cráneo simple registra límites normales y se descarta afectación a ese nivel, estudio de punción lumbar (Figura 6) permite el diagnóstico final compatible con meningoencefalitis viral aguda.

Seguidamente se realizó análisis del líquido cefalorraquídeo en la cual el examen físico reportó color: cristalino, aspecto: claro, volumen: 4,8 nL, pH: 7; el examen químico: glucosa: 182,5 mg/dL, proteínas: 78,6 mg/dL, albúmina: 605 mg/m³; el examen microscópico: recuento leucocitario: 0/m³, recuento eritrocitario: 12/m³. Así mismo, se realizó KOH, Tinta china, Tinción BAAR y GRAM resultando negativos.

Por los valores obtenidos en el análisis del LCR y luego de descartar que la infección sea de origen micótico y bacteriano, se confirma meningoencefalitis viral.

La radiografía de Tórax evidenció hallazgos radiológicos que confirman neumonía nosocomial y metástasis en ambos pulmones.

Diagnóstico final

• Meningoencefalitis viral
• Adenocarcinoma hepático
• Neumonía nosocomial
• Síndrome de fragilidad

Tratamiento posterior al diagnóstico definitivo

• Aciclovir 250 mg IV c/8 h pasar durante 1 h
• Levetiracetam 1000 mg IV QD

Discusión

Paciente femenina de 73 años acude a la Clínica Abendaño en la ciudad de Loja con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, osteopenia y discapacidad auditiva de 75%, acude en compañía de su hijo quien refiere que desde hace cinco días presenta dolor abdominal de localización difusa, intensidad moderada, súbito, urente, sin atenuación en ninguna posición ni irradiación, acompañado de cefalea frontal y sensación de llenura, no es posible valorar escala EVA por la discapacidad mencionada. Además, presenta vómito, diarrea y deshidratación. Tras su hospitalización evoluciona desfavorablemente y su estado hemodinámico es inestable entrando en estado comatoso con picos febriles de 38.5°C, y al cabo de un tiempo su fallecimiento.

Razón por la cual se consideró los siguientes diagnósticos diferenciales:

• Meningitis bacteriana: se consideró porque es una infección muy frecuente que inflama las meninges, además porque la paciente presenta fiebre, cefalea, rigidez de cuello, náuseas, vómitos, letargo, somnolencia, alteración del nivel de conciencia y signos de Kernig y Brudzinski presentes, clínica que coinciden con el cuadro de la patología, sin embargo, se descartó porque no presenta fotofobia, convulsiones, signos de presión intracraneal, así también por estudio de líquido biológico citoquímico de LCR en donde la tinción GRAM resulto negativo, concluyendo la ausencia de agentes bacterianos.
• Criptococosis: se consideró en primera instancia porque es una paciente inmunodeprimida a causa de la Diabetes Mellitus Tipo 2 y su edad avanzada, que le hace susceptible a infecciones por hongos como el Cryptococcus neoformans además por la clínica que presenta tales como cefalea, fiebre, vómito, rigidez de cuello, confusión y somnolencia, sin embargo, se descartó porque no presenta alucinaciones, fotofobia, visión borrosa o diplopía. Dicho descarte se apoya en exámenes complementarios como Tinta china en líquido cefalorraquídeo (LCR) que resultó negativo.
• Meningioma: Es un tumor del sistema nervioso central (SNC), un crecimiento anómalo en el cerebro o médula espinal en la membrana meníngea, son el tipo más común de tumor cerebral. Su sintomatología varía según su localización, pero las personas con meningioma pueden presentar alteraciones en la visión, pérdida de audición, olfato, confusión, convulsiones o cefaleas. Se descarta mediante tomografía computarizada craneal en donde se evidencian límites normales en las estructuras cerebrales.
• Neumonía adquirida en la comunidad: se define como la infección del parénquima pulmonar que se origina en el ámbito extrahospitalario por contaminación viral o bacteriana, tiene alta morbimortalidad. Se sospechó porque la paciente presenta tos, cefalea y fiebre, sin embargo, se descarta por la ausencia de disnea, dolor torácico el cual se exacerba con la respiración profunda, pérdida de apetito y sudoración excesiva. Además, por estudio de imagen pues la radiografía de tórax mostró hallazgos radiológicos que sugieren neumonía nosocomial así también metástasis en ambos pulmones.

De esta manera se llega a un diagnóstico múltiple añadido a los antecedentes clínicos de la paciente. Por medio de exámenes de imagen y laboratorio se llega a los siguientes diagnósticos:

El estudio del Líquido cefalorraquídeo permitió concluir que se trata de una meningoencefalitis viral debido a que los valores de glucosa están dentro de los parámetros normales, las proteínas ligeramente elevadas y existe pleocitosis linfocítica, así mismo permitió descartar una infección de origen bacteriano o micótico, pues el estudio de KOH, Tinta china, Tinción BAAR y GRAM en líquido cefalorraquídeo (LCR) resultaron negativos.

La Meningoencefalitis viral es una enfermedad habitualmente infecciosa provocada por virus que afecta tanto a las membranas meníngeas como al encéfalo. La enfermedad puede ser contraída por cualquier persona, pero su incidencia es mayor en niños y pacientes inmunodeprimidos. Muchas veces no se logra identificar el virus específico porque puede ser causada por una serie de virus diferentes. Algunos son contagiados por contacto directo entre personas y otros pueden ser contagiados por insectos. ¹

Las infecciones virales del sistema nervioso central (SNC) pueden manifestarse como un cuadro meníngeo, produciendo la sintomatología clásica de: fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, fotofobia y rigidez de cuello. También pueden manifestarse en forma de: inflamación del parénquima, encefalitis, presentando en mayor o menor grado disfunción neurológica, disminución del nivel de conciencia, letargia, alteraciones en la personalidad o el comportamiento, convulsiones o focalidad neurológica.

Hablamos de meningoencefalitis cuando existe una inflamación, tanto de las meninges como del parénquima cerebral, con la consiguiente suma de las potenciales manifestaciones clínicas comentadas. Los virus son la causa más frecuente de infecciones del sistema nervioso central, con muchos posibles agentes etiológicos implicados. Pueden causar enfermedad por infección directa, y replicación en SNC (encefalitis viral aguda), o por procesos mediados por mecanismos inmunológicos. Estas entidades, difíciles de diferenciar clínicamente, a menudo presentan diferencias radiológicas muy útiles en su diagnóstico diferencial.

Epidemiológicamente los virus son responsables de la inmensa mayoría de infecciones del SNC.

Se estima una incidencia de encefalitis de 1,5 a 7 casos /100.000 habitantes/año, sin tener en cuenta las epidemias. Las infecciones virales del SNC son más frecuentes en los meses de primavera, verano y otoño (mayor tasa de infecciones enterovirales y de virus transmitidos por artrópodos), y parecen ser ligeramente más frecuente en niños que en niñas (en torno al 55%).

La familia de enterovirus (EV), que incluye: poliovirus, echovirus, coxsackievirus, rhinovirus y los propios enterovirus, producen en la mayoría de las ocasiones infecciones asintomáticas. Sin embargo, son la causa más común, tanto de meningitis como de encefalitis viral. Aunque algunos serotipos mantienen su prevalencia durante todo el año, generalmente producen brotes durante los meses de verano y otoño.

En la etiología los virus de la familia herpes son frecuentemente responsables de infecciones del sistema nervioso central (SNC), como el virus herpes simple (VHS), que produce infecciones graves, siendo la causa más común de encefalitis necrotizante (>85%). El virus varicela zóster (VVZ) puede producir: encefalitis, meningitis, cerebelitis (afectación más común) o mielitis. Suele asociar vasculitis y lesiones hipóxico isquémicas. Otros virus de esta familia como: citomegalovirus (CMV), virus de Ebstein-Barr (VEB) y virus herpes humanos 6 y 7 (VHH-6 y VHH-7) también pueden infectar el sistema nervioso central aunque mucho menos frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos (Tabla 2).²

Tabla 2. Causas de meningoencefalitis viral.

Ver: Anexos – Paciente de 73 años acude por presentar diarrea, vómito, dolor abdominal y escala de Boyer 7 puntos. A propósito de un caso, al final del artículo.

La mayoría de virus que infectan el sistema nervioso central (SNC), inicialmente colonizan las vías respiratorias o el tracto gastrointestinal, consiguen atravesar la barrera epitelial y llegar a los ganglios linfáticos locales, donde se replican. Posteriormente, se produce una viremia con diseminación del virus a otros órganos, principalmente el sistema reticuloendotelial. Allí se replica de nuevo y da lugar a una segunda viremia, generalmente mayor que la inicial, que suele asociar la aparición de signos y síntomas de la infección.

El paso de virus al SNC puede darse durante la primera o la segunda viremia. Se desconocen los mecanismos específicos por los que el virus es capaz de alcanzar el SNC por vía hematógena. ³

Las manifestaciones clínicas de las meningitis virales son similares a las meningitis ocasionadas por infección bacteriana, con síntomas como: fiebre, cefalea, vómitos, rigidez de cuello y fotofobia,

en el examen físico Signos de Kernig y Brudzinski presentes. En la encefalitis existe disfunción neurológica, que puede presentarse con muy diversos signos y síntomas como: disminución del nivel de conciencia, letargia, alteraciones de la personalidad o el comportamiento, convulsiones, focalidad neurológica, temblor, ataxia, disfagia o disartria, en función del agente viral responsable y la región afectada. En casos graves, puede producir: estatus epiléptico, edema cerebral, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y fallo cardiorrespiratorio.

Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) precisan de una rápida evaluación y tratamiento. Es importante definir el cuadro clínico (meningitis, meningoencefalitis, encefalitis) e intentar identificar la etiología lo antes posible, ya que puede ser importante para el manejo del paciente, la posible profilaxis necesaria y otras intervenciones de salud pública. El inicio precoz del tratamiento mejorará notablemente el pronóstico y la obtención de los estudios analíticos ha de realizarse tan pronto como sea posible. Las meningitis virales tienen muy buen pronóstico, sin embargo, las encefalitis presentan mortalidad variable según la etiología y pueden producir secuelas. ⁴

El método diagnóstico más eficaz es el Análisis del líquido cefalorraquídeo el cual mostrará una pleocitosis con predominio linfocitario, glucorraquia normal. Raramente el conteo de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) pasará de 1000/mm³. Así también es importante, diferenciar los valores de otros tipos de meningitis para descartar y apoyar el diagnóstico (Tabla 3 y 4).

Tabla 4. Escala de Boyer. Herramienta útil, rápida, fácil para el diagnóstico diferencial de la etiología de la meningitis, en cuya asociación con otros marcadores biológicos aumenta su sensibilidad y especificidad. 

Ver: Anexos – Paciente de 73 años acude por presentar diarrea, vómito, dolor abdominal y escala de Boyer 7 puntos. A propósito de un caso, al final del artículo.

La paciente es hospitalizada por un cuadro menor, sin embargo, su evolución es susceptible e inestable al tener una edad avanzada y Diabetes Mellitus Tipo 2. Esto sumado a que hace dos días se realizó exámenes que dieron como resultado IVU para lo cual los familiares no refirieron tratamiento y a pesar de que no tenía clínica fue tratada, por esa razón los hemocultivos a los 3 días de su ingreso fueron negativos. Se toma esas medidas para evitar que el cuadro se complique y dar cabida a bacterias. Así también, se inicia el tratamiento precoz con Aciclovir 250 mg IV c/8h.

Mediante ECO, Tomografía y Biopsia hepática se confirma el diagnostico de adenocarcinoma hepático El adenoma hepático es un tumor poco frecuente, que se descubre fundamentalmente en mujeres jóvenes. Con frecuencia son tumores únicos (80% de las ocasiones), aunque también pueden ser múltiples. En la mayoría de los casos, la causa del cáncer hepático es el daño prolongado y la cicatrización del hígado (cirrosis). La cirrosis puede ser causada por: consumo excesivo de alcohol, enfermedades autoinmunitarias del hígado, infección por el virus de la hepatitis B o hepatitis C, inflamación prolongada (crónica) del hígado, sobrecarga de hierro en el cuerpo (hemocromatosis), las personas con hepatitis B o C están en alto riesgo de cáncer del hígado, incluso si no presentan cirrosis.

Tabla 5. Variedades histológicas y metástasis hepática. Fuente: Metástasis hepática como forma de presentación del cáncer. Senra L. et al.

Ver: Anexos – Paciente de 73 años acude por presentar diarrea, vómito, dolor abdominal y escala de Boyer 7 puntos. A propósito de un caso, al final del artículo.

Para apoyar el diagnóstico se solicitó marcadores tumorales los cuales evidenciaron un posible cáncer de ovario, el cuál patológicamente suele ser los más antiguos lo que orienta a que la afectación en el hígado sea metástasis, sin embargo, no se pudo realizar una biopsia para confirmar aquello porque la paciente falleció.

La Radiografía de Tórax permitió concluir el diagnóstico de neumonía nosocomial, la cual es una de las infecciones más frecuentes que presentan los pacientes hospitalizados. Dentro de las neumonías nosocomiales, la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es la complicación infecciosa nosocomial más frecuente entre los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. La neumonía nosocomial y la neumonía asociada a la ventilación mecánica se asocian en algunos casos con un aumento de la mortalidad y con un incremento en los costes hospitalarios.

El incremento en la incidencia de neumonía nosocomial causada por microorganismos multirresistentes causa también un incremento en la incidencia de tratamiento antibiótico empírico inapropiado que se asocia a un incremento en el riesgo de mortalidad de los pacientes. Es muy importante conocer los microorganismos más frecuentemente responsables de estas infecciones en cada hospital y en cada unidad de cuidados intensivos y los patrones de sensibilidad antimicrobiana local para reducir la incidencia de tratamiento antibiótico inapropiado y mejorar el pronóstico de los pacientes. Además, deben utilizarse de forma rutinaria diferentes estrategias de prevención de la neumonía nosocomial y de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) con el fin de reducir los factores de riesgo relacionados con la aparición de estas infecciones.

Tabla 6. Factores que incrementan el riesgo de contraer neumonía nosocomial

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El perfil tiroideo evidenció un Hipotiroidismo subclínico ya que, la TSH se encuentra elevada y T3 y T4 libres disminuidas, además por el dolor a la palpación en el cuello que manifestaba la paciente se solicita el eco de tiroides el cual determinó estructuras normales a excepción del tamaño del istmo el cual estaba aumentado (3mm) concluyendo en un Tiroiditis, el cual, es un término general que se refiere a la “inflamación de la glándula tiroides”. La tiroiditis incluye un grupo de trastornos individuales todos los cuales causan inflamación de la tiroides y como resultado producen distintas presentaciones clínicas.

Por ejemplo, la tiroiditis de Hashimoto es la causa más común de hipotiroidismo en Estados Unidos. La tiroiditis del postparto, que causa una tirotoxicosis transitoria (niveles altos de hormona tiroidea en la sangre), seguida de hipotiroidismo transitorio, es una causa común de problemas de la tiroides después del parto. La tiroiditis subaguda es la causa principal de dolor en la tiroides. La tiroiditis también puede ocurrir en pacientes que toman los medicamentos interferón y amiodarona, en nuestro caso se presentó por el cuadro de la paciente inmunodeprimida.

La fragilidad es un síndrome geriátrico que se caracteriza por la disminución de la capacidad del organismo para responder a los factores estresantes externos provocando en el individuo: riesgo de caídas, declive funcional, discapacidad, dependencia, institucionalización e incluso la muerte. En consecuencia, tiene un impacto importante en la funcionalidad y calidad de vida de las personas y en el consumo de recursos sanitarios y sociales. Es más incidente en adultos mayores y pacientes con enfermedades degenerativas o terminales. De acuerdo a la clasificación de Walston y Fried la paciente presenta 3 de los 5 criterios (Tabla 7).

Tabla 7. Clasificación de Walston y Fried.

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Conclusiones

Se estableció los diagnósticos definitivos de Adenocarcinoma Hepático, Meningoencefalitis viral, Neumonía Nosocomial, Tiroiditis y Síndrome de fragilidad. Todo ello mediante la investigación, análisis y cuestionamientos por parte del médico tratante para descartar otras posibles afecciones y evitar complicaciones debido a que se trataba de una paciente con Discapacidad auditiva del 75%, inmunodeprimida a causa de la Diabetes Mellitus Tipo 2 y su edad avanzada.

La meningoencefalitis viral por sí sola en la mayoría de los casos tiende a remitir con tratamientos antivirales, sin embargo, en este caso, la afectación a nivel pulmonar, hepático y el estado hemodinámico inestable conllevaron a la desestabilización total de las funciones vitales y días después a su fallecimiento.

Se determinó los distintos diagnósticos mediante exámenes de laboratorio e imagen. Se sospechó de Meningoencefalitis en primera instancia por la clínica que presentó la paciente tales como: Cefalea, rigidez de cuello, fiebre y signos de Kernig y Brudzinski presentes.

Para confirmar el diagnóstico fue necesaria la punción lumbar la cual fue compatible con meningoencefalitis aguda, para determinar el origen fue esencial el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) pues, permitió confirmar que la infección era de origen viral ya que, la glucosa se encontraba dentro de los parámetros normales, las proteínas ligeramente elevadas y pleocitosis linfocítica, lo cual es compatible con una meningoencefalitis viral, así mismo, para descartar otros diagnósticos presuntivos como Criptococosis, Meningitis bacteriana, entre otras infecciones se utilizó TAC de cráneo, estudios KOH, Tinta china, Tinción BAAR y GRAM en líquido cefalorraquídeo (LCR) que resultaron negativos, lo cual excluyó definitivamente que la infección sea de origen bacteriana o micótica.

Para el diagnóstico de adenocarcinoma hepático se utilizó como evidencia los resultados de la exploración por imagen de ECO abdominal, tomografía y el análisis de la biopsia hepática así mismo de marcadores tumorales, a pesar de que son inespecíficos, ayudaron a orientar el diagnóstico e inferir en que posiblemente se trate de un cáncer de ovario debido a que el CA-125 estaba elevado 5 veces más del valor referencial y que lo encontrado a nivel hepático sea metástasis, no se pudo concluir aquello debido al deceso de la paciente semanas más tarde.

 De igual manera, por el dolor a la palpación en la tiroides y el estudio ecográfico permitió confirmar una tiroiditis ocasionado por el tamaño aumentado del istmo (3 mm).

La Radiografía de tórax permitió concluir que el cuadro clínico y la inmunosupresión conllevaron a una neumonía nosocomial y metástasis en ambos pulmones. El análisis clínico de todo el cuadro y la edad de la paciente permite inferir en un síndrome de fragilidad apoyado en la clasificación de clasificación de Walston y Fried cumpliendo 3 de los 5 criterios, además, del declive funcional y la incapacidad del organismo para responder a los factores externos.

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Agradecimientos:

Al personal médico de la Clínica Abendaño que nos proporcionó la información necesaria para el desarrollo de este caso y al Dr. Cristian Galarza, médico internista, diabetólogo y docente investigativo de la carrera de Medina por la información proporcionada para la elaboración y revisión del escrito.

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Bibliografía

1. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sejvar JJ, Marra CM, Roos KL, et al. Infectious Diseases Society of America. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases. Society of America. En: http://dx.doi.org/10.1086/589747. Clin Infect Dis. 2008; 47: 303-27. Guía estadounidense del diagnóstico y tratamiento de encefalitis, incluye: epidemiología, características clínicas, diagnóstico y tratamiento de distintas posibles etiologías de encefalitis infecciosas.
2. Taba P, Schmutzhard E, Forsberg P, Lutsar I, Ljøstad U, Mygland A, et al. EAN consensus review on prevention, diagnosis and management of tick-borne encephalitis. Disponible en: doi:10.1111/ene.13356. European Journal of Neurology. 2017; 0: 1-21. Revisión sistemática y síntesis de las principales publicaciones y recomendaciones acerca de la prevención, diagnóstico y tratamiento de la encefalitis por picadura de garrapata o encefalitis centroeuropea.
3. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. PMID: 27418577 www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/27418577.
4. Klompas M. Nosocomial pneumonia. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 301.
5. American thyroid association. Tiroiditis. https://www.thyroid.org/tiroiditis/
6. Senra L., Andara M., Pedroso G. K metástasis hepatica como forma de presentación del cancer. Revista cubana de medicina. 2015;54(1): 27-39. At: http://scielo.sld.cu/pdf/med/ v54n1/med04115.pdf
7. Lado F. Neumonía adquirida en la comunidad. An. Med. Interna (Madrid) vol.19 no.12 dic. 2002. At: https://scielo.isciii.es/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0212-7199200 2001200001#:~: text=La%20neumon%C3% ADa%20adquirida%20en %20la,variable% 20e%20infiltrados %20radiol%C3 %B3gicos% 20pulmonares.
8. Centro para el control y la prevención de enfermedades. Meningitis. At: https://www.cdc.gov/ meningitis/viral-sp. html#:~:text=La% 20meningitis%20viral %20es%20el,tipos%20 pueden%20ser% 20muy%20graves.
9. Academia biomédica digital. Hepatoesplenomegalia Febril en el paciente pediátrico. VITAE. At: https://caibco.ucv.ve/caibco/ vitae/VitaeUno/Articulos/ Pediatria/paraclin.htm#:~ :text=Los%20ex%C3% A1menes%20paracl%C 3%ADnicos%20son%20% C3%BAtiles,el%20n%C3% BAmero%20de%20ex% C3%A1menes%20realizados.
10. Edlberg SC. Conventional and molecular techniques for the laboratory diagnosis of infections of the central nervous system. Neurol Clin 1986; 4: 13-39
11. Murillo MV, Amparo MC. Infecciones del Sistema Nervioso Central, parte 1:Meningitis, Encefalitis y Absceso cerebral. Resvista Mexicana de Neurociencia [Internet]. 2017;18(1):51–65. Available from: http://previous.revmexneurociencia. com/articulo/infecciones-del-sistema -nervioso-central-parte-1-meningitis- encefalitis-absceso-cerebral/
12. Gomez C, Zapata J, García A. Meningitis por enterovirus: un reporte de casos en la región del Oriente de Antioquia, Colombia. Pediatria (Santiago). 2019;52(2):52–5.
13. Lobo Castro JE. Meningitis bacteriana y viral. Med Leg Costa Rica. 2016;33(1):1–12.
14. Maria C, Lasala B, Freire MC. TEMA CENTRAL MENINGITIS Infecciones virales del sistema nervioso central : su patogenia y diagnóstico Manifestaciones clínicas Laboratorio Bibliografía Meningitis aguda : lo que debemos recordar Daniel Stamboulian , Hebe Vázquez Tratamiento. 2000;42–9.