Epilepsia: Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento (8). Tratamiento: Fármacos clásicos

Autor: Alberto Ochoa Govin. Doctor en Medicina. Especialista en Neurocirugía. Postgrado en Psiquiatría. Docente Universitario. Fundación Medico Preventiva. Cúcuta, Norte de Santander Colombia.

Trabajo para optar por el título de “Master en Neurociencias”.

Instituto de Altos Estudios Universitarios. Universidad Europea “Miguel De Cervantes”

TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA

NOTA: Esta es la continuación de: Epilepsia: Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento (7). Abordaje diagnóstico: Aspectos sociales y laborales

Fármacos clásicos

El siglo XX se caracterizó por el rápido desarrollo de los fármacos antiepilépticos (FAE), a partir de 1912 época en que se sintetiza el fenobarbital hasta la actualidad no se ha parado el avance de la industria farmacológica con los fármacos epilépticos nuevos y más específicos. Para que un medicamento se pueda utilizar de forma óptima es indispensable comprender sus mecanismos de acción los factores que influyen en la concentración plasmática, el aspecto biofarmacéutico, farmacocinético y farmacodinámico, el tratamiento temprano y acertado influye en el curso de la epilepsia y probablemente previene su desarrollo hacia una condición crónica.

Los fármacos antiepilépticos se clasifican en clásicos, de segunda y tercera generación para uso en un episodio convulsivo agudo, para situaciones especiales y otros que pueden funcionar como antiepilépticos. Dentro de los medicamentos clásicos más utilizados en nuestro medio se encuentran la carbamazepina, clobazam, clonazepan, clorazepate, diazepam, etosuximida, fenitoína, fenobarbital, metosuximida, primidona y el valproato. (47)

La Carbamazepina viene en presentación simple y retard, es un compuesto tricíclico con estructura y anillo iminodibenzil, bloquea a los canales de calcio dependientes de voltaje, actúa sobre la conductancia de los canales de sodio, actúa sobre los receptores monoamina, acetilcolina y receptores NMDA de glutamato, estabiliza la membrana, reduce la trasmisión sináptica, e inhibe la estimulación repetitiva, está indicado en crisis focales simples, complejas y en aquellas complejas que se generalizan, se prefiere su uso sobre la fenitoina por sus menores efectos secundarios.

 No se debe utilizar con inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO), o en pacientes con depresión de la medula ósea o combinarlos con antidepresivos tricíclicos o en pacientes hipersensibles al fármaco, la dosis en el adulto es de 400 a 1200 miligramos al día con una dosis máxima de 2400 miligramos al día, con dosis ascendentes de 200 miligramos por semana hasta llegar a la dosis que se requiera. En el niño se calcula de 10 a 30 miligramos por kilo del peso corporal. Dentro de los efectos secundarios se encuentra la diplopía, cefalea, mareo, nauseas, aumento de peso, hepatitis, leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica, rash, síndrome de Stevens Johnson, lupus, retención urinaria e hiponatremia.

El Clobazam, fue diseñado inicialmente como un ansiolítico, posteriormente se demostró su potente acción anticonvulsiva, es una benzodiazepina poco hidrosoluble, se usa en casos de epilepsia parcial como generalizada, como terapia adjunta en todas las crisis y en profilaxis intermitentes de las crisis catameniales, es un excelente fármaco antiepiléptico (FAE) de segunda línea en aquellos pacientes con epilepsia refractaria.

Está contraindicado en el glaucoma agudo de ángulo estrecho, en la apnea el sueño, en la insuficiencia respiratoria aguda, y en la hipersensibilidad al medicamento, la dosis en adulto es de 20 a 60 miligramos diarios, iniciando dosis única de 5 a 10 miligramos en la noche, en el niño la dosis inicial son 5 miligramos diarios y la dosis de mantenimiento de 0.5 a 2 miligramos por kilo en 24 horas repartidos en una a tres tomas. Los efectos colaterales son mareos, fatiga, ataxia, nistagmos, hipotonía, trastornos del comportamiento, depresión, deterioro cognitivo, alteración de la atención y la memoria, aumento de peso y trombocitopenia.

El Clonazepan, es una benzodiazepina derivada del nitrazepam que está indicado en el estatus epiléptico, convulsivo y no convulsivo, ausencias atípicas, crisis generalizadas, crisis atónicas, síndromes mioclónicos masivos bilaterales como la epilepsia mioclónica juvenil, epilepsia monosensible, es útil en la terapia conjunta para el tratamiento de crisis primarias generalizadas y focales, y en el sindrome del Lennox-Gastaut.

Es un fármaco antiepiléptico (FAE) de efecto amplio pero su uso es limitado debido a los efectos colaterales, se usa en niños con epilepsia severa y especialmente en las fases agudas. Para el tratamiento de mantenimiento debe preferirse el clobazam. Está contraindicado su uso junto con el flumazenil y en aquellos pacientes con sensibilidad al medicamento, se debe evitar con Lennox y crisis crónica. En el adulto la dosis en los casos agudos se usa de 0.03 miligramos por kilo hasta un total de 0.05 miligramos kilo dosis con un máximo de 2 miligramos, en bolo directo se usan 0.03 miligramos por kilo/día, la dosis de mantenimiento es de 0.03 miligramos por kilo dosis a una velocidad de 0.25 miligramos por minuto que se puede repetir cada 10 minutos hasta obtener el control deseado. En niños es 0.01- 0.05 miligramos por kilo día repartido en tres dosis. En el estatus epiléptico se recomienda 0.03 miligramos en bolo lento. Los efectos colaterales son mareo, ataxia, cambio de comportamiento y de personalidad, hiperactividad, somnolencia, sedación, fatiga, hipotonía, agresividad, reacciones psicóticas, incremento de la salivación, eosinofilia, leucopenia, retención urinaria. La retirada brusca del medicamento puede exacerbar las crisis.

El Clorazepate es un metabolito activo N- desmetil diazepam está indicado como monoterapia o terapia adjunta en crisis focales y como terapia en crisis generalizadas, está contraindicado utilizarlo con flumazenil tampoco se debe administrar en pacientes con glaucoma agudo del ángulo estrecho, en el dolor severo e incontrolable o por hipersensibilidad al medicamento,. La dosis en los adultos de inicio es de 7.5 a 22.5 miligramos por día y la dosis de mantenimiento de 22.5 a 45 miligramos por día, repartido en 2 o 3 tomas, la dosis máxima es de 90 miligramos por día repartido en tres tomas, los niños tienen una dosis de inicio de 0.03 miligramos por kilo día tres veces al día. La dosis de mantenimiento en el niño es de 15 a 30 miligramos por día, tres veces al día y la dosis máxima es de 60 miligramos al día repartida en tres tomas.

 Dentro de los efectos adversos se encuentra sedación, ataxia, alteración de la memoria, confusión, depresión, cefalea, mareos, excitación paradójica, sialorrea, rash. Como advertencia se excreta en la leche materna, es posible que tenga efectos teratogénicos por lo que se debe evitar su uso en el primer trimestre del embarazo, la suspensión abrupta puede desencadenar la crisis. En nuestro universo no se utiliza por los inconvenientes que tiene.

El Diazepam, luego de una administración intravenosa, las concentraciones máximas en el tejido cerebral se alcanzan en 12 minutos, sin embargo descienden rápidamente. Por via rectal se pueden obtener concentraciones plasmáticas adecuadas en menos de 10 minutos mientras que por via intramuscular solo se logran después de los 60 minutos.

Esta indicado como terapia adjunta en crisis y mioclonías post anoxicas, durante la enfermedad febril con el fin de prevenir las crisis febriles, en el estatus epiléptico y en las crisis recurrentes. No se debe usar combinada con flumazenil, en pacientes con dolor severo incontrolable, en glaucoma del ángulo agudo o cuando hay hipersensibilidad del medicamento.

 La dosis en el estatus epiléptico del recién nacido por via parenteral, se recomiendan 0.05 miligramos por kilo por minuto con una dosis inicial de 01 a 03 miligramos por kilo a una velocidad de 1 a 2 miligramos por minuto y la dosis de mantenimiento de 0.4 miligramos por kilo por hora, la dosis máxima de 10 miligramos por día, la dosis por vía rectal es de 0.5 miligramos por kilo para niños entre 2 y 5 años, 0.3 miligramos por kilo entre 6 y 11 años, 0.2 miligramos por kilo a partir de los 12 años, en el adulto la dosis intravenosa es de 10 a 20 miligramos por dosis a 2 miligramos por minuto y se puede repetir cada 15 minutos. La dosis de mantenimiento es de 0.4 miligramos por hora y la dosis máxima de 20 miligramos por día. La supresión súbita del medicamento puede precipitar la crisis, se debe usar con precaución en pacientes con enfermedad pulmonar severa, depresión o psicosis, no se debe usar en las crisis tónicas del Lennox Gastaut.

La Etosuximida es una suximida derivada del anillo de la fenitoína hidrosoluble, receptor agonista del GABA, actúa sobre la conductancia de los canales de los iones de calcio y bloquea la acción sincronizada de las neuronas que descargan punta- onda, disminuye el umbral de corrientes de calcio dependientes del voltaje en neuronas talámicas, está indicado en las crisis de ausencia.

Como monoterapia puede exacerbar las convulsiones en el paciente con crisis mixta, está contraindicado en la porfiria y cuando existe hipersensibilidad al medicamento y sus componentes. La dosis en el adulto de inicio es de 250 miligramos día repartido en dos tomas, y la dosis de mantenimiento es de 500 miligramos al día repartido en dos tomas, la dosis máxima es de 2000 miligramos al día repartido en 2 tomas. En los niños de 3 a 6 años la dosis de inicio es de 250 miligramos al día con una dosis de mantenimiento de 15 a 20 miligramos por kilo al día y una dosis máxima de 500 miligramos kilogramo día. En los niños mayores de 6 años la dosis es de 500 miligramos al día repartido en dos o tres tomas y la de mantenimiento y dosis máxima es igual a la de los niños menores.

Dentro de los efectos adversos se encuentra la somnolencia, visión borrosa, cefalea, vértigo, euforia, irritabilidad, fotofobia, sedación, ataxia, fatiga y depresión, hipo, náuseas, vómitos, anemia aplásica, leucopenia, agranulocitosis, pancitopenia, urticaria, sindrome de Stevens Johnson, eritema multiforme, pseudolupus y hemorragia gingival.

La interrupción abrupta puede exacerbar la crisis, como monoterapia en crisis mixtas puede aumentar las crisis generalizadas, es necesario hacer un monitoreo de cuadro hemático y prueba de función hepática, mensualmente durante los primeros seis meses del tratamiento y luego periódicamente.

La Fenitoína, está disponible como ácido libre y sal sódica, tiene un anillo de hidantoína y es poco soluble, estabiliza la membrana, bloquea los canales de sodio dependientes de voltaje, actúa sobre la conductancia del calcio y del cloro e interviene sobre la neurotransmisión voltaje dependiente.

Esta indicado por vía oral, se utiliza en crisis focales y tonicoclónicas generalizadas y por via venosa se utiliza en el estatus de epiléptico focal con o sin generalización. Está contraindicado en la hipersensibilidad a las hidantoínas, bloqueo sinoauricular, segundo y tercer grado de bloqueo auriculoventricular y en el síndrome de Adams- Stokes.

La dosis de inicio en los adultos por vía oral o intravenosa es de 200 a 300 miligramos al día, la carga intravenosa en estatus es de 15 a 20 miligramos por kilo, no se debe administrar a una velocidad de infusión mayor de 50 miligramos minuto. La dosis de mantenimiento es de 200 a 500 miligramos por kilo día, repartido en tres tomas. En los niños por via oral la dosis inicial es de 4 a 5 miligramos kilo repartidos en 2 o 3 tomas, la carga endovenosa es de 20 miligramos por kilo, la velocidad de infusión no debe ser mayor de 1 miligramos por kilo minuto, la dosis de mantenimiento es de 4 a 8 miligramos por kilo día, y la dosis máxima es de 300 miligramos diarios, repartidos en 2 o 3 tomas.

Dentro de los efectos adversos tenemos ataxia, mareos, nistagmos, diplopía, letargia, neuropatía, hepatitis, supresión de la medula ósea, anemia megaloblástica, hirsutismo, facies tosca, síndrome de Stevens Johnson, necrolisis tóxica epidérmica, linfadenopatía, bradicardia, arritmias cardiacas, síndrome de hidantoína fetal, cambios en la unión a proteínas de esteroides sexuales, hormona tiroidea, y otros cambios dismórficos, osteomalacia e hipocalcemia, hiperplasia gingival, lupus, osteomalacia. En ocasiones se puede presentar flebitis y necrosis de la vena utilizada para su administración, la aplicación debe hacerse a una tasa no mayor de 50mg/minuto minimizando las complicaciones cardiacas. No se debe aplicar por vía intramuscular.

El fenobarbital es el más antiguo de los fármacos antiepilépticos de que se dispone actualmente aunque durante mucho tiempo se ha considerado como uno de los más seguros en estos momentos se prefiere el uso de medicaciones con menores efectos secundarios, es un ácido barbitúrico sustituido, poco hidrosoluble, la sal sódica es libremente hidrosoluble.(47)

Aumenta la duración de apertura del canal de cloro, reduce los efectos del glutamato, suprime la actividad del foco epiléptico, se une al complejo receptor GABA, facilita la inhibición por el GABA al prolongar el tiempo de apertura del canal de cloro, bloquea los canales de sodio y activa los canales de calcio.

Esta indicado en las crisis generalizadas o focales que se generalizan especialmente en niños por debajo de los 4 años, crisis mioclónicas, estatus epiléptico, convulsiones febriles y crisis neonatales. Los efectos secundarios son: la sedación en los adultos e hiperactividad en los niños lo cual limita su uso. Está contraindicado en la porfiria, intolerancia conocida al alcohol, alteración hepática severa, enfermedad respiratoria, con disnea significativa u obstrucción, hipersensibilidad al medicamento o sus componentes.

 La dosis en los adultos es por via oral de 100 a 300 miligramos por día y la dosis de mantenimiento es igual. En estatus epiléptico o crisis frecuentes 20 miligramos por kilo carga a una velocidad de infusión no mayor de 2 miligramos por kilo minuto. En los niños por via oral de 3 a 7 miligramos por kilo día repartido en 2 tomas diarias, la via endovenosa es la misma de los adultos y la dosis de mantenimiento la misma.

Los efectos adversos son sedación, hiperactividad, depresión, disfunción cognitiva, cambios de personalidad, hepatotoxicidad, anemia aplásica; en neonatos interfiere con la vitamina D y el metabolismo del calcio y disminuye los niveles de folato produciendo anemia megaloblástica, rash, síndrome de Stevens Johnson, flebitis, hipotensión, espasmo de la laringe, broncoespasmo, pseudolupus, hombro congelado, raquitismo y osteomalacia. Se debe usar con precaución en pacientes con depresión, tendencias suicidas o en presencia de depresores del sistema nervioso central. No debe usarse en pacientes con disfunción hepática, puede producir adicción, el retiro abrupto puede precipitar estados confusionales y estatus epilépticos, se excreta en la leche materna.

La Metosuximida, elmetabolito activo es la N-desmetilmetosuximida, está indicado en las ausencias típicas y atípicas, ausencias refractarias, crisis tonicoclónicas generalizadas y mioclonías, se usa como terapia adjunta en crisis focales complejas, ausencias atípicas, crisis tónicas y estados mioclónicos. La dosis en los adultos es de 300 miligramos día repartida en 2 tomas y se incrementa en 150 a 300 miligramos cada 2 semanas. La dosis de mantenimiento es de 300 a 1200 miligramos día repartida en 2 tomas, la dosis máxima es de 1200 miligramos al día. En los niños la dosis de inicio es de 150 miligramos al día repartida en 2 tomas, la dosis de mantenimiento de 150 a 1200 miligramos al día y la dosis máxima de 1200 miligramos al día. Los efectos secundarios son mareos, ataxia, insomnio, cefalea, psicosis, náuseas, vómitos, anorexia, hipo, rash, síndrome de Stevens Johnson, pseudolupus, discrasias sanguíneas, leucopenia; se debe administrar con precaución en la enfermedad renal y hepática.

La Primidona es elmetabolitodeoxifenobarbital que incrementa la actividad del receptor GABA, deprime la actividad de glutamato, afecta la conductancia del sodio, potasio y calcio, está indicado en las crisis focales, mioclónicas y tonicoclónicas que se generalizan.

Dentro de sus contraindicaciones se encuentra la porfiria y la hipersensibilidad a los barbitúricos, la dosis en los adultos es de 100 a 125 miligramos y la dosis de mantenimiento de 750 a 2000 miligramos al día, repartido en tres tomas; en niños la dosis de inicio es de 50 a 60 miligramos por kilo al día y la de mantenimiento de 10 a 25 miligramos por kilo al día, la dosis máxima no debe exceder de los 500 miligramos al día.

 Los efectos secundarios son visión borrosa, fatiga, depresión, vértigo, ataxia, diplopía, los trastornos del comportamiento, somnolencia, cambios de personalidad, trombocitopenia, alteraciones del plasma, agranulocitosis, anemia aplásica y megaloblástica, rash cutáneo, síndrome de Stevens Johnson, pseudolupus. Un elemento importante es que puede desencadenar adicción, se debe usar con precaución en pacientes con depresión e ideas suicidas

Valproato, afecta la actividad glutaminérgica del GABA, la conductancia del sodio y del potasio, tiene efecto inhibitorio sobre el circuito tálamo cortical, incrementa la función GABA-érgica en la sustancia negra, bloquea los canales de sodio y calcio. Esta indicado en las crisis primarias generalizadas incluyendo mioclonías y ausencias, crisis focales, y síndrome de Lennox Gastaut. Es el medicamento de elección en la epilepsia primaria generalizada, síndromes epilépticos de la infancia y en crisis febriles. Está contraindicado en la enfermedad hepática, porfiria, hipersensibilidad al medicamento, hiperglicemia y alteraciones mitocondriales. La dosis de inicio en el adulto es 250mg tres veces al día, la dosis de mantenimiento es de 250-500mg tres veces al día y la dosis máxima 3000mg tres veces al día. En status convulsivo 20mg/kg. En los niños la dosis de inicio es de 15mg por kg tres veces al día, de mantenimiento 15-30 mg /kg tres veces al día con una dosis máxima de 60 mg/kg/ día en tres tomas. (1, 7, 9,47)

Continúa en: Epilepsia: Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento (9). Tratamiento: Fármacos de segunda y tercera generación. Retirada del tratamiento

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