Epilepsia y mujer

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 10–Octubre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº10: 302

Autor principal (primer firmante): Leticia Álvarez Fernández

Fecha recepción: 30 de septiembre, 2022

Fecha aceptación: 27 de octubre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(10) 302

Autores:

Leticia Álvarez Fernández. Facultativa especialista en Neurología. Carlos Filipe da Silva França. Facultativo especialista en Neurología. Hospital Universitario Lucus Augusti.

Resumen

La epilepsia en la población femenina requiere un reconocimiento y un manejo específico, determinado por la interacción bidireccional entre las hormonas sexuales y la epilepsia, así como por la influencia de los tratamientos, tanto hormonales como antiepilépticos. De este modo se va a poder asegurar un mejor control y bienestar de la mujer con epilepsia.

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Abstract

Epilepsy in women requires specific recognition and management, determined by the bidirectional interaction between sex hormones and epilepsy, as well as the influence of treatments, both hormonal and antiepileptic. It may allow a better control and well- being of women with epilepsy.

Introducción

Es importante diferenciar cada una de las etapas que atraviesa la mujer a lo largo de su vida y los factores que van a influir en ella y en el patrón y control de las crisis epilépticas.

Resultados

Edad fértil

Se ha visto en algunos estudios que las mujeres con epilepsia pueden presentar una fertilidad disminuida debido a mayores alteraciones endocrinas y ginecológicas, algunas por causa de tratamientos como el valproato que puede causar síndrome de ovario poliquístico, y que, por tanto, siendo posible, debe evitarse.

Algunas pacientes pueden presentar empeoramiento de las crisis a lo largo del ciclo, siguiendo un patrón catamenial. Se han descrito varios patrones: perimenstrual, periovulatorio y lúteo según en qué fase ocurra. Estos patrones se relacionan con el papel fundamentalmente favorecedor de las crisis de los estrógenos y protector de la progesterona, y su variación a lo largo del ciclo.

En esta etapa se debe asesorar de forma temprana a las pacientes con epilepsia, tanto en caso de deseo de embarazo con el fin de planificarlo, como en los métodos de anticoncepción en el caso contrario.

En cuanto a la anticoncepción es necesario diferenciar los antiepilépticos inductores que se metabolizan a nivel del citocromo P450, al igual que los anticonceptivos, que van a influir en su eficacia. Estos fármacos serían: fenitoína, fenobarbital, primidona, carbamazepina, oxcarbazepina y perampanel. Se consideran inductores débiles topiramato, lamotrigina, eslicarbazepina, felbamato, clobazan y rufinamida.

En estos casos los anticonceptivos a base de estrógenos y progestágenos pueden no asegurar una cobertura anticonceptiva eficaz. Los métodos anticonceptivos reversibles, además de los de barrera, de elección en estos casos son los dispositivos intrauterinos- tanto de cobre como hormonales- que ejercen su efecto localmente o bien la inyección intramuscular depot de medroxiprogesterona, que no está sujeta al primer paso hepático.

Embarazo

La mayoría de los embarazos ocurren con normalidad. En torno a un 25-30% de pacientes experimentan un aumento de las crisis durante el embarazo debido a causas hormonales, metabólicas, fisiológicas como disminución del sueño, psicológicas y por cambios en la farmacocinética y farmacodinamia (como peor absorción, aumento del volumen de distribución, de la grasa, disminución de proteínas y albúmina o aumento de la eliminación renal) de los antiepilépticos durante el embarazo.

Para manejar estos cambios puede ser necesario monitorizar y ajustar los niveles de antiepilépticos o bien aumentar directamente la dosis de algunos de ellos, especialmente lamotrigina o también levetiracetam.

Debido al riesgo de teratogenicidad asociado a algunos antiepilépticos las estrategias indicadas son usar preferiblemente siendo posible monoterapia y la mínima dosis eficaz de cada fármaco.

En caso de decidir hacer un cambio debe realizarse con antelación y evitar hacerlo durante el transcurso de la gestación. Debido al riesgo de malformaciones del tubo neural, especialmente elevado con valproato o fármacos inductores, está indicado tratamiento con suplementos de ácido fólico entre cuatro y doce semanas antes. Por el elevado riesgo de malformaciones se recomienda evitar el uso de valproato durante el embarazo. Los fármacos con los que se aportan más datos

de seguridad durante el embarazo en la actualidad serían lamotrigina y levetiracetam. Faltan datos y experiencia todavía con los antiepilépticos más recientes (lacosamida, brivaracetam), si bien su uso parece justificado si el beneficio materno supera los posibles riesgos para el feto.

Parto y postparto

Por lo general debe recomendarse un parto vaginal, que ocurre con normalidad. Únicamente en algunos casos de mal control de las crisis durante el tercer trimestre o historial de estado epiléptico durante un estrés grave puede recomendarse un parto mediante cesárea. Puede usarse anestesia epidural.

Tras el parto, en aquellas pacientes en las que durante el embarazo se titularon al alza las dosis de antiepiléptico deben disminuirse progresivamente, en general a lo largo de dos a cuatro semanas.

Es muy importante en esta etapa cuidar y compensar la falta de sueño a la que pueden estar sometidas las madres. En este sentido en algunos casos de especial sensibilidad a la privación de sueño la vuelta a las dosis habituales previas al embarazo puede incluso realizarse más lentamente. También se les debe prevenir sobre los cuidados que puedan suponer un riesgo para el bebé, por ejemplo, no bañarlo a solas o cambiarlo en suelo para evitar caídas en caso de crisis epilépticas.

Lactancia

En la actualidad y en general existe consenso en favorecer y fomentar la lactancia materna en mujeres con epilepsia a pesar del tratamiento antiepiléptico, por los beneficios cognitivos, motores y sociales a largo plazo.

Los antiepilépticos se van a excretar en la leche materna, a diferente concentración. Los niveles van a depender de la unión a proteínas y la liposolubilidad (a menor unión del fármaco a proteínas y a mayor liposolubilidad mayor será la excreción en leche materna).

Entre los fármacos con baja unión a proteínas están levetiracetam, lamotrigina, gabapentina, topiramato o etosuximida. Fármacos más liposolubles son las benzodiacepinas. De elevada unión a proteínas son carbamazepina, fenitoína o valproato.

Si bien se recomienda mantener la lactancia materna hay que vigilar siempre posibles reacciones o efectos adversos como somnolencia excesiva, cambios de humor o

irritabilidad. Una posible estrategia para mayor seguridad es espaciar las horas entre la lactancia y la toma de la medicación.

Menopausia

En esta etapa debido a los cambios hormonales también pueden suceder cambios en el patrón de las crisis. Si bien hay pocos estudios sobre ello, parece que se ha descrito un aumento de crisis en algunos casos en la perimenopausia y una disminución después de la misma.

También es esencial no descuidar otros aspectos a los que las mujeres a esta edad son más susceptibles, especialmente si reciben tratamiento antiepiléptico crónico, como el caso de osteoporosis y por tanto de fracturas. El mayor riesgo se ha relacionado con fármacos inductores enzimáticos y con ácido valproico.

Conclusiones

Es esencial reconocer la influencia de las hormonas sexuales sobre la epilepsia y cómo estas van a variar a lo largo del ciclo menstrual y del ciclo de vida de la mujer. Del mismo modo se ha visto que la epilepsia puede influir en la fertilidad y producir alteraciones hormonales, a veces en relación a determinados fármacos. Se necesita un buen conocimiento sobre cada etapa, el manejo de fármacos e interacciones y posibles riesgos o complicaciones para anticiparse y asegurar un buen control de las crisis y al final el bienestar materno, del feto y el recién nacido.

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