Epilepsia: Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento (5). Abordaje diagnóstico: Neuropsicología y Psiquiatría

Autor: Alberto Ochoa Govin. Doctor en Medicina. Especialista en Neurocirugía. Postgrado en Psiquiatría. Docente Universitario. Fundación Medico Preventiva. Cúcuta, Norte de Santander Colombia.

Trabajo para optar por el título de “Master en Neurociencias”.

Instituto de Altos Estudios Universitarios. Universidad Europea “Miguel De Cervantes”

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA EPILEPSIA

NOTA: Esta es la continuación de: Epilepsia: Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento (4). Abordaje diagnóstico: Resonancia magnética (RM), PET, SPECT y MEG

Neuropsicología 

Los resultados de la epilepsia con asiduidad son tan serias como el hecho de sufrir la crisis. Un efecto concretamente significativo es el detrimento de la función cognitiva. Varios estudios confirman que las personas con epilepsia, poseen graves molestias cognitivas, (41) al punto de que muchos pacientes con esta afección reflexionan que estas consecuencias cognitivas son más fatigosas que las crisis propiamente dichas.

La función cognitiva es la capacidad del cerebro para procesar la información de manera precisa y para proyectar la conducta adaptativa. Es la capacidad para solucionar problemas, comunicarse, memorizar información, aprender y centralizar la vigilancia. La epilepsia es una señal de disfunción ictal e interictal del cerebro. De igual forma la causa subyacente y el tratamiento de esta enfermedad también pueden afectar la cognición. Por lo cual se manifiesta un deterioro cognitivo como síntoma secundario de la epilepsia.

El detrimento cognoscitivo clínicamente es un estado no progresivo lo cual facilita realizar un adecuado diagnóstico diferencial con la demencia. Generalmente las formas de deterioro cognitivo en las epilepsias cursan como un trastorno neurocognitivo leve, según se describe en el manual diagnostico estadístico de los trastornos mentales texto revisado (DSM-IV-TR) por la asociación americana de psiquiatría. El deterioro cognitivo en la epilepsia se caracteriza por la lentitud en tareas aceleradas, que implican tareas que demandan un procesamiento complejo de la información ‘lentitud mental’, el deterioro de la memoria y las dificultades en la atención y en la concentración. Se consideran tres factores responsables: el síndrome que a menudo también incluye la causa, las crisis y los efectos secundarios al tratamiento. Se ha hecho énfasis en las crisis, y su registro grafico en forma de descargas epileptiformes en el electroencefalograma (EEG) y en los efectos colaterales de los fármacos antiepilépticos (FAE).

 En la práctica, la mayoría de los problemas cognitivos tienen un origen multifactorial. Los tres factores mencionados anteriormente, combinados, son responsables de la “configuración” de los problemas cognitivos en la mayoría de los pacientes. Es más, estos tres factores están relacionados.

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Acontecen dilemas terapéuticos cuando el control de las crisis sólo se puede lograr con tratamientos que se asocian con efectos colaterales cognitivos. Existen cuantiosas evidencias de que los pacientes con epilepsia tienen más dificultades cognitivas y conductuales que la población general. En el curso de la enfermedad aparecen un mayor número de dificultades evolutivas y de aprendizaje, desórdenes afectivos y deterioro psiquiátrico. Estas dificultades pueden ser resultado de consecuencias directas e indirectas a través de mecanismos neurofisiológicos y neuroquímicos, en especificó en las epilepsias del lóbulo temporal. Además acaecen consecuencias indirectas de la epilepsia, que pueden ser lo adecuadamente significativas por sí mismas para promover choques psicológicos. La suma de consecuencias directas e indirectas puede causar serias desventajas en las personas con epilepsia. (40, 41,42)

En investigaciones realizadas en las epilepsias resultantes, donde se exploran a niños calificados como recuperados de la epilepsia, se acentúa el valor de las expectaciones de los progenitores. Si bien los niños se adecuan al hecho, sus padres continúan turbados y no evalúan positivamente los nuevos patrones de conducta del niño de forma adecuada.

La lentitud en faenas rápidas que implican un proceso complicado de la tarea, una libre toma de habilidades, dificultades de atención y concentración, todos son fenómenos bien establecidos en la epilepsia. Estos pueden ser ejemplos de efectos directos de la epilepsia, causados por factores como la localización del foco epileptogénico, la actividad de las crisis y los efectos colaterales de la medicación antiepiléptica en el sistema nervioso central.

El desempeño estudiantil delusorio, separadamente de su génesis, puede ser un choque colosal sobre la autopercepción del niño con epilepsia, y puede acarrear en el futuro a menores oportunidades de empleo y de posibilidades de ingresos en la adultez.

Se describen 4 trastornos afectivos que se les atribuye son consecuencia de la epilepsia: la depresión, la ansiedad, la conducta agresiva y la disfunción sexual. Estas personas se preocupan mucho sobre las repercusiones de la epilepsia,como el daño cerebral progresivo, el deterioro mental, la enfermedad mental y la pérdida de inteligencia.Una conducta usual para enfrentar estos pensamientos es el retraimiento social y emocional. La depresión y la ansiedad en la epilepsia pueden convenir en parte a estos aspectos.

Es poco probable que a consecuencia de la epilepsia o durante una crisis el paciente se muestre agresivo hacia otra persona. En varios estudios se ha confirmado que la agresión interictal no guarda relación directa con esta enfermedad tanto en la epilepsia en general como en la epilepsia del lóbulo temporal en específico. La disfunción sexual no es inusual en estas personas tanto en el rendimiento como en la pérdida del interés por el sexo. La tendencia a un mayor número de psicopatologías en la epilepsia que en la población sana de control parece corresponder más a los problemas crónicos asociados que a la epilepsia en sí mismo.

Es habitual en la epilepsia la combinación de crisis psicogénicas no epilépticas (CPNE) y crisis epilépticas. Las CPNE en el 7 – 10 % de los pacientes atendidos en centros especializados en epilepsia en estudios realizados en los Países Bajos. Las crisis psicogénicas no epilépticas (CPNE) no son acompañadas por descargas paroxísticas anormales, sino que son síntomas de trastornos emocionales. Sin embargo, el registro del electroencefalograma (EEG) en las crisis epilépticas no siempre es viable. Cuando las crisis psicogénicas no epilépticas (CPNE) y las crisis epilépticas coexisten, esto puede dificultar el diagnóstico, debido a que el registro interictal del electroencefalograma (EEG) no suprime la contingencia de crisis psicogénicas no epilépticas (CPNE) en un paciente con epilepsia. (5, 12, 42) Estos pacientes pueden ser diagnosticados como con epilepsias de difícil manejo y sobretratados. Las crisis psicogénicas no epilépticas (CPNE) posiblemente sean un síntoma de distintos factores afectivos y psiquiátricos que dificultan la valoración de las relaciones entre las condiciones epilépticas y las reacciones psicosociales.

En el síndrome de West existe una grave alteración en la cognición y la conducta. En los niños con esclerosis tuberosa, es referida una relación entre los tubérculos del lóbulo temporal y el autismo. El síndrome de Dravet, se caracteriza por distintos trastornos psiquiátricos, se describen la hiperactividad y tipologías autísticas.

 El síndrome de Lennox-Gastaut se caracteriza por trastornos conductuales dentro de los que se encuentran rasgos autísticos, conducta habitualmente morosa y deterioro mental. Siendo el resultado de una actividad permanente de la crisis.

El síndrome de Landau Kleffner presenta peculiaridad autística, agresión e hiperquinesia. El síndrome de crisis parciales benignas con puntas centrotemporales o rolándicas puede presentar problemas de conducta, dificultades en la concentración, mal genio, hiperactividad e impulsividad. La epilepsia mioclónica juvenil presenta rasgos de conducta muy versátiles, en ocasiones con particularidades de personalidad inmadura, ajuste social incorrecto, debido a una alteración del lóbulo frontal.

En las crisis únicas los efectos generalmente son reversibles y sólo son importantes en los pacientes con gran periodicidad de las crisis sobre todo en aquellos donde no se muestran las crisis con facilidad.

Aldenkamp plantea que “las pérdidas en las capacidades mentales se relacionan más con las crisis tónico-clónicas generalizadas, especialmente cuando se experimentan en forma seriada (estado epiléptico)”. (5, 7, 12, 42)

Todos los fármacos antiepilépticos (FAE) regularmente tienen efectos sobre la función cognitiva y el efecto puede ser trascendente cuando abarca funciones significativas, como el aprendizaje en niños o la capacidad para manejar en los adultos, o cuando están comprometidas funciones como la memoria en los pacientes ancianos.

Los fármacos antiepilépticos (FAE) producen cambios en los estados de ánimo de los pacientes. Según el estado de ánimo que de basal, pueden ocurrir efectos estimulantes como efectos sedantes.

La epilepsia crónica tanto en los niños como en los adultos puede afectar los diferentes sistemas de memoria.

Las evaluaciones neuropsicológicas desarrolladas en niños con epilepsia temporal o frontal favorecieron a construir una modelización de los déficits mnésicos desde una perspectiva del desarrollo e intervienen en la asimilación de la ontogénesis de los sistemas mnésicos.

La evaluación neuropsicológica ayuda a perfeccionar el tratamiento de los niños con epilepsia en fase preoperatoria, así como a más largo término.

Psiquiatría 

Antes del desarrollo de la electroencefalografía (EEG) por Hans Berger en la década de los años treinta la epilepsia estaba clasificada dentro de los trastornos mentales.

Esta condición tiene un amplio espectro de patologías que van desde las más leves hasta un grado severo e intratable. Estas últimas reciben atención en centros de tercer nivel y son las de mayor riesgo de comorbilidad con trastornos psiquiátricos.

Los pacientes con epilepsia focal que se generaliza son los que con mayor frecuencia presentan trastornos psicóticos acompañados de manías y depresión.

Los episodios maniformes se desencadenan con el uso de psicoactivos, posterior a una crisis convulsiva y en los periodos interictales. Los episodios maniacos son menos severos que en los pacientes con trastorno afectivo bipolar, se caracterizan por rápidas fluctuaciones del estado de ánimo y se pueden clasificar como cicladores rápidos. Con mayor frecuencia estas crisis se observan en pacientes con lesiones cerebrales a nivel frontal, temporal o con múltiples focos epileptogénicos.

Los factores de riesgos biopsicosociales son: el tipo de crisis, la etiología, la edad de inicio, el curso de la epilepsia, la lateralidad de inicio de la crisis, el control y su número. Se relaciona con el estigma de “epiléptico”, miedo a la crisis, sobre protección, desesperanza aprendida, desempleo, discriminación y pobre soporte social.

Desde el punto de vista yatrogénico también se consideran como factores de riesgos: las alteraciones en la actividad del GABA, las concentraciones de folatos y monoaminas, politerapia o monoterapia, tipo de medicación y la normalización forzada.

Los trastornos depresivos es la manifestación psiquiátrica más frecuente en los pacientes con epilepsia, la relación entre epilepsia y depresión es reconocida desde los tiempos de Hipócrates quien observó una alta frecuencia de melancolía entre los pacientes con epilepsia.

Los síntomas depresivos se clasifican de acuerdo a la relación que existe entre el inicio de la sintomatología psiquiátrica y la ocurrencia de las crisis: depresión interictal con trastorno depresivo mayor, depresión menor (distimia) con trastorno adaptativo con ánimo depresivo y trastorno depresivo no especificado donde la depresión dura una semana.

Los criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor según el DSM IV -TR son presencia de 5 o más de los siguientes síntomas durante un periodo de dos semanas con un cambio de la actividad previa: estado de ánimo depresivo, pérdida de interés o de la capacidad para el placer (anhedonia) en casi todas las actividades la mayor parte del día, casi cada día, perdida o aumento importante de peso, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados, fatiga o perdida de energía, disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, pensamientos recurrentes de muerte ( no solo el temor a la muerte), ideas suicidas recurrentes o una tentativa al suicidio.

Estos síntomas provocan malestar clínico significativo y deterioro social, laboral y en otras áreas importantes de la actividad de la persona. Y no son debido a los efectos fisiológicos directo de una sustancia, medicamento o enfermedad médica por ejemplo el hipotiroidismo. Tampoco se explican por un estado de duelo como es la pérdida de un ser querido.

De esta manera los síntomas depresivos pueden ser ictales, perictales y posictales. El suicidio es uno de los factores que contribuyen al incremento de la mortalidad de los pacientes con epilepsia. Incrementan el riesgo la epilepsia del lóbulo temporal, antecedentes de hospitalización psiquiátrica y tratamientos en centros de tercer nivel por la severidad de las crisis epilépticas.

La relación entre epilepsia y psicosis es muy estrecha, la frecuencia de psicosis en estos pacientes es mucho más alta que en la población general. Existen factores de riesgo para desarrollar cuadros psicóticos en la epilepsia que son: funcionamiento intelectual por debajo de lo normal, historia familiar de psicosis, crisis focales complejas, edad temprana de inicio de las crisis.

Dentro de los síntomas psicóticos presentes están los trastornos del pensamiento y la percepción, ideas delirantes, alucinaciones y la desorganización del comportamiento y el lenguaje. Los trastornos psicóticos en la epilepsia pueden clasificarse según su relación con los eventos ictales en: psicosis interictal y psicosis posictales. Los síntomas psicóticos que no guardan relación con las crisis convulsivas se le ha llamado síndrome similar a la esquizofrenia por ser recurrente y crónico con síntomas paranoides y desorganizados pero sin signos residuales o negativos de la epilepsia como es el aplanamiento afectivo o la restricción y bloqueo del pensamiento. La prevalencia de psicosis en la epilepsia ha sido reportada hasta en un 25% de los pacientes. Después del primer episodio psicótico hasta un 65% sigue un curso crónico. Son factores de riesgo: experimentar múltiples crisis, los estatus epilépticos, la epilepsia refractaria, el género femenino, inicio temprano de las convulsiones (entre los 13 y 18 años) e historia familiar de esquizofrenia.

Es más frecuente la psicosis en pacientes con epilepsia focal que en aquellos con epilepsia generalizada, principalmente cuando se origina en el lóbulo temporal izquierdo. También puede asociarse con pacientes que tienen auras epigástricas, auras con ansiedad o miedo y auras con síntomas psíquicos y autonómicos.

La mayoría de los electroencefalogramas (EEG) tomados durante un episodio psicótico no revelan actividad epiléptica. Estudios con PET y SPECT en pacientes con psicosis y epilepsia han reportado hipermetabolismo frontotemporal, disminución de la extracción de oxígeno en las regiones frontales, temporales y ganglios basales. En la RMN se evidencia una pérdida del volumen hipocampal. La neuropatología de especímenes de cirugía en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal ha demostrado una mayor relación de la psicosis con lesiones mesiales como tumores cerebrales, hamartomas y displasias, comparada con esclerosis mesial en epilepsia y psicosis. Se reporta la mejoría clínica después de una lobectomía temporal izquierda, sin embargo algunos pacientes sin antecedentes psiquiátricos han desarrollado síntomas psicóticos después de una lobectomía temporal principalmente del lado derecho.

El comportamiento agresivo ictal es una manifestación poco frecuente y se origina por descargas en áreas que se asocian con el comportamiento agresivo en pacientes con deterioro mental o antecedentes de enfermedad psiquiátrica y puede tener relación con el delirium (estado confusional agudo posictal) y la psicosis posictal.

Los trastornos de la personalidad en las epilepsias es un tema debatido, en los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y con epilepsia generalizada se presentan rasgos de personalidad que en algunos casos establecen un trastorno de personalidad. Uno de los más frecuentes es el trastorno de personalidad esquizoide que se caracteriza por la falta de interés en relacionarse socialmente y por una restricción de la expresión emocional, (1, 12, 18, 43) con enlentecimiento de los procesos mentales, circunstancialidad, irritabilidad episódica, modestia, industriosidad, honestidad y preocupación por temas relacionados con la religión y la moral.

Freud y Szondi los describen como rasgos hiperéticos e hiperreligiosidad asociados a la irritabilidad, incontrolables actos de violencia, culpa, necesidad de aprobación, comportamientos de búsqueda de ayuda, adhesión a estrictos códigos de moral e inflexibilidad. Gastaut refiere todo lo anterior a epilepsia del lóbulo temporal, además de comportamiento interictal de emocionalidad, viscosidad e hiposexualidad. Geschwind enumera estos pacientes con rasgos de personalidad caracterizados por ética, moralismo, religiosidad, seriedad inusual, falta de sentido del humor e hipergrafía

Bear Fedio describe una serie de rasgos encontrados en pacientes con epilepsia temporal mesial crónica y hallazgos tempranos de esclerosis hipocampal: emocionalidad, seriedad inusual, sentido de destinación personal (está destinado), tendencia a escribirlo todo con minuciosidad, conciencia, rígido sentido de la ley y el orden, sentimientos de culpa, espiritualidad, rígidas convicciones religiosas, intereses cósmicos, viscosidad, tendencia al orden, interés en los detalles, persistencia y repetitividad, hiposexualidad, dependencia, ánimo, tristeza, melancolía, irritabilidad, angustia, resentimiento, deseos de revancha, ansiedad, miedo, temor, paranoia.

La viscosidad es la tendencia a prolongar el contacto interpersonal, hablar repetidamente, circunstancialidad, pedantería, no poder terminar las visitas o conversaciones después de un intervalo adecuado.

La hiposexualidad sobreviene en el 50% de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y se refiere a la disminución de la libido, impotencia, dispareunia, vaginismo entre otras disfunciones sexuales. La religiosidad se identifica por intensas experiencias religiosas, alta frecuencia de conversiones; muchos profetas y fundadores de sectas han sido personas con epilepsia.

La hipergrafía ha sido reportada en un 10% de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal, quienes asumen la tendencia a escribir de forma compulsiva y extensa con gran preocupación por detalles como las palabras utilizadas, su definición, subrayarlas, gran cantidad de paréntesis y muchas veces con contenido religioso o moral.

Los cambios de personalidad también están presentes en el paciente epiléptico. En la epilepsia primaria generalizada del tipo mioclónica juvenil se ha descrito irresponsabilidad, pobre control de impulsos, egocentrismo, inestabilidad emocional, exageración con dramatismo, falta de consideración con las demás personas, temperamento volátil,, impulsivo, distractibilidad, deprivación del sueño, no toman la medicación, no asumen su enfermedad con seriedad.

Los niños con crisis de ausencias presentan dificultades académicas e interpersonales. La temprana edad de inicio de las crisis y el pobre control se asocia con alteraciones del pensamiento «pensamiento ilógico”.

En el caso de la epilepsia del lóbulo frontal, la cirugía en el área prefrontal altera la personalidad, el juicio y las funciones ejecutivas. Los pacientes con focos localizados en el cíngulo anterior pueden desarrollar psicosis, agresividad, comportamiento sociopático, desviaciones sexuales, irritabilidad, trastorno obsesivo compulsivo y pobre control de los impulsos.

Las lesiones orbitofrontales pueden causar hiperfagia, fallas en el uso de claves automáticas que guían el comportamiento, respuestas emocionales aberrantes, agresividad, disfunción social, comportamiento desinhibido y la confabulación, manifestaciones similares a las descritas en pacientes con trauma craneoencefálico que compromete el lóbulo frontal.

La epilepsia requiere un abordaje multidisciplinario pues no solo se compromete el estado neurológico del paciente, sino también la esfera mental lo que afecta su nivel de funcionamiento biopsicosocial.

Continúa en: Epilepsia: Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento (6). Abordaje diagnóstico: Anatomía Patológica

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