Epilepsia: Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento (3). Abordaje diagnóstico: electroencefalograma (EEG)

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA EPILEPSIA

NOTA: Esta es la continuación de: Epilepsia: Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento (2). Abordaje diagnóstico

Electroencefalograma (EEG)

El electroencefalograma (EEG) es el registro eléctrico de las diferencias de potencial producidas por las células cerebrales. El diagnóstico de epilepsia es un diagnóstico clínico. La identificación de descargas paroxísticas epileptiformes en el trazado electroencefalográfico en ausencia de elementos clínicos definidos, solo sugiere la posibilidad de crisis de tipo epilépticas; mientras que si la evidencia clínica es suficiente el hallazgo de descargas paroxísticas apoya el diagnostico de epilepsia.

Autor: Alberto Ochoa Govin. Doctor en Medicina. Especialista en Neurocirugía. Postgrado en Psiquiatría. Docente Universitario. Fundación Medico Preventiva. Cúcuta, Norte de Santander Colombia.

Trabajo para optar por el título de “Master en Neurociencias”.

Instituto de Altos Estudios Universitarios. Universidad Europea “Miguel De Cervantes”

La presencia de descargas interictales epileptiformes permite distinguir la epilepsia de otros desordenes intermitentes. Sin embargo hasta en un 50% de los pacientes con epilepsia se encuentran electroencefalogramas normales. Aun después de estudios seriados de rutina permanecen normales hasta en un 20% de los electroencefalogramas (EEG) obtenidos.

Las diferencias de potencial producidas por las células cerebrales son detectadas mediante electrodos colocados en el cuero cabelludo en diferentes áreas en forma simétrica. La colocación recomendada a nivel mundial es el sistema internacional 10-20 “. El examen debe durar más o menos una hora y el paciente debe estar en decúbito dorsal en un ambiente confortable alejado de ruidos con una total relajación física y mental, iniciando el examen en estado basal con los ojos cerrados, puede permitirse que el paciente entre en un estado de somnolencia y se duerma, tratando de hacer el registro durante diversos niveles de conciencia para detectar anormalidades latentes que no aparecen en la vigilia.

 No se requiere de preparación especial a excepción del cuidadoso lavado de la cabeza, debe estar limpia para evitar artefactos. Un aspecto importante es la supresión del medicamento antes del electroencefalograma. Si no ha recibido todavía medicación se recomienda realizar el examen lo más pronto posible; si se encuentra ya en tratamiento existe el problema de la supresión del medicamento con el riesgo de desencadenar un estatus epiléptico. La información que puede dar el electroencefalograma (EEG) no compensa el riesgo que conlleva suspender una medicación anticonvulsivante en una persona que tiene la condición de epilepsia.

El electroencefalograma (EEG) normal es diferente en el adulto y en el niño pues el trazado varia con la madurez cerebral. El EEG también varía en los estados de vigilia y sueño. Según la frecuencia el ritmo se denomina como alfa entre 8 y 13 Hz/seg, beta entre 14 y 30 Hz /seg, theta entre 4 y 7 Hz/seg y delta entre 05 y 3Hz /seg. Los dos últimos se conocen como ritmos o actividad lenta. ( ver el grafico no 1).

Hasta un 90% de la gráfica del electroencefalograma normal del adulto en estado de vigilia con los ojos cerrados, está compuesto por una actividad alfa, el voltaje es de 25 a 100 MV con un promedio de 50 MV predominando en las regiones parieto-occipitales donde la amplitud o voltaje es mayor que en el resto del trazado. El ritmo alfa desaparece bajo la influencia de una excitación sensorial o un esfuerzo intelectual por ejemplo al abrir los ojos constituyendo la reacción de “bloqueo”.

El ritmo beta es más irregular y se encuentra sobre las ares frontales y temporales, tiene una amplitud de 5 a 30 MV, es usual que el ritmo beta sea generalizado y tenga una frecuencia promedio de 18 a 30 Hz /seg, en algunas personas normales su amplitud es tan baja que los registros aparecen planos y el ritmo es difícil de identificar.

El ritmo theta en general no debe presentarse en estado basal, sin embargo en algunos adultos en un 5% sin trastornos neurológicos aparece en el registro de reposo en las regiones temporales con una baja amplitud de 20 a 40 MV.

El ritmo delta puede observarse en algunas personas normales de forma excepcional en regiones frontales con un voltaje muy bajo, nunca aparece en forma de descarga y comprende menos del 10% de duración de la gráfica.

El electroencefalograma (EEG) normal del adulto se caracteriza por un predominio de la actividad alfa, el llamado “ritmo de fondo”, el cual es organizado siguiendo una frecuencia más o menos igual a través de todo el registro alcanzando un patrón simétrico, es decir que en las regiones homologas el voltaje y la frecuencia sean más o menos iguales. Cualquier asimetría de las ondas sobe todo si es persistente y en la misma área debe ser considerada como anormal y sospechosa de una lesión cerebral focal. En resumen el ritmo de fondo debe ser de predominio alfa organizado, simétrico y sincrónico con una amplitud o voltaje entre 25 y 100 MV. (1, 4, 5,12, 36)

El electroencefalograma (EEG) en el periodo de sueño varía mucho. En la somnolencia el ritmo alfa cesa y aparece un bajo voltaje de actividad theta en zonas difusas. En el estado de sueño ligero aparecen las jorobas “biparietales” que son ondas lentas de alta amplitud y con una morfología característica.

 Posteriormente aparecen breves series de ritmos bisincrónicos simétricos de 14 Hz/seg denominados “usos del sueño”; cuando el sueño se profundiza predomina la actividad delta irregular de alto voltaje.

El electroencefalograma (EEG) del niño varía en comparación con el del adulto. Desde el nacimiento se registra una actividad electrocerebral, que incluso se ha podido demostrar intraútero en el octavo mes del embarazo y en niños prematuros desde los 6 meses y medio que son recién nacidos, la actividad eléctrica cerebral está constituida por ondas delta de bajo voltaje de forma irregular y asimétrica en ambos hemisferios.

Hasta la edad de 18 meses aproximadamente el ritmo predominante es el delta; luego es reemplazado por el theta de 4 a 7 Hz / seg en forma progresiva hasta llegar a los 4 años donde predomina el ritmo theta en los hemisferios cerebrales y ya es posible individualizar el ritmo alfa ocasional. Más tarde aparece el ritmo alfa y la actividad theta se vuelve menos manifiesta; a partir de los 6 años el ritmo alfa es el predominante. A los 14 años el trazado es muy semejante al del adulto, aunque con alguna inestabilidad del ritmo alfa. De los 14 a los 20 años el ritmo es cada vez más estable, en particular ante las modificaciones por la hiperpnea.

Los procedimientos de activación son aquellos que se usan para desencadenar anormalidades latentes que durante el periodo de reposo no son manifiestas, estas incluyen la hiperventilación, la fotoestimulación y el sueño ya sea espontáneo o inducido por barbitúricos o hipnóticos.

La epilepsia sigue siendo la principal aplicación del electroencefalograma (EEG); pero debe tenerse en cuenta su verdadero valor ya que un cambio electroencefalográfico no es patognomónico de epilepsia. Una convulsión es un síntoma.

No se diagnóstica la epilepsia por el hallazgo de un electroencefalograma sino por la existencia de una historia clínica compatible con esta. En ocasiones algunos pacientes presentan trazados con descargas paroxísticas, sin que se hayan presentado manifestaciones clínicas de epilepsia.

Los fenómenos eléctricos que acompañan las crisis epilépticas son llamados manifestaciones críticas. Pueden observarse también fuera de las crisis alteraciones del electroencefalograma muy sugestivas, llamadas alteraciones intercríticas, estas son las que más se encuentran y se registran en la práctica. No se acompañan de manifestaciones clínicas y su importancia se basa en que indican en ocasiones el punto de partida del hipersincronismo neural, es decir el sitio de la lesión responsable de la crisis.

Las anormalidades durante el periodo intercrítico son de dos tipos: específicas y no específicas. Las específicas tienen una morfología característica, aparecen en una alta proporción de pacientes con convulsiones, raramente en personas asintomáticas, comprenden las espigas, las puntas agudas, el complejo espiga onda lenta y las multiespigas onda lenta. Ocurren en forma de descargas o paroxismos, con un comienzo y un fin brusco y una forma generalizada o difusa propagándose a todas las áreas corticales. También pueden ser focal, originarse en una sola área de la corteza o en múltiples zonas cuando las descargas nacen de manera independiente en diversas áreas no relacionadas entre sí por la existencia de focos independientes de actividad cortical anormal.

Las anormalidades interictales no especificas consisten en brotes o largos trechos de ondas sinusoidales de frecuencia anormalmente lentas “theta y delta”, anormalidades de tipo no paroxístico, pueden ser focales o difusas. Las focales nos hacen sospechar la existencia de una lesión estructural la cual debe corroborarse con un estudio imagenológico que nos muestre la naturaleza del proceso ya que pueden ser enfermedades tan diversas como tumores, infartos, abscesos cerebrales, hemorragias y hematomas. Las anormalidades difusas indican trastornos inespecíficos en las funciones cerebrales. Una actividad delta difusa en estado de vigilia es indicador de un trastorno grave. Entre las causas se encuentran traumatismos cerebrales, infecciones difusas, meningitis, encefalitis, tumores de localización profunda a nivel del tálamo o el tercer ventrículo, hipertensión endocraneana secundaria a tumores sobre todo de la fosa posterior.

La ausencia de descargas paroxísticas en un electroencefalograma no excluye la existencia de un trastorno convulsivo y de todos modos ante una crisis el paciente debe recibir un tratamiento anticonvulsivante oportuno.

Hay algunos patrones del electroencefalograma (EEG), como es el caso del complejo espiga onda lenta de 3 Hz/seg que ocurre en forma generalizada y bisincrónica en toda la corteza cerebral, que se ha considerado característico de las ausencias clásicas o pequeño mal, el término pequeño mal ya no se debe usar y ha sido reemplazado por el de ausencias clásicas.

Otro patrón que también ha sido calificado muy característico es el de la hipsarritmia, que presenta una completa desorganización del ritmo de fondo y aparecen ondas lentas y espigas de alto voltaje dispersas por toda la corteza cerebral procedente de múltiples focos. Esta anormalidad electroencefalográfica aparece en pacientes con espasmos infantiles o espasmos en flexión, se presenta exclusivamente en niños sobre todo durante el primer año de vida. Es la forma de epilepsia de peor pronóstico especialmente por el deterioro mental severo que produce en un alto porcentaje de los niños que la padecen (1, 4, 5, 12, 36)

Monitorización prolongada

Se han utilizado varios términos para referirse al monitoreo prologado como son: monitoreo neurodiagnóstico intensivo; grabación video-EEG en circuito cerrado; monitoreo EEG; video telemetría EEG, telemetría por cable o radiotelemetría que han permitido grabar simultáneamente las características clínicas de las crisis y la actividad registrada en el electroencefalograma (EEG) contribuyendo significativamente al desarrollo del conocimiento actual que se tiene sobre la epilepsia, caracterizando en detalle el comportamiento clínico durante las crisis, así como su clasificación. Se hace una correlación electroclínica del evento, se establece una limitación de la descarga paroxística a una localización anatómica como origen de las crisis.

La codificación digitalizada del electroencefalograma (EEG) permite hacer un análisis más satisfactorio de los registros y tiene claras ventajas sobre los sistemas convencionales de registro continuo sobre papel.

El reconocimiento y clasificación de las crisis epilépticas son los objetivos primordiales del estudio. Mediante esta técnica se obtiene simultáneamente una señal digitalizada de electroencefalograma (EEG) y una imagen del paciente grabada en video. Permite en primer lugar observar detenidamente y visualizar las veces que sean necesarias cada crisis. Una crisis convulsiva con inicio focal, con contracción tónica hemifacial que rápidamente se generaliza, con frecuencia es pasada por alto por testigos oculares. La grabación en video de la crisis suele identificarla con facilidad. . Se observa en detalle cada uno de los componentes de la crisis. Mediante la caracterización del ataque convulsivo se logra clasificar absolutamente el tipo de crisis. Se equipara el estándar ictal que caracteriza el electroencefalograma (EEG) y se correlaciona con el inicio de la crisis.

Se define circunscribir las descargas epilépticas a una determina área cerebral umbral de las convulsiones. En otros casos se puede observar lateralización a uno de los hemisferios o se llega a la conclusión de que las descargas tienen una distribución generalizada o multifocal y se ordenan con cada tipo de crisis. El éxito de la telemetría reside en que se consiga registrar ya sea un evento convulsivo o varios de ellos según la periodicidad de exposición. Para lograr esto se maneja un recurso de disminución gradual de los fármacos antiepilépticos (FAE) para buscar la exacerbación de las crisis del paciente.

En un paciente con un trastorno convulsivo caracterizado por crisis mixtas el objetivo es identificar varias de las crisis con un monitoreo telemétrico prolongado que puede durar hasta varias semanas. La telemetría se utiliza como herramienta para realizar el diagnóstico diferencial e identificación de eventos no epilépticos de tipo fisiológico como el sincope o los de tipo psicogénicos como las crisis conversivas o los trastornos del sueño del tipo de las parasomnias.

El monitoreo prolongado tiene varias aplicaciones en el estudio de los trastornos del sueño en unidades de cuidados intensivos neurológico y en el monitoreo transoperatorio. Aunque su principal aplicación e indicaciones es en el paciente con epilepsia o con sospecha de esta. Otras indicaciones serian el poder caracterizar las crisis con componentes primordialmente comportamentales y cuantificar el número de crisis. Con este estudio también se pueden diferenciar las crisis epilépticas con otros eventos episódicos como la enuresis, la inquietud durante el sueño, la apnea, los trastornos episódicos de comportamiento, alteraciones de la tensión y desordenes cardiacos. Con frecuencia se descubren eventos no epilépticos de tipo psicogénico referidos comúnmente como pseudocrisis, un 20% de los estudios efectuados corresponden a este tipo de pacientes. Sin embargo un 50% de estos casos también presentan crisis epilépticas.

Las crisis con características clínicas poco frecuentes como la epilepsia gelástica, cursiva o el automatismo desinhibido y las mismas crisis focales complejas, se consideran como pseudocrisis. El monitoreo prolongado permite distinguir con acierto las crisis verdaderas de los eventos no epilépticos, e identificar patrones ictales concomitantes de características morfológicas singulares. (1, 4, 5, 12, 37) En los pacientes sometidos a un monitoreo prolongado se pusieron en evidencias eventos tan sutiles que no habían sido percibidos por los familiares o por el médico tratante. También es posible cuantificar la frecuencia de las crisis y su relación con los diferentes estados de vigilia y sueño.

La disminución temporal de los fármacos antiepilépticos aumenta la frecuencia de las crisis, el paciente y los familiares deben quedar bien informados al respecto pues existe la preocupación de que se desencadenen múltiples crisis sucesivas o un estatus convulsivo. Solo si el laboratorio está en capacidad de atender este tipo de situaciones con soporte ventilatorio en caso de necesidad, se deben suspender los medicamentos. En caso de tres o más crisis sucesivas en particular las focales complejas o tonicoclónico generalizadas se reiniciara la medicación.

Continúa en: Epilepsia: Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento (4). Abordaje diagnóstico: Resonancia magnética (RM), PET, SPECT y MEG

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