María Belén Álvarez Barros *, Viviana Elizabeth Belduma Belduma *, María Auxiliadora Pulla Armijos *, Diana Carolina Paucar Aguilar *.
* Médicos generales en funciones hospitalarias Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Resumen
La epidermólisis ampollosa distrófica (EAD) es una forma de epidermólisis ampollosa (EB) hereditaria, caracterizada por fragilidad cutánea y mucosa que da lugar a la formación de ampollas y úlceras superficiales que se desarrollan por debajo de la lámina densa de la membrana basal cutánea. Reportamos el caso de dos hermanos de 13 y 16 años de edad que presentaron estas características clínicas de esta enfermedad y a los cuales se les realizó estudio anatomopatológico.
Palabras clave. Epidermolisis Ampollar Distrófica, ampollas hereditarias, enfermedad de piel genética.
Introducción
Las epidermólisis ampollosas (EA) constituyen un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por una fragilidad excesiva de la piel a las fuerzas de fricción lo cual resulta en la formación de ampollas. Todas ellas se producen por alteraciones, hoy conocidas, en proteínas que intervienen en la unión de la epidermis con la dermis. Según el nivel ultraestructural en que se produce la ampollas se clasifican en cuatro grandes grupos: EA simple (EAS) si la ampolla se localiza en la capa basal de la epidermis; EA juntural (EAJ) si se localiza a nivel de la unión dermo-epidermica; EA distrófica (EAD) si la separación se produce a nivel de la dermis y síndrome Kindler1. La EAD está causada por mutaciones en el gen COL7A1 (3p21.31) que codifica la proteína colágeno tipo VII. Las mutaciones alteran la función, y reducen o interrumpen la producción de colágeno VII. Esto afecta su ensamblaje en las fibrillas de anclaje que mantienen unida la membrana basal a la dermis subyacente, motivo por lo cual se presenta esta enfermedad. Esta clasificación surge de reuniones de consenso realizada en el año 2013, que agrega una subclasificación en dependencia del origen molecular de cada subtipo 2.
Casos clínicos
Presentamos los casos clínicos de dos hermanos uno de sexo masculino y otra de sexo femenino, que presentan todas las características clínicas e histopatológicas de esta enfermedad, los mismos que están en control constante por el servicio de dermatología.
Primer paciente de sexo masculino nacido por parto eutócico sin complicaciones, antropometría adecuada para la edad gestacional que fue de 38 semanas según medidas de escala de CAPURRO, presento controles postnatales en subcentro de salud y presenta todas las inmunizaciones completas; a la edad de 6 años la madre refirió que presenta lesiones en cara manos y pies tipo descamativas las mismas que se intensifica a la fricción leve; para la cual acude a facultativo quien prescribe cremas humectantes y evitar la exposición al calor.
Segunda paciente de sexo femenina cuya madre refiere que durante el embarazo presento infecciones de tracto urinario a repetición para la cual recibe tratamiento vía oral por varias ocasiones, paciente nace por parto eutócico con dificultad respiratoria por lo cual fue hospitalizada durante una semana y dada de alta con recuperación completa y favorable. Refiere la madre que su hija a la edad de 3 años comenzó a presentar lesiones descamativas en manos y pies muy parecidas al de su hermano mayor, por lo cual acuden nuevamente a facultativo quien prescribe cremas humectantes y evitar la exposición solar.
A la edad de 15 y 12 años respetivamente los pacientes son referidos a casa de salud de mayor complejidad donde son valorados por el servicio de Dermatología la cual al notar la similitud de las descamaciones y la presencia de las manifestaciones clínicas, solicitó la valoración conjunta con el servicio de genética. Al examen físico se encontró las siguientes características clínicas: Dermatosis diseminadas de predominio en frente, manos (Figura 1), pies y talones, caracterizada por ampollas tensas y vesículas con contenidos claro que asientan en piel sana y lesiones con costras ser hematológicas. Y de igual manera al observar la presencia de esta enfermedad en ambos hermanos de diferente sexo y sin antecedentes familiares se cree que presenta un patrón de herencia autosómico recesivo y cuyos padres son portadores de esta enfermedad.
Figura No. 1 Dermatosis diseminada.
Se solicita examen histopatológico cuyos resultados fueron los siguientes.
Histopatológico Paciente Masculino.
Histopatológico Paciente Femenino.
Discusión
La epidermólisis ampollosa distrófica autosómica recesiva es un trastorno cutáneo grave que comienza en el nacimiento y se caracteriza por ampollas recurrentes a nivel de la sublámina densa debajo de la membrana basal cutánea. Esto resulta en cicatrices mutilantes y contracturas de las manos, pies y articulaciones. Los pacientes también desarrollaron estenosis del tracto gastrointestinal debido a la afectación de la mucosa, lo que puede conducir a una nutrición deficiente. Las personas afectadas tienen un mayor riesgo de desarrollar carcinoma de células escamosas agresivo 1.
En 1996 Christiano y col, reportaron cuatro familias no relacionadas en las cuales cinco individuos tenían epidermólisis ampollosa distrófica autosómico recesivo. Dos de las familias eran consanguíneas. Todos se presentaron al nacer o poco después con ampollas en la piel en los dedos, labios, mucosa oral y orejas, que luego se generalizaron. Los pacientes mayores tenían erosiones múltiples, cicatrices, deformidades en las manos de fusión por fusión y contracturas articulares. Otras características incluyen pérdida de uñas y estenosis esofágicas. La microscopía electrónica mostró fibrillas de anclaje hipoplásicas y escisión a nivel de la sublámina densa, consistente con epidermólisis ampollosa distrófica 1.
En el año 1991 se comenzó a estudiar la parte molecular de esta enfermedad encontrando en una familia con tres hermanos afectados en los que los estudios de ligamiento excluyeron la participación del locus de colagenasa en 11q22, Hovnanian et al, encontraron altos niveles de ARNm de colagenasa en solo dos de los tres hermanos afectados, lo que sugiere que no era el defecto primario en esa familia 2. Por estudios de enlace, Colombi et al. En 1992 también excluyeron el gen de la colagenasa intersticial como el responsable de la epidermólisis ampollosa recesiva generalizada severa distrófica. También excluyeron la estromelisina I y la estromelisina II. La misma familia tenía otros miembros afectados con una forma de ataxia cerebelosa de inicio pospuberal. Los tres genes, así como la fibronectina en el cromosoma 2, fueron excluidos por estar involucrados en ambos fenotipos 3.
Varki y col. en el año 2007 analizaron el gen COL7A1 en 310 pacientes con epidermólisis ampollosa distrófica. Se encontraron mutaciones en uno o ambos alelos en 243 (78,4%) pacientes, que comprenden 355 alelos mutantes de los 438 (81,1%) alelos mutantes anticipados. Los autores revisaron el espectro de la mutación COL7A1 y las correlaciones genotipo-fenotipo, señalando que los pacientes con epidermólisis ampollosa distrófica severa recesiva tendían a tener mutaciones truncadas, mientras que aquellos con epidermólisis ampollosa distrófica dominante más leve tendían a tener sustituciones de glicina. Siete pacientes tenían características de formas dominantes y recesivas de enfermedad y se descubrió que tenían mutaciones dominantes y recesivas 4.
Con respecto al tratamiento para esta enfermedad Wagner y col. en el año 2010 informaron los resultados del trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas después de la quimioterapia inmunomeloablativa en 6 niños con epidermólisis ampollosa distrófica autosómica recesiva. Mostraron reducciones variables en la formación de ampollas entre 30 y 130 días después del trasplante. Dos pacientes tuvieron una mejoría clínica rápida y sustancial, uno tuvo una mejoría lenta con un beneficio general modesto, uno tuvo una mejoría rápida en el seguimiento a corto plazo y uno tuvo una recurrencia de la formación de ampollas después de un período temprano de casi ninguna formación de ampollas.
Un receptor murió a los 183 días después del trasplante por rechazo de injerto e infección. Las biopsias de piel mostraron una proporción sustancial de células donantes en la piel y la mucosa. Las células parecían tener un origen hematopoyético, pero su identidad no se pudo determinar completamente. Los autores sugirieron que las células donantes secretaban colágeno tipo VII que posteriormente se incorporó a la lámina densa. El depósito de colágeno tipo VII se pudo detectar en biopsias de piel después del tratamiento, pero el anclaje de las fibrillas nunca pareció normal. Estos autores enfatizaron que el trasplante de médula ósea es un procedimiento de alto riesgo, pero señalaron que puede ofrecer algunos beneficios a los pacientes con epidermólisis ampollosa distrófica autosómica recesiva 5.
Conclusión
La epidermólisis ampollosa distrófica es una enfermedad altamente compleja que requiere realizar un diagnóstico oportuno desde los primeros signos de esta enfermedad, y de igual manera poseer un diagnostico histopatológico adecuado para así comenzar un tratamiento y disminuir la morbi-mortalidad. Actualmente con el avance de la tecnología se está realizando tratamientos específicos en relación a la alteración genética y los resultados de estudios moleculares, dando así un tratamiento para cada una de las sub-variantes de esta enfermedad.
Bibliografía
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- Christiano, A. M., McGrath, J. A., Tan, K. C., Uitto, J. Glycine substitutions in the triple-helical region of type VII collagen result in a spectrum of dystrophic epidermolysis bullosa phenotypes and patterns of inheritance.
- Hovnanian, A., Duquesnoy, P., Amselem, S., Blanchet-Bardon, C., Lathrop, M., Dubertret, L., Goossens, M. Exclusion linkage between the collagenase gene and generalized recessive dystrophic epidermolysis bullosa phenotype.
- Colombi, M., Gardella, R., Zoppi, N., Moro, L., Marini, D., Spurr, N. K., Barlati, S. Exclusion of stromelysin-1, stromelysin-2, interstitial collagenase and fibronectin genes as the mutant loci in a family with recessive epidermolysis bullosa dystrophica and a form of cerebellar ataxia.
- Varki, R., Sadowski, S., Uitto, J., Pfendner, E. Epidermolysis bullosa. II. Type VII collagen mutations and phenotype-genotype correlations in the dystrophic subtypes. Med.
- Wagner, J. E., Ishida-Yamamoto, A., McGrath, J. A., Hordinsky, M., Keene, D. R., Woodley, D. T., Chen, M., Riddle, M. J., Osborn, M. J., Lund, T., Dolan, M., Blazar, B. R., Tolar, J. Bone marrow transplantation for recessive dystrophic epidermolysis bullosa.