Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 171
Autor principal (primer firmante): Violeta González Guillén
Fecha recepción: 16 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 13 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 171
Autores:
- Violeta González Guillén (2)
- María Cortes Izaga (2)
- Laura Quijada Ruiz (3)
- Alberto Guillén Bobé (2)
- Cristina Martín Durán (1)
- Lucia Martinez Barredo (1)
Categoría profesional
(1) FEA Medicina Interna, (2) FEA Medicina de Familia y Comunitaria, (3) FEA Psicóloga Clínica
Resumen
Introducción: La infección por VIH se ha convertido en una enfermedad crónica. Debido al tratamiento antirretroviral y al incremento de nuevos diagnósticos en mayores de 50 años, la población con VIH está envejeciendo.
Sin embargo, en comparación con la población general, la esperanza de vida es menor y la prevalencia de comorbilidades sigue siendo mayor.
Objetivos: El objetivo de este artículo es revisar si el VIH acelera por sí mismo el envejecimiento.
Metodología Mediante la revisión bibliográfica de la literatura existente relacionada con el envejecimiento asociado a la infección por VIH, se han recopilado y analizado los artículos más relevantes encontrados en distintas bases de datos y revistas científicas.
Resultados y discusión: A pesar del buen control tras el tratamiento antirretroviral, el VIH provoca una inflamación crónica con cambios inmunológicos similares a los del envejecimiento fisiológico, produciendo un envejecimiento precoz del sistema inmune.
Las mejoras en el tratamiento conllevan un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas asociadas a la edad no asociadas al VIH (cardiovasculares, renales, neurocognitivas, oncológicas, osteoporóticas…) a edades más tempranas que la población general.
Se ha observado que el paciente con infección por VIH es biológicamente mayor que su edad cronológica y presenta problemas propios del envejecimiento con mayor frecuencia y menor edad.
Las comorbilidades de las personas mayores con VIH son muy heterogéneas y están influidas por varios factores (exposiciones a antirretrovirales, grado de inmunosupresión…).
Conclusiones: Se requieren más medidas para diagnosticar y tratar precozmente la infección, así como una mejora de estrategias en prevención y tratamiento de comorbilidades.
Introducción
Antes de la terapia antirretroviral, la mayoría de los pacientes infectados por VIH tenían un curso final dominado por infecciones, tumores, deterioro funcional y, finalmente, muerte (1).
El uso de los fármacos antirretrovirales ha permitido que una enfermedad rápidamente terminal se haya convertido en una enfermedad crónica y tratable, lo que ha aumentado la esperanza de vida de los pacientes con infección por VIH, permitiendo a los individuos convivir con la infección (1)(2)(3)(4)(5).
En la infección por VIH las complicaciones, el deterioro funcional y la mortalidad no tienen una sola etiología, sino que reflejan la pérdida acumulativa de los distintos órganos debido a múltiples interacciones (2)(6)(3). El diagnóstico de VIH en las personas mayores todavía es un problema (1).
Actualmente más del 50% de las personas con infección por VIH en el mundo desarrollado son mayores de 50 años y se estima que para el año 2030 la edad media aumentará de 43,9 a 56,6 años y el 73% de las personas con infección por VIH serán mayores de 50 años (4)(7).
Debido al aumento de la supervivencia gracias al tratamiento antirretroviral y al incremento de nuevos diagnósticos en mayores de 50 años, la población con VIH está envejeciendo (1)(2)(6)(4).
Sin embargo, en comparación con la población general, la esperanza de vida en las personas infectadas con VIH es menor y presentan un aumento del riesgo de envejecimiento acelerado y de prevalencia de comorbilidades no relacionadas con el SIDA, como enfermedades cardiovasculares y cáncer, así como de síndromes geriátricos y fragilidad (1)(7).
En el momento actual, por tanto, ya no es necesario solamente el control de la infección y el manejo del tratamiento antirretroviral, sino que hay que prestar atención a las comorbilidades y a los problemas asociados a la edad (4).
Es necesario identificar a los pacientes infectados por VIH más vulnerables y desarrollar terapias y estrategias de cuidado para reducir su morbimortalidad (6).
Objetivos
El objetivo general de este artículo es realizar una revisión bibliográfica sobre la literatura existente acerca de si el VIH acelera por sí mismo el envejecimiento.
Entre los objetivos específicos del artículo se incluyen:
- Describir la evolución en la mortalidad y esperanza de vida en los individuos infectados por VIH.
- Describir la evolución de las causas de muerte en los individuos infectados por VIH.
- Describir las comorbilidades asociadas al envejecimiento precoz en los individuos infectados por VIH.
- Aumentar la concienciación de necesidad de estrategias específicas de cuidado de individuos mayores infectados por VIH.
Métodos
Para evaluar el envejecimiento asociado a la infección por VIH se realizó una revisión bibliográfica de la literatura existente desde el año 2014 hasta el momento actual.
La investigación se ha realizado mediante la búsqueda en Google Scholar, PubMed y Medes en enero-marzo del 2022 para hallar estudios relevantes sobre la infección por el VIH y su relación con el envejecimiento precoz. Se han considerado artículos tanto en español como en inglés.
La búsqueda final consta de un total de 7 artículos, obteniendo el texto completo y leyendo todos de forma íntegra para identificar los resultados más relevantes.
Las palabras clave utilizadas fueron VIH, envejecimiento, comorbilidades, fragilidad y tratamiento antirretroviral.
La búsqueda incluyó en su mayoría artículos con estudios descriptivos de series de casos, estudios descriptivos ecológicos y estudios analíticos observacionales de cohortes.
La población de estudio se componía mayoritariamente por adultos infectados por VIH mayores de 50 años.
Se han considerado artículos tanto en español como en inglés, aunque la mayoría eran en inglés. Para poder identificar los aspectos más relevantes relacionados con el tema a tratar, se ha obtenido el texto completo de cada uno de los artículos encontrados.
En cuanto a la metodología empleada para seleccionar la distinta bibliografía, mi búsqueda inicial total contenía 17 artículos, de los cuales seleccioné 7.
El objetivo principal era buscar los artículos más recientes a los que tuviera acceso de forma completa y cuyo objetivo principal fuera el estudio del envejecimiento asociado a la infección por VIH.
Se han excluido 10 de los 17 artículos seleccionados inicialmente.
Son varios los motivos por los cuales se descartaron: en algunos de los casos no pude acceder al texto completo; varios artículos seleccionados abarcaban otras comorbilidades relacionadas con el VIH, que no eran objetivos del trabajo; y algunos incluían poca información relevante para poder sacar conclusiones.
Algunos de ellos los eliminé al leer el resumen y otros los descarté tras haberlos leído de forma completa porque repetían información o porque eran menos recientes que otros.
Resultados y discusión
A pesar del buen control tras el tratamiento antirretroviral, el VIH provoca una inflamación crónica con cambios inmunológicos similares a los del envejecimiento fisiológico, produciendo un envejecimiento precoz del sistema inmune (4).
Las mejoras en el tratamiento conllevan un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas asociadas a la edad no asociadas al VIH (cardiovasculares, renales, neurocognitivas, oncológicas, osteoporóticas…) a edades más tempranas que la población general.
Se ha observado que el paciente con infección por VIH es biológicamente mayor que su edad cronológica y presenta problemas propios del envejecimiento con mayor frecuencia y menor edad (4).
Las comorbilidades de las personas mayores con VIH son muy heterogéneas y están influidas por varios factores (exposiciones a antirretrovirales, grado de inmunosupresión…).
Mortalidad y esperanza de vida en individuos infectados por VIH
A pesar de la drástica caída en la tasa de mortalidad global en la población infectada por VIH y de los avances realizados, la esperanza de vida todavía sigue siendo menor con respecto a la población general (1).
Existe una gran heterogeneidad en la mortalidad y la esperanza de vida en los individuos infectados por VIH debido a factores como la supresión virológica, el nadir CD4, el tiempo de diagnóstico y el uso de drogas intravenosas (1).
En un estudio se demostró una diferencia de casi seis años de esperanza de vida entre pacientes infectados por VIH y no infectados (1).
Sin embargo, algunos de los pacientes seleccionados no son representativos de toda la población infectada por VIH y los controles apropiados no infectados por VIH son difíciles de identificar, por lo que se deben tomar con precaución los resultados de los estudios realizados (1).
Cambios de la causa de muerte en individuos infectados por VIH
Debido a la terapia antirretroviral, actualmente se ha demostrado una importante caída en las muertes por infecciones y enfermedades relacionadas con el VIH; aunque todavía son importantes, ocurren primariamente en pacientes con tratamiento inefectivo o que se ha retrasado (no adherencia, resistencia a fármacos, pobre recuperación de CD4…) (1).
El número de causas de muerte por enfermedad hepática, cardiovascular y por enfermedades no relacionadas con el VIH también ha caído, pero no tan drásticamente (1).
En contraste, las tasas de muerte por tumores malignos no relacionados con el VIH han aumentado (1). Otras causas de muerte en la era del tratamiento antirretroviral son infecciones no relacionadas con el SIDA, enfermedad renal, abuso de sustancias, violencia y suicidio (1).
Hoy en día, la menor esperanza de vida parece ser en parte debida a las condiciones no SIDA asociadas a la infección por VIH, al tratamiento del VIH y a comportamientos, condiciones y aspectos demográficos que caracterizan a las personas con VIH (6).
Envejecimiento prematuro en individuos infectados por VIH
La población con infección por VIH está envejeciendo y lo hace de forma precoz (4). Los datos sugieren que el VIH por sí mismo acelera el proceso de envejecimiento (1).
El envejecimiento ha sido ampliamente definido como “el deterioro funcional dependiente del tiempo que afecta a la mayoría de la vida de los organismos” (1).
Los múltiples mecanismos biológicos implicados en el envejecimiento han sido descritos también en individuos mayores no infectados por VIH como parte del proceso normal de envejecimiento (1).
Sin embargo, algunos de esos mecanismos pueden afectar en mayor medida a la población infectada por VIH (1).
De ellos, los más importantes en las personas VIH positivas, incluso en aquellas tratadas con antirretrovirales, son la disregulación inmune, la senescencia inmune celular y la inflamación crónica (1).
Tanto en individuos mayores como en los infectados por VIH se ha observado un aumento de los niveles de inflamación (4). Como consecuencia de la activación crónica del sistema inmune y del daño celular, se produce un estado proinflamatorio (4).
Otro factor para la generación de este estado es el cambio en la distribución de la grasa corporal que se produce tanto por la infección por el VIH como por su tratamiento, con aumento de tejido adiposo a nivel visceral; el tejido adiposo se convierte en un potente secretor de citoquinas proinflamatorias (4).
Existe una estrecha relación entre la elevación de marcadores de inflamación en la sangre con un estado procoagulante (4).
Los niveles elevados de moléculas proinflamatorias y procoagulantes están asociados a largo plazo con el desarrollo de enfermedad cardiovascular, demencia, fragilidad, discapacidad y muerte (4).
La mayoría de estos marcadores de inflamación disminuyen con el inicio del tratamiento antirretroviral, pero no desaparecen por completo (4).
Las causas de activación e inflamación sistémica inmune en adultos infectados por VIH tratados con antirretrovirales incluyen: la replicación viral del VIH en curso, las infecciones crónicas concomitantes que incrementan la activación sistémica inmune, la translocación microbiana intestinal y la disregulación inmune (6).
Pueden ser también contribuyentes los comportamientos personales (fumar, alcohol, ejercicio físico, dieta…) y las condiciones de salud que contribuyen a la inflamación u otras enfermedades de riesgo (obesidad, coinfecciones y comorbilidades que causan activación crónica recurrente inmune, medicaciones…) (6).
Los cambios en el sistema inmune, el estado proinflamatorio y la exposición a tóxicos ambientales y al tratamiento antirretroviral producen un daño en los individuos con infección por VIH comparable al que se produce durante el envejecimiento fisiológico en la población general (4).
El incremento de las respuestas inflamatorias e inmunológicas del propio VIH en la población infectada contribuye a la disfunción de órganos y sistemas, a la aparición de comorbilidades y complicaciones asociadas con el envejecimiento acelerado, a aumentar la mortalidad y a disminuir la esperanza de vida (6)(3).
De esta forma se encuentran comorbilidades asociadas al envejecimiento a edades más tempranas en los individuos con infección por el VIH con respecto a la población general (1)(6)(4).
Sin embargo, aunque tanto los cambios inflamatorios como los inmunes han sido identificados en los estudios con la población infectada por VIH, todavía no está claro que causen envejecimiento acelerado, ya que estos cambios no siempre están relacionados con los de las funciones físicas y comorbilidades (1).
Los adultos mayores infectados por VIH tienen mayor carga de comorbilidades no asociadas al SIDA relacionadas con la edad comparadas con los no infectados, aunque si esas condiciones ocurren primariamente a una edad más temprana o si progresan más rápidamente todavía está en debate (6).
A pesar de esto, está claro que los adultos mayores infectados con VIH tienen mayor frecuencia de multimorbilidad, polifarmacia y condiciones geriátricas como fragilidad a una edad más temprana en comparación con los no infectados (6).
El envejecimiento prematuro en personas infectadas por VIH se debe a la asociación de varios factores: exposición a factores de riesgo nocivos como el consumo de tabaco o alcohol, el uso de numerosos fármacos (y de la toxicidad de los antirretrovirales), la disfunción del sistema inmune y la presencia de un estado proinflamatorio y de hipercoagulabilidad (2)(4).
Los argumentos que apoyan el proceso de envejecimiento prematuro asociado a la infección por el VIH incluyen la presencia a edad más temprana de los siguientes cambios:
Mayor número de comorbilidades crónicas (enfermedad cardiovascular, neuropatía, anemia, osteoporosis, hepatopatía, insuficiencia renal…), mayor número de síndromes geriátricos y fragilidad, cambios inmunes senescentes y aumento persistente en marcadores inflamatorios (1)(4).
Estas condiciones habitualmente asociadas al envejecimiento se producen de forma temprana en los individuos infectados por el VIH, de 10 a 20 años antes que en la población general (4).
La edad acepada para definir paciente mayor en la población VIH+ es la edad de 50 años (4).
Sin embargo, existen también argumentos en contra del envejecimiento acelerado en pacientes con VIH que dicen que la esperanza de vida en pacientes con VIH con número de CD4 mayor de 500 células/µl y cargas virales suprimidas con terapia antirretroviral no es diferente de la población general (1).
Además, hay estudios que dicen que el VIH puede ser un factor de riesgo para las comorbilidades, pero que no acelera su incidencia a través del tiempo; mientras que las comorbilidades ocurren de forma más frecuente en la población con VIH a cualquier edad, la tasa de comorbilidades no aumenta con el paso del tiempo en una persona infectada con VIH (1).
Se necesitan más estudios para clarificar esta controversia (1).
Comorbilidades relacionadas con la edad en individuos infectados por VIH
El tratamiento antirretroviral disminuye el riesgo y la progresión de las enfermedades no relacionadas con el SIDA (5).
Sin embargo, no restaura la salud por completo, incluso en pacientes con adecuada respuesta al tratamiento, y existe un aumento del riesgo de comorbilidades no asociadas al VIH.
Resultado de la interacción del envejecimiento y del VIH, como son la enfermedad cardiovascular, la enfermedad pulmonar, el cáncer, la disfunción renal, la hepatopatía, la osteopenia y osteoporosis, el deterioro neurocognitivo, la alteración psiquiátrica, los tumores malignos no relacionados con el SIDA y los síndromes geriátricos y fragilidad (pérdida de peso, debilidad y riesgo aumentado de discapacidad y muerte) (1)(6)(3)(4)(7).
La etiología precisa para las comorbilidades no ha sido todavía aclarada completamente (3).
Se ha visto que estas comorbilidades relacionadas con la edad son similares a las de la población no infectada por VIH, pero ocurren aproximadamente 10 años antes, con más frecuencia y de forma más agresiva en las personas infectadas (2)(6)(7).
Además, estas comorbilidades son más prevalentes a todas las edades en pacientes con VIH que en la población general, pero aumentan de forma importante en esta población envejecida (1)(2)(7).
Las comorbilidades están mediadas por factores de riesgo tradicionales como el tabaco, el consumo excesivo de alcohol, el uso de drogas, así como de factores específicos del VIH como los efectos tóxicos del uso de antirretrovirales a largo plazo, la inflamación persistente y la activación inmune incluso con el tratamiento antirretroviral efectivo (4)(5)(7).
Los datos confirman que una duración más larga de la infección por VIH y las terapias antirretrovirales con múltiples fármacos son factores de riesgo para la multimorbilidad, independientemente de la edad; por cada año de tratamiento, aumenta un 2% el riesgo (2).
Además, las personas mayores infectadas por VIH suelen tomar un gran número de medicaciones no antirretrovirales que interactúan con la terapia antirretroviral y que contribuyen a la polifarmacia y aparición de comorbilidades (5).
La morbilidad también depende de las diferencias entre individuos, como la edad de adquisición del VIH y la duración de la infección por VIH; los individuos que adquieren el VIH a una edad más joven y quienes envejecen con el virus generalmente tienen un fenotipo proinflamatorio similar al visto en otras infecciones crónicas y enfermedades inflamatorias (3).
Los estudios suelen estar de acuerdo en sus resultados, aunque existen algunas diferencias entre ellos que deben ser tenidas en cuenta (2).
Estas diferencias se pueden explicar por las distintas estrategias usadas y la heterogeneidad entre los distintos estudios (2).
Las comorbilidades causan un aumento en la complejidad médica de los pacientes infectados con VIH; alteran la presentación y el curso de la enfermedad, alteran la severidad e interfieren con el manejo clínico de estos pacientes (2)(6)(7).
La compleja relación entre la infección por el VIH, el tratamiento antirretroviral, el envejecimiento y el desarrollo y tratamiento de múltiples comorbilidades hace que el abordaje completo de los pacientes mayores con infección por VIH sea un reto (4).
Para mitigar el efecto negativo de las comorbilidades, es necesario una transición global a antirretrovirales menos tóxicos y un manejo interdisciplinar de las comorbilidades (7).
Es necesario identificar a los pacientes mayores infectados por VIH que son más vulnerables para desarrollar complicaciones relacionadas con la edad y deterioro funcional (6).
Se necesitan, por tanto, recursos y estrategias de cuidado de personas infectadas por VIH, distintas de la población general, para proporcionar cuidados que integren el VIH y las condiciones geriátricas, mejorando así la salud y calidad de vida de la gente mayor infectada con VIH (1)(7).
Conclusiones
A pesar de que la esperanza de vida de pacientes infectados por VIH ha mejorado drásticamente, existe un mayor número de comorbilidades y de fragilidad en los individuos infectados que están envejeciendo (1).
Existen múltiples factores interrelacionados que aumentan la morbilidad y mortalidad en las personas mayores infectadas por VIH (6).
El envejecimiento precoz en la población infectada por VIH es un fenómeno complejo que incluye la aparición de comorbilidades, pautas de tratamiento complejas y un deterioro más rápido de los pacientes en comparación con la población general (3).
El déficit funcional y la fragilidad son aspectos importantes en el envejecimiento asociado al VIH y el papel de la multimorbilidad debe ser considerado en el curso clínico y manejo de estos pacientes (6).
El diagnóstico temprano, el tratamiento adecuado y la prevención, así como los cuidados geriátricos apropiados, son esenciales para esta población (1).
Es importante centrarse en estos pacientes mayores infectados por VIH más allá del control de la infección y prestar importancia a sus problemas de salud específicos, del manejo de los fármacos y sus interacciones y del abordaje de la comorbilidad (4).
Las expectativas de los pacientes mayores y la terapia apropiada para ellos son distintas a la de los pacientes más jóvenes, por lo que se necesitan directrices y comunicación entre profesionales y el paciente mayor infectado por VIH (1).
Se requieren, por tanto, más medidas para diagnosticar y tratar precozmente la infección, así como una mejora de estrategias en prevención y tratamiento de comorbilidades.
Palabras clave: VIH, envejecimiento, comorbilidades, fragilidad, tratamiento antirretroviral.
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