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https://doi.org/10.58842/TKIV8574
Ischemic enteritis, a late complication of COVID-19? Case report
Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 7–Julio 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 7: 115-3
Autor principal (primer firmante): Medina-Parra Samuel Raul
Fecha recepción: 7 de julio, 2022
Fecha aceptación: 19 de julio, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(7): 115-3
Autores: Medina-Parra Samuel Raul, Diaz-Barrientos Cheryl Zilahy, Navarro-Tovar Fernando, Heredia Montaño Monica, Migoya Ibarra Rodrigo, Velez Perez Francisco Manuel
Hospital Universitario De Puebla
Resumen
La COVID-19 es una enfermedad relativamente nueva, con una historia natural aún en investigación. Se han asociado múltiples complicaciones tempranas y tardías, siendo la enteritis isquémica una de las menos descritas.Se desconoce el tiempo exacto en el que se pudieran presentar complicaciones posteriores a la resolución de COVID-19. Por lo anterior, el objetivo de presentar el siguiente caso clínico es contribuir a un conocimiento más amplio de las complicaciones tardías por COVID-19 y ayudar a establecer un parámetro de tiempo dentro del cual pudieran presentarse.
Caso clínico: Femenino de 72 años con antecedente de infección por SARS-CoV-2 9 meses previos, que acude a urgencias con dolor abdominal compatible con apendicitis aguda, sin embargo, debido a la ausencia de datos de respuesta inflamatoria sistémica se decide realizar tomografía simple de abdomen y pulmón, encontrando datos sugestivos de apendicitis aguda y fibrosis pulmonar como probable complicación tardía por COVID-19, por lo que ingresa a quirófano, encontrando datos macroscópicos de enteritis isquémica de predominio cecal. Se decide realizar hemicolectomía derecha con anastomosis terminolateral, con evolución sin complicaciones.
Conclusión: No hay hasta la fecha un tiempo exacto en el que puedan aparecer las complicaciones tardías de la infección por COVID-19, y debido a que se trata de una enfermedad vascular, las complicaciones se pueden presentar prácticamente en cualquier sitio, incluyendo la isquemia intestinal como en el caso presentado en nuestra paciente.
Palabras clave: isquemia intestinal, enteritis isquemica, COVID-19.
Abstract: COVID-19 is a new disease, with a natural history yet under investigation. Multiple early and late complications have been associated, being ischemic enteritis one of the least described. The exact time of presentation of these complications after resolution of COVID-19 is unknown. Due to the above, the objective of presenting the following clinical case is to contribute to a broader understanding of late complications from COVID-19 and help establish a time parameter within which these complications could occur. Clinical case: 72-year-old female with a history of COVID-19 9 months previously, who came to the emergency room with abdominal pain compatible with acute appendicitis, however, because of the absence of systemic inflammatory response, it was decided to perform a simple abdominal and lung tomography, with findings of acute appendicitis and pulmonary fibrosis as a probable late complication due to COVID19, with posterior surgical intervention for open appendectomy, finding macroscopic data of ischemic enteritis predominantly cecal. Right hemicolectomy with end-to-side anastomosis was performed, without complications in her evolution. Conclusion: To date, there is no exact time in which late complications of COVID-19 infection could appear, and because it is a vascular disease, complications can occur practically anywhere, including ischemia intestinal as in the reported case of our patient.
Key words: intestinal ischemia, ischemic enteritis, covid-19.
Introducción
En diciembre de 2019 se reportó la aparición de un nuevo virus que eventualmente se diseminó por todo el mundo; Wuhan, China fue la primera ciudad en presenciar los efectos catastróficos del síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2), que causa la enfermedad COVID-19, siendo declarado el 11 de marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud con el estatus de pandemia. 1
El SARS-CoV-2 es un virus que se caracteriza por la presencia de glicoproteínas de superficie (comúnmente conocido como «S») que interactúa con el receptor 2 de la enzima convertidora de angiotensina (ECA II) en el huésped. La ECA II es una proteína altamente expresada en pulmones, intestino, mucosa oral e hígado. 2
La isquemia intestinal tardía es una rara complicación y puede ser secundario a varios factores, pero se debe tener atención especial a la trombosis relacionada con la enfermedad por COVID-19.3
Presentamos el caso de una paciente en edad senil con antecedente de infección por SARS-CoV-2, que se presenta en el departamento de urgencias nueve meses posteriores a la resolución del cuadro respiratorio agudo con dolor abdominal inespecífico.
Caso clínico
Se trata de paciente femenino de 75 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial sistémica de siete años de diagnóstico, así como infección por SARS-CoV-2 en julio 2020, con patrón clásico COVID-19 por TAC con score de severidad moderado y marcadores de severidad: ferritina sérica 511, Proteína C reactiva 18.5, Dímero D 276; motivo por el cual se mantuvo internada por dos días y egresada por mejoría clínica.
Inició el 26 de abril 2021 con dolor tipo cólico en zona pélvica, se automedicó con butilhioscina, presentando mejoría parcial de los síntomas, agregándose posteriormente náusea y emesis de contenido gastroalimentario, por lo que acude al servicio de urgencias el día 27 de abril.
A la exploración física presentaba taquicardia y adecuada saturación al medio ambiente, cardiorrespiratorio aparentemente sin compromiso, abdomen con peristalsis disminuida, blando, depresible, doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, signos de Mc Burney, Blumberg, psoas y talopercusión presentes; resto de signos apendiculares explorados ausentes.
Se realizaron biometría hemática, tiempos de coagulación, química sanguínea y electrolitos séricos, todos dentro de parámetros normales, únicamente en gasometría con datos de alcalosis respiratoria.
Se solicita TAC simple de abdomen, la cual reporta porciones de tórax con engrosamiento subpleural e interlobulillar asociado a formación de bandas parenquimatosas y atelectasias subsegmentarias en segmentos posterobasales. Se identificó apéndice cecal de localización paracecal midiendo en su diámetro anteroposterior hasta 9.2 mm, asociado a importante estriación de la grasa periapendicular y múltiples ganglios de características reactivas, concluyendo datos en relación con fibrosis pulmonar bibasal y datos sugestivos de proceso inflamatorio apendicular, sin datos de complicación.
Ingresa a quirófano para apendicetomía abierta, sin embargo, al abordar cavidad abdominal se observa liquido de reacción inflamatoria 15 mililitros aproximadamente alojado a corredera parietocólica derecha, ciego de coloración isquémica, debilitamiento de la serosa, distendido con diámetro de 14 cm aproximadamente, apéndice cecal respetado, por lo que se procede a realizar laparotomía exploradora, con hemicolectomía derecha más anastomosis íleo transverso termino lateral manual en dos planos.
En los cuidados posquirúrgicos se mantiene en ayuno por tres días, iniciando vía oral el 30 de abril y progresando a tolerancia, evolucionando favorablemente, sin datos de íleo ni fuga de anastomosis, por lo que se egresa el día 3 de mayo del 2021 sin complicaciones postquirúrgicas.
Reporte de patología
Enteritis isquémica avanzada con necrosis transmural en ciego y válvula ileocecal.
FOTOGRAFÍA 1: IMAGEN DE CIEGO E ÍLEON DISTAL CON DATOS MACROSCÓPICOS DE ISQUEMIA.
Discusión
El SARS-CoV-2 en el sistema hematológico es un elemento diverso y motivo de preocupación en evolución debido a sus numerosas complicaciones y aumento de la mortalidad.
En la literatura académica se encuentran términos como COVID-19 postagudo (definido como la presencia de síntomas >3 semanas desde el inicio de los síntomas de COVID-19) y COVID-19 crónico (síntomas >12 semanas), sin embargo, se desconoce el tiempo exacto en el que se pudieran presentar complicaciones posteriores a la resolución de la COVID-19.4
El SARS-CoV-2, pertenece a la familia coronaviridae, genero betacoronavirus. La lesión principal ocurre a nivel pulmonar, comprometiendo la integridad del epitelio alveolar, y la permeabilidad y función de la microcirculación alveolar 5. El dominio receptor obligatorio (RBD) se utiliza para unirse a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina II (ECAII), que al unirse a este puede iniciar la cascada de coagulación. Su mecanismo de lesión resulta en activación de las células endoteliales, que, combinado con la liberación de citocinas proinflamatorias y quimiocinas, induce la agregación de plaquetas y leucocitos, así como la activación del sistema del complemento. 6, 7Esta última podría ser la causa de daño endotelial, trombosis y estado de hipercoagulabilidad en estos pacientes, perpetuada por la disfunción endotelial secundaria a la activación disregulada del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
La COVID-19 también puede atacar las células madre hematopoyéticas en la médula ósea a través del receptor ECA II, por lo tanto, agota todas las formas de células sanguíneas.
Además de los mecanismos anteriores, también se ha postulado que COVID-19 puede causar daño directo al intestino a través de la unión de la ECA II con receptores expresados en los enterocitos. Por último, la inestabilidad hemodinámica en casos graves que conduce a hipotensión y shock puede ser un posible mecanismo de isquemia intestinal no oclusiva observada en estos pacientes. 8,
La evidencia emergente sugiere que la función de la coagulación se trastorna significativamente durante la infección por SARS-CoV-2 y puede predisponer a complicaciones trombóticas arteriales y venosas debido a inflamación excesiva, activación plaquetaria, disfunción endotelial y estasis. 9
Un estudio reciente (Bhayana R et al. Radiology 2020) describe que la trombosis de vasos pequeños relacionada con COVID-19 puede ser una causa de isquemia intestinal tardía, ocasionando una enteritis isquémica demostrada con necrosis parcheada y trombos de fibrina en arteriolas. 10
Una de las características desconocidas más importantes de COVID-19 es la duración de los síntomas. En las primeras etapas de la enfermedad, los expertos creían que el tiempo de recuperación para los casos leves de COVID-19 es de 1 a 2 semanas, sin embargo, más tarde en muchos pacientes, los síntomas duraron de 8 a 10 semanas o incluso más, y en algunos casos, los síntomas iniciales fueron reemplazados a largo plazo por complicaciones como lesiones pulmonares o cardíacas. 11
En un estudio de pacientes críticamente enfermos ingresados en la Unidad de cuidados intensivos (UCI), la incidencia acumulada de las complicaciones trombóticas fue del 31%. En pacientes con COVID-19, la prevalencia de tromboembolismo venoso es aproximadamente el 20%, y el 3% sufre de accidente cerebrovascular. La incidencia de complicaciones tromboembólicas venosas, como la TVP y la EP, es mayor en comparación con acontecimientos tromboembólicos arteriales como accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio, o embolia arterial sistémica [27% versus 3,7%, respectivamente].
Pacientes con COVID 19 pueden experimentar trombosis venosa y arterial debido a inflamación e hipoxia severa, inmovilización prolongada, y coagulación intravascular difusa.
Klok y col. informó la tasa de incidencia de complicaciones trombóticas a ser del 31% entre los pacientes de la UCI con infección grave por COVID-19.
Poggiali y col. describió dos pacientes con neumonía COVID-19 que desarrollaron tromboembolismo venoso e informó hipoxia y sepsis como potenciales factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). 11
Conclusiones
Dado que todavía estamos viviendo las consecuencias de la pandemia de COVID-19, es demasiado pronto para predecir qué complicaciones a largo plazo se pudieran presentar, incluyendo meses o años posterior a la recuperación del cuadro agudo respiratorio. Además, la complejidad de los comportamientos de COVID-19 y la variedad de sus objetivos en el cuerpo humano crean incertidumbre para anticipar estas complicaciones a largo plazo. Sin embargo, aún se están llevando varios estudios para delimitar la patogenia, complicaciones y manejo de la enfermedad. 7
En nuestra paciente sospechamos de enteritis isquémica como complicación tardía de COVID 19 ya que durante la presentación aguda de la enfermedad presentaba elevación de marcadores de severidad, así mismo, durante la presentación del cuadro de dolor abdominal, se encontró en hallazgo tomográfico fibrosis pulmonar, que pudiera estar presentándose de manera concomitante como complicación tardía, la cual es también consecuencia de un estado protrombótico generalizado y daño a la microvasculatura.
El manejo de la hipercoagulopatía COVID-19 puede ser un desafío, debido a la gravedad de la enfermedad y la escasez de estudios de alta calidad que podrían orientar la prevención o el tratamiento de las complicaciones tromboembólicas de la enfermedad, incluyendo la enteritis isquémica presentada en este caso.
Conflicto de intereses
Se declara ausencia de conflicto de intereses por parte de los autores.
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