Papel de Enfermería en el paciente portador de DAI

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº7: 241

Autor principal (primer firmante): Berta Otal Caja

Fecha recepción: 28 de junio, 2023

Fecha aceptación: 25 de julio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(7) 241

Autores

  1. Berta Otal Caja, enfermera en Cardiología del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  2. Noelia Traid Muñoz, enfermera en Cardiología del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  3. Esther Isabel Alcubierre Pueyo, enfermera en Cardiología del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. Carolina Bureu Calleja, enfermera en Cardiología del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. Gabriela Ciklic Juric, enfermera en Centro de Especialidades Inocencio Jiménez de Zaragoza.
  6. Lucia Betanzos Hidalgo, enfermera en Hospital Militar General de la defensa de Zaragoza.

Resumen

Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son dispositivos que permiten analizar la actividad eléctrica propia del corazón detectando arritmias ventriculares y actuando sobre ellas.

En este trabajo se realiza una revisión bibliográfica sobre dichos dispositivos, ya que son una de las principales herramientas para la disminución de episodios de muerte súbita siendo estos un elemento de prevención tanto primaria como secundaria ante estos episodios.

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Debido al aumento de su implantación debemos conocer las posibles complicaciones derivadas de este proceso, tanto a corto plazo (infecciones, hematomas, hemorragias…) como a largo plazo (tormentas arrítmicas, síntomas y trastornos psicológicos…), para poder evitarlas y saber cómo actuar una vez que estas están presentes.

El papel de la Enfermería cobra una gran importancia dentro de este proceso, ya que serán quienes preparen al paciente de manera previa a la intervención, así como quienes realicen los primeros cuidados tras la colocación del DAI, vigilen las posibles complicaciones y den una correcta educación para la salud.

Palabras clave

DAI, cuidados de Enfermería, cardiología, prevención, complicaciones, educación para la salud.

Introducción

Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son dispositivos que permiten analizar la actividad eléctrica propia del corazón detectando arritmias ventriculares y actuando sobre ellas. (1)

Desde el primer implante de un desfibrilador automático implantable en la década de los 80, el incremento en el número de pacientes con estos dispositivos ha sido exponencial y fundamentado en su eficacia reiteradamente demostrada contra la muerte súbita cardiaca de origen arrítmico. (2)

Es una de las principales herramientas para tratar de disminuir los episodios de muerte súbita, una de las principales causas de muerte, con una incidencia en Europa de 400.000 casos al año, un 40% en menores de 65 años. Durante 2020, el número total de implantes registrados fue 7.056.

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Sin embargo, según datos facilitados por Eucomed (European Confederation of Medical Suppliers Associations), las cifras de 2020 representan un decremento en el número de implantes de DAI en España. Un año especial, en el que los servicios sanitarios se han visto inmersos en la lucha contra la pandemia de la COVID-19. (3)

El primer desfibrilador implantable fue ideado en 1967 por el Profesor Mirowski, y en 1980 fue implantado por primera vez en Estados Unidos y unos años más tarde en Europa. (4)

El DAI está formado por un generador rodeado por una carcasa metálica y unos electrodos que llevan la señal eléctrica desde el endocardio en el ápex del ventrículo derecho hasta el generador, permitiendo la lectura continua de la actividad eléctrica del corazón y el envío de energía eléctrica como respuesta.

Aunque inicialmente fueron creados como desfibriladores, se han ido incorporando diferentes funciones como la cardioversión eléctrica sincronizada, la estimulación antibradicardia (marcapasos), la función antitaquicardia (desfibrilación), el registro y almacenamiento de episodios arrítmicos y la función de resincronización en pacientes con fracción de eyección deprimida. (1, 2, 5)

Tipos de DAI

Existe una amplia variedad de desfibriladores que abarcan las posibilidades de tratamiento para cada tipo de paciente. Se pueden clasificar en dos grandes grupos dependiendo del lugar de colocación de los electrodos.

Desfibrilador automático implantable (DAI) transvenoso: es el desfibrilador convencional. Consta de un generador que se coloca debajo de la clavícula, mediante una incisión. El generador está conectado a uno o varios cables que se introduce al corazón a través de una vena.

  • DAI monocameral se compone de un generador de impulsos y de un electrodo en ventrículo derecho.

  • DAI bicameral actúa en dos cámaras del corazón con un generador de impulsos y dos electrodos, uno en ventrículo derecho y otro en aurícula derecha, permitiendo además tratar las arritmias auriculares mediante estimulación antitaquicardia.

  • DAI tricameral consta de tres electrodos situados en ventrículo derecho, aurícula derecha y ventrículo izquierdo. Está diseñado para pacientes que además de sufrir arritmias ventriculares, presentan insuficiencia cardiaca. (4, 6, 7)

DAI subcutáneo (DAI-SC) se implanta justo bajo la piel sin cables que estén en contacto con el corazón y cuando detecta alguna arritmia cardiaca (ritmo anormal), envía una descarga eléctrica para corregirla. Es una técnica menos invasiva y que reduce las complicaciones asociadas al procedimiento estándar. (7, 8)

El DAI es la principal herramienta terapéutica en la prevención de la muerte súbita cardiaca y se asocia con una disminución de la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca y con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. (5)

La prevención puede ser:

  • Primaria: no ha habido arritmia maligna, pero el individuo presenta una enfermedad o criterios de riesgo para su desarrollo (antecedentes familiares de miocardiopatía/canalopatía de riesgo y/o muerte súbita, marcadores electrocardiográficos, variantes genéticas, disfunción ventricular, etc.)

  • Secundaria: el individuo ha sufrido una arritmia maligna (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular), sincope inexplicado o muerte súbita. En estos individuos, el riesgo de recurrencia es tan alto que se considera necesario el implante de un desfibrilador. (8, 9)

Dentro de las enfermedades que llevan al implante de un DAI destacan:

  • Miocardiopatías primarias (suelen tener base genética) miocardiopatía hipertrófica, dilatada, arritmogénica…

  • Miocardiopatías secundarias (precedidas de una enfermedad que deja una secuela o cicatriz) tras infarto de miocardio, miocarditis…

  • Canalopatías (enfermedades que desencadenan arritmias en ausencia de alteración estructural); Síndrome de Brugada, síndrome de QT largo /QT corto, etc. (1,9)

El implante de DAI ha aumentado de forma significativa en los últimos años, siendo frecuente que el profesional de Enfermería se encuentre con un número creciente de pacientes portadores de DAI.

Resulta de especial importancia que los profesionales de Enfermería conozcan cómo actuar en la clínica asistencial ante un paciente portador de DAI.

Enfermería tiene el compromiso y la responsabilidad de cuidar y educar al paciente cuando va a ser intervenido. Hoy en día se confirma que la enseñanza tiene un gran valor, puesto que contribuye a una mejor recuperación y rehabilitación del paciente.

Cuando el paciente llega a quirófano será recibido por el personal de la Unidad de Arritmias que deberán proveer unos cuidados encaminados a la seguridad y tranquilidad del paciente.

Enfermería deberá

  • Verificar la identidad del paciente, tipo de procedimiento al que va a ser sometido, alergias y firma del consentimiento informado.
  • Verificar que el paciente llega en perfectas condiciones de vestuario, higiene corporal, ausencia de prótesis u objetos metálicos.
  • Resolver posibles dudas, utilizando un enfoque sereno que de seguridad.
  • Toda la preparación se llevará a cabo preservando la intimidad del paciente en todo momento, solicitando su colaboración para pasar a la mesa quirúrgica.
  • Monitorización cardiaca del paciente.
  • Colocación de parches electrodos de desfibrilador/cardioversor.
  • Colocación de ECG y comprobación de trazado.
  • Colocación de pulsioximetría y gafas nasales para la administración de oxígeno.
  • Canalización de vía venosa periférica.
  • Administración de antibioterapia profiláctica y sedación, según prescripción médica.
  • Pintar la región infraclavicular, hombro, hemitórax y zona axilar homolateral con antiséptico según protocolo de la unidad. (8, 10)

Complicaciones

Las complicaciones tras el implante de un dispositivo de estimulación cardiaca, entre los cuales encontramos los desfibriladores automáticos implantables (DAI), conllevan un aumento de la morbilidad, los gastos sanitarios y la mortalidad, por ello es interesante conocer cuáles pueden ser estas complicaciones y como prevenirlas.

Una de las complicaciones más frecuentes y a la vez más graves son las infecciones. Entorno al 0.8% – 1% de los pacientes desarrollan una infección en el seno de la herida quirúrgica y hasta el 4,8% – 5% pueden llegar a tener una infección en el dispositivo. El agente causal más frecuente suele ser el Stafilococus Aureus.

Su tratamiento requiere recambio total del sistema y antibioterapia múltiple. (11)

Por otro lado, debemos tener en cuenta posibles complicaciones hemodinámicas como la aparición de hematomas o hemorragias en la zona de inserción, lo cual podría prevenirse decidiendo cuál sería la estrategia de anticoagulación más adecuada para cada paciente.

En pacientes anticoagulados previamente el uso de heparina o tratamiento puente suele asociarse con un aumento de alrededor del 6% de la aparición de hematomas frente aquellos en los que se continúa con su tratamiento habitual. (12)

Puede producirse también un taponamiento cardiaco originado por la perforación del electrodo de uno de los ventrículos, dando lugar al acúmulo de una colección líquida en el saco pericárdico y pudiendo acabar en un shock cardiogénico.

Esta complicación se produce con mayor frecuencia durante las primeras 24 horas post implante, siendo menos frecuente en la fase subaguda (1-30 días después).

Esto podría evitarse con el correcto control radiológico tras la implantación del dispositivo, la realización de una ecografía transtorácica o en caso de no verse claramente, la realización de un TAC de tórax. (11, 13).

El tromboembolismo pulmonar es otra posible complicación tras la implantación de un DAI, la cual se evitaría de igual forma que la aparición de hematomas o hemorragias, con un correcto control de la coagulación del paciente y la movilización temprana.

A parte de las infecciones y las complicaciones hemodinámicas, se pueden producir complicaciones electromecánicas, bien por un fallo en la estimulación por disfunción del electrodo o por un fallo en la colocación de este y complicaciones traumáticas durante la colocación del dispositivo que derivan del propio riesgo de las vías de acceso entre las cuales encontramos:

Neumotórax, hemotórax, disección/perforación del catéter, punción arterial, fístula arterio-venosa (AV) y cizallamiento de la subclavia, estimulación diafragmática por sobrexcitación del nervio frénico o lesiones en el plexo braquial. (11)

Pasando a las complicaciones a largo plazo no debemos olvidar el riesgo de estos pacientes de sufrir tormentas eléctricas arrítmicas, es decir, la ocurrencia de tres o más episodios de taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV) separados, que llevan a terapia del desfibrilador implantable (DAI), incluidas las terapias antitaquicardia, en un período de 24 h.

Cuando esto ocurre debemos intentar controlarlo a través dl tratamiento farmacológico antiarrítmico, la programación del desfibrilador y la ablación con catéter. La ablación con catéter se ha convertido en el principal tratamiento para lograr la estabilidad eléctrica del paciente, reduciendo la incidencia de nuevos episodios y la supervivencia. (14)

Por último, no podemos dejar de mencionar los posibles síntomas y trastornos psíquicos desarrollados en pacientes portadores de DAI, entre los cuales se incluyen: estrés, ansiedad, depresión y otros trastornos del estado de ánimo, disfunciones sexuales, sensación de incertidumbre o pérdida de control.

Para evitar esto es muy importante una correcta educación para la salud, que los pacientes dispongan de la información necesaria sobre su nuevo estado de salud y el dispositivo que les ha sido implantado, ayudando así a disminuir su incertidumbre. (15)

Cuidados de Enfermería

Cuidados en las primeras 24 horas

Para evitar hematomas se realizará un vendaje compresivo con compresas y Mefix o Tensoplast.

Se informará al paciente de la importancia de mantener reposo en cama y el brazo inmovilizado durante las primeras 24 horas tras la intervención para evitar el desplazamiento de electrodos y el sangrado postquirúrgico.

El traslado del paciente a su habitación se hará con ayuda del celador y en cama para reducir al máximo las movilizaciones. (16, 17)

Se informará a la familia, con previo consentimiento por parte del paciente, de la intervención realizada y de las indicaciones que debe seguir las primeras 24 h como la inmovilización de la extremidad afecta o la realización de una radiografía de tórax. (17, 18)

Tras el traslado a su habitación, la enfermera de la unidad

  • Toma y registra de tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura.
  • Valora el estado general del paciente: nivel de consciencia, sensación de frío, dolor, náuseas, etc.
  • Realiza un electrocardiograma
  • Informa de mantener ayunas dependiendo de la sedación y anestesia.
  • Revisa el tratamiento médico y el reinicio de la terapia anticoagulante según pauta prescrita.
  • Administra el tratamiento antibiótico prescrito, según el protocolo hospitalario.
  • Inmovilidad y reposo informados anteriormente, proporcionando la ayuda necesaria para la alimentación, higiene y eliminación.
  • Disponibilidad para resolver cualquier duda del paciente o familiares.
  • Mantener limpia y seca la herida quirúrgica, cambiando el apósito si fuera necesario y colocando de nuevo la compresión, que mantendremos durante 24 horas. (16, 19)

Pasadas las primeras 24 horas

En consulta se retirará el vendaje compresivo quedando un apósito hidrocoloide que no deberá levantar hasta la retirada de agrafes, se revisará la herida quirúrgica y el dispositivo. Se darán recomendaciones sobre cómo vivir con un DAI.

Se rellenará la documentación necesaria para solicitar el carné de DAI que deberá llevar el paciente en todo momento.

Después de la consulta el paciente obtendrá el alta hospitalaria y la fecha para la primera revisión. (17,19,20)

Educación sanitaria

El paciente junto con el alta médica recibirá un informe de continuidad de cuidados por parte del personal de Enfermería en el que quedaran detallados todos los aspectos para tener en cuenta para llevar a cabo una buena recuperación en el domicilio.

  • Actividad: Los primeros días se deberá mantener un reposo relativo, evitando realizar movimientos bruscos y sin realizar cargas muy pesadas. El paciente después podrá realizar las actividades normales de su día a día, se pueden realizar actividades deportivas siempre y cuando no exista riesgo de recibir un golpe en el dispositivo.

  • Higiene: Es importante llevar una higiene adecuada, limpiando la zona con agua, aplicando antiséptico y cubriendo la zona con un apósito estéril en caso de que la herida todavía no se haya cerrado correctamente. Si el apósito se manchase o no estuviera correctamente colocado deberá cambiarse por uno nuevo.

  • Herida quirúrgica: A las 48 horas de recibir el alta el paciente deberá acudir a su centro de salud para que la enfermera asignada lleve un adecuado control de la herida quirúrgica, vigilando así posibles complicaciones como las que hemos nombrado anteriormente. Se retirarán los puntos o grapas cuando haya cumplido el plazo de cicatrización que suele ser de ocho a diez días o cuando se viera correctamente cerrada la herida. Vigilar la aparición de fiebre, hinchazón o calor en la zona de la incisión.

Es importante que el paciente entienda que puede llevar a cabo una vida completamente normal siguiendo algunas indicaciones generales por parte del personal médico y Enfermería. (21)

Algunas de esas indicaciones son (22):

  • Tener cierta precaución en los aeropuertos. Los pacientes deberán mostrar su tarjeta identificativa en los aeropuertos para no pasar por el detector de metales.

  • Avisar en caso de que tengan que realizarle una resonancia magnética de que es portador de DAI puesto que los aparatos de resonancia magnética contienen imanes muy potentes.

  • Se pueden utilizar casi todos los aparatos electrodomésticos sin ningún problema salvo las cocinas por inducción que pueden producir interferencias, se recomienda a los pacientes mantener una distancia de al menos 60 cm de la fuente de inducción.

  • Procurar no guardar el teléfono móvil en un bolsillo que se encuentre cerca del dispositivo.

  • No se deberá conducir hasta pasados mínimo seis meses desde la colocación de este.

Debemos entender que el paciente deberá acostumbrarse a vivir con el dispositivo y que a veces puede resultar un poco difícil de asimilar. Muchas veces los pacientes pueden describir la sensación vivida como vulnerabilidad y falta de apoyo por ello es tan importante la actuación de Enfermería en este aspecto.

El DAI puede suponer para algunas pacientes modificaciones en su estilo de vida y la limitación de algunas actividades, como el trabajo, la sexualidad o la conducción de vehículos, que les puede afectar negativamente. Los cambios en el estilo de vida son comunes a todos los pacientes. (23)

La información va a ser uno de los papeles fundamentales de la Enfermería, ya que el miedo muchas veces proviene de la falta de información hacia una situación desconocida hasta entonces para los pacientes. Algunos de los miedos a tratar en la consulta serán: (22, 24)

  • Miedo hacia el dispositivo por la posibilidad de un mal funcionamiento, agotamiento de la pila, los choques y la intensidad de estos.

  • Miedos relacionados con la incertidumbre de la aparición de los choques.

  • Cambios emocionales que van desde la ansiedad hasta el enfado. Pueden aparecer episodios de depresión y también de trastorno de imagen. (23,24)

Los pacientes con DAI constituyen una población en riesgo de presentar alteraciones psicológicas y una peor calidad de vida. (3)

Por lo tanto, se realizará el seguimiento del paciente en todos los ámbitos desde la consulta de Enfermería incluyendo cuidados que irán dirigidos hacia sentimientos y emociones generados por el dispositivo proporcionando todas las herramientas y recursos que existan desde el trabajo conjunto de médicos, enfermeras y psicólogos para proporcionar el mayor grado de bienestar al paciente. (22)

Conclusión

Dado el aumento significativo de implantes de DAI en los últimos años, se considera importante la formación del personal de Enfermería al respecto para poder ofrecer unos cuidados seguros y de calidad.

Ya que, la enseñanza tiene un gran valor, contribuyendo a una mejor recuperación y rehabilitación del paciente y disminuyendo sus miedos e incertidumbres.

Bibliografía

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