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Enfermería, desde la mujer cuidadora hasta la enfermera profesional

Resumen

Desde las primeras civilizaciones hasta la época actual, la forma de cuidar y curar ha sufrido una gran transformación en cuanto a técnicas, conocimientos y funciones. Las mujeres sin formación, que utilizaban los medios naturales a su disposición para conseguir mantener la vida, han evolucionado hasta los enfermeros de hoy en día, hombres y mujeres universitarios, con una formación basada en sus propias teorías y modelos de cuidados, que hacen de la Enfermería una profesión multidisciplinar, especializada, fundamentada en una base legislativa y organizada en colegios profesionales, y que tiene como meta el cuidado integral del individuo y la comunidad.

Autora: María Isabel Arandojo Morales. Servicio Médico del Colegio de Guardias Jóvenes “Duque de Ahumada” de la Guardia Civil. Valdemoro, Madrid.

Enfermería, desde la mujer cuidadora hasta la enfermera profesional

Palabras clave: Enfermería profesional, historia de Enfermería, evolución Enfermería

De cuidador a enfermero

La Enfermería es, dentro de todas las profesiones de la salud, la que más tiempo y esfuerzo ha dedicado siempre a cuidar de los demás, de manera que ha convertido el cuidado humano en el núcleo de su existencia. 1 A lo largo de la historia de la humanidad, la manera de cuidar ha ido modificándose de alguna manera. La evolución del cuidado enfermero ha estado estrechamente ligada y adaptada a cada momento histórico, asumiendo las responsabilidades que iba demandando la sociedad en materia de cuidados de salud. 2

A grandes rasgos, y sin establecer unos límites temporales muy bien definidos, se puede hablar de cuatro grandes etapas en la evolución de los cuidados, ya descritas por Collière en su libro “Promover la vida”. 2,3

Etapa doméstica:

Comprende desde las primeras civilizaciones hasta la caída del Imperio Romano. Se le denomina doméstica porque es la mujer de cada hogar la encargada de los cuidados. 4 El objetivo de la mujer cuidadora es el mantener la vida frente a las condiciones adversas del medio y para ello utiliza los elementos naturales que tiene a su alcance: agua para la higiene, pieles para el abrigo, plantas para alimento y cuidados y sus manos como elemento importantísimo de contacto para transmitir bienestar.

Etapa vocacional:

Con el nacimiento del cristianismo se inicia la creencia de que la salud tiene un valor religioso, ya que la sociedad cristiana de la época atribuye la salud y la enfermedad a los designios de Dios. La mujer cuidadora es aquí una “mujer consagrada” sin conocimientos teóricos, a excepción de la preparación religiosa, y los procedimientos muy simples. Esta etapa finaliza al final del siglo XVIII.

Etapa técnica:

El desarrollo científico aplicado a la atención médica tiene su máximo exponente en el siglo XIX, precisamente cuando se considera que comienza esta etapa. La clase médica tiene mayor conocimiento y, gracias a la tecnología, aparecen aparatajes e instrumental cada vez más complejos por lo que surge la necesidad de personal para ayudar a los médicos en algunas tareas. Así, las personas encargadas de prestar cuidados adquieren un papel de auxiliar del médico.

Etapa profesional:

El concepto de salud evoluciona y se entiende como un proceso integral, bio-psico-social, que supone la intervención de diferentes profesionales integrados en un equipo multidisciplinar para atender los diferentes aspectos de salud. Surgen enfermeras investigadoras, comienzan a emplearse métodos científicos de trabajo que sustituyen a los empíricos y su enseñanza concluye en la universidad. Esta etapa se desarrolla desde las últimas décadas del siglo XX hasta nuestros días.

Inicio de profesionalización de la Enfermería

En el siglo XIX, las ciencias progresan de forma espectacular y muchos de los inventos y descubrimientos son de eficaz aplicación en el campo de la medicina. Surgen nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, así que se amplía la prestación de servicios sanitarios. Pero la sanidad pública se concibe para atender al enfermo agudo y el interés del estado se centra en financiar la enfermedad de corta duración y recuperable, por lo que no se cubren las necesidades de gran parte de la población (crónicos, ancianos, inválidos…) y es la Iglesia la que se hace cargo de esta parcela desatendida por el estado. Se fundan institutos religiosos para atención de pobres y ancianos, como las Hermanitas de los Pobres (1.839), las Hermanas de los Ancianos Desamparados (1.873) o la Pequeña Casa de la Providencia de Cotolengo (1.827), entre otros. 2

Pero es en este siglo también cuando se inicia la Enfermería enseñada por principios. Tiene gran significado histórico el libro “El arte de la Enfermería” escrito por los Hermanos de la Orden de San Juan de Dios en 1.833, con el fin de instruir a los enfermeros de esta Orden sobre el cuidado a los enfermos, con formas de administrar la alimentación, aplicación de los fármacos prescritos, realización del aseo y consuelo del espíritu. 2

En los primeros años de la década de los 40 del siglo XIX, una joven dama inglesa, de amplia cultura llamada Florence Nightingale, visita en Alemania la Escuela de Diaconisas del Pastor protestante Fliedner y su esposa Friedericka, donde ya se habían empezado a formar enfermeras prácticas. 5 En 1.850 recibe allí sus primeros cursos de Enfermería. Cuando estalla la guerra de Crimea en 1.854 marcha al frente de batalla y, en el hospital de guerra de Scutari, aplica la observación inteligente en la evaluación del estado

de los heridos y enfermos. Registra matemáticamente todos los ingresos, clasificados por sus causas, por lo que se le reconoce como pionera de la aplicación de las estadísticas sanitarias y la primera gran administradora de hospitales por sus dotes organizativas de los recursos humanos y materiales. 6

Al finalizar la guerra organiza la fundación Nightingale, que más tarde servirá para crear una escuela de formación de enfermeras, la Nightingale Trining School for Nurses (1.860), donde se desarrolla el primer programa de estudios organizados y de donde surgen enfermeras líderes que se dispersan por otros países, difundiendo de esta forma la nueva Enfermería. 7 Su libro «Notas sobre Enfermería» se publica en 1.859 y sirve de libro de texto. A pesar de los casi 160 años que han pasado, se considera todavía valido y fundamental para la compresión de los cuidados y la profesionalización de los mismos y junto a otro libro «Notas para los hospitales» (1.858), sirven de base para el comienzo de la «Enfermería profesional».

Bases legales de la profesión enfermera en España

La evolución de la Enfermería española es, en líneas generales, similar a la del resto del mundo. Ya en el siglo XIX, se inicia una evolución de la asistencia sanitaria y se comienza a secularizar la práctica de los cuidados 7. Hasta ese momento, la legislación sanitaria es escasa y, aunque en 1.855 se promulga la Ley Orgánica de Sanidad, no hace referencias específicas al personal sanitario. Pero el 9 de septiembre de 1.857, la Ley de Bases para la Instrucción Pública, conocida como Ley Moyano por el ministro que la auspició, regula las profesiones sanitarias en España. Establece la creación de los denominados Practicantes, Callistas, Dentistas y Asistentes a partos, 8 aunque no contempla la figura de la enfermera.

En 1.861, se aprueba el Reglamento para la enseñanza de Practicantes y Matronas, 9 donde se regulan los estudios para conseguir estos títulos, que sólo se autorizan en las Facultades de Medicina de Madrid, Barcelona, Granada, Santiago, Sevilla, Valencia y Valladolid. Este reglamento es sustituido por el Real Decreto de 16 de noviembre de 1.888,10 que establece los conocimientos y prácticas previas que debían adquirir los estudiantes de matrona, así como la condición de profesión auxiliar de la Medicina para los practicantes, que pueden realizar algunas operaciones de cirugía menor, y la autorización de las matronas de atender solamente partos naturales.

En esta época, la situación de la Enfermería como colectivo y como profesión es muy precaria todavía, pero la necesidad de crear unos estudios apropiados para las jóvenes de clase media-alta, lleva a fundar la primera Escuela de Enfermería en España, 11 bajo la dirección del Dr. Federico Rubio Galí quien, después de vivir en Inglaterra y visitar la Escuela Nightingale, en 1.895 crea en Madrid el Instituto de Técnicas Operatorias, donde integra la escuela de enfermeras Santa Isabel de Hungría. 2,12 Sus enseñanzas eran teórico-prácticas, orientadas a formar profesionales que pudieran asistir en las cirugías y llevar a cabo las curas posteriores. 11

La Instrucción General de Sanidad Pública de 1.904,13 representó un paso adelante en la organización de las profesiones sanitarias. Se reconocen como tales: Medicina y Cirugía, Farmacia, Veterinaria, Arte de los partos, Dentista y Practicante. Se estableció que los títulos debían estar legitimados y que, con el fin de evitar intrusismos, nadie podría ejercer una profesión sanitaria sin título oficial que le autorizase para ello. A raíz de la promulgación de esta Ley, con el Real Decreto de 10 de agosto de 1.90414 se organizan los estudios de Practicantes y Matronas, especificándose que las mujeres podrían optar al título de Practicante si cumplían los requisitos marcados por la ley.

Pero no es hasta 1.915 cuando se reconoce la Enfermería como profesión. La Congregación de Siervas de Maria solicita que se les autorice ejercer la profesión de enfermeras a las religiosas que acrediten tener los conocimientos necesarios, por lo que se publica la Real Orden de 7 de mayo que aprueba el programa de los conocimientos necesarios para habilitar de enfermeras a quienes, pertenecientes o no a comunidades religiosas, 15 supere un examen de 70 temas ante un Tribunal en la Facultad de Medicina. Así se crea una ocupación sanitaria (la enfermera) distinta de la creada en 1.857 (el practicante). La actuación profesional de las enfermeras se centra, sobre todo, en el campo hospitalario. Los practicantes también desarrollaron sus actividades en los hospitales, aunque su mayor dedicación se dirige hacia las comunidades de las pequeñas poblaciones. 7

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En 1.917, la reina Victoria Eugenia aprueba la creación del Cuerpo de Damas Enfermeras de la Cruz Roja española, con un programa de estudios específico. En 1.918 empieza a funcionar su Escuela de Enfermería en Madrid, y la primera promoción ve la luz en 1.922. Estas Damas suelen ser jóvenes de familias acomodadas que, tras tres años de formación teórica y práctica, deben superar un examen que les concede el título de “Dama Enfermera de la Cruz Roja”, sólo válido en los hospitales de esta institución ya que, si quieren el título oficial de enfermera, han de presentarse al examen en la Facultad de Medicina. 11

Con el paso de los años, las enfermeras que estudian en la Cruz Roja española y en otras instituciones similares desean regular y dar validez oficial a los estudios y prácticas que realizan por lo que, en 1.941, el Ministerio de Educación Nacional de la época publica la Orden de 21 de Mayo sobre condiciones y estudios necesarios para la obtención del título de Enfermera, 16 con la que se aumenta el nivel previo de escolaridad exigido para comenzar los estudios de Enfermería, que durarán dos años y podrán realizarse en las Facultades de Medicina o en Instituciones por ellas reconocidas, como la Cruz Roja. Además, establece las competencias de las enfermeras: “El título de Enfermera habilitará para la asistencia de enfermos, aseo, alimentación, recogida de datos clínicos y administración de medicamentos y realizará estos servicios en el seno de instituciones de tipo religioso o patriótico”.

Un hecho importante en la evolución de la profesión enfermera es la creación, en 1.944, de los colegios profesionales. La Ley de Bases de Sanidad Nacional del 25 de noviembre de ese año, 17 contempla la creación de los Colegios Oficiales de Auxiliares Sanitarios y del Consejo General, que acoge a Practicantes, Matronas y Enfermeras y se establece que en cada provincia habrá un Colegio de Auxiliares Sanitarios que acoja en su seno a practicantes, matronas y enfermeras tituladas. Posteriormente, se reglamentan y aprueban sus estatutos en la Orden Ministerial de 26 de noviembre de 1.94518 y a partir de entonces todos los profesionales están obligados a colegiarse para poder ejercer su profesión. Además, se especifican por primera vez las funciones de cada uno de los profesionales y, con respecto a la Enfermería, dice: “La Enfermera es la auxiliar subalterna del Médico, estando siempre a las órdenes de este”, quedando patente la existente dependencia y subordinación al médico.

En 1.952, se produce la unificación de los estudios de enfermera, practicante y matrona, tras la publicación del Decreto de 27 de junio que establece un único título de Auxiliar Sanitario Facultativo y vincula los estudios de Enfermera a la Universidad. 19 Las escuelas podrán ser de fundación oficial, de la Iglesia o de entidades privadas, y dependerán de la Facultad de Medicina del distrito universitario donde estén situadas, siendo consideradas jurídicamente como Escuelas Oficiales de Formación Profesional. Se fija en tres años la duración de los estudios y un periodo de prácticas en régimen de internado y para ingresar en ellas es necesario tener el Bachillerato Elemental de la época.

Ese mismo año, se publica el Decreto de 4 de diciembre, con la normativa de unificación de todas las enseñanzas, dando efectividad a la profesión y títulos únicos de Ayudante Técnico Sanitario 20 (ATS), masculino y femenino, y se contempla la posibilidad de especialización. Este nuevo título

posibilita a los ATS para el ejercicio auxiliar de la medicina tras cursar tres años de estudios, haciendo distinción entre los ATS femeninos, que los cursarán obligatoriamente en régimen de internado, y los ATS masculinos, para los que el internado no será obligatorio. Para ingresar, sigue siendo suficiente el Bachillerato Elemental. Pero sus funciones no quedan reguladas hasta 1.960,21 con el Decreto 2319/1960 de 17 de noviembre, donde se establece que pueden ejercer en centros oficiales, instituciones sanitarias, sanatorios y clínicas públicas o privadas y también como trabajo profesional libre, siempre que estén colegiados y bajo dirección o indicación de un médico.

La Enfermería universitaria española

La integración en 1.977 de los estudios de Enfermería en la Universidad, gracias a un Real Decreto del 23 de julio, 22 ha sido un factor clave en el desarrollo de la Enfermería. La Escuelas de Ayudantes Técnicos Sanitarios se convierten en Escuelas Universitaria integradas en la Universidad y ya se exige tener superado el Curso de Orientación Universitaria para poder ingresar en ellas. Al concluir los estudios, los alumnos obtienen el título de Diplomado en Enfermería.

Con la entrada en la Universidad, se consigue que desaparezca la discriminación por razón de sexo y el aumento en el nivel de estudios necesarios para el acceso. Además, los contenidos se enfocan hacia los cuidados enfermeros y aparece el área de conocimientos “Ciencias de la Enfermería” que incluyen nuevas disciplinas como Legislación, Administración y Salud Pública. 7 También es importante la incorporación de los enfermeros a puestos docentes, asumiendo la responsabilidad de la formación del propio colectivo, gracias a la Orden Ministerial de 13 de diciembre de 1.978.23

Con la publicación del Real Decreto 1856/1978, se aprueban los estatutos de la Organización Colegial de ATS 24 y se establece que los distintos Colegios Profesionales (provinciales) tienen personalidad jurídica propia y plena capacidad para la ordenación del ejercicio de la profesión, su representación exclusiva y la defensa de los intereses profesionales de los colegiados.

Pero, a la vez que se producen cambios académicos, surgen transformaciones en el campo asistencial, debido a las nuevas políticas de salud que se plasman en el proceso de reforma de las instituciones hospitalarias. 25 La Orden de 28 de febrero de 1.985 reconoce por primera vez las Direcciones de Enfermería como órgano unipersonal de dirección, con el mismo reconocimiento que la Dirección Médica y la de Gestión, todas dependientes de la gerencia del hospital .26 La Ley General de Sanidad de 1.986 establece el derecho y la protección a la salud para todas las personas, 27 por lo que se organiza un sistema de asistencia sanitaria pública y universal, lo que se traduce en la creación de los distintos Centros de Salud para la atención primaria en las Comunidades Autónomas. Se reconoce el derecho al ejercicio libre de las profesiones sanitarias y contempla también la docencia y el fomento de la investigación, lo que abrirá nuevos campos de actuación a la Enfermería, con una mayor autonomía y competencias.

Como resultado del desarrollo de la Ley de Reforma Universitaria de 1.983, aparece la figura del profesor Titular de Escuela Universitaria, puesto al que se puede acceder con el título de Diplomado, por lo que los enfermeros que cumplen los requisitos pueden acceder a las pruebas de idoneidad. 28 Posteriormente, en 1987 se ponen en marcha programas de especialización en diferentes áreas del cuidado con un Real Decreto que regula la obtención del título de Enfermero Especialista, 29 con formación en unidades docentes acreditadas por el Consejo Nacional de Especialidades, aunque desgraciadamente no se consigue un total desarrollo de las especialidades en todas las áreas asistenciales.

La Declaración de la Sorbona 30 de 1.998, consolidada y ampliada por la Declaración de Bolonia 31 en 1.999, marcan el inicio del proceso de convergencia hacia un Espacio Europeo de Educación Superior, que deberá hacerse realidad antes del 2.010, con el objetivo de coordinar las políticas y normas legislativas de sus estados miembros referidas a la enseñanza superior, por lo que los distintos países de la Unión Europea realizan reformas de la estructura y organización de sus enseñanzas universitarias. 32 Los estudios de la diplomatura en Enfermería empiezan a estar en consonancia con la normativa europea sobre reconocimiento de títulos, diplomas y certificados, 33 que establece las bases de la libre circulación y el intercambio de profesores y estudiantes en el marco comunitario. También se establece, desde 2.005, la nueva estructura de los estudios de Grado 34 y Posgrado. 35

Respecto al desarrollo de la especialización profesional, la propia legislación marca que la vía para todas las titulaciones de Ciencias de la Salud será la de títulos oficiales especialistas, que en el caso de Enfermería, tras unos años de interrupción, se han vuelto a legislar. 36 Con la creación en 2.005 de la figura del Enfermero Interno Residente, se pretende proporcionar una mejor asistencia sanitaria con el nuevo catálogo de especialidades, que quedan establecidas en las siguientes: Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona), de Salud Mental, Geriátrica, del Trabajo, de Cuidados Médico-Quirúrgicos, Familiar y Comunitaria y Enfermería Pediátrica.

Finalmente la nueva regulación en de los estudios universitarios de Posgrado introduce en el sistema universitario español el título de Máster y Doctor, 37 abriéndose para Enfermería la posibilidad de un desarrollo formativo completo.

Toda esta evolución de la profesión enfermera, permite confeccionar marcos conceptuales y una preparación educacional de enfermeros para la investigación, iniciándose así un desarrollo disciplinario de incorporación de conocimientos desde otras disciplinas. 38 Como resultado, surgen las teorías enfermeras y los modelos de cuidados, que ofrecen las explicaciones teóricas de las situaciones con las que se encuentra el enfermero y el método que deben aplicar en la práctica y con los resultados obtenidos se validan los conocimientos expresados en las construcciones teóricas. 39

Conclusiones

Los cuidados de Enfermería comienzan con las necesidades de cuidados de salud de las personas y los grupos, aunque sus primeras bases como profesión se establecen con Florence Nightingale, con un sistema de enseñanza que instauró en esa época a la Enfermería como profesión emergente.

Hoy, con la formación de un cuerpo de conocimientos en la Universidad, la aplicación del método científico y la postulación de modelos y teorías propias que orientan su quehacer, se afianzan las bases de la profesión y se convierte en una actividad con un campo de práctica basado en el cuidado que se rige por un código ético, una legislación y una formación sistematizada y validada institucionalmente, su ejercicio es remunerado, está organizado y posee un reconocimiento social.

A lo largo de su historia, la Enfermería ha tenido que salvar un sinfín de obstáculos para ser considerada como la profesión que hoy es. El camino no ha sido fácil, pero se ha logrado recorrer gracias al tesón y la capacidad de quienes participaron y aportaron lo necesario para construir su identidad.

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  7. Real orden aprobando el programa de los conocimientos que son necesarios para habilitar de enfermeras a las que la soliciten, pertenecientes o no a Comunidades religiosas. Ministerio de Instrucción Pública y Bellas Artes; (7 de mayo de 1915).
  8. Orden de 21 de mayo de 1941 sobre condiciones y estudios necesarios para la obtención del título de Enfermera. Boletín Oficial del Estado, núm. 148, (21/05/1941).
  9. Ley de 25 de noviembre de 1944 de Bases de Sanidad Nacional. Boletín Oficial del Estado, núm. 331, (26/11/1944).
  10. Orden de 26 de noviembre de 1945 por la que se aprueba el Reglamento y Estatutos provisionales del Consejo General de Auxiliares Sanitarios y de Colegios Provinciales, respectivamente, así como los Estatutos del Consejo de Previsión y Socorros Mutuos. Boletín Oficial del Estado, núm. 339, (5/12/1945).
  11. Decreto de 27 de junio de 1952 por el que se organizan los estudios de la carrera de Enfermería. Boletín oficial del Estado, núm. 209, (27/07/1952).
  12. Decreto de 4 de diciembre de 1953 por el que se unifican los estudios de las profesiones de Auxiliares Sanitarios. Boletín Oficial del Estado, núm. 363, (29/12/1953).
  13. Decreto 2319/1960, de 17 de noviembre, sobre el ejercicio profesional de Ayudantes técnicos sanitarios, Practicantes, Matronas y Enfermeras. Boletín Oficial del Estado, núm. 302, (17/12/196).
  14. Real Decreto 2128/1977, de 23 de julio, sobre integración en la Universidad de las Escuelas de Ayudantes Técnicos Sanitarios como Escuelas Universitarias de Enfermería. Boletín Oficial del Estado, núm. 200, (22/08/1977).
  15. Orden de 13 de diciembre de 1978 sobre habilitación de títulos para impartir docencia.: Boletín Oficial del Estado, núm. 300 (18/12/978).
  16. Real Decreto 1856/1978, de 29 de junio, por el que se aprueban los Estatutos de la Organización Colegial de ATS. Boletín Oficial del Estado, núm. 188, (8/08/1978).
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  18. Orden de 28 de febrero de 1985 por la que se establecen los órganos de dirección de los hospitales y la dotación de su personal, regulando la posesión de los cargos y puesto correspondiente.: Boletín Oficial del Estado, núm. 55, (5/03/1985).
  19. Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en Materia de Salud. Boletín Oficial del Estado, núm. 102. (29/04/1986).
  20. Orden de 7 de febrero de 1984 por la que se convocan y establecen las condiciones de realización de las pruebas de idoneidad previstas en la Ley Orgánica de Reforma Universitaria, para el acceso a las categorías de Profesor Titular de Universidad y de Profesor titular de Escuela Universitaria. Boletín Oficial del Estado, núm. 40, (16/02/1984).
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  28. Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de Enfermería. Boletín Oficial del Estado, núm. 108, (06/05/2005).
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