Papel de Enfermería en el estudio de la médula ósea: aspiración y biopsia

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 2–Febrero 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº2: 98

Autor principal (primer firmante): Raquel Ruiz Ciprés

Fecha recepción: 25 de Enero, 2021

Fecha aceptación: 20 de Febrero, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(2): 98

Autoras:

• Raquel Ruiz Ciprés. Graduada en Enfermería. Hematología y laboratorio. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
• María Elena Rodríguez Galera. Graduada en Enfermería. UCI. Hospital Universitario Miguel Servet.
• María Groote Murillo. Graduada en Enfermería. Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
• Laura Salido Marco. Graduada en Enfermería. Unidad de Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
• Laura Organero Guerrero. Graduada en Enfermería. Laboratorio de bioquímica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Palabras clave: “aspirado de médula ósea”, “biopsia de médula ósea”, “células hematopoyéticas”, “Enfermería”, “enfermedades hematopoyéticas”.

Resumen

El examen de la médula ósea, como “fábrica” de la hemopoyesis es una de las herramientas diagnósticas más antiguas y útiles en el estudio de las enfermedades hematológicas.

Es una prueba asequible, sencilla y con pocas complicaciones técnicas para el personal experimentado. Su objetivo principal es el diagnóstico, la confirmación y el estadiaje de ciertas enfermedades, así como informar sobre el estado de la celularidad, morfología y maduración de las células hematopoyéticas.

Introducción

La médula ósea es un tejido suave y esponjoso que se encuentra en el interior de los huesos, formada por una parte líquida y una parte más sólida que desempeña un papel fundamental en la producción de los componentes de la sangre y de las células esenciales para el buen funcionamiento del sistema inmunitario.

Se encuentran las células madre, denominadas progenitores hematopoyéticos, a partir de las cuales se diferencian todas las células de la sangre.

Las pruebas de la médula ósea comprueban si está funcionando correctamente y produciendo cantidades normales de glóbulos sanguíneos. Estas pruebas permiten diagnosticar y vigilar muchas enfermedades, problemas de la sangre y ciertos tipos de cáncer. (1)

Hay dos tipos de pruebas:

• Aspirado: en el que se extrae una pequeña cantidad de líquido.
• Biopsia: en la que se extrae una pequeña cantidad de hueso.

El aspirado y la biopsia extraen la médula generalmente del hueso de la pelvis y son pruebas que casi siempre se hacen al mismo tiempo. Juntos, estos dos procedimientos pueden denominarse «estudio de médula ósea».

En el estudio previo se decide si se necesita uno o ambos procedimientos. (2)

Objetivos

• Describir para qué y cómo se realiza el estudio de médula ósea.
• Conocer el papel del personal de Enfermería en el estudio de la médula ósea.
• Describir las complicaciones que pueden surgir.

Las pruebas de la médula ósea se usan para:

• Averiguar la causa de problemas con los glóbulos rojos, los glóbulos blancos o las plaquetas.
• Diagnosticar y vigilar problemas de la sangre como anemia, policitemia vera y trombocitopenia.
• Diagnosticar y vigilar ciertos tipos de cáncer, por ejemplo, leucemia, mieloma múltiple y linfoma.
• Diagnosticar infecciones que pueden haberse iniciado en la médula ósea o que pueden haberse propagado. (1), (2)

Antes de proceder, se debe de tener en cuenta lo siguiente:

• Que el paciente haya sido informado convenientemente de lo que se le va a hacer y con qué finalidad, y que firme un consentimiento informado.
• Realizar una breve anamnesis para conocer los detalles clínicos del paciente (resulta fundamental preguntar sobre alergias conocidas y medicación actual, sobre todo antiagregantes y anticoagulantes).
• Conocer los resultados más recientes de pruebas básicas de laboratorio (hemograma, hemostasia…).
• Que el laboratorio disponga de un protocolo de actuación que permita la identificación correcta de las muestras, con la participación y el conocimiento del conjunto de los profesionales implicados (hematólogos, patólogos, enfermeros, técnicos, auxiliares y administrativos). (3)

Procedimiento

Si ambos procedimientos son necesarios, normalmente se realiza la aspiración de médula ósea en primer lugar.

Aspirado medular

• En primer lugar, se colocará al paciente en la posición adecuada. La cresta ilíaca posterosuperior es el sitio preferido para el aspirado y para la biopsia. Puede hacerse también en la cresta ilíaca anterosuperior, aunque es más dura.
• Debe hacerse con técnica estéril. Se procederá a la desinfección de la zona de la piel con una gasa empapada en povidona yodada o clorhexidina.
• Abrir las agujas sobre el campo estéril, comprobar su funcionamiento y preparar jeringas de 10-20 ml de plástico para el aspirado.
• Aplicar con aguja y jeringa un anestésico local en el punto de la piel donde se vaya a puncionar. Dejar actuar el fármaco al menos 5 minutos antes de proseguir.
• Cuando la anestesia hace efecto, con un bisturí se hace una pequeña incisión (3 mm) en la piel justo en el punto de aplicación de la anestesia, que permita introducir el trocar, el cual se introduce hasta tocar la cresta iliaca.
• Se introduce la aguja perpendicularmente al hueso mediante una presión continua y movimientos rotatorios pequeños en ambos sentidos del reloj. Cuando se note que la aguja está fija, retirar el fiador, ajustar la jeringa y aspirar entre 0,2 y 0,5 ml de médula ósea. Según la cantidad requerida, puede ser necesario aspirar con varias jeringas para que no se coagule la muestra.
• Se saca la aguja y se presiona sobre la zona hasta que deje de sangrar. Se cubre con un apósito estéril. Se examina la muestra para comprobar la existencia de grumo medular, se realizará las extensiones y se repartirá la muestra en los distintos tubos.
• En caso de aspirado seco, es decir, cuando no se obtiene médula al realizar el aspirado, puede deberse a que la punta de la aguja está fuera de la cavidad medular, en cuyo caso habrá que profundizar más o redirigir la aguja.

Biopsia medular

Para la biopsia el procedimiento inicial es el mismo:

• Una vez el trocar queda fijo en el hueso, se retira el fiador y se sigue penetrando lentamente unos 1,5-2,0 cm más para obtener el cilindro óseo.
• Una vez profundizado lo suficiente, hay que separar el cilindro de hueso, se introduce el capturador, se dan varias vueltas de 360° al mango del trocar alrededor del eje de la aguja y se retira todo el dispositivo en bloque con movimientos a izquierda y derecha, en dirección hacia fuera.
• Justo al extraer el trocar, se aplica presión con una gasa sobre el punto de punción para coartar pronto el posible sangrado.
• Finalmente, se extrae la muestra ósea del dispositivo capturador y se introduce en un tubo que contenga una solución para su procesamiento histológico.
• Al paciente se le aplicará un apósito estéril, que deberá tapar la zona puncionada durante 72 horas. (3), (4)

Complicaciones

El aspirado y biopsia de la médula ósea, constituye una técnica segura en manos experimentadas. En la mayor parte de las ocasiones las molestias son muy leves y mayormente relacionadas con:

• La “quemazón” que provoca el anestésico local,
• El sangrado en el punto de punción (generalmente cesa tras unos minutos comprimiendo con una gasa estéril).
• El dolorimiento que puede persistir uno o varios días, sobre todo dependiendo de lo “limpia” y poco dificultosa que haya sido la prueba.

La complicación más frecuente y generalmente más seria es la hemorragia, que puede incluso requerir de transfusión sanguínea. Entre los factores de riesgo asociados a una mayor probabilidad de sangrar de forma grave se encuentran el diagnóstico de una enfermedad mieloproliferativa crónica, el tratamiento con ácido acetilsalicílico y la existencia de una trombopatía o de trombopenia de otra naturaleza.

La infección en el lugar de punción es una complicación rara y generalmente se relaciona con neutropenia o disfunción de los neutrófilos. (3)

Papel de Enfermería

• Identificar al paciente y asegurarse de que ha dado el consentimiento informado.
• Tranquilizar al paciente y reforzar el objetivo del procedimiento explicándole que sentirá alguna molestia o presión y que puede ser que oiga un sonido crujiente cuando la aguja penetre en el hueso.
• Valorar el riesgo de hemorragia: revisar los antecedentes del paciente, las pruebas de coagulación, las cifras de plaquetas, el tratamiento con anticoagulantes y fármacos o suplementos que puedan interferir con la coagulación. Valorar alergias sobre todo a antisépticos o soluciones anestésicas.
• Determinar la capacidad del paciente para permanecer inmóvil durante el procedimiento y explicar la importancia de hacerlo.
• Tomar los signos vitales iniciales y administrar sedantes según prescripción.
• Ayudar a colocarse en la posición adecuada: decúbito lateral o decúbito prono si el punto de inserción va a ser la cresta ilíaca posterior, decúbito supino si se va a utilizar el esternón o la cresta ilíaca anterior.
• Ayudar al paciente a mantener la posición y estimular a efectuar respiraciones profundas y a emplear técnicas de relajación durante el procedimiento.
• Valorar al paciente en el proceso para detectar palidez, diaforesis u otros cambios. Ayudar al médico si es necesario.
• Después de la aspiración, ejercer presión directa sobre el punto de punción durante 5 a 10 min, hasta que se detenga la hemorragia y cubrir la zona con un apósito estéril.
• Ayudar al paciente a colocarse en una posición cómoda. Controlar sus signos vitales y valorar el punto de punción para detectar hemorragias.
• Etiquetar todas las muestras, procesarlas correctamente (extensiones en porta, coágulo y hueso en formol) y transportarlas inmediatamente al laboratorio.
• Entrega de hoja de recomendaciones posteriores de Enfermería: el apósito estéril, lo mantendrá seco y deberá cambiarlo por otro apósito estéril cuando se duche en este tiempo.
• Deberá guardar reposo en las 12-24 horas siguientes, para evitar sangrados diferidos, y tomar algún analgésico de tipo paracetamol (evitar los antiinflamatorios no esteroideos) en caso de molestias.
• Si sangrado, retirar apósito y comprimir con gasas 5-10m. (5)

Conclusiones

El estudio de la médula ósea es una herramienta diagnóstica fundamental de algunas enfermedades hematológicas. Da información de los precursores de las células sanguíneas y se ha vuelto imprescindible para la clasificación y seguimiento de las leucemias, los linfomas y otros procesos hematológicos.

Para un correcto estudio y procesamiento de la médula ósea, la indicación de hacer una punción medular se basará en la valoración previa de la historia clínica y de las pruebas complementarias disponibles. En función de la sospecha clínica, se determinará si hacer aspirado, biopsia o las dos en conjunto.

La técnica es asequible, sencilla y en manos experimentadas entraña pocos riesgos.

Las responsabilidades del personal de Enfermería consisten en preparar y educar al paciente, valorarlo para detectar las complicaciones, preparar y darle apoyo durante el procedimiento, ayudar al médico y entregar la hoja de recomendaciones y cuidados posteriores.

Bibliografía

1. Ryan DH. Examen de la médula ósea. En: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligson U, editores. Williams Hematology. Ed. Madrid: Marban; 2015.p. 17-25.
2. Allende Riera A, Cárdenas Negro C, Raya Sánchez J.M. Biopsia de médula ósea en el linfoma de Hodgkin. [Internet]. 2018 [citado el 10 de enero 2021]; 150: 104-106. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/ servlet/articulo?codigo =6326556
3. Beléndez C, Cela S, Galarón P. Punción-aspiración de médula ósea. An Pediatr Contin. 2017;5(1):52-54.
4. Raya Sánchez J.M. Técnica de obtención de la biopsia de médula ósea. En: Hernández Nieto L. Biopsia de la médula ósea perspectiva clínico-patológica. 2ª Ed. FEHH; 2017. 5-10.
5. Rushing J. Colaborar en la aspiración y la biopsia de médula ósea. Nursing [Internet]. 2016 [citado el 12 de enero 2021]; 51-52. Disponible en: https://www.elsevier. es/es-revista-nursing- 20-pdf-S02125 3820770938X